Polski, dwugłosowy przegląd nowotworów hematologicznych w 2026 roku: systemy stopniowania, leczenie systemowe i rzeczywista rola radioterapii.

Adam i Marta omawiają chłoniaka Hodgkina, DLBCL i PMBCL, chłoniaki indolentne, skórne i z komórek T, pierwotnego chłoniaka OUN, szpiczaka i plasmacytoma, CLL, AML, ALL oraz TBI. Porządkują ISRT, RSRT, TSEBT, bridging RT przed CAR-T, reduced-dose WBRT i polskie programy lekowe.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

0:00 Otwarcie: staging w hematoonkologii
4:02 Wspólna rama stopniowania chłoniaków
6:06 ISRT, RSRT i technika
9:21 Chłoniak Hodgkina
21:08 DLBCL i leczenie pierwszej linii
25:10 PMBCL i chłoniak jądra
28:06 Nawrót, CAR-T i bridging RT
31:16 Chłoniaki indolentne
38:11 Chłoniaki z komórek T i NK/T
41:57 Chłoniaki skóry
46:06 Pierwotny chłoniak OUN
50:21 Szpiczak i plasmacytoma
54:13 CLL, Waldenström i AML
58:27 ALL, TBI i choroby mieloidalne
1:03:43 Biomarkery, radiomika i genomika
1:08:17 Praktyczny algorytm konsylium
1:10:08 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: W dzisiejszym odcinku porządkujemy temat, który bywa przedstawiany albo zbyt pobieżnie, albo jako lista kilkudziesięciu rozpoznań bez hierarchii decyzyjnej. Będziemy mówić o stopniowaniu nowotworów hematologicznych, ale przede wszystkim o tym, kiedy stopień zaawansowania rzeczywiście wpływa na wskazanie do radioterapii, kiedy RT ma charakter radykalny, kiedy jest konsolidacją zależną od odpowiedzi, a kiedy jedynie leczeniem miejscowego powikłania.

Marta: I od razu pierwsze zastrzeżenie: nie istnieje jeden uniwersalny TNM dla nowotworów hematologicznych. Chłoniaki węzłowe opisujemy systemem Lugano, wywodzącym się z Ann Arbor; chłoniaki skóry mają TNMB lub odrębny TNM; CLL ma Rai i Binet; szpiczak ma R2-ISS oraz równoległą klasyfikację ryzyka biologicznego; AML i ALL nie mają anatomicznego stadium, lecz jednostkę genomową, kategorię ryzyka, status MRD i zajęcie kompartmentów sanktuariów. Dlatego pytanie jakie stadium? ma sens dopiero po dopowiedzeniu: w jakiej chorobie i dla jakiej decyzji terapeutycznej.

Adam: Druga uwaga dotyczy napięcia między postępem leczenia systemowego a rolą RT. W ostatniej dekadzie nie obserwujemy prostego zanikania radioterapii. Obserwujemy jej selekcję. Mniej napromieniamy profilaktycznie, rzadziej leczymy rozległe pola, częściej wykorzystujemy PET-adapted ISRT, leczenie ograniczonej pozostałości opornej, oligoprogresji albo bridging przed terapią komórkową.

Marta: A w niektórych jednostkach RT nadal jest niezastępowalnym leczeniem radykalnym: w zlokalizowanym chłoniaku grudkowym, wielu chłoniakach strefy brzeżnej, samotnym plasmacytoma, ograniczonym NLPHL, części pierwotnych chłoniaków skóry czy zlokalizowanym extranodal NK/T-cell lymphoma. Z kolei w białaczkach zwykle nie leczy stadium, lecz konkretny kompartment: OUN, jądro, myeloid sarcoma albo całe ciało w kondycjonowaniu.

Marta: Kolejny temat to: polska perspektywa: program lekowy nie jest synonimem standardu leczenia. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Zanim przejdziemy do poszczególnych chorób, trzeba ustawić polski kontekst. Aktualnym punktem odniesienia jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z 17 czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku, obowiązujące od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Ministerstwo publikuje osobno załączniki Programy lekowe dwa tysiące dwadzieścia sześć do 07 i Chemioterapia dwa tysiące dwadzieścia sześć do 07.

Marta: I to jest rozróżnienie krytyczne. Program lekowy typu B finansuje lek lub schemat w precyzyjnie określonej populacji: z konkretną histologią, linią leczenia, stanem sprawności, czasem określonym IPI, biomarkerem, wcześniejszą ekspozycją na terapię i wymaganymi parametrami narządowymi. Rekomendacja EHA, ESMO czy NCCN oraz rejestracja EMA nie są równoznaczne ze spełnieniem kryteriów refundacyjnych.

Adam: Z kolei katalog chemioterapii C zawiera substancje finansowane w przypisanych im rozpoznaniach i wskazaniach. Dla hematologii najczęściej wracamy między innymi do rytuksymabu C.51, cyklofosfamidu C.13, doksorubicyny w pozycjach C.20 C.22, winkrystyny C.61, bleomycyny C.3, dakarbazyny C.16, bendamustyny C.67, metotreksatu C.41, cytarabiny C.14 i bortezomibu C.76. Sam kod substancji nie oznacza jednak refundacji dowolnego, swobodnie zestawionego schematu off-label. Trzeba sprawdzić bieżące wskazanie, kod ICD i ewentualny podkod preparatu w aktualnym załączniku.

Marta: Radioterapia jest rozliczana poza programem lekowym. Pacjent nie musi kwalifikować się do programu B, aby otrzymać ISRT, TSEBT, WBRT, TBI czy RT paliatywną. Odwrotnie również: dostępność nowoczesnej terapii programowej nie usuwa wskazania do radykalnej RT w chorobie, w której lokalne napromienianie daje realną szansę wieloletniej kontroli bez przewlekłego leczenia systemowego.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: wspólna rama stopniowania chłoniaków. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przypomnijmy Lugano, ale bez wykładu z podstaw. Stadium I to jedna okolica węzłowa albo pojedyncze izolowane ognisko pozawęzłowe, czyli IE. Stadium II obejmuje co najmniej dwie okolice węzłowe po tej samej stronie przepony; IIE oznacza bezpośrednie, przyległe szerzenie pozawęzłowe. Stadium III to zajęcie po obu stronach przepony, z możliwym zajęciem śledziony, a IV, rozsiane lub nieciągłe zajęcie narządów pozawęzłowych, na przykład szpiku, wątroby, wieloogniskowo kości lub płuc.

Marta: Bulk należy raportować osobno. Nie istnieje jeden wymiar obowiązujący we wszystkich chłoniakach i wszystkich protokołach. W klasycznym Hodgkinie spotkamy 10 centymetrów lub relację do szerokości klatki piersiowej; w aktualnych algorytmach LBCL często pojawia się 7,5 centymetra; kryteria refundacyjne B.77 dla BrECADD wykorzystują natomiast bulky co najmniej 10 centymetrów lub co najmniej jedną trzecią poprzecznego wymiaru klatki piersiowej. Tych definicji nie można mieszać między badaniami.

Adam: PET-CT pozostaje podstawą stagingu i oceny odpowiedzi w cHL oraz większości FDG-avid B- i T-cell lymphomas. Deauville 1 do 3 zwykle odpowiada complete metabolic response, ale próg PET-positive jest protokołowo zależny. W części badań pozytywność zaczynała się od DS3, w innych od DS4. Nie wolno bezrefleksyjnie zastosować progu z jednego badania do algorytmu opartego na innym protokole.

Marta: Szczególnie ostrożnie podchodzimy do DS4. W PMBCL, po immunoterapii lub w obszarze intensywnej regeneracji zapalnej dodatnia wartość predykcyjna PET jest ograniczona. Izolowane DS4 do 5 przed radykalnym salvage, CAR-T albo dawką 36 do 40 grejów powinno być, o ile jest to wykonalne i nie zagraża choremu, potwierdzone biopsją, dynamiczną oceną PET lub korelacją z obrazem anatomicznym.

Marta: Następny temat to: ISRT, RSRT i technika: co faktycznie obejmujemy. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Współczesna RT chłoniaków nie polega na napromienianiu okolicy węzłowej według atlasu historycznego. ISRT rekonstruuje rzeczywisty wyjściowy zasięg choroby na podstawie PET-CT, CT i MRI wykonanych przed leczeniem systemowym. Przedterapeutyczne obrazowanie powinno być dostępne w systemie planowania, a idealnie wykonane w pozycji zbliżonej do późniejszej pozycji terapeutycznej.

Marta: W dużym uproszczeniu GTV-pre obejmuje wyjściową chorobę, GTV-post, makroskopową pozostałość, jeśli występuje. CTV odwzorowuje początkowo zajęte tkanki na anatomię po chemioterapii, z uwzględnieniem naturalnych barier, przesunięcia narządów oraz ponownego rozprężenia płuca, jelita czy mięśni. Nie ma uzasadnienia, aby po regresji dużej masy śródpiersia napromieniać całe zdrowe płuco, które ponownie zajęło przestrzeń wcześniej wypartą przez guz.

Adam: Nowe propozycje nomenklatury rozróżniają także residual-site RT, czyli RSRT, oraz konstrukcje PET-directed, takie jak pISRT czy pRSRT. Klinicznie ważniejsza od samej nazwy jest odpowiedź na pytanie, czy leczymy wyjściową objętość zaangażowaną, tylko radiologiczną pozostałość, czy biologicznie aktywną subobjętość PET-dodatnią.

Marta: PTV powinien wynikać z unieruchomienia, obrazowania pokładowego, ruchomości i jakości rejestracji. Przy codziennym CBCT, stabilnym unieruchomieniu i DIBH często można pracować z marginesem 3 do 5 milimetrów. Nie jest to jednak liczba uniwersalna. W zmianie podprzeponowej poruszającej się z oddechem potrzebujemy 4DCT, ITV albo zwalidowanego wstrzymania oddechu; przy słabej widoczności targetu lub niestabilnej pozycji margines musi być większy.

Adam: W śródpiersiu DIBH ma zwykle większą wartość niż kosmetyczna zmiana techniki z jednego rodzaju modulacji na inny. Powiększenie objętości płuc i odsunięcie serca mogą obniżyć dawkę na serce, zastawki, tętnice wieńcowe, płuca i piersi. Protony powinny być wybierane po porównaniu planów i ocenie realnej korzyści dozymetrycznej oraz niepewności zasięgu, a nie dlatego, że rozpoznanie brzmi chłoniak Hodgkina u młodej osoby. Dostępne porównania protonów z fotonami są w dużej części dozymetryczne, a nie oparte na randomizowanych danych klinicznych.

Marta: Przydatna jest praktyczna drabina dawek. Cztery greje w dwóch frakcjach to strategia paliatywna lub response-adapted w radiosensytywnych chłoniakach indolentnych. Dwadzieścia grejów w dziesięciu frakcjach to klasyczny early favorable cHL. Dwadzieścia cztery greje w dwunastu frakcjach to radykalny standard dla wielu indolentnych B-cell lymphomas. Około 30 grejów stosujemy w early unfavorable cHL, PET-dodatniej pozostałości, części agresywnych chłoniaków po dobrej odpowiedzi oraz w wielu chłoniakach skóry. Dawka 36 do 40 grejów jest zarezerwowana dla makroskopowej, biopsy-proven choroby opornej. Samotny plasmacytoma wymaga 40 do 50 grejów, a zlokalizowany NK/T-cell lymphoma zwykle co najmniej 50 grejów.

Marta: Po piąte, Klasyczny chłoniak Hodgkina.

Marta: Teraz omówimy temat: grupy ryzyka i choroba wczesna. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W cHL stadium Lugano nie wystarcza. Musimy dopowiedzieć, czy używamy GHSG, EORTC czy algorytmu NCCN. W systemie GHSG early favorable oznacza stadium I II bez czynników ryzyka. Early unfavorable obejmuje stadium I II z dużą masą śródpiersia, zajęciem pozawęzłowym, podwyższonym ESR lub co najmniej trzema okolicami węzłowymi. Advanced obejmuje stadium III IV oraz stadium IIB z dużą masą śródpiersia lub zajęciem pozawęzłowym. Progi ESR i sposób liczenia nodal areas muszą pochodzić z wybranego protokołu, nie z pamięciowego amalgamatu kilku grup badawczych. ResearchGate.

Marta: Aktualne wytyczne EHA z czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku nadal wskazują dla early favorable dwa cykle ABVD i 20 grejów ISRT. To ważne, bo pokusa całkowitego pominięcia RT po ujemnym PET jest zrozumiała, ale nie jest neutralna onkologicznie. ResearchGate.

Adam: Najczystszym argumentem jest HD16. Wśród pacjentów PET2-ujemnych pięcioletni PFS wyniósł 94,2 procent po combined-modality treatment i 86,7 procent po samych dwóch cyklach ABVD. Hazard ratio dla progresji lub zgonu przy pominięciu RT wyniosło 2,05, z 95-procentowym CI 1,20 do 3,51 i p równe 0,0072. Pięcioletni OS był niemal identyczny, 98,3 procent i 98,8 procent, ale brak różnicy OS nie oznacza równoważności strategii, tylko dużą skuteczność leczenia ratunkowego w populacji o bardzo dobrym rokowaniu.

Marta: Krytyka HD16 jest oczywista. Nie pokazuje nam bilansu trzydziestoletniej toksyczności sercowo-naczyniowej i drugich nowotworów po nowoczesnym 20 grejów ISRT z DIBH, ale też nie pokazuje pełnego kosztu późniejszego salvage, autotransplantacji i checkpoint inhibition po nawrocie. Decyzja o pominięciu RT jest więc trade-offem, nie darmową deeskalacją.

Marta: Kolejny temat to: early unfavorable i HD17. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla early unfavorable EHA proponuje u chorych do 60. roku życia dwa cykle eBEACOPP lub wariantu bez prokarbazyny, następnie dwa cykle ABVD. Po chemioterapii PET-ujemny chory może uniknąć RT, natomiast PET-dodatnia pozostałość jest wskazaniem do około 30 grejów ISRT. Mniej intensywna ścieżka, częściej wybierana u starszych lub obciążonych pacjentów, to cztery cykle A(B)VD z 30 grejów ISRT. ResearchGate.

Marta: Podstawą deeskalacji jest HD17. Pięcioletni PFS wyniósł 97,3 procent w ramieniu standardowego combined-modality i 95,1 procent przy PET-guided omission of RT. Hazard ratio wyniosło 0,523 z 95-procentowym CI 0,226 do 1,211, a bezwzględna różnica PFS 2,2 punktu procentowego, z CI od minus 0,9 do 5,3 punktu. Badanie spełniło założenie nie mniejszej skuteczności przy marginesie aż 8 punktów procentowych.

Adam: I właśnie margines nie mniejszej skuteczności jest tu częścią interpretacji. Osiem punktów procentowych może być formalnie akceptowalne statystycznie, ale dla 25-letniej osoby z potencjalnie uleczalną chorobą nie musi być automatycznie akceptowalne klinicznie. Z drugiej strony unikamy RT u większości pacjentów po dość toksycznej chemioterapii.

Marta: W HD17 toksyczność hematologiczna intensywnego backbone’u była znaczna: leukopenia stopnia 3 do 4 u około 83 do 84 procent, trombocytopenia u 26 do 33 procent, infekcje stopnia 3 do 4 u 6 do 8 procent, a nudności lub wymioty wysokiego stopnia u 6 do 7 procent. Wśród toksyczności przypisanych RT dysfagia stopnia 3 do 4 wystąpiła u około 6 procent w standardowym ramieniu i 2 procent w ramieniu PET-guided, a ciężkie zapalenie śluzówek odpowiednio u około 2 procent i 0 procent. Są to wartości raportowane według wersji skali zastosowanej w badaniu, nie retrospektywnie według CTCAE v5.0.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: advanced cHL: HD21 i SWOG S1826. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Największa zmiana w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku dotyczy choroby zaawansowanej. EHA ustawia BrECADD jako preferowaną intensywną strategię u odpowiednio sprawnych chorych do 60. roku życia: cztery cykle przy PET2-ujemnym przebiegu i sześć przy PET2-dodatnim. Alternatywą o mniejszej intensywności jest sześć cykli nivolumab AVD, a u wielu chorych powyżej 60. roku życia N-AVD staje się preferowaną opcją. W obu ścieżkach RT ma być kierowana przede wszystkim do PET-dodatniej pozostałości, typowo 30 grejów, a nie do każdego wyjściowego bulky. ResearchGate.

Marta: HD21 porównywało PET2-adapted BrECADD z eBEACOPP. Treatment-related morbidity wystąpiła u 42 procent po BrECADD i 59 procent po eBEACOPP; relative risk 0,72, 95-procentowy CI 0,65 do 0,80, p poniżej 0,0001. Czteroletni PFS wyniósł 94,3 procent wobec 90,9 procent, z HR 0,66, 95-procentowy CI 0,45 do 0,97 i p 0,035. Czteroletni OS był wysoki w obu ramionach: 98,6 procent i 98,2 procent.

Adam: To są dane spełniające jednocześnie kryterium zmniejszenia toksyczności i co najmniej zachowania skuteczności, a po analizie hierarchicznej również przewagi PFS. Mimo to należy pamiętać, że dostępność i doświadczenie z BrECADD są geograficznie nierównomierne, a interpretacja płodności pochodzi z analiz wtórnych, częściowo nieplanowanych.

Marta: W analizie odnowy funkcji gonad czteroletnie prawdopodobieństwo odzyskania funkcji wyniosło u kobiet 95,3 procent po BrECADD wobec 73,3 procent po eBEACOPP, HR 1,69; u mężczyzn 85,6 procent wobec 39,7 procent, HR 3,28. To silny sygnał, ale nie należy traktować go jak oddzielnego, w pełni zasilonego pierwotnego punktu końcowego.

Adam: Drugim filarem jest SWOG S1826, porównujące N-AVD z BV-AVD w stadium III IV. Dwuletni PFS wyniósł 92 procent po N-AVD i 83 procent po BV-AVD, z HR 0,45 i 95-procentowym CI 0,30 do 0,65. Tylko siedmiu pacjentów otrzymało RT, co pokazuje, jak bardzo systemowy paradygmat oddalił się od rutynowej konsolidacji bulky. Zdarzenia immunologiczne były stosunkowo rzadkie, natomiast w ramieniu BV-AVD częściej przerywano komponenty leczenia z powodu toksyczności.

Marta: Nie należy jednak porównywać 94,3 procent czteroletniego PFS z HD21 z 92 procent dwuletniego PFS z S1826 i ogłaszać zwycięzcy. To różne populacje, kontynenty, kryteria włączenia, strategie PET i okres obserwacji. Bez badania head-to-head wybór BrECADD versus N-AVD jest decyzją opartą na profilu pacjenta, toksyczności, doświadczeniu ośrodka i dostępności.

Marta: Następny temat to: co z tego jest dostępne w Polsce. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W Polsce program B.77 obejmuje w pierwszej linii BrAVD u dorosłych w stadium III IV oraz BrECADD u dorosłych w stadium IIB z czynnikami ryzyka, bulky co najmniej 10 centymetrów, masa śródpiersia co najmniej jednej trzeciej szerokości klatki piersiowej albo zajęcie pozawęzłowe, oraz w stadium III IV. Przy PET2-ujemnym przebiegu BrECADD program dopuszcza zakończenie leczenia po łącznie czterech cyklach.

Marta: B.77 obejmuje też brentuksymab vedotin i niwolumab w określonych sytuacjach nawrotu lub oporności. Natomiast N-AVD nie figuruje w aktualnym B.77 jako refundowany schemat pierwszej linii. To ważna rozbieżność między wytycznymi EHA a realną dostępnością refundacyjną w Polsce. Nie można przedstawiać obu strategii jako równorzędnie dostępnych w codziennej praktyce.

Adam: Standardowe ABVD dla choroby wczesnej wykorzystuje leki z katalogu chemioterapii i standardowe finansowanie szpitalne; nie wymaga programu B.77. Tym samym early favorable pozostaje obszarem, w którym radioonkolog jest integralną częścią leczenia radykalnego, a nie konsultantem od pozostałości po programie lekowym.

Adam: Teraz omówimy temat: technika RT w cHL. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: W early favorable stosujemy 20 grejów w 10 frakcjach. CTV rekonstruuje początkowo zajęte węzły i bezpośrednie szerzenie pozawęzłowe, ale nie obejmuje całej historycznej nodal region. Przy early unfavorable lub PET-dodatniej pozostałości standardowo mówimy o 30 grejów w 15 frakcjach. Biopsy-proven gross refractory disease może wymagać 36 do 40 grejów w 1,8 do 2 greje na frakcję, zależnie od lokalizacji, poprzedniej dawki i planowanego salvage.

Adam: W zmianie śródpiersiowej wykonujemy CT w DIBH, jeżeli chory jest w stanie powtarzalnie utrzymać oddech. Oceniajmy nie tylko mean heart dose, lecz również LAD, lewą komorę, zastawki, pień płucny, płuca, piersi, tarczycę i przełyk. Najlepszy plan nie zawsze ma najniższą dawkę średnią na jeden narząd; powinien minimalizować przewidywaną sumę późnych ryzyk.

Marta: Nie ma powodu, aby automatycznie boostować radiologiczną masę włóknistą po complete metabolic response. Boost ma sens przy wiarygodnie utrzymującej się chorobie, a nie przy samym resztkowym wymiarze CT.

Marta: Kolejny temat to: nawrotowy cHL i NLPHL. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W nawrotowym lub opornym cHL podstawą u chorych kwalifikujących się pozostaje skuteczne leczenie salvage, coraz częściej z checkpoint inhibitor, oraz HDCT z auto-HSCT. RT rozważamy przy izolowanej oporności, PET-dodatniej pozostałości przed lub po transplantacji, lokalnym nawrocie w krytycznej lokalizacji albo jako bridge. Nie należy jednak napromieniać rozlegle przed pobraniem komórek bez koordynacji z ośrodkiem transplantacyjnym.

Marta: W nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma, obecnie coraz częściej nazywanym nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma, stadium IA non-bulky może być leczone samą ISRT, zwykle około 30 grejów. Choroba bardziej rozległa jest leczona jak indolentny B-cell lymphoma z terapią anty-CD20 lub immunochemioterapią; RT pozostaje dla choroby ograniczonej, dominującej lub resztkowej. Transformację leczymy jak LBCL.

Marta: Po szóste, Large B-cell lymphoma, DLBCL i PMBCL.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ocena stopnia zaawansowania i pierwsza linia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W LBCL zapisujemy Lugano I IV, bulk i IPI, ale decyzję systemową modyfikują również histologia, COO, MYC/BCL2/BCL6 rearrangements, TP53, lokalizacja sanktuarium i możliwość zastosowania leczenia komórkowego w razie niepowodzenia. Biomarker agresywności nie jest jednak automatycznym wskazaniem do zwiększenia dawki RT.

Marta: W bardzo korzystnej, ograniczonej chorobie FLYER pokazało, że u chorych w wieku 18 do 60 lat, z aaIPI równym zero i bez bulky, cztery cykle R-CHOP plus dwie dodatkowe dawki rytuksymabu były non-inferior wobec sześciu cykli R-CHOP. Trzyletni PFS wyniósł 96 procent versus 94 procent, a OS 99 procent versus 98 procent. Było mniej zdarzeń niehematologicznych stopnia 3 do 4, 46 wobec 70, oraz mniej epizodów leukopenii. To jednak nie jest badanie o pominięciu RT po skróconej chemioterapii w dowolnym stadium I II, lecz badanie bardzo starannie wyselekcjonowanej grupy low-risk. OncLive.

Adam: W chorobie o wyższym ryzyku ważne jest POLARIX. W pięcioletniej aktualizacji Pola-R-CHP zmniejszyło ryzyko progresji, nawrotu lub zgonu względem R-CHOP: HR 0,77, 95-procentowy CI 0,62 do 0,97. Pięcioletni PFS wyniósł 64,9 procent versus 59,1 procent. Nie wykazano natomiast statystycznie znamiennej poprawy OS: HR 0,85, 95-procentowy CI 0,63 do 1,15; pięcioletni OS 82,3 procent versus 79,5 procent.

Marta: Profil bezpieczeństwa był podobny, choć nie identyczny. W pierwotnej analizie neutropenia stopnia co najmniej 3 wystąpiła u 28,3 procent po Pola-R-CHP i 30,8 procent po R-CHOP, febrile neutropenia u 13,8 procent i 8,0 procent, a niedokrwistość wysokiego stopnia u 12,0 procent i 8,4 procent. Po pięciu latach neuropatię jakiegokolwiek stopnia raportowano u około 50,3 procent i 52,4 procent, a infekcje u 47,9 procent i 44,0 procent.

Adam: W Polsce Pola-R-CHP w B.12.FM jest refundowane w pierwszej linii wcześniej nieleczonego DLBCL przy IPI 3 do 5 i spełnieniu pozostałych kryteriów, między innymi braku neuropatii obwodowej stopnia co najmniej 2 i odpowiedniej funkcji narządowej. Samo stadium IV lub masa bulky nie wystarczą, jeśli IPI wynosi 0 do 2.

Adam: Następny temat to: RT po pierwszej linii. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Po pełnym leczeniu systemowym i complete metabolic response rutynowa konsolidacyjna RT nie jest obecnie zalecana wyłącznie z powodu wyjściowego bulky. Dotyczy to także wielu chorych w stadium zaawansowanym. Aktualne wytyczne EHA kierują RT przede wszystkim do pojedynczej PET-dodatniej pozostałości po poza tym skutecznym leczeniu.

Adam: Praktycznie: gdy po immunochemioterapii pozostaje jedno ognisko PET-dodatnie, wykonujemy biopsję, jeśli jest bezpieczna i może zmienić leczenie. Jeśli mamy małą metaboliczną pozostałość przy dobrej odpowiedzi systemowej, około 30 grejów w 15 frakcjach jest rozsądnym standardem. Przy potwierdzonej makroskopowej oporności częściej potrzebujemy 36 do 40 grejów.

Marta: Nie należy traktować RT jako sposobu na naprawienie nieadekwatnego leczenia systemowego u pacjenta z wieloogniskową opornością. W takiej sytuacji lokalne napromienienie może opanować jeden krytyczny obszar, ale nie zastępuje strategii drugoliniowej, CAR-T czy przeciwciała bispecyficznego.

Marta: Teraz omówimy temat: PMBCL i IELSG37. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: PMBCL zasługuje na osobny komentarz, bo przez lata masa śródpiersia niemal automatycznie oznaczała RT. IELSG37 randomizowało pacjentów z complete metabolic response do obserwacji albo 30 grejów RT. Po 30 miesiącach PFS wyniósł 96,2 procent w obserwacji i 98,5 procent po RT. HR obserwacja versus RT wyniósł 1,47, ale z bardzo szerokim 95-procentowym CI 0,34 do 6,28. Pięcioletni OS wyniósł 99 procent w obu grupach. Lund University.

Marta: To nie jest matematyczny dowód identyczności. Badanie planowało większą randomizowaną populację, ale z powodu bardzo małej liczby zdarzeń zakończyło się na 268 pacjentach z CMR. Przedział ufności jest szeroki. Kliniczny wniosek pozostaje jednak przekonujący: u chorego z wiarygodnym CMR rutynowa RT śródpiersia daje najwyżej bardzo niewielką bezwzględną korzyść, którą trzeba zestawić z ryzykiem późnym.

Adam: DS4 nie powinno automatycznie uruchamiać 36 grejów. W IELSG37 chorzy z DS4 mieli nadal bardzo dobre wyniki, podczas gdy DS5 wiązało się ze znacznie gorszym rokowaniem. DS4 często wymaga repeat PET lub biopsji; DS5 z progresją anatomiczną należy traktować jak prawdopodobną oporność i planować pełną strategię salvage, a nie tylko lokalny boost. Lund University.

Marta: Jeżeli RT jest potrzebna, DIBH jest standardem praktycznym. W młodej pacjentce z guzem przedniego śródpiersia porównujemy VMAT-DIBH, statyczne pola modulowane i plan protonowy, oceniając piersi, serce i jego substructures oraz integral dose. Nie wolno dopuścić, aby pogoń za minimalną dawką średnią na serce przeniosła dużą objętość niskiej dawki na obie piersi.

Marta: Kolejny temat to: pierwotny chłoniak jądra. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W pierwotnym testicular LBCL sytuacja jest odmienna. Po orchidektomii, immunochemioterapii i odpowiednim postępowaniu wobec ryzyka OUN napromienienie przeciwległego jądra i moszny, zwykle 25 do 30 grejów, pozostaje ważnym elementem redukcji nawrotu w miejscu sanktuarium. Complete metabolic response systemowo nie usuwa tego wskazania.

Marta: Technicznie potrzebne jest powtarzalne ułożenie, unieruchomienie prącia poza polem, odpowiedni bolus i objęcie całego przeciwległego jądra oraz tkanek moszny narażonych na niedopokrycie powierzchniowe. Trzeba otwarcie omówić trwałą utratę funkcji endokrynnej i konieczność monitorowania testosteronu.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: nawrót, CAR-T i bridging RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W pierwotnie opornym LBCL albo nawrocie do 12 miesięcy paradygmat zmieniły ZUMA-7 i TRANSFORM. W ZUMA-7 dwuletni event-free survival wyniósł około 41 procent po axi-cel i 16 procent po standardowej strategii salvage auto-HSCT; HR 0,40, 95-procentowy CI 0,31 do 0,51. CRS stopnia co najmniej 3 wystąpił u około 6 procent, a neurologiczne zdarzenia stopnia co najmniej 3 u około 21 procent.

Marta: W trzyletniej aktualizacji TRANSFORM mediana EFS wyniosła 29,5 miesiąca po liso-cel versus 2,4 miesiąca po standardzie, HR 0,375, 95-procentowy CI 0,259 do 0,542. Dla PFS HR wyniósł 0,422. W analizie zgodnej z intencją leczenia OS nie osiągnął znamienności: HR 0,757, 95-procentowy CI 0,481 do 1,191, ale 66 procent chorych ze standardowego ramienia przeszło do CAR-T. Analiza korygująca crossover sugerowała HR dla OS 0,566, co jest informacyjne, lecz metodologicznie słabsze od czystego randomizowanego porównania.

Adam: Polska B.12.FM obejmuje drugoliniowe liso-cel w określonych DLBCL, HGBCL, PMBCL i FL3B przy pierwotnej oporności lub nawrocie do 12 miesięcy oraz axi-cel w odpowiednich DLBCL, HGBCL i transformed FL. W późniejszych liniach dostępne są, zależnie od histologii i wcześniejszego leczenia, axi-cel, tisa-cel lub liso-cel.

Marta: Program obejmuje również inne opcje nawrotowe: polatuzumab bendamustyna rytuksymab, tafasytamab lenalidomid, glofitamab GemOx, a w dalszych liniach między innymi lonkastuksymab tezyryny, epkorytamab i glofitamab. Kolejność nie powinna być ustalana wyłącznie na podstawie tego, co jest dostępne lokalnie. Pacjent z wczesnym nawrotem powinien trafić do ośrodka CAR-T przed wyczerpaniem czasu i wydolności narządowej kolejnymi nieskutecznymi liniami.

Adam: Bridging RT jest wartościowa, gdy mamy jedną dominującą masę zagrażającą drożności dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, rdzeniowi lub dużym naczyniom. Może też obniżyć metabolic tumor burden przed infuzją. Wieloośrodkowa analiza ILROG potwierdza wykonalność takiej strategii, ale nadal są to głównie dane obserwacyjne, z istotnym selection bias.

Marta: Schemat powinien odpowiadać czasowi do leukaferezy i infuzji. Stosujemy między innymi 20 grejów w 5 frakcjach, 30 grejów w 10 lub 15 frakcjach, a przy radykalniejszym zamiarze i dostępnej przestrzeni czasowej 36 grejów. Nie napromieniamy dużych objętości szpiku bez potrzeby. Najpierw kontakt z ośrodkiem CAR-T, potem decyzja o czasie leukaferezy, sterydach, polu i dawce. RT nie może przypadkowo opóźnić produktu komórkowego.

Marta: Po siódme, Chłoniak grudkowy.

Marta: Następny temat to: stadium ograniczone i FoRT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W follicular lymphoma używamy Lugano, natomiast FLIPI i FLIPI2 są modelami prognostycznymi, nie stagingiem anatomicznym. Grade 3B traktujemy jak agresywny LBCL. W PET-staged stadium I lub contiguous II podstawowym leczeniem o potencjale radykalnym pozostaje 24 greje ISRT, z możliwością rozważenia rytuksymabu w wybranych sytuacjach.

Marta: Najważniejsza rzecz praktyczna brzmi: 4 greje w dwóch frakcjach nie jest równoważne 24 greje, kiedy celem jest trwała kontrola. W badaniu FoRT dwuletnia local progression-free rate wyniosła 94,1 procent po 24 greje i 79,8 procent po 4 greje. Po pięciu latach odpowiednio 89,9 procent i 70,4 procent. HR dla miejscowej progresji po 4 greje wyniósł 3,46, 95-procentowy CI 2,25 do 5,33, p poniżej 0,0001. Nie było różnicy OS.

Adam: Ciężka toksyczność była mała w obu ramionach: ostre działania stopnia 3 do 4 u około 3 procent po 24 greje i 1 procent po 4 greje, późne około 1 procent w obu. Wniosek nie brzmi więc, że 4 greje jest złą dawką. Jest znakomitą dawką paliatywną i przydatnym etapem response-adapted. Nie jest jednak standardem, gdy oczekujemy maksymalnej szansy wieloletniej kontroli jedynego ogniska.

Marta: TROG 99.03 sugerowało poprawę PFS po dodaniu leczenia systemowego do RT w ograniczonym FL: HR około 0,57, a dziesięcioletni PFS około 59 procent versus 41 procent. Trzeba jednak pamiętać o erze IFRT, heterogeniczności ramion systemowych i niepełnym nowoczesnym PET-stagingu. To nie jest proste współczesne porównanie 24 greje ISRT versus 24 greje ISRT plus rytuksymab.

Marta: Teraz omówimy temat: polska dostępność. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W zaawansowanym FL program B.12.FM obejmuje w pierwszej linii obinutuzumab z CHOP, CVP lub bendamustyną; w kolejnych liniach obinutuzumab bendamustyna, a w trzeciej i dalszych liniach mosunetuzumab lub epkorytamab. Dla wybranych pacjentów dostępne jest również liso-cel.

Marta: I tu ważne zdanie dla konsylium: dostępność obinutuzumabu, przeciwciała bispecyficznego czy CAR-T nie jest powodem, aby zastępować 24 greje ISRT u pacjenta z rzeczywiście zlokalizowanym FL. Zastosowanie długotrwałej terapii systemowej zamiast niewielkiego pola RT może być większym overtreatment niż samo napromienianie.

Marta: Kolejny temat to: technika. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W węzłowym FL CTV obejmuje początkowo zajęte węzły z anatomicznym marginesem odpowiadającym jakości fuzji. W orbicie zwykle stosujemy 24 greje w 12 frakcjach; osłanianie soczewki jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy nie pogarsza pokrycia choroby spojówkowej lub przedniej części oczodołu. W śliniance obejmujemy wyjściowo zajęty gruczoł i bezpośrednie szerzenie, oszczędzając gruczoł przeciwległy.

Marta: W chorobie uogólnionej 4 greje w dwóch frakcjach jest bardzo przydatne dla pojedynczej bolesnej masy, oczodołu, ślinianki czy węzła uciskającego. Przy oligoprogresji podczas skutecznego leczenia systemowego lokalna RT może pozwolić utrzymać bieżącą linię, ale dane dla tego podejścia są głównie retrospektywne.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: marginal-zone lymphoma i MALT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W zlokalizowanym extranodal MZL poza żołądkiem 24 greje ISRT pozostaje preferowanym leczeniem radykalnym. Cztery greje można wybrać u chorego kruchego, paliatywnie albo jako pierwszy etap zaplanowanej strategii response-adapted, ale nie powinno się przedstawiać tej dawki jako równoważnego standardu trwałej kontroli.

Marta: W gastric MALT H. pylori-positive zaczynamy od eradykacji i dajemy czas na odpowiedź histologiczną. RT jest wskazana przy H. pylori-negative disease, małym prawdopodobieństwie odpowiedzi na antybiotyk, utrzymującej się chorobie po eradykacji lub lokalnej progresji. Typowo stosujemy 24 do 30 grejów na cały żołądek i odpowiednie perigastric nodes.

Adam: Technika żołądka wymaga standaryzacji napełnienia. Pacjent powinien być na czczo według protokołu ośrodka; można stosować lek ograniczający perystaltykę. CT z kontrastem, 4DCT albo powtarzalny DIBH oraz codzienne CBCT są istotniejsze niż akademicki spór o nazwę techniki. ITV musi uwzględniać ruch oddechowy i zmienność kształtu żołądka, a nerki, wątroba, trzustka, serce i jelito cienkie powinny być oceniane w rzeczywistej geometrii każdego planu.

Marta: W Polsce nawrotowy lub oporny MZL może kwalifikować się w B.12.FM do zanubrutynibu. Standardowa immunochemioterapia wykorzystuje między innymi rytuksymab i bendamustynę z katalogu C. Dostępność inhibitora BTK nie zmienia faktu, że pojedynczy lokalny MALT może zostać opanowany RT bez przewlekłej ekspozycji systemowej.

Marta: Następny temat to: mantle-cell lymphoma. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: MCL opisujemy Lugano, ale decyzje kliniczne zależą od MIPI, Ki-67, morfologii blastoid lub pleomorphic oraz TP53. Rzeczywiście ograniczone stadium I jest rzadkie i wymaga bardzo dokładnego PET-CT, oceny szpiku oraz ostrożności wobec zmian przewodu pokarmowego.

Marta: W starannie wyselekcjonowanym stage I można zastosować definitywną ISRT, najczęściej 24 do 30 grejów, niekiedy do 36 grejów przy większej masie lub gorszej odpowiedzi. W stage II o większym obciążeniu częściej łączymy krótsze leczenie systemowe z RT. Stadium zaawansowane jest chorobą systemową; nie napromieniamy rutynowo wszystkich wyjściowych mas.

Adam: MCL jest bardzo radiosensytywny. Cztery greje w dwóch frakcjach mogą dawać szybką odpowiedź objawową, natomiast 20 do 30 grejów wybieramy, gdy zależy nam na dłuższej kontroli konkretnego ogniska.

Marta: Polska B.12.FM obejmuje ibrutynib w nawrotowym lub opornym MCL po wcześniejszej linii oraz breksukabtagen autoleucelu w odpowiedniej późniejszej linii po co najmniej dwóch terapiach, w tym inhibitorze BTK. Podobnie jak w LBCL, bridging RT powinna być koordynowana przed szerokim leczeniem i przed utratą możliwości pobrania limfocytów.

Marta: Teraz omówimy temat: nodal PTCL i systemic ALCL. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Nodal PTCL-NOS, nodal TFH-cell lymphomas i systemic ALCL stopniujemy według Lugano, z uzupełnieniem o IPI lub PIT oraz status ALK w ALCL. Biologia jest tu ważniejsza niż sam numer stadium, ale w stadium I II RT ma większe znaczenie niż w rozsianej chorobie.

Marta: Dla ograniczonego PTCL odpowiadającego na CHOP lub CHOEP rozsądna jest strategia trzech do czterech cykli i 30 do 40 grejów ISRT. Alternatywą jest pełne sześć cykli bez RT. Problem polega na tym, że dane są głównie retrospektywne lub pochodzą z małych podgrup; nie mamy odpowiednika HD16 czy FoRT.

Adam: W systemic ALCL ECHELON-2 zmieniło pierwszą linię. BV-CHP poprawiło pięcioletni PFS do 51,4 procent wobec 43,0 procent po CHOP, HR 0,70, 95-procentowy CI 0,53 do 0,91. Pięcioletni OS wyniósł 70,1 procent versus 61,0 procent, HR 0,72, 95-procentowy CI 0,53 do 0,99. Neuropatia obwodowa ustąpiła lub poprawiła się u 72 procent po BV-CHP i 78 procent po CHOP.

Marta: Ograniczeniem generalizacji jest to, że około 70 procent badanej populacji stanowił systemic ALCL. Nie wolno bez zastrzeżeń przenosić wyniku na PTCL-NOS czy AITL. W Polsce B.66 obejmuje BV-CHP w pierwszej linii systemic ALCL i brentuksymab vedotin w monoterapii w późniejszych liniach.

Adam: RT pozostaje właściwa w ograniczonym stadium, przy biopsy-proven lokalnej pozostałości, masie zagrażającej narządowi lub izolowanym nawrocie. Po complete metabolic response w rozsianym ALCL nie ma podstaw do rutynowego napromieniania każdego wyjściowego bulky.

Adam: Kolejny temat to: extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: To jedna z chorób, w których lokalna kontrola jest warunkiem wyleczenia. W stadium I II RT jest obowiązkowym elementem leczenia, zwykle w dawce co najmniej 50 grejów, w skojarzeniu z nieantracyklinowym schematem zawierającym asparaginazę i/lub platynę. Chemioterapia bez RT jest niewystarczająca z powodu wysokiego ryzyka niepowodzenia miejscowego.

Adam: Objętość tarczowa nie może ograniczać się do resztkowego GTV po chemioterapii. CTV powinien odzwierciedlać początkowo zajęte struktury nosa oraz anatomicznie zagrożone sąsiednie przestrzenie, odpowiednio zatoki, nosogardło, podniebienie czy oczodół. Typowo stosujemy 50 do 56 grejów w 25 do 28 frakcjach, z ostrożną indywidualizacją dawki dla subklinicznych obszarów.

Marta: Biomarkerem o znaczeniu prognostycznym i do monitorowania jest krążące EBV DNA, ale ujemny wynik po leczeniu systemowym nie zastępuje adekwatnej RT w chorobie zlokalizowanej. Problemem metodologicznym pozostaje brak dużych zachodnich badań randomizowanych; znaczna część danych pochodzi z badań fazy II i kohort azjatyckich.

Adam: Pegaspargaza znajduje się w polskim katalogu chemioterapii, ale obecność substancji w katalogu nie gwarantuje automatycznego finansowania każdego protokołu NK/T. Schemat i rozliczenie trzeba potwierdzić w aktualnym załączniku oraz z płatnikiem ośrodka.

Adam: Po dwunaste, Chłoniaki skóry.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: TNMB w MF i Sézary syndrome. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W mycosis fungoides i Sézary syndrome stosujemy TNMB. T1 oznacza patches lub plaques na mniej niż 10 procent powierzchni ciała, T2 na co najmniej 10 procent, T3 co najmniej jeden guz skóry, a T4 zlewającą się erytrodermię obejmującą co najmniej 80 procent powierzchni ciała. B2 oznacza wysokie zajęcie krwi spełniające kryteria klonalnej populacji Sézary cells.

Marta: Stage IA to T1N0M0B0 do 1, IB to T2N0M0B0 do 1, IIA to T1 do 2 z N1 do 2, IIB to T3, IIIA i IIIB to T4 odpowiednio z B0 i B1, IVA1 oznacza B2, IVA2 patologiczne N3, a IVB zajęcie trzewne M1. To jeden z niewielu obszarów hematologii, gdzie szczegółowy komponent T rzeczywiście prowadzi do odmiennej strategii RT.

Marta: Następny temat to: focal RT i TSEBT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Ograniczone, objawowe ognisko MF możemy leczyć 8 do 12 grejów w dwóch do trzech frakcjach. Jeśli zależy nam na maksymalnie trwałej kontroli pojedynczego guza, częściej wybieramy 20 do 30 grejów. Przy uogólnionej chorobie skóry low-dose TSEBT 8 do 12 grejów daje wysokie odsetki odpowiedzi i może być powtarzane; 30 do 36 grejów TSEBT pozostaje opcją dla wyselekcjonowanych chorych, gdy priorytetem jest głębszy i dłuższy skin clearance. EJ Cancer.

Marta: Technicznie można stosować klasyczną technikę sześciu dual fields lub technikę rotacyjną. Potrzebne są boosty na podeszwy, krocze, fałdy podpiersiowe, scalp albo grube tumours, zależnie od rozkładu dawki. Przy zmianach ogniskowych używamy elektronów z indywidualnym bolusem, a przy głębokim nacieku fotonów.

Marta: Teraz omówimy temat: dane systemowe i Polska. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W MAVORIC mogamulizumab wydłużył medianę PFS do 7,7 miesiąca versus 3,1 miesiąca po vorinostacie; HR 0,53, 95-procentowy CI 0,41 do 0,69, p poniżej 0,0001. ORR wyniósł około 28 procent versus 5 procent.

Marta: W ALCANZA brentuksymab vedotin poprawił ORR utrzymujący się co najmniej cztery miesiące do 54,7 procent wobec 12,5 procent po methotrexate lub bexarotene. Complete response wyniosła 17,2 procent versus 1,6 procent, mediana PFS 16,7 versus 3,5 miesiąca, HR 0,38, 95-procentowy CI 0,25 do 0,58. Ceną była przede wszystkim neuropatia obwodowa.

Adam: B.66 obejmuje w MF beksaroten, brentuksymab vedotin i mogamulizumab; w Sézary syndrome beksaroten lub mogamulizumab; w primary cutaneous ALCL brentuksymab vedotin. Program nie powinien wypierać ogniskowej RT w pojedynczym pcALCL czy niewielkiej liczbie zmian MF, jeżeli lokalne leczenie może dać długą kontrolę przy mniejszym obciążeniu.

Marta: W primary cutaneous follicle-centre lymphoma i cutaneous marginal-zone lymphoma z pojedynczą zmianą stosujemy zwykle 24 do 30 grejów. Cztery greje są dopuszczalne przy celu paliatywnym lub response-adapted. Primary cutaneous DLBCL, leg type wymaga systemowego leczenia R-CHOP-like, a w chorobie ograniczonej zwykle również 30 do 36 grejów ISRT, zależnie od odpowiedzi.

Marta: Po trzynaste, Primary CNS lymphoma.

Marta: Kolejny temat to: brak klasycznego stadium i leczenie systemowe. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: PCNSL nie ma użytecznego stadium I IV. Dokumentujemy zajęcie mózgu, opon, oka i rdzenia, wykluczamy lymphoma systemica i określamy ryzyko modelami IELSG lub MSKCC. Nawet pojedyncza zmiana MRI nie jest chorobą miejscową w sensie radioterapii ogniskowej.

Marta: Podstawą indukcji jest high-dose methotrexate. U sprawnych pacjentów konsolidacją preferowaną jest thiotepa-based auto-HSCT. W IELSG32 siedmioletni OS wynosił około 21 procent po methotrexate cytarabine, 37 procent po dodaniu rytuksymabu i 56 procent po MATRix, co pokazuje znaczenie jakości indukcji przed dyskusją o RT.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: WBRT versus auto-HSCT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: PRECIS porównywało konsolidacyjne WBRT 40 grejów z auto-HSCT. Po ośmiu latach event-free survival wyniósł 67 procent po auto-HSCT i 39 procent po WBRT, p 0,03. Ryzyko nawrotu było wyraźnie mniejsze po transplantacji, HR około 0,13. Ośmioletni OS był natomiast podobny: 69 procent versus 65 procent, p 0,90.

Marta: Najważniejsza była neurotoksyczność. Pogorszenie funkcji poznawczych obserwowano u około 13 procent po auto-HSCT i 64 procent po pełnodawkowej WBRT, a zaburzenia równowagi u około 10 procent i 52 procent. Trzeba jednak pamiętać, że oba ramiona miały istotną toksyczność ostrą i zgony związane z leczeniem. To nie jest porównanie bezpiecznej transplantacji z toksycznym napromienianiem, tylko dwóch intensywnych strategii.

Marta: Następny temat to: reduced-dose WBRT. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: NRG Oncology/RTOG 1114 testowało R-MPV-A z lub bez 23,4 greja WBRT w 13 frakcjach. Complete response wyniosła około 92,3 procent w ramieniu chemo-RT i 76,3 procent po samej chemioterapii. Przy medianie obserwacji 4,6 roku mediana PFS nie została osiągnięta po chemo-RT i wyniosła 2,1 roku bez RT; HR 0,47, 95-procentowy CI 0,26 do 0,87, p 0,007. Dwuletni PFS wyniósł 78,7 procent versus 54 procent. Nie wykazano znamiennej różnicy OS: HR 0,71, p 0,33.

Marta: To nadal badanie fazy II z 91 randomizowanymi pacjentami, jednostronnym alfa 0,15 i ograniczoną mocą dla OS oraz późnej neurotoksyczności. Nie powinno być przedstawiane jak definitywne badanie III fazy. Pokazuje jednak, że 23,4 greja jest biologicznie aktywną konsolidacją i może być rozsądną opcją dla pacjenta niekwalifikującego się do auto-HSCT.

Adam: Aktualna praktyka to zatem: auto-HSCT u sprawnego respondera; 23,4 greja WBRT w wybranej complete response, szczególnie gdy transplantacja nie jest możliwa; oraz 36 do 40 grejów WBRT przy częściowej odpowiedzi, chorobie resztkowej lub salvage, gdy nie ma skuteczniejszej opcji systemowej.

Marta: Focal RT sama w sobie zwykle nie wystarcza. Nie stosowałbym rutynowo hippocampal avoidance, ponieważ PCNSL ma predylekcję do przestrzeni okołokomorowych i rozlanego mikroskopowego zajęcia; dowody na równoważność oncologiczną oszczędzania hipokampów w tej chorobie są niewystarczające.

Adam: W Polsce nie ma dedykowanego programu lekowego dla całego PCNSL. Metotreksat C.41, cytarabina C.14 i rytuksymab C.51 są dostępne w odpowiednich wskazaniach katalogowych lub finansowaniu szpitalnym, natomiast rzeczywista dostępność MATRix i konsolidacji zależy od doświadczenia ośrodka transplantacyjnego.

Adam: Po czternaste, Szpiczak plazmocytowy i samotny plasmacytoma.

Marta: Teraz omówimy temat: R2-ISS. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W szpiczaku nie używamy stadium anatomicznego. R2-ISS przyznaje 1 punkt za ISS II, 1,5 za ISS III, po 1 punkcie za del17p, podwyższone LDH i t(4;14) oraz 0,5 punktu za gain lub amplification 1q. Grupy to: R2-ISS I, zero; II, 0,5 do 1; III, 1,5 do 2,5; IV, 3 do 5. ocena stopnia zaawansowania nie generuje jednak wskazania do RT.

Adam: Kolejny temat to: polska B.54. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W aktualnym B.54 pierwsza linia obejmuje DVTd dla pacjentów kwalifikujących się do wysokodawkowanej chemioterapii i auto-HSCT oraz DRd dla niekwalifikujących się do transplantacji. W nawrotowym lub opornym szpiczaku dostępne są między innymi DVd, Kd, KRd, IRd, BPd, BVd, EloPd i IsaPd, a także przeciwciała bispecyficzne teclistamab, elranatamab i talquetamab. W aktualnym załączniku B.54 nie figuruje refundowane ide-cel ani cilta-cel. szpiczak.org.

Adam: Dla radioterapeuty konsekwencją nie jest zmniejszenie liczby konsultacji, lecz zmiana ich charakteru. Pacjent może mieć znakomitą odpowiedź systemową i pojedyncze ognisko pozaszpikowej oporności, które warto napromienić, aby utrzymać skuteczną linię. Z drugiej strony nie powinniśmy napromieniać wielu nieskomplikowanych zmian kostnych tylko dlatego, że są widoczne w PET.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: RT w aktywnym szpiczaku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Typowe wskazania to ból, patologiczne lub zagrażające złamanie, kompresja rdzenia lub ogona końskiego, deficyt nerwowy, duża masa pozaszpikowa i ognisko oporne na leczenie systemowe. Schematy to 8 grejów jednorazowo dla nieskomplikowanego bólu lub krótkiego rokowania, 20 grejów w 5 frakcjach oraz 20 do 30 grejów w 10 do 20 frakcjach, gdy zależy nam na bardziej trwałej kontroli, rekalcyfikacji lub poprawie neurologicznej.

Adam: Przy kompresji rdzenia najpierw oceniamy stabilność, stopień ucisku, tempo deficytu i możliwość dekompresji. RT nie naprawi niestabilnego kręgosłupa. Przy planowanej mobilizacji komórek macierzystych ograniczamy objętość napromienianego szpiku, zwłaszcza miednicy i wielopoziomowego kręgosłupa.

Adam: Następny temat to: samotny plasmacytoma. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Samotny plasmacytoma kości lub tkanek miękkich musi być rzeczywiście samotny: pełne obrazowanie, ocena szpiku i wykluczenie myeloma-defining events. Aktualne zalecenia IMWG wskazują 40 do 50 grejów w 20 do 25 frakcjach. Chirurgia jest potrzebna dla stabilizacji, dekompresji lub uzyskania materiału, ale sama resekcja zazwyczaj nie usuwa wskazania do RT.

Adam: GTV definiujemy na podstawie MRI i PET. CTV zwykle obejmuje zmianę z anatomicznie modyfikowanym marginesem około 1,5 do 2 centymetrów; w kręgu często cały zajęty trzon i odpowiednie elementy tylne oraz komponent miękkotkankowy. Nie należy mechanicznie dodawać symetrycznego marginesu przez zdrowe bariery.

Adam: Po piętnaste, CLL/SLL i makroglobulinemia Waldenströma.

Marta: Teraz omówimy temat: rai, Binet i polski B.79. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Rai 0 oznacza izolowaną limfocytozę, I, limfadenopatię, II, splenomegalię lub hepatomegalię, III, hemoglobinę poniżej 11 g/dl, IV, płytki poniżej 100 razy 109/l. Binet A oznacza mniej niż trzy obszary limfatyczne bez zaawansowanej cytopenii, B co najmniej trzy obszary, a C hemoglobinę poniżej 10 g/dl lub płytki poniżej 100 razy 109/l, jeżeli cytopenia wynika z CLL. Stadium samo w sobie nie jest wskazaniem do leczenia; potrzebne są kryteria aktywnej choroby.

Marta: B.79 obejmuje w pierwszej linii, zależnie od biologii i kryteriów, akalabrutynib, zanubrutynib, wenetoklaks obinutuzumab, ibrutynib wenetoklaks, obinutuzumab chlorambucyl oraz w określonych grupach ibrutynib w monoterapii. W kolejnych liniach dostępne są inhibitory BTK, wenetoklaks rytuksymab oraz w wybranej populacji wenetoklaks w monoterapii.

Adam: RT nie jest leczeniem modyfikującym naturalny przebieg uogólnionej CLL. Stosujemy ją przy bolesnej lub obturacyjnej masie węzłowej, pojedynczym ognisku pozawęzłowym, objawowej splenomegalii, gdy odpowiednia terapia systemowa jest niemożliwa, albo paliatywnie w wielokrotnie opornej chorobie.

Marta: Cztery greje w dwóch frakcjach często wystarczają do szybkiej redukcji masy. Przy potrzebie dłuższej kontroli wybieramy 20 do 24 greje. Splenic irradiation wymaga wyjątkowej ostrożności z powodu cytopenii i dużej objętości narządu; nie powinna być używana zamiast dostępnego inhibitora BTK lub wenetoklaksu tylko dlatego, że śledziona jest duża.

Marta: Kolejny temat to: waldenström. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W macroglobulinemia Waldenströma nie ma użytecznego stadium anatomicznego. Leczenie zależy od objawów, cytopenii, nadlepkości i zajęcia narządowego. B.146 obejmuje zanubrutynib w pierwszej linii u chorych niekwalifikujących się do immunochemioterapii oraz w drugiej i dalszych liniach.

Marta: RT ma znaczenie wyłącznie w rzadkiej, pojedynczej masie węzłowej lub pozawęzłowej albo paliatywnie. Nie leczy nadlepkości ani rozlanej infiltracji szpiku.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: AML i myeloid sarcoma. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: AML nie ma stadium. Rozpoznanie opisujemy według WHO lub ICC, ryzyko według ELN, mutacje kierujące leczeniem i MRD po kolejnych etapach. Program B.114 obejmuje w pierwszej linii midostaurynę z daunorubicyną i cytarabiną przy FLT3, gemtuzumab ozogamycyny z daunorubicyną i cytarabiną w odpowiedniej populacji, wenetoklaks azacytydynę oraz iwosydenib azacytydynę przy IDH1. Obejmuje także doustną azacytydynę w leczeniu podtrzymującym oraz gilterytynib w nawrotowym lub opornym FLT3-mutated AML.

Marta: RT nie ma roli w leczeniu szpikowego AML. Wyjątkiem jest myeloid sarcoma. Nawet pozornie izolowany chloroma wymaga AML-directed systemic therapy, ponieważ jest manifestacją choroby systemowej lub ma wysokie ryzyko jej ujawnienia.

Adam: RT dodajemy przy ucisku neurologicznym, zagrożeniu funkcji narządu, niepełnej odpowiedzi miejscowej na chemioterapię, izolowanym nawrocie pozaszpikowym lub nawrocie po transplantacji. Najczęściej stosujemy 24 greje w 12 frakcjach. W sytuacji nagłej albo czysto paliatywnej możliwe są krótsze schematy 6 do 20 grejów, ale nie powinny opóźniać indukcji.

Marta: GTV powinien opierać się na MRI lub PET przed leczeniem. Jeśli guz uległ szybkiej regresji, CTV nadal musi odzwierciedlać początkowe zajęcie kompartmentu, choć nie oznacza to napromieniania całego narządu.

Marta: Po siedemnaste, ALL, lymphoblastic lymphoma i TBI.

Marta: Następny temat to: ryzyko biologiczne i B.65. Omówmy go krok po kroku.

Adam: ALL opisujemy według linii, podtypu genomowego, CNS1 do 3, zajęcia jąder i MRD. B.65 obejmuje ponatynib u dorosłych Ph-positive po niepowodzeniu lub nietolerancji wcześniejszych TKI, blinatumomab w określonych sytuacjach pierwszej remisji, MRD-positive i nawrotu, inotuzumab ozogamycyny od drugiej linii oraz CAR-T: tisagenlecleucel do 25. roku życia włącznie i breksukabtagen autoleucelu od 26. roku życia.

Marta: Backbone ALL wykorzystuje między innymi cytarabinę C.14, metotreksat C.41, winkrystynę C.61, pegaspargazę C.48, merkaptopurynę C.40 i tioguaninę C.56, ale dokładne finansowanie zależy od protokołu i bieżących wskazań katalogowych.

Marta: Teraz omówimy temat: OUN i jądra. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Profilaktyczna cranial RT jest obecnie rzadkością w nowoczesnych protokołach dorosłych, ponieważ funkcję profilaktyczną przejęły dokanałowe i CNS-penetrating systemic therapy. RT pozostaje dla jawnej, utrzymującej się lub nawrotowej choroby OUN, zwykle w zakresie 18 do 24 greje, zależnie od wcześniejszej terapii i planowanego allo-HSCT.

Marta: Craniospinal irradiation rozważamy selektywnie przy rozlanym nawrocie oponowym, szczególnie przed transplantacją, ale trzeba uwzględnić wcześniejsze dawki dokanałowe, neurotoksyczność i supresję szpiku kręgowego. Utrzymująca się lub nawrotowa choroba jąder może wymagać około 24 greje. Frontiers.

Marta: Kolejny temat to: TBI i FORUM. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: TBI jest elementem kondycjonowania, nie leczeniem wynikającym z anatomicznego stadium. Typowy schemat mieloablacyjny to 12 grejów w sześciu frakcjach, zwykle dwa razy dziennie przez trzy dni, z odpowiednim odstępem między frakcjami i indywidualną ochroną płuc.

Marta: W pediatrycznym badaniu FORUM TBI plus etopozyd było lepsze od conditioning opartego wyłącznie na chemioterapii. Dwuletni OS wyniósł około 91 procent versus 75 procent, a HR dla zgonu w ramieniu chemotherapy conditioning w porównaniu z TBI wynosił około 3,1. Dwuletnia częstość nawrotu wyniosła 12 procent versus 33 procent.

Adam: To są mocne dane, ale populacja była pediatryczna i dotyczyła konkretnego pytania transplantacyjnego. Nie należy używać FORUM jako uniwersalnego dowodu, że każdy dorosły z ALL powinien otrzymać TBI.

Marta: Technicznie TBI wymaga walidacji jednorodności, ochrony płuc, kontroli junctions, in vivo dosimetry oraz uwzględnienia dawki na nerki i soczewki. Techniki VMAT lub tomotherapy mogą poprawić konformalność, ale zwiększają złożoność planowania i wrażliwość na błąd ustawienia. Nowocześniejsze nie oznacza automatycznie bezpieczniejsze bez pełnego QA.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: lymphoblastic lymphoma i Burkitt. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Lymphoblastic lymphoma jest leczony biologicznie jak ALL. Nie napromieniamy rutynowo śródpiersia po dobrej odpowiedzi systemowej. RT jest zarezerwowana dla lokalnej oporności, wybranej choroby OUN lub jąder oraz kondycjonowania.

Marta: Burkitt lymphoma również nie ma rutynowego wskazania do konsolidacyjnej RT. Leczenie systemowe musi być szybkie i adekwatne do ryzyka. RT stosujemy wyjątkowo przy bezpośrednim zagrożeniu neurologicznym, krwawieniu, ognisku opornym lub szczególnym nawrocie sanktuarium.

Marta: Następny temat to: CML, MDS i MPN. Omówmy go krok po kroku.

Adam: CML klasyfikujemy według fazy i odpowiedzi molekularnej, nie stadium. Imatynib, dazatynib, nilotynib i bosutynib są dostępne w katalogu chemioterapii, a B.14 obejmuje ponatynib oraz asciminib w określonych sytuacjach oporności, nawrotu lub nietolerancji.

Marta: RT w CML ogranicza się do myeloid sarcoma, bardzo rzadkiej objawowej splenomegalii lub palliation. Nie jest alternatywą dla zmiany TKI przy nieadekwatnej odpowiedzi molekularnej.

Adam: W MDS posługujemy się IPSS-R lub IPSS-M, a w mielofibrozie DIPSS, MIPSS70 i modelami molekularnymi. RT nie ma rutynowej roli. Wyjątkiem jest myeloid sarcoma albo objawowa śledziona w MPN, gdy farmakoterapia i splenektomia są nieskuteczne lub niemożliwe.

Marta: Splenic irradiation stosujemy w bardzo małych dawkach frakcyjnych, często 0,5 do 1 grej na frakcję do kilku grejów, z możliwością zatrzymania po odpowiedzi. Morfologię kontrolujemy bardzo często, ponieważ głęboka trombocytopenia i neutropenia mogą przewyższyć korzyść kliniczną. Dane są retrospektywne, a odpowiedź bywa krótkotrwała.

Marta: Teraz omówimy temat: biomarkery, radiomika i genomika: co jest gotowe do praktyki. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: PET pozostaje najważniejszym biomarkerem radioterapeutycznym, ale nie jest nieomylny. Deauville zależy od czasu badania, leczenia, jakości rekonstrukcji i kontekstu immunologicznego. Wartość prognostyczna nie jest tym samym co dodatnia wartość predykcyjna żywej choroby w pojedynczym ognisku.

Marta: Circulating tumor DNA jest szczególnie interesujące w LBCL. Analizy z TRANSFORM pokazały, że molecular response może dostarczać informacji prognostycznej ponad PET, a liso-cel prowadziło do głębszego i bardziej trwałego clearance ctDNA. Nie mamy jednak jeszcze walidowanego algorytmu, w którym ujemne ctDNA pozwala bezpiecznie zignorować PET-dodatnią pozostałość albo dodatnie ctDNA samo w sobie nakazuje RT.

Adam: Metabolic tumor volume, total lesion glycolysis i radiomic signatures są prognostyczne w wielu chłoniakach. Problemem pozostają różnice w segmentacji, skanerach, uptake time, rekonstrukcji, harmonizacji i overfittingu. Model radiomiczny z AUC 0,85 w pojedynczej kohorcie nie jest jeszcze narzędziem do wyznaczania pola 36 grejów.

Marta: MYC/BCL2 rearrangements, TP53 i molecular subtypes LBCL modyfikują rokowanie oraz wybór strategii systemowej, ale nie są stand-alone indications do konsolidacyjnej RT po complete metabolic response. Podobnie 9p24.1 w PMBCL uzasadnia wrażliwość na checkpoint blockade, lecz nie rozstrzyga automatycznie, czy napromieniać DS4.

Adam: W cHL TARC, ctDNA i głębokość metabolic response są obiecujące. W ENKTCL EBV DNA ma wartość prognostyczną. W szpiczaku i ostrych białaczkach MRD jest jednym z najważniejszych markerów systemowych. Nadal jednak wskazanie do RT pozostaje głównie anatomiczne i funkcjonalne: gdzie znajduje się oporna choroba, jaki narząd jest zagrożony i czy kontrola lokalna zmieni przebieg leczenia.

Adam: Kolejny temat to: krytyczna ocena dowodów. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Pierwszym problemem badań RT w hematologii jest historyczność techniki. Wiele analiz używało IFRT, szerokich pól, większych dawek i planowania 2D. Nie można bezpośrednio przenieść późnej toksyczności historycznej mantle-field RT na 20 grejów ISRT w DIBH, ale nie można też zakładać, że nowoczesna RT ma zerowe ryzyko.

Adam: Drugim problemem jest selection bias. Pacjenci kierowani do RT po chemioterapii często mieli większą masę, wolniejszą odpowiedź albo PET-dodatnią pozostałość. Proste porównanie RT versus no RT w retrospektywnej bazie może więc sugerować brak korzyści lub szkodę, choć leczone populacje nie były porównywalne.

Marta: Trzecim problemem są różne definicje PET-positive. DS3 w jednym protokole nie odpowiada DS4 w innym. Czas od ostatniej chemioterapii do PET, użycie G-CSF i immunoterapii wpływają na false-positive findings.

Adam: Czwarty problem to nie mniejszej skuteczności. HD17 przyjęło margines 8 punktów procentowych. Formalne spełnienie kryterium nie zwalnia klinicysty z pytania, czy potencjalna utrata 5 do 8 punktów PFS jest akceptowalna dla konkretnego pacjenta w zamian za uniknięcie RT.

Marta: Piąty problem to cross-trial comparison. BrECADD i N-AVD są znakomitymi strategiami, ale nie zostały porównane head-to-head. Podobnie POLARIX nie odpowiada na pytanie, czy RT poprawia wynik w PET-ujemnym bulky, a IELSG37 nie odpowiada na każdą sytuację DS4 do 5.

Adam: Szósty problem to krótki follow-up dla toksyczności późnej. Trzyletni PFS może wystarczyć do oceny skuteczności w agresywnym chłoniaku, lecz nie do oceny raka piersi, choroby wieńcowej, wad zastawkowych, dysfunkcji tarczycy czy neurokognitywnego kosztu WBRT po 15 do 25 latach.

Marta: I wreszcie wersje CTCAE. Próba mechanicznego opisania wszystkich starszych badań językiem CTCAE v5.0 jest metodologicznie niewłaściwa. Powinniśmy cytować grading użyty w badaniu i stosować v5.0 prospektywnie w naszej dokumentacji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: praktyczny algorytm konsylium. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Spróbujmy zamknąć to w sekwencji pytań. Pierwsze: czy ta choroba jest potencjalnie uleczalna samą RT? Tak może być w zlokalizowanym FL, MZL, NLPHL, części MCL, samotnym plasmacytoma i ograniczonym chłoniaku skóry.

Marta: Drugie: czy RT jest obowiązkowym elementem combined-modality? Klasyczny przykład to early favorable cHL oraz zlokalizowany NK/T-cell lymphoma. W early unfavorable cHL zależy to od wybranego PET-adapted backbone’u.

Adam: Trzecie: czy RT ma być zależna od odpowiedzi? Tak w zaawansowanym cHL, LBCL, PMBCL, części PTCL oraz PCNSL. Wtedy PET-dodatnia pozostałość nie może być utożsamiana z żywym guzem bez oceny prawdopodobieństwa false positivity.

Marta: Czwarte: czy choroba jest systemowo oporna, ale lokalnie dominująca? To obszar dla bridging przed CAR-T, leczenia oligoprogresji, rescue RT przed transplantacją lub napromienienia masy grożącej katastrofą narządową.

Adam: Piąte: czy RT może utrudnić następny etap? Duża objętość szpiku przed mobilizacją, szerokie pole przed leukaferezą, niepotrzebne steroidy, toksyczność płucna przed transplantacją albo długie frakcjonowanie opóźniające CAR-T, wszystko to musi wejść do planu.

Marta: Szóste: czy program lekowy rzeczywiście obejmuje tę osobę? Nie pytamy tylko, czy lek jest zarejestrowany. Sprawdzamy aktualny załącznik, linię, IPI, biomarker, wcześniejsze leczenie, przeciwwskazania i ośrodek realizujący program.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Na zakończenie, najważniejsze wnioski dla praktyki.

Marta: Po pierwsze: w nowotworach hematologicznych nie istnieje jeden TNM. Lugano, TNMB, Rai/Binet, R2-ISS, ELN i MRD odpowiadają na różne pytania i nie są wymienne.

Adam: Po drugie: ISRT rekonstruuje rzeczywisty wyjściowy zasięg choroby. Nie leczymy historycznej nodal region ani samej blizny po leczeniu.

Marta: Po trzecie: early favorable cHL nadal standardowo otrzymuje dwa ABVD i 20 grejów ISRT. HD16 pokazało istotnie większe ryzyko nawrotu po pominięciu RT mimo PET2 negativity.

Adam: Po czwarte: w early unfavorable cHL HD17 pozwala pomijać RT po PET-ujemnej odpowiedzi na intensywny backbone, ale przyjęty margines nie mniejszej skuteczności wymaga świadomej interpretacji.

Marta: Po piąte: w advanced cHL BrECADD i N-AVD są kluczowymi współczesnymi strategiami, lecz nie zostały porównane head-to-head. W Polsce B.77 refunduje BrAVD i BrECADD w odpowiednich stadiach, ale nie pierwszoliniowe N-AVD.

Adam: Po szóste: po pełnym leczeniu LBCL i complete metabolic response wyjściowe bulky samo w sobie nie jest rutynowym wskazaniem do RT. Pojedyncza PET-dodatnia pozostałość wymaga weryfikacji i najczęściej 30 do 40 grejów zależnie od obecności makroskopowej choroby.

Marta: Po siódme: w PMBCL z CMR IELSG37 wspiera pominięcie rutynowej RT śródpiersia. DS4 nie powinno automatycznie oznaczać napromieniania; DS5 lub progresja wymagają pełnej strategii salvage.

Adam: Po ósme: pacjent z pierwotnie opornym LBCL lub nawrotem do 12 miesięcy powinien być wcześnie oceniony pod kątem CAR-T. Bridging RT jest wartościowa, ale musi być skoordynowana przed leukaferezą i nie może opóźnić infuzji.

Marta: Po dziewiąte: 24 greje w 12 frakcjach pozostaje radykalnym standardem dla wielu zlokalizowanych chłoniaków indolentnych. FoRT wykazało, że 4 greje w dwóch frakcjach daje gorszą trwałą kontrolę miejscową.

Adam: Po dziesiąte: zlokalizowany gastric lub extragastric MALT, samotny plasmacytoma, ograniczony NLPHL i część pierwotnych chłoniaków skóry nadal są chorobami, w których RT może zastąpić długotrwałą terapię systemową, a nie odwrotnie.

Marta: Po jedenaste: extranodal NK/T-cell lymphoma w stadium I II wymaga adekwatnej RT, zwykle co najmniej 50 grejów, skojarzonej z nieantracyklinowym leczeniem systemowym. Ujemne EBV DNA nie jest powodem do pominięcia kontroli miejscowej.

Adam: Po dwunaste: w PCNSL auto-HSCT jest preferowaną konsolidacją u sprawnych chorych. Reduced-dose WBRT 23,4 greja ma miejsce u wybranych responderów, natomiast pełnodawkowa WBRT wiąże się z istotnym ryzykiem późnej neurotoksyczności.

Marta: Po trzynaste: w szpiczaku RT leczy problem lokalny, ból, złamanie, ucisk, masę pozaszpikową lub ognisko oporne. R2-ISS nie jest wskazaniem do napromieniania.

Adam: Po czternaste: w AML i ALL RT jest leczeniem kompartmentowym: myeloid sarcoma, OUN, jądro lub TBI. Nie zastępuje adekwatnej terapii systemowej ani decyzji o transplantacji lub CAR-T.

Marta: Po piętnaste: polski program lekowy jest warunkiem finansowania konkretnej terapii, a nie kompletną wytyczną kliniczną. Aktualne kryteria programu i katalogu C trzeba sprawdzać przy każdej kwalifikacji, natomiast wskazanie do RT pozostaje decyzją kliniczną rozliczaną odrębnie.

Adam: I najkrótsze możliwe podsumowanie: współczesna radioterapia w hematologii jest mniejsza objętościowo, bardziej selektywna biologicznie i ściślej zsynchronizowana z leczeniem systemowym, ale w prawidłowo wybranych wskazaniach pozostaje leczeniem radykalnym, którego nie należy zastępować nowym lekiem wyłącznie dlatego, że lek jest nowy.

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 48. Hematologic Malignancies: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Hematological malignancies — staging and role of radiotherapy

Guideline synthesis current to 3 August 2026

There is no universal TNM system. Nodal lymphomas use Lugano, cutaneous lymphomas use TNMB/TNM, CLL uses Rai/Binet, plasma-cell myeloma uses R2-ISS, while leukemias and myeloid neoplasms are classified by biological risk, phase and MRD rather than anatomical stage.

Unless otherwise stated, RT below means involved-site radiotherapy, ISRT, reconstructed from pre-systemic-treatment imaging. Lugano 2014 remains the current standard; proposed revisions have not replaced it. For conventionally treated FDG-avid lymphoma, Deauville 1–3 usually denotes complete metabolic response, but DS3 may be handled differently in individual response-adapted protocols. DS4–5 should not automatically trigger RT without correlation, repeat PET or biopsy whenever feasible. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

1. Staging framework

Lugano staging: most Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas

I: one nodal region; IE: one isolated extranodal site.
II: at least two nodal regions on the same side of the diaphragm; IIE: direct contiguous extranodal extension.
III: nodal disease on both sides of the diaphragm, including disease with splenic involvement.
IV: diffuse/non-contiguous extranodal disease, e.g. marrow, liver, multifocal lung or bone involvement.
Record bulky disease separately; its threshold is disease- and protocol-specific.
A/B suffixes remain clinically relevant mainly in Hodgkin lymphoma.
Stage I–II bulky disease may be managed as advanced disease depending on histology and protocol. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Classical Hodgkin lymphoma risk grouping

Do not mix GHSG, EORTC and NCCN definitions. In the commonly used GHSG framework:

Early favorable: stage I–II without adverse factors.
Early unfavorable: stage I–II with at least one of: large mediastinal mass, extranodal involvement, elevated ESR or at least three nodal areas.
Advanced: stage III–IV and stage IIB with large mediastinal mass and/or extranodal involvement.

The exact ESR, nodal-area and mediastinal-bulk thresholds must follow the selected cooperative-group algorithm. onlinelibrary.wiley.com

2. Lymphomas

Classical Hodgkin lymphoma

Early favorable

Paradigm: two cycles ABVD followed by 20 Gy ISRT remains the 2026 EHA standard.

Omission of RT after PET response can be discussed only when the estimated late RT risk outweighs the higher relapse risk; it is not the default EHA recommendation. researchgate.net

Early unfavorable

For fit patients aged ≤60 years:

two cycles eBEACOPP or a procarbazine-free variant;
followed by two cycles ABVD;
PET-negative after chemotherapy: no RT;
PET-positive residual disease: 30 Gy ISRT.

A less intensive option, particularly for older patients, is four cycles A(B)VD followed by 30 Gy ISRT. Thus, in this pathway RT is either PET-selected after intensified chemotherapy or routinely incorporated after the less intensive regimen. researchgate.net

Advanced cHL

For patients ≤60 years, the EHA 2026 algorithm favors:

BrECADD, four cycles if PET2-negative or six if PET2-positive; or
six cycles nivolumab–AVD as a less intensive alternative.

N-AVD is the preferred EHA option for many patients aged >60 years. In both strategies, 30 Gy ISRT is directed only to residual PET-positive disease. Routine irradiation of every initially bulky but PET-negative site is no longer recommended. researchgate.net

Relapsed/refractory cHL

Checkpoint-inhibitor-containing salvage followed by high-dose therapy/ASCT when eligible. RT is considered for:

localized refractory disease;
residual PET-positive disease before or after ASCT;
isolated relapse;
symptom control or bridging to cellular/transplant therapy.

Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma / NLPBCL

Use Lugano staging, but manage biologically more like an indolent B-cell lymphoma.

Stage IA, non-bulky, favorable: definitive ISRT alone, usually 30 Gy.
Other localized stage I–II disease: anti-CD20-containing therapy, chemotherapy or combined-modality treatment according to burden and histological pattern.
Stage III–IV: systemic anti-CD20-based treatment; RT only for selected dominant, residual or symptomatic sites.
Transformation is treated as LBCL. haematologica.org

Large B-cell lymphoma / DLBCL

Staging

Lugano I–IV plus IPI. In the 2025 EHA algorithm, ≥7.5 cm is a commonly used bulky-disease threshold.

Stage I–II

Current EHA default:

non-bulky, very-low-risk disease: abbreviated R-CHOP-based treatment, commonly four cycles;
adverse or bulky disease: full systemic treatment.

After adequate systemic therapy and complete metabolic response, routine consolidative RT is generally not indicated, including to an initially bulky site. An abbreviated chemotherapy-plus-RT programme remains a protocol-based alternative in selected localized presentations, but is not necessary after full-dose systemic therapy with CMR. PubMed

Stage III–IV

Systemic treatment with R-CHOP or Pola-R-CHP according to IPI and eligibility. RT is not routinely given to all bulky sites.

Principal RT indications

A single residual PET-positive site after otherwise successful systemic therapy: EHA pathway uses approximately 30 Gy in 15 fractions.
Biopsy-confirmed residual/refractory gross disease: usually 36–40 Gy, individualized by response and location.
Localized refractory or isolated relapsed disease.
Bridging before CAR-T or other cellular therapy when rapid local control is needed.
Emergencies and palliation: compression, bleeding, pain, obstruction.

Whenever practical, DS4–5 residual uptake should be biopsied before definitive RT or salvage systemic treatment because inflammatory false-positive uptake remains clinically relevant. PubMed

Primary mediastinal B-cell lymphoma

R-CHOP-based treatment or DA-EPOCH-R according to the institutional pathway:

CMR: omit mediastinal RT.
DS4: biopsy or short-interval PET is preferred over automatic RT.
DS5/progressive lesion: treat as refractory disease; RT may be incorporated for localized refractory mediastinal disease but should not substitute for an appropriate salvage strategy.

Primary testicular LBCL

Orchiectomy followed by systemic immunochemotherapy and CNS-directed prophylaxis. Contralateral testis/scrotum RT, approximately 25–30 Gy, remains an important sanctuary-site component even when systemic response is complete. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Follicular lymphoma

Staging

Lugano I–IV; FLIPI/FLIPI2 are prognostic rather than anatomical staging systems. Grade 3B is treated as aggressive LBCL.

Stage I or contiguous stage II

After adequate PET-based staging:

definitive 24 Gy in 12 fractions ISRT, with or without rituximab, is the preferred potentially curative treatment;
observation may occasionally be considered after complete excision or where RT morbidity clearly outweighs benefit, but it is not the default for a readily irradiable site.

4 Gy in two fractions is not equivalent to 24 Gy when durable curative local control is intended. esmo.org

Advanced stage

Asymptomatic low-tumour-burden disease: observation or selected anti-CD20 therapy.
Symptomatic/high-burden disease: systemic anti-CD20-based treatment.
RT: dominant symptomatic mass, threatened organ, localized progression, or palliation.

Use 4 Gy/2 fractions for convenient palliation or a response-adapted approach in frail patients; use 24 Gy where durable control is important. sciencedirect.com

Marginal-zone lymphoma

Extranodal MZL outside the stomach

Localized stage I–IIE disease:

24 Gy ISRT is the preferred definitive treatment.
Surgery alone is appropriate only for selected completely excised sites where further local treatment adds little.
4 Gy/2 fractions may be considered for frail patients, palliation or a planned response-adapted strategy, but 24 Gy remains the durable-control standard. esmo.org

Gastric MALT lymphoma

H. pylori-positive disease: eradication first, with adequate time for histological response.
RT is indicated for H. pylori-negative disease, t(11;18)-positive disease where antibiotic response is unlikely, or persistent/progressive localized disease after eradication.
Typical prescription: 24–30 Gy ISRT to the whole stomach and relevant perigastric nodal region.

Nodal and splenic MZL

Observation or systemic anti-CD20-based treatment according to symptoms and burden. RT is reserved for localized nodal disease, symptomatic splenic/nodal masses or focal palliation.

Mantle-cell lymphoma

Staging

Lugano I–IV, supplemented by MIPI/c-MIPI, Ki-67 and TP53 status.

Localized stage I

For carefully selected, low-risk stage I disease:

observation after complete excision may be considered;
definitive 24–36 Gy ISRT produces high local-control rates and potentially prolonged remission.

Stage I–II with higher burden/adverse biology

Shortened systemic treatment followed by ISRT can be considered, although evidence is limited because true localized MCL is uncommon.

Stage II bulky or stage III–IV

Systemic BTK-inhibitor-containing or immunochemotherapy-based treatment according to age, TP53 status and transplant eligibility. No routine consolidation RT.

RT remains useful for:

symptomatic nodal or extranodal masses;
localized refractory disease;
splenic or gastrointestinal obstruction;
palliation, often with 4 Gy/2 fractions because MCL is highly radiosensitive. onlinelibrary.wiley.com

Peripheral T-cell lymphomas

Nodal PTCL-NOS, TFH lymphomas and systemic ALCL

Lugano staging plus IPI/PIT; ALK status is central in ALCL.

Limited stage I–II, low-risk: three to four cycles of CHO(E)P or subtype-appropriate systemic treatment followed by 30–40 Gy ISRT is reasonable; six cycles of chemotherapy without RT is an alternative.
Advanced stage: systemic therapy, with ASCT consolidation in selected responders. RT is reserved for initially bulky disease where local failure would be consequential, residual disease, localized relapse or palliation.

The evidence supporting RT in limited-stage nodal PTCL is substantially weaker than in localized indolent B-cell lymphoma. annalsofoncology.org

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type

Use modified Ann Arbor/Lugano staging plus PINK/PINK-E.

Localized stage I–II, fit: RT is an essential curative component. Deliver ≥50 Gy with concurrent, interposed or rapid sequential non-anthracycline chemotherapy containing asparaginase and/or platinum.
Localized but unfit for combined treatment: definitive RT alone, generally ≥50 Gy.
Advanced stage: asparaginase-based systemic therapy; RT to residual, dominant, threatening or oligoresidual sites.

Chemotherapy alone is inadequate for localized nasal ENKTCL because of poor local control. guidelinecentral.com

Primary CNS lymphoma

Staging/risk

There is no useful Lugano I–IV therapeutic subdivision. Document brain, leptomeningeal, ocular and spinal involvement and exclude systemic lymphoma. IELSG and MSKCC models are prognostic.

Paradigm

Fit patients receive high-dose-methotrexate-based induction, commonly MATRix or another validated regimen, followed preferentially by thiotepa-based ASCT consolidation.

RT

Routine full-dose WBRT should generally be avoided in younger transplant-eligible responders because of delayed neurotoxicity.
Reduced-dose WBRT 23.4 Gy is an accepted consolidation option after response/CMR, particularly in transplant-ineligible patients or within an R-MPV-type pathway.
36–40 Gy WBRT may be used for partial response, residual disease or salvage in patients unsuitable for effective systemic salvage/ASCT.
Refractory or early-relapsed patients unable to receive intensive systemic treatment may receive salvage WBRT.
Focal RT alone is usually inadequate because PCNSL is a whole-CNS-compartment disease, even when MRI shows a solitary lesion. annalsofoncology.org

Burkitt lymphoma and lymphoblastic lymphoma

Burkitt lymphoma

Lugano staging in adults; Murphy/St Jude staging remains frequent in paediatric pathways. Treatment is determined primarily by low- versus high-risk grouping, marrow/CNS involvement and ability to deliver dose-intensive systemic therapy.

RT has no routine consolidative role. Consider only:

urgent compression or bleeding where systemic treatment cannot act quickly enough;
persistent localized refractory disease;
selected CNS sanctuary relapse;
palliation.

Lymphoblastic lymphoma

May be described with Lugano/Ann Arbor, but is treated as ALL. Mediastinal RT is generally omitted after an adequate systemic response. RT is limited to resistant localized disease, selected CNS/testicular disease and TBI-containing transplant conditioning.

3. Primary cutaneous lymphomas

Mycosis fungoides and Sézary syndrome: TNMB

T category

T1: patches/plaques involving \<10% body surface area.
T2: patches/plaques involving ≥10%.
T3: one or more cutaneous tumours.
T4: confluent erythroderma involving ≥80%.

Stage grouping

IA: T1 N0 M0 B0–1.
IB: T2 N0 M0 B0–1.
IIA: T1–2 N1–2 M0 B0–1.
IIB: T3 N0–2 M0 B0–1.
IIIA: T4 N0–2 M0 B0.
IIIB: T4 N0–2 M0 B1.
IVA1: B2 blood involvement.
IVA2: N3 pathological nodal disease.
IVB: visceral M1 disease.

RT paradigm

Solitary or limited symptomatic lesions: 8–12 Gy in two to three fractions is now a common EORTC-supported low-dose approach.
Where prolonged local control is critical: approximately 20–30 Gy.
Generalized skin disease: low-dose TSEBT 8–12 Gy, often repeatable.
Conventional 30–36 Gy TSEBT remains an option for selected patients requiring maximal and more durable skin clearance.
Advanced MF/SS: systemic therapy plus focal RT or TSEBT for cutaneous debulking, pain, ulceration or pruritus. PubMed

Primary cutaneous B-cell lymphomas

TNM:

T1: solitary lesion.
T2: regional/grouped lesions.
T3: generalized/non-contiguous skin disease.
N1/M1: extracutaneous nodal or visceral dissemination.

For primary cutaneous marginal-zone lymphoma and primary cutaneous follicle-centre lymphoma:

localized T1/T2 disease: definitive local RT, generally 24–30 Gy;
4 Gy/2 fractions: selected palliation or response-adapted treatment;
multifocal T3 disease: observation, rituximab/systemic therapy or staged local RT.

Primary cutaneous DLBCL, leg type is treated systemically with R-CHOP-like therapy; localized disease generally receives additional ISRT, commonly 30–36 Gy, depending on response and lesion extent. ejcancer.com

4. Plasma-cell neoplasms

Multiple myeloma: R2-ISS

Additive score:

ISS II: 1 point.
ISS III: 1.5 points.
del(17p): 1 point.
elevated LDH: 1 point.
t(4;14): 1 point.
1q gain/amplification: 0.5 point.

Groups:

R2-ISS I: 0.
R2-ISS II: 0.5–1.
R2-ISS III: 1.5–2.5.
R2-ISS IV: 3–5.

The 2025 EHA–EMN pathway is systemic and increasingly incorporates genomic high-risk classification and MRD; R2-ISS itself does not generate an RT indication. hcp.myeloma.org.uk

RT indications in active myeloma

RT is reserved for local problems:

painful focal lesion;
impending or pathological fracture, including postoperative treatment;
spinal cord or cauda equina compression;
cranial-nerve or other neurological compromise;
bulky extramedullary plasmacytoma;
local disease refractory to systemic treatment.

Typical schedules:

8 Gy ×1 for uncomplicated pain or limited prognosis;
20 Gy/5 fractions;
20–30 Gy in 10–20 fractions where more durable control, neurological recovery or recalcification is needed.

Avoid unnecessary irradiation of large marrow volumes, particularly before stem-cell collection, bispecific therapy or CAR-T. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Solitary plasmacytoma

No formal stage: classify as solitary bone plasmacytoma versus extramedullary plasmacytoma, with or without minimal marrow involvement but without systemic myeloma-defining disease.

The 2026 IMWG recommendation is definitive ISRT 40–50 Gy in 20–25 fractions. Surgery is reserved for stabilization, decompression or diagnostic necessity; complete excision does not routinely eliminate the need for RT. ascopubs.org

5. CLL/SLL and lymphoplasmacytic disorders

CLL

Rai

0: lymphocytosis only.
I: lymphadenopathy.
II: splenomegaly and/or hepatomegaly.
III: Hb \<11 g/dL.
IV: platelets \<100 ×10⁹/L.

Binet

A: fewer than three involved lymphoid areas, Hb ≥10 g/dL and platelets ≥100 ×10⁹/L.
B: at least three areas, without Binet-C cytopenia.
C: Hb \<10 g/dL and/or platelets \<100 ×10⁹/L attributable to CLL.

SLL without blood-phase CLL is staged by Lugano. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Paradigm and RT

Asymptomatic Rai 0–II/Binet A–B disease is observed. Treatment is initiated for iwCLL-defined active disease rather than stage alone; current pathways are dominated by BTK inhibitors and fixed-duration venetoclax-based combinations.

RT has no routine disease-modifying role. It is used for:

a painful or obstructive nodal mass;
localized extranodal disease;
symptomatic splenomegaly when systemic treatment is unsuitable or ineffective;
palliation in multiply refractory disease.

4 Gy/2 fractions frequently provides useful palliation; 20–24 Gy can be selected when more durable local control is required. Splenic irradiation must be used cautiously because of baseline and treatment-related cytopenias. b-s-h.org.uk

Waldenström macroglobulinemia / lymphoplasmacytic lymphoma

No anatomical stage; use IPSSWM/revised prognostic models and symptom-defined treatment indications. Systemic anti-CD20/BTK-inhibitor-based treatment is standard. RT is confined to rare localized extramedullary masses, bulky symptomatic adenopathy or palliation.

6. Leukemias and myeloid neoplasms

AML

No anatomical stage. Use WHO/ICC entity, ELN genetic-risk category and MRD response.

RT has no role in routine marrow AML treatment. For myeloid sarcoma/chloroma, systemic AML-directed therapy remains required even when the lesion appears isolated. Add RT for:

neurological or organ compromise;
incomplete local response after chemotherapy;
isolated extramedullary relapse;
post-transplant localized relapse;
a site where recurrence would cause major morbidity.

A standard definitive/local-control regimen is 24 Gy in 12 fractions; 6–20 Gy may be used for emergencies or palliation. sciencedirect.com

ALL

No anatomical stage. Record B- versus T-lineage, genomic subgroup, CNS1/2/3 status, testicular involvement and MRD.

Intrathecal and CNS-penetrating systemic therapy are standard.
Prophylactic cranial irradiation is now rarely used in contemporary adult ALL protocols.
Cranial or craniospinal RT is reserved for overt, persistent or relapsed CNS disease, usually in the 18–24 Gy range depending on prior treatment and transplant plans.
Persistent or relapsed testicular disease may require approximately 24 Gy.
TBI may form part of allogeneic-transplant conditioning; a common myeloablative programme is 12 Gy in six fractions, but this is protocol- rather than stage-driven. cris.unibo.it

CML, MDS and MPN

CML: chronic versus blast phase and ELN molecular-response milestones; RT only for focal myeloid sarcoma or exceptional symptomatic splenic disease.
MDS: IPSS-M/IPSS-R rather than anatomical stage; no routine RT.
Myelofibrosis: DIPSS/MIPSS70-type risk models. Low-dose splenic irradiation is a last-resort option for drug-refractory symptomatic splenomegaly or, in selected programmes, pre-transplant spleen reduction. Responses may be transient and severe thrombocytopenia/neutropenia is the principal limitation. sciencedirect.com

Practical RT hierarchy

RT is an integral curative component

Early favorable cHL.
Selected early unfavorable cHL.
Localized follicular lymphoma.
Localized extranodal MZL/MALT.
Selected stage I MCL.
Localized extranodal NK/T-cell lymphoma.
Solitary plasmacytoma.
Localized primary cutaneous lymphoma.
Primary testicular LBCL: contralateral testicular/scrotal RT.

RT is PET-/response-selected

Advanced cHL: residual PET-positive sites only.
DLBCL/LBCL: single residual PET-positive or biopsy-confirmed refractory site.
PMBCL: omit after CMR; investigate DS4 before irradiating.
PCNSL: reduced-dose consolidation or full-dose salvage in selected patients.
PTCL: limited-stage consolidation or residual/bulky sites.

RT is predominantly palliative or complication-directed

Multiple myeloma.
CLL/SLL and Waldenström macroglobulinemia.
AML/ALL/CML outside focal extramedullary or sanctuary-site disease.
MDS/MPN, apart from exceptional splenic irradiation.

Poland-specific access and reimbursement annex

Nowotwory hematologiczne — polska dostępność leczenia systemowego i jej wpływ na rolę RT

Stan refundacji: wykaz obowiązujący od 1 lipca 2026 r., według obwieszczenia Ministra Zdrowia z 17 czerwca 2026 r. Ministerstwo publikuje oddzielnie aktualne załączniki dotyczące programów lekowych i chemioterapii. Program lekowy obejmuje ściśle zdefiniowaną populację; samo wskazanie rejestracyjne lub rekomendacja ESMO/EHA/NCCN nie wystarcza do refundacji. Pacjent spełniający kryteria programu jest leczony bezpłatnie w ośrodku mającym odpowiedni kontrakt. Gov.pl

Poniższa część jest polską nakładką refundacyjną do wcześniejszego zestawienia stagingu i RT. Klasyfikacje Lugano, TNMB, Rai/Binet, R2-ISS, ELN/IPSS-M itd. pozostają bez zmian.

Jak czytać finansowanie w Polsce

Program „B” finansuje konkretną terapię w określonej linii, biologii i sytuacji klinicznej. Należy spełnić pełne kryteria załącznika, nie tylko rozpoznanie ICD-10.
Katalog „C” zawiera substancje stosowane w chemioterapii. Obecność leku w katalogu nie oznacza automatycznie refundacji dowolnego schematu ani zastosowania off-label — trzeba sprawdzić przypisane wskazanie, przypis i kod ICD.
Radioterapia nie jest elementem programu lekowego ani katalogu chemioterapii. Jest rozliczana jako odrębne świadczenie. Brak kwalifikacji do programu lekowego nie ogranicza sam w sobie możliwości zastosowania ISRT, TSEBT, WBRT, TBI czy RT paliatywnej.

1. Najważniejsze pozycje katalogu chemioterapii „C”

Poniżej wybrane substancje najczęściej potrzebne do realizacji paradygmatów hematoonkologicznych; nie jest to pełna lista wszystkich produktów i postaci:

Obszar	Kluczowe pozycje katalogu C
Chłoniaki	rytuksymab C.51; cyklofosfamid C.13; doksorubicyna i jej postacie C.20–C.22; winkrystyna C.61; etopozyd C.24; bendamustyna C.67; bleomycyna C.3; dakarbazyna C.16; gemcytabina C.28; oksaliplatyna C.46; ifosfamid C.31; cisplatyna C.11; karboplatyna C.6
Ostre białaczki i transplantacja	cytarabina C.14; liposomalna daunorubicyna z cytarabiną/Vyxeos C.83; metotreksat C.41; fludarabina C.25; kladrybina C.12; pegaspargaza C.48; merkaptopuryna C.40; tioguanina C.56; busulfan C.4; trójtlenek arsenu C.65; azacytydyna parenteralna C.69
Dyskrazje plazmocytowe	bortezomib C.76; melfalan C.39; cyklofosfamid C.13
CML i MPN	imatynib C.70; dazatynib C.92; nilotynib C.103; bosutynib C.102; hydroksymocznik C.29; peginterferon alfa-2a C.79; ropeginterferon alfa-2b C.85

Część kodów ma podkategorie „a/b/c/d” zależne od postaci produktu lub wskazania. Szczegóły należy każdorazowo odczytywać z aktualnego załącznika C, a nie z samego numeru kodu. Gov.pl

2. Klasyczny chłoniak Hodgkina

Polska ścieżka refundacyjna

Wczesny cHL

ABVD oraz programy skojarzone z ISRT realizowane są poza B.77, przy wykorzystaniu standardowego finansowania leczenia szpitalnego i pozycji katalogowych, m.in. bleomycyny, doksorubicyny i dakarbazyny.

B.77 nie jest programem dla typowego wczesnego favorable cHL. Dlatego polski standard nadal obejmuje:

early favorable: skrócone ABVD + 20 Gy ISRT;
early unfavorable: ABVD/PET-adapted chemotherapy ± 30 Gy ISRT zgodnie z wybranym algorytmem;
NLPHL/NLPBCL IA: zwykle RT 30 Gy bez programu lekowego.

Zaawansowany cHL — B.77

W pierwszej linii refundowane są:

BrAVD u dorosłych z III lub IV stopniem;
BrECADD u dorosłych z IIB z czynnikami ryzyka — bulky ≥10 cm lub ≥1/3 szerokości klatki piersiowej albo zajęcie pozawęzłowe — oraz w stopniu III–IV;
przy PET2 ujemnym po BrECADD program pozwala zakończyć terapię po łącznie czterech cyklach.

W nawrocie/oporności B.77 obejmuje brentuksymab vedotin oraz niwolumab w monoterapii według szczegółowych kryteriów. Istotna praktyczna różnica wobec części wytycznych zagranicznych: niwolumab–AVD nie jest obecnie wymieniony w B.77 jako refundowany schemat pierwszej linii; niwolumab jest ujęty jako monoterapia nawrotowego/opornego cHL. Gov.pl

Rola RT w warunkach polskich

Refundacja BrAVD/BrECADD nie tworzy wskazania do rutynowego napromieniania wszystkich wyjściowych mas bulky. Po leczeniu zaawansowanego cHL:

CMR/PET-ujemny bulky: bez rutynowej RT;
izolowana pozostałość PET-dodatnia: zwykle ISRT około 30 Gy po weryfikacji charakteru zmiany;
lokalna oporność lub nawrót: RT jako komponent salvage, przed/po auto-HSCT albo jako leczenie radykalne wysoce wyselekcjonowanej lokalnej wznowy;
objawowa masa: paliatywna lub pomostowa RT niezależnie od kwalifikacji do B.77.

3. DLBCL, HGBCL i PMBCL

Pierwsza linia

Standardowe R-CHOP pozostaje dostępne przez katalog chemioterapii, przede wszystkim rytuksymab C.51, cyklofosfamid C.13, doksorubicynę C.20–22 i winkrystynę C.61.

Program B.12.FM finansuje w pierwszej linii Pola-R-CHP, ale aktualne kryteria są węższe niż samo rozpoznanie DLBCL:

histologicznie potwierdzony, wcześniej nieleczony DLBCL;
IPI 3–5;
brak neuropatii obwodowej ≥G2 i spełnienie kryteriów narządowych.

Zatem sam stopień III–IV, bulky albo niekorzystna lokalizacja nie są równoznaczne z refundacją Pola-R-CHP, jeżeli IPI wynosi 0–2. Gov.pl

Nawrót lub oporność — B.12.FM

Dostępne są m.in.:

od drugiej linii: polatuzumab–bendamustyna–rytuksymab, szczególnie przy przeciwwskazaniach do auto-HSCT; tafasytamab–lenalidomid; glofitamab–GemOx;
od trzeciej lub dalszej linii: lonkastuksymab tezyryny, epkorytamab albo glofitamab;
terapia CAR-T: aksykabtagen cyloleucelu, tisagenlecleucel i lizokabtagen maraleucelu w odpowiednich populacjach.

W drugiej linii:

liso-cel jest dostępny m.in. w DLBCL/HGBCL/PMBCL lub FL3B przy oporności na pierwszą linię albo nawrocie ≤12 miesięcy;
axi-cel jest dostępny w odpowiednich DLBCL/HGBCL/TFL z opornością lub nawrotem ≤12 miesięcy, przy spełnieniu programowych warunków, w tym dotyczących kwalifikacji do auto-HSCT.

W późniejszych liniach dostępność axi-cel, tisa-cel lub liso-cel zależy od histologii, wcześniejszych linii, wcześniejszego anty-CD20/antracykliny i pozostałych kryteriów programu. Gov.pl

Rola RT

Pierwsza linia

Stage I–II, pełna immunochemioterapia i CMR: rutynowa konsolidacyjna RT zwykle nie jest konieczna.
Skrócona immunochemioterapia w wybranej chorobie ograniczonej: RT pozostaje częścią wariantu combined-modality.
Wyjściowe bulky, ale CMR: nie napromieniać automatycznie wyłącznie z powodu wyjściowego wymiaru.
Izolowana DS4–5 po leczeniu: biopsja, jeśli wykonalna; następnie zwykle 30–40 Gy zależnie od obecności żywego chłoniaka i objętości makroskopowej.

Choroba pierwotnie oporna lub nawrót ≤12 miesięcy

To moment, w którym polska refundacja CAR-T zmienia sekwencję postępowania. Pacjent powinien być skierowany do ośrodka CAR-T przed wdrożeniem wielotygodniowego salvage lub rozległej RT. RT może być bardzo dobrym pomostem do CAR-T przy:

jednej dominującej, szybko rosnącej masie;
ucisku, bólu, zagrożeniu drożności dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego;
lokalizacji o wysokim ryzyku powikłań podczas oczekiwania na produkt.

Planowanie pomostowej RT należy uzgodnić z ośrodkiem CAR-T, ograniczając napromienianie szpiku i unikając opóźniania leukaferezy lub infuzji.

PMBCL

Po CMR nie ma rutynowej RT śródpiersia. DS4 wymaga raczej ponownego PET/biopsji niż automatycznego 30–36 Gy. W późniejszych liniach B.12.FM obejmuje axi-cel lub liso-cel, dlatego szeroka salvage RT nie powinna opóźniać kwalifikacji do terapii komórkowej. hematoonkologia.pl

Pierwotny chłoniak jądra

Niezależnie od dostępności systemowej pozostaje wskazanie do napromienienia przeciwległego jądra/moszny, zwykle około 25–30 Gy. Nie jest to część B.12.FM, lecz standardowe świadczenie RT.

4. Chłoniak grudkowy

Choroba ograniczona

Stage I lub contiguous II: podstawowym leczeniem radykalnym pozostaje 24 Gy/12 fr ISRT, bez konieczności kwalifikacji do programu lekowego. Program B.12.FM nie powinien wypierać potencjalnie wyleczalnej RT w małoobjętościowej chorobie ograniczonej.

Choroba zaawansowana wymagająca leczenia

W B.12.FM dostępne są:

pierwsza linia: obinutuzumab z CHOP, CVP lub bendamustyną;
druga lub dalsza linia: obinutuzumab–bendamustyna;
trzecia lub dalsza linia: mosunetuzumab albo epkorytamab;
dla wybranych chorych terapia CAR-T z użyciem liso-cel.

Rytuksymab i standardowe komponenty chemioterapii pozostają dostępne w katalogu C zgodnie z przypisanymi wskazaniami. Gov.pl

Rola RT

24 Gy pozostaje standardem trwałej kontroli/radykalnego leczenia choroby ograniczonej.
4 Gy/2 fr: palliation, bardzo niska masa choroby, chory kruchy lub strategia response-adapted.
W stadium III–IV RT jest odpowiednia przy pojedynczej objawowej masie, lokalnej progresji podczas skutecznego leczenia systemowego albo zagrożeniu narządowym.
Przy pojedynczym ognisku opornym podczas przeciwciała bispecyficznego można rozważyć miejscową RT bez automatycznej zmiany skutecznej systemowo linii.

5. Chłoniak strefy brzeżnej i MALT

Polska dostępność

W chorobie nawrotowej/opornej B.12.FM obejmuje zanubrutynib w monoterapii. Standardowe schematy immunochemioterapii wykorzystują leki katalogowe, m.in. rytuksymab i bendamustynę. hematoonkologia.pl

Rola RT

lokalny MZL pozawęzłowy: 24 Gy ISRT;
gastric MALT po nieskutecznej eradykacji, H. pylori-negative lub z niskim prawdopodobieństwem odpowiedzi na antybiotyk: zwykle 24–30 Gy na żołądek i odpowiedni obszar perigastric;
pojedyncza lokalna wznowa: często kolejna radykalna RT zamiast natychmiastowej terapii systemowej;
4 Gy/2 fr: paliatywnie albo w strategii response-adapted.

Dostępność zanubrutynibu nie zmienia faktu, że w dobrze zlokalizowanym MZL RT może zapewnić wieloletnią kontrolę bez przewlekłego leczenia systemowego.

6. Chłoniak z komórek płaszcza

Polska dostępność

W B.12.FM:

w nawrotowym/opornym MCL dostępny jest ibrutynib;
w odpowiedniej późnej linii dostępny jest CAR-T breksukabtagen autoleucelu;
kwalifikacja do brexu-cel wymaga wcześniejszych co najmniej dwóch linii, w tym inhibitora BTK, oraz choroby opornej/progresywnej zgodnie z programem. hematoonkologia.pl

Rola RT

wyselekcjonowany stage I: 24–36 Gy ISRT może być leczeniem definitywnym;
advanced MCL: brak rutynowej RT konsolidacyjnej;
objawowa masa lub lokalna oporność: bardzo dobra odpowiedź na 4 Gy/2 fr albo 20–30 Gy, zależnie od oczekiwanej trwałości;
przy planowanym brexu-cel RT może być pomostem, ale kwalifikacja do ośrodka CAR-T powinna poprzedzać szerokie napromienianie.

7. Chłoniaki T-komórkowe i NK/T

Nodal PTCL-NOS i chłoniaki TFH

W aktualnym wykazie nie ma szerokiego programu lekowego obejmującego nowe terapie pierwszej linii PTCL-NOS/TFH. CHOP/CHOEP i schematy salvage są realizowane zasadniczo z katalogu chemioterapii.

RT: w ograniczonym stadium I–II po trzech–czterech cyklach leczenia można stosować około 30–40 Gy ISRT; w zaawansowanej chorobie głównie resztkowe, bulky, lokalny nawrót lub palliation.

Układowy ALCL — B.66

Program obejmuje:

pierwsza linia: brentuksymab vedotin–CHP;
druga i dalsze linie: brentuksymab vedotin w monoterapii. hematoonkologia.pl

RT pozostaje wskazana przy ograniczonym stadium, dominującej zmianie resztkowej, miejscowej oporności lub objawowej masie. Po CMR w chorobie zaawansowanej nie ma obowiązku napromieniania wszystkich wyjściowych bulky sites.

Chłoniaki skórne — B.66

Dostępne są:

MF: beksaroten, brentuksymab vedotin, mogamulizumab;
Sézary: beksaroten lub mogamulizumab;
pcALCL: brentuksymab vedotin. hematoonkologia.pl

RT zachowuje bardzo dużą rolę niezależnie od programu:

pojedyncze/ograniczone ogniska MF: 8–12 Gy albo 20–30 Gy, zależnie od celu;
uogólniona choroba skórna: TSEBT 8–12 Gy, niekiedy powtarzane;
większa trwałość odpowiedzi: konwencjonalne 30–36 Gy TSEBT;
pcALCL ograniczony do skóry: miejscowa RT może być leczeniem radykalnym, bez potrzeby brentuksymabu.

Extranodal NK/T, nasal type

Nie ma dedykowanego programu lekowego. W chorobie ograniczonej RT ≥50 Gy pozostaje obowiązkowym elementem leczenia, w skojarzeniu z nieantracyklinowym leczeniem systemowym. Pegaspargaza znajduje się w katalogu jako C.48, ale jej sama obecność w katalogu nie przesądza o refundacji każdego schematu NK/T — trzeba zweryfikować aktualne wskazanie i sposób rozliczenia konkretnego protokołu.

8. Pierwotny chłoniak OUN, Burkitt i lymphoblastic lymphoma

PCNSL

Nie ma odrębnego programu lekowego. Podstawowe składniki, takie jak wysokodawkowy metotreksat, cytarabina i rytuksymab, występują w katalogu C; dostępność pełnego schematu i konsolidacji transplantacyjnej zależy od ośrodka i sposobu rozliczenia poszczególnych komponentów.

RT:

transplant-eligible responder: preferowana konsolidacja thiotepa-based auto-HSCT, bez rutynowej pełnodawkowej WBRT;
transplant-ineligible lub odpowiedni protokół: reduced-dose WBRT około 23,4 Gy;
PR/residual/refractory bez skutecznej opcji systemowej: WBRT zwykle 36–40 Gy;
focal RT sama w sobie zwykle nie jest wystarczającym leczeniem PCNSL.

Burkitt lymphoma

Brak dedykowanego programu; intensywne leczenie oparte na lekach katalogowych. RT nie ma rutynowej roli konsolidacyjnej i jest zarezerwowana dla nagłego ucisku, krwawienia, ogniska opornego lub szczególnego nawrotu OUN.

Lymphoblastic lymphoma

Finansowanie zasadniczo jak dla ALL. RT śródpiersia nie jest rutynowa po dobrej odpowiedzi systemowej; wskazana wyłącznie przy utrzymującej się lokalnej oporności, wybranej chorobie OUN/jądra lub jako TBI w kondycjonowaniu.

9. CLL/SLL i makroglobulinemia Waldenströma

CLL — B.79

W pierwszej linii dostępne są, zgodnie z kryteriami programu:

akalabrutynib;
zanubrutynib;
wenetoklaks–obinutuzumab;
ibrutynib–wenetoklaks;
obinutuzumab–chlorambucyl;
ibrutynib w monoterapii w określonych grupach biologicznych, m.in. del(17p)/TP53 lub niezmutowany IGHV.

W drugiej i kolejnych liniach program obejmuje m.in.:

inhibitory BTK: ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib;
wenetoklaks–rytuksymab;
w określonej populacji z del(17p)/TP53 także wenetoklaks w monoterapii. hematoonkologia.pl

RT: wyłącznie miejscowa kontrola objawów — bolesna lub obturacyjna masa, miejscowa choroba pozawęzłowa, objawowa splenomegalia albo palliation w wielokrotnie opornej chorobie. Najczęściej 4 Gy/2 fr; 20–24 Gy, gdy oczekuje się dłuższej kontroli. RT nie zastępuje rozpoczęcia leczenia systemowego przy aktywnej, wieloogniskowej CLL.

Waldenström — B.146

Zanubrutynib jest dostępny:

w pierwszej linii u chorych niekwalifikujących się do immunochemioterapii;
w drugiej i kolejnych liniach. hematoonkologia.pl

RT: wyjątkowo dla pojedynczej masy pozawęzłowej lub węzłowej albo paliatywnie. Nie leczy zespołu nadlepkości ani rozlanej infiltracji szpiku.

10. Szpiczak plazmocytowy i plasmacytoma

B.54 — pierwsza linia

DVTd: dla pacjenta kwalifikującego się do wysokodawkowanej chemioterapii i auto-HSCT.
DRd: dla pacjenta niekwalifikującego się do auto-HSCT.

DVTd oznacza daratumumab–bortezomib–talidomid–deksametazon, a DRd daratumumab–lenalidomid–deksametazon. hematoonkologia.pl

B.54 — nawrotowy/oporny szpiczak

Program obejmuje:

DVd, DRd, Kd, KRd, IRd;
BPd i BVd z belantamabem mafodotin;
EloPd, IsaPd;
przeciwciała bispecyficzne: teklistamab, elranatamab, talkwetamab.

W aktualnej wersji B.54 nie wymieniono refundowanej terapii CAR-T ide-cel ani cilta-cel. Dostępne są natomiast bispecyficzne terapie anty-BCMA oraz talkwetamab anty-GPRC5D. Gov.pl

Bortezomib C.76, melfalan C.39 i cyklofosfamid C.13 pozostają kluczowymi pozycjami katalogowymi.

Rola RT

W szpiczaku staging R2-ISS nie wyznacza RT. Wskazania pozostają lokalne:

ból: 8 Gy/1 fr lub 20 Gy/5 fr;
większa potrzeba trwałej kontroli lub rekalcyfikacji: 20–30 Gy;
ucisk rdzenia/ogona końskiego, patologiczne złamanie, zagrożenie neurologiczne;
duża masa pozaszpikowa lub pojedyncza zmiana oporna systemowo.

Przed mobilizacją komórek macierzystych należy ograniczać napromienianą objętość czynnego szpiku. Przy jednej progresywnej zmianie podczas skutecznej terapii programowej miejscowa RT może pozwolić na utrzymanie aktualnej linii, zamiast automatycznej zmiany leczenia systemowego.

Solitary plasmacytoma

Brak programu lekowego. Leczeniem definitywnym pozostaje 40–50 Gy w 20–25 fr; operacja tylko przy potrzebie stabilizacji, dekompresji lub uzyskania materiału. Prawidłowo wykluczona choroba systemowa nie jest wskazaniem do B.54.

Amyloidoza AL

Program B.145 obejmuje w pierwszej linii daratumumab–bortezomib–cyklofosfamid–deksametazon. RT ma jedynie wyjątkową rolę przy pojedynczym objawowym plasmacytoma, nie w leczeniu systemowej amyloidozy. hematoonkologia.pl

11. ALL

B.65

Program obejmuje:

ponatynib u dorosłych Ph+/BCR::ABL1+ po niepowodzeniu lub nietolerancji wcześniejszych TKI;
blinatumomab u dorosłych Ph− w pierwszej CR w określonej populacji;
blinatumomab od drugiej linii u dzieci i dorosłych Ph−;
blinatumomab w CR z MRD u dorosłych Ph−;
inotuzumab ozogamycyny od drugiej linii u dorosłych, niezależnie od Ph;
CAR-T w R/R ALL: tisagenlecleucel do 25. roku życia włącznie oraz breksukabtagen autoleucelu od 26. roku życia. hematoonkologia.pl

Backbone jest realizowany z katalogu, m.in. cytarabina C.14, metotreksat C.41, winkrystyna C.61, pegaspargaza C.48, merkaptopuryna C.40 i tioguanina C.56.

Rola RT

profilaktyczna cranial RT: obecnie wyjątkowo, zależnie od protokołu;
jawna/persistująca lub nawrotowa choroba OUN: zwykle 18–24 Gy, zależnie od wcześniejszego leczenia i planu allo-HSCT;
utrzymująca się lub nawrotowa choroba jądra: około 24 Gy;
TBI: element kondycjonowania, nie leczenie zależne od „stadium”;
miejscowa RT nie powinna opóźniać kwalifikacji do CAR-T przy R/R B-ALL, chyba że konieczna jest pilna kontrola zagrożenia narządowego.

12. AML i myeloid sarcoma

B.114

W pierwszej linii dostępne są:

midostauryna + daunorubicyna/cytarabina w AML z mutacją FLT3;
gemtuzumab ozogamycyny + daunorubicyna/cytarabina w odpowiedniej populacji;
wenetoklaks + azacytydyna;
iwosydenib + azacytydyna przy mutacji IDH1.

Ponadto:

podtrzymanie: azacytydyna doustna po indukcji ± konsolidacji;
druga i dalsze linie: gilterytynib w AML z mutacją FLT3. hematoonkologia.pl

Katalog obejmuje m.in. cytarabinę C.14, azacytydynę parenteralną C.69 oraz liposomalną daunorubicynę/cytarabinę C.83. W APL dostępny jest trójtlenek arsenu C.65; sposób finansowania pełnego protokołu ATRA/ATO należy odczytywać zgodnie z aktualnym wskazaniem katalogowym i kontraktem ośrodka.

Rola RT

Nie ma roli w rutynowym leczeniu szpikowego AML. Dla myeloid sarcoma/chloroma:

leczenie systemowe jak AML jest obowiązkowe również przy pozornie izolowanej zmianie;
RT około 24 Gy/12 fr przy niepełnej odpowiedzi lokalnej, ucisku neurologicznym, zagrożeniu narządowym lub izolowanym nawrocie pozaszpikowym;
w sytuacji nagłej można zastosować krótszy schemat, nie opóźniając indukcji systemowej.

13. CML

Polska dostępność

Pierwszo- i kolejnogeneracyjne TKI dostępne w katalogu obejmują:

imatynib C.70;
dazatynib C.92;
nilotynib C.103;
bosutynib C.102.

Program B.14 obejmuje ponatynib oraz asciminib w opornej/nawrotowej CML albo przy nietolerancji wcześniejszego leczenia, zgodnie ze szczegółowymi kryteriami programu. hematoonkologia.pl

RT: wyłącznie miejscowy myeloid sarcoma, wyjątkowa objawowa splenomegalia albo palliation. Nie jest alternatywą dla właściwej zmiany TKI przy niepowodzeniu molekularnym.

14. MDS i MPN Ph-negative

MDS

azacytydyna parenteralna: katalog C.69;
B.142: luspatercept w MDS z niedokrwistością zależną od transfuzji, w pierwszej lub kolejnych liniach, w tym po niedostatecznej odpowiedzi na ESA — według szczegółowej fenotypowej kwalifikacji programu. hematoonkologia.pl

RT nie ma rutynowej roli w MDS poza wyjątkowym ogniskiem myeloid sarcoma.

Mielofibroza i PV — B.81

W mielofibrozie pierwotnej, post-PV MF i post-ET MF program obejmuje:

ruksolitynib u wcześniej nieleczonych inhibitorem JAK;
fedratynib u JAK-inhibitor-naive lub po ruksolitynibie;
momelotynib u JAK-inhibitor-naive albo po ruksolitynibie/fedratynibie.

W czerwienicy prawdziwej B.81 obejmuje ruksolitynib po oporności lub nietolerancji hydroksymocznika. Hydroksymocznik C.29 oraz interferony C.79/C.85 są dostępne w katalogu w odpowiednich wskazaniach. hematoonkologia.pl

Splenic irradiation: dopiero po wyczerpaniu lub braku możliwości terapii farmakologicznej/splenektomii, przy znacznej objawowej splenomegalii. Odpowiedź jest często krótkotrwała, a główne zagrożenie stanowią głębokie cytopenie; stosuje się niskie dawki frakcyjne i ścisłą kontrolę morfologii.

15. Pozostałe programy istotne hematoonkologicznie

B.115 — zaawansowana mastocytoza układowa: midostauryna w pierwszej lub kolejnych liniach oraz awaprytynib od drugiej linii. RT tylko do wyjątkowych, opornych, bolesnych zmian kostnych lub mas pozaszpikowych. hematoonkologia.pl
B.131 — idiopatyczna wieloogniskowa choroba Castlemana: siltuksymab; RT zasadniczo nie ma roli w iMCD, ale może być leczeniem miejscowym unicentric Castleman disease po nieradykalnej operacji lub przy braku resekcyjności.
B.145 — amyloidoza AL: Dara-VCd, jak wyżej.
W aktualnym wykazie nie ma odrębnych programów obejmujących całe leczenie PCNSL, Burkitt lymphoma, ENKTCL, PTCL-NOS/TFH, NLPHL czy solitary plasmacytoma; leczenie opiera się na katalogu chemioterapii, leczeniu szpitalnym, transplantacji oraz RT według wskazań klinicznych. Gov.pl

Najważniejsze praktyczne konsekwencje dla radioterapeuty w Polsce

Nie zastępować potencjalnie radykalnej RT terapią programową w zlokalizowanym FL, MZL/MALT, NLPHL, wybranym stage I MCL, solitary plasmacytoma ani ograniczonym chłoniaku skóry.
W DLBCL IPI 3–5 pamiętać o Pola-R-CHP w B.12.FM, ale po CMR nie dodawać rutynowo RT tylko z powodu bulky. Przy pierwotnej oporności/nawrocie ≤12 miesięcy najpierw szybka ocena pod kątem refundowanej drugoliniowej CAR-T, potem decyzja o bridge RT.
W zaawansowanym cHL dostępne są BrAVD i BrECADD, ale nie refundowane N-AVD w pierwszej linii. RT po leczeniu zaawansowanym pozostaje PET-selected, zwykle około 30 Gy na rzeczywiście aktywną pozostałość.
Przeciwciała bispecyficzne nie eliminują roli RT. Przy systemowej odpowiedzi i pojedynczej zmianie opornej RT może służyć kontroli oligoprogresji i podtrzymaniu skutecznej linii programu.
RT pomostowa przed CAR-T wymaga koordynacji z ośrodkiem kwalifikującym. Należy minimalizować napromienianie dużych objętości szpiku i nie opóźniać leukaferezy.
W szpiczaku RT pozostaje leczeniem powikłań miejscowych, mimo szerokiego B.54. Przed auto-HSCT należy oszczędzać aktywny szpik; przy pojedynczej progresji pozaszpikowej warto rozważyć miejscową RT zamiast przedwczesnej zmiany skutecznego schematu systemowego.
W białaczkach RT jest leczeniem kompartmentowym lub ratunkowym, a nie konkurencją dla programów: OUN/jądro/TBI w ALL, myeloid sarcoma w AML/CML oraz wyjątkowo śledziona w MPN.

Radiation Oncology Refresher 2026 — Radioterapia w hematoonkologii

Wersja polska

Rozdziały filmu

Pełna transkrypcja

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Chapter 48. Hematologic Malignancies: 2026 Staging and Radiotherapy Update

2026 staging and radiotherapy refresher

Hematological malignancies — staging and role of radiotherapy

1. Staging framework

Lugano staging: most Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas

Classical Hodgkin lymphoma risk grouping

2. Lymphomas

Classical Hodgkin lymphoma

Early favorable

Early unfavorable

Advanced cHL

Relapsed/refractory cHL

Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma / NLPBCL

Large B-cell lymphoma / DLBCL

Staging

Stage I–II

Stage III–IV

Principal RT indications

Primary mediastinal B-cell lymphoma

Primary testicular LBCL

Follicular lymphoma

Staging

Stage I or contiguous stage II

Advanced stage

Marginal-zone lymphoma

Extranodal MZL outside the stomach

Gastric MALT lymphoma

Nodal and splenic MZL

Mantle-cell lymphoma

Staging

Localized stage I

Stage I–II with higher burden/adverse biology

Stage II bulky or stage III–IV

Peripheral T-cell lymphomas

Nodal PTCL-NOS, TFH lymphomas and systemic ALCL

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type

Primary CNS lymphoma

Staging/risk

Paradigm

RT

Burkitt lymphoma and lymphoblastic lymphoma

Burkitt lymphoma

Lymphoblastic lymphoma

3. Primary cutaneous lymphomas

Mycosis fungoides and Sézary syndrome: TNMB

T category

Stage grouping

RT paradigm

Primary cutaneous B-cell lymphomas

4. Plasma-cell neoplasms

Multiple myeloma: R2-ISS

RT indications in active myeloma

Solitary plasmacytoma

5. CLL/SLL and lymphoplasmacytic disorders

CLL

Rai

Binet

Paradigm and RT

Waldenström macroglobulinemia / lymphoplasmacytic lymphoma

6. Leukemias and myeloid neoplasms

AML

ALL

CML, MDS and MPN

Practical RT hierarchy

RT is an integral curative component

RT is PET-/response-selected

RT is predominantly palliative or complication-directed

Poland-specific access and reimbursement annex

Nowotwory hematologiczne — polska dostępność leczenia systemowego i jej wpływ na rolę RT

Jak czytać finansowanie w Polsce

1. Najważniejsze pozycje katalogu chemioterapii „C”

2. Klasyczny chłoniak Hodgkina

Polska ścieżka refundacyjna

Wczesny cHL

Zaawansowany cHL — B.77