Radiation Oncology Refresher 2026 — Nowotwory klatki piersiowej

Polski, dwugłosowy przegląd nowotworów klatki piersiowej w 2026 roku: TNM9, radioterapia, leczenie systemowe i realia refundacyjne w Polsce.

Adam i Marta omawiają NDRP od SBRT i leczenia okołooperacyjnego po radykalną radiochemioterapię, PACIFIC i LAURA, a następnie oligoprzerzuty, oligoprogresję i reirradiację. Osobne części dotyczą DRP, międzybłoniaka opłucnej, nowotworów grasicy, biomarkerów, radiomiki i kwalifikacji do programów lekowych.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie
• 2:01 Rak płuca i TNM9
• 7:29 Wczesny NDRP i SBRT
• 12:08 Resekcyjny NDRP w stadium II–III
• 20:55 Leczenie uzupełniające i PORT
• 28:28 Nieoperacyjny NDRP w stadium III
• 40:04 Oligoprzerzuty, oligoprogresja i reirradiacja
• 47:25 Zaawansowany NDRP i polski program lekowy
• 50:39 Drobnokomórkowy rak płuca
• 52:18 Ograniczona postać DRP
• 1:00:20 Rozległa postać DRP
• 1:05:31 Międzybłoniak opłucnej
• 1:12:36 Nowotwory nabłonkowe grasicy
• 1:20:04 Biomarkery, genomika i radiomika
• 1:25:19 Praktyczny audyt kwalifikacji w Polsce
• 1:27:48 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: W tym odcinku omawiamy pierwotne nowotwory klatki piersiowej, w których radioterapia jest integralnym elementem leczenia: niedrobnokomórkowego raka płuca, drobnokomórkowego raka płuca, międzybłoniaka opłucnej oraz nowotwory nabłonkowe grasicy. Nie będziemy rozwijać raka przełyku, chłoniaków śródpiersia, guzów germinalnych ani mięsaków ściany klatki piersiowej, ponieważ wymagają one odrębnych systemów stopniowania i odmiennych algorytmów. Punktem odniesienia jest dziewiąta edycja klasyfikacji IASLC AJCC UICC TNM, obowiązująca od stycznia 2025 roku, ESMO Living Guideline dotyczący wczesnego i miejscowo zaawansowanego NDRP w wersji 1.2 z czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku, wytyczne ASTRO ESTRO dla choroby oligoprzerzutowej oraz opublikowane w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku wytyczne ESTRO EORTC dotyczące radioterapii w stadium I III DRP.

Marta: Segment polski odnosimy do programu lekowego B.6 Leczenie chorych na raka płuca oraz międzybłoniaka opłucnej oraz katalogu chemioterapii obowiązujących od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku, z uwzględnieniem korekty obwieszczenia z 30 czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. To ważne zastrzeżenie, ponieważ tekst programu lekowego nie zawsze nadąża za aktualną edycją TNM i w różnych ścieżkach odwołuje się do TNM7, TNM8 lub UICC 2016. Jeszcze jedna uwaga metodologiczna. Wyniki toksyczności podajemy zgodnie z wersją CTCAE zastosowaną w publikacji pierwotnej. Nie będziemy pozornie precyzyjnie przeliczać historycznych stopni CTCAE 3.0 lub 4.0 na CTCAE 5.0. W bieżącej praktyce klinicznej toksyczność należy oczywiście dokumentować według CTCAE v5.0, ale retrospektywna konwersja liczb z badań byłaby metodologicznie nieuczciwa.

Marta: Kolejny temat to: rak płuca, TNM-9 bez uproszczeń. Teraz omówimy: kategoria T.

Adam: Zacznijmy od odświeżenia TNM-9 raka płuca. Kategoria T zasadniczo zachowała definicje anatomiczne TNM8. T1mi oznacza gruczolakoraka minimalnie inwazyjnego. T1a obejmuje guz do 1 cm, T1b powyżej 1 do 2 cm, a T1c powyżej 2 do 3 cm. T2a obejmuje guz powyżej 3 do 4 cm, ale również guz mniejszy, jeżeli występuje naciekanie opłucnej trzewnej, zajęcie oskrzela głównego bez naciekania ostrogi głównej, niedodma lub obturacyjne zapalenie płuca sięgające wnęki albo bezpośrednie przejście przez szczelinę do sąsiedniego płata. T2b to wymiar powyżej 4 do 5 cm. T3 oznacza guz powyżej 5 do 7 cm, naciekanie opłucnej ściennej lub ściany klatki piersiowej, osierdzia, nerwu przeponowego albo żyły nieparzystej, wybrane naciekanie struktur górnego otworu klatki piersiowej oraz oddzielny guzek w tym samym płacie. T4 to guz powyżej 7 cm, naciekanie śródpiersia, grasicy, tchawicy, ostrogi, nerwu błędnego lub krtaniowego wstecznego, przełyku, przepony, serca, wielkich naczyń, naczyń podobojczykowych, kręgu, kanału kręgowego lub splotu ramiennego. Oddzielny guzek w innym płacie po tej samej stronie również pozostaje T4.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: kategoria N i M. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Najważniejsza zmiana w zakresie regionalnych węzłów chłonnych to rozdzielenie dawnej kategorii N2. N1 obejmuje węzły wewnątrzpłucne, okołooskrzelowe i wnękowe po stronie guza. N2a oznacza zajęcie jednej ipsilateralnej stacji śródpiersiowej lub stacji podostrogowej. N2b oznacza zajęcie wielu ipsilateralnych stacji śródpiersiowych lub podostrogowych. Nie chodzi więc o liczbę pojedynczych węzłów, lecz o liczbę zajętych stacji. N3 obejmuje przeciwstronne węzły wnękowe lub śródpiersiowe oraz węzły nadobojczykowe lub mięśni pochyłych po dowolnej stronie. W kategorii M.

Marta: Po pierwsze, M1a to guzek w przeciwległym płucu, guzki opłucnowe lub osierdziowe albo nowotworowy wysięk do jamy opłucnej lub osierdzia.

Marta: Po drugie, M1b to pojedynczy przerzut pozaklatkowy w jednym narządzie lub pojedynczym węźle pozaregionalnym.

Marta: Po trzecie, M1c1 oznacza wiele przerzutów w obrębie jednego układu narządowego.

Marta: Następny temat to: M1c2 oznacza przerzuty w wielu układach narządowych. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Praktyczna pułapka pozostaje niezmienna: guzek w tym samym płacie jest T3, w innym płacie tego samego płuca T4, a w przeciwległym płucu M1a. Z kolei pojedyncza zmiana w nadnerczu, kości albo mózgu jest M1b, ale nie oznacza automatycznie choroby oligoprzerzutowej kwalifikującej się do leczenia ablacyjnego. Stan oligoprzerzutowy jest kategorią kliniczno-biologiczną, nie prostym synonimem M1b.

Adam: Teraz omówimy temat: grupy stopni zaawansowania. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Pełne grupowanie TNM-9 wygląda następująco.

Marta: Po pierwsze, stadium 0: Tis N0 M0.

Marta: Po drugie, IA1: T1mi lub T1a N0.

Marta: Po trzecie, IA2: T1b N0.

Marta: Po czwarte, IA3: T1c N0.

Marta: Po piąte, IB: T2a N0.

Marta: Po szóste, IIA: T2b N0 albo T1 N1.

Marta: Po siódme, IIB: T3 N0, T2 N1 albo, i to jest nowość, T1 N2a.

Marta: Po ósme, IIIA: T4 N0 do 1, T3 N1 lub N2a, T2 N2a albo T1 N2b.

Marta: Po dziewiąte, IIIB: T4 N2a lub N2b, T3 N2b, T1 do 2 N3 albo T2 N2b.

Marta: Po dziesiąte, IIIC: T3 do 4 N3.

Marta: Po jedenaste, IVA: M1a lub M1b.

Marta: Kolejny temat to: IVB: M1c1 lub M1c2. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Najbardziej niebezpieczna interpretacyjnie zmiana to T1N2a przesunięte do stadium IIB. Taki pacjent nie staje się jednak rutynowym przypadkiem stadium drugiego do operacji. Nadal ma potwierdzoną chorobę śródpiersia. Wymaga inwazyjnego stagingu węzłowego, oceny bulky versus non-bulky, oceny pojedynczej versus wielostacyjnej choroby, topografii stacji oraz decyzji konsylium torakochirurgicznego. W badaniach okołooperacyjnych, w badaniach PORT i w polskim programie B.6 używano innych edycji TNM. Sama etykieta IIB bez podania cT, cN, liczby stacji i edycji TNM jest dziś niewystarczająca.

Adam: Kolejny temat to: wczesny NDRP i SBRT. Teraz omówimy: operacja czy radioterapia stereotaktyczna.

Marta: W operacyjnym stadium I referencyjnym postępowaniem pozostaje resekcja anatomiczna z oceną węzłów. U chorego medycznie nieoperacyjnego, obciążonego nieakceptowalnym ryzykiem okołooperacyjnym albo odmawiającego operacji po pełnym omówieniu alternatyw, standardem radykalnym jest SBRT. W badaniu CHISEL porównano SABR, 54 greje w 3 frakcjach albo 48 grejów w 4 frakcjach, z konwencjonalną lub umiarkowanie hipofrakcjonowaną radioterapią u chorych z obwodowym stadium I. Odsetek progresji miejscowej wyniósł 14 procent wobec 31 procent, HR 0,32, a mediana OS około 5 wobec 3 lat, HR 0,53. Było to małe badanie, liczące 101 chorych, ale randomizowane i spójne z dużym korpusem prospektywnych danych jednoarmiennych.

Adam: RTOG 0236 pozostaje klasycznym punktem odniesienia dla obwodowego T1 do 2 N0. Po 54 greje w 3 frakcjach trzyletnia kontrola guza pierwotnego wyniosła 97,6 procent, kontrola w płacie 90,6 procent, trzyletni OS 55,8 procent, a mediana OS około 48 miesięcy. Toksyczność stopnia trzeciego wystąpiła u około 13 procent, stopnia czwartego u około 4 procent, bez zgonów przypisanych leczeniu. Natomiast nie wolno przenosić tych wyników bezpośrednio na lokalizację centralną lub ultracentralną. W badaniu HILUS, w którym stosowano 56 grejów w 8 frakcjach w guzach położonych bardzo blisko centralnych dróg oddechowych, odnotowano toksyczność stopnia piątego u około 13 procent chorych, w tym śmiertelne krwotoki oskrzelowo-płucne. Najbardziej niebezpieczne były guzy uciskające główne oskrzela i sytuacje wysokiej dawki punktowej w proksymalnym drzewie oskrzelowym.

Adam: Następny temat to: technika SBRT. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla guza obwodowego praktyczne schematy są następujące.

Marta: Po pierwsze, 54 greje w 3 frakcjach.

Marta: Po drugie, 48 grejów w 4 frakcjach.

Marta: Po trzecie, 50 do 55 grejów w 5 frakcjach.

Marta: Po czwarte, W zmianach przylegających do ściany klatki piersiowej preferuję zwykle 4 do 5 frakcji zamiast 3, zwłaszcza gdy znaczna objętość żeber i mięśni międzyżebrowych otrzyma wysoką dawkę.

Marta: Po piąte, W zmianach centralnych stosujemy najczęściej 50 do 60 grejów w 5 do 8 frakcjach. W prawdziwych guzach ultracentralnych, z nakładaniem PTV na tchawicę, oskrzele główne, przełyk lub wielkie naczynie, często rozsądniejsze jest 8 do 15 frakcji. Nie istnieje jeden uniwersalny bezpieczny schemat. Najpierw wybieramy ograniczenia narządowe i akceptowalne ryzyko, a dopiero potem maksymalizujemy pokrycie PTV.

Adam: GTV obejmuje zmianę w oknie płucnym, z korelacją w oknie śródpiersiowym i PET. Przy swobodnym oddychaniu tworzymy ITV na podstawie 4D-CT. W dobrze zweryfikowanym wstrzymania oddechu, gatingu lub trackingu można konturować pozycję fazową bez klasycznego ITV. Dla SBRT raka płuca CTV wynosi zwykle 0 do 3 mm; wiele protokołów pomija osobny CTV. Margines ITV PTV wynosi najczęściej 3 do 5 mm, ale powinien wynikać z lokalnego audytu immobilizacji, motion management i IGRT. Nie wolno kopiować marginesów między ośrodkami bez znajomości błędów systematycznych i losowych. W guzach centralnych obowiązuje zasada OAR first. Niedopokrycie niewielkiego fragmentu PTV przylegającego do oskrzela głównego jest zazwyczaj mniejszym błędem niż przekroczenie zwalidowanego ograniczenia drzewa oskrzelowego, przełyku lub naczynia. ESMO nadal wskazuje SBRT jako preferowane leczenie radykalne medycznie nieoperacyjnego stadium I.

Adam: Teraz omówimy temat: leczenie systemowe po SBRT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Po radykalnym SBRT stadium I nie ma obecnie standardowej refundowanej ani guideline-based konsolidacji immunoterapią. Wyników badań trwających nie należy zastępować ekstrapolacją z populacji pooperacyjnych. W Polsce samo SBRT jest rozliczane jako świadczenie radioterapeutyczne, nie w programie B.6. Kwalifikacja do programu lekowego może pojawić się dopiero w razie nawrotu lub progresji spełniającej kryteria konkretnej ścieżki.

Marta: Kolejny temat to: resekcyjny NDRP w stadium II III. Teraz omówimy: co oznacza resekcyjny w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku.

Adam: Resekcyjność nie jest prostą funkcją stopnia TNM. Potencjalnymi kandydatami do strategii operacyjnej są między innymi chorzy z pojedynczą, niebulky stacją N2a, wybranymi T3 do 4 N0 do 1, guzem Pancoasta możliwym do resekcji en bloc oraz wybranymi sytuacjami ograniczonego naciekania struktur śródpiersia. Wielostacyjne N2b, bulky lub naciekające pakiety węzłowe, N3, rozlane T4 i sytuacje wymagające pneumonektomii o niekorzystnym stosunku ryzyka do korzyści zwykle kierują nas w stronę radykalnej radiochemioterapii.

Marta: Istotne jest, aby resekcyjność została zadeklarowana przez torakochirurga przed rozpoczęciem leczenia systemowego. W przeciwnym razie powstaje klasyczny błąd selekcyjny: po dobrej odpowiedzi na leczenie każdy przypadek zostaje retrospektywnie nazwany resekcyjnym, a po progresji, pierwotnie nieresekcyjnym.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: checkMate 816. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: CheckMate 816 ustalił standard neoadjuwantowego niwolumabu z chemioterapią. W pierwotnej analizie pCR wyniósł 24,0 procent wobec 2,2 procent po samej chemioterapii. W finalnej analizie pięcioletniej OS wyniósł 65,4 procent wobec 55,0 procent, HR 0,72; 95 procent CI 0,523 do 0,998. Pięcioletni EFS wyniósł 49,2 procent wobec 34,4 procent, HR 0,68; 95 procent CI 0,51 do 0,91. Odsetek działań niepożądanych związanych z leczeniem stopnia 3 do 4 był zbliżony, około 34 procent wobec 37 procent. To już nie jest wyłącznie poprawa pCR. Otrzymaliśmy dojrzały sygnał OS. Jednocześnie przedoperacyjne leczenie obejmowało trzy cykle, a badanie nie rozstrzygało wartości rutynowej immunoterapii po operacji.

Adam: Następny temat to: KEYNOTE-671, AEGEAN i CheckMate 77T. Omówmy go krok po kroku.

Marta: KEYNOTE-671 testował strategię pełnego leczenia okołooperacyjnego: pembrolizumab z czterema cyklami chemioterapii przed operacją, a następnie pembrolizumab po operacji. Mediana EFS wyniosła 57,1 wobec 18,4 miesiąca, HR 0,57; 95 procent CI 0,47 do 0,69. Czteroletni OS wyniósł 68,0 procent wobec 56,7 procent, HR 0,73; 95 procent CI 0,58 do 0,92. pCR wyniósł 18,1 procent wobec 4,0 procent. AEGEAN z durwalumabem wykazał HR dla EFS 0,68; 95 procent CI 0,53 do 0,88, z dwuletnim EFS 63,3 procent wobec 52,4 procent. pCR wyniósł 17,2 procent wobec 4,3 procent. Toksyczność stopnia 3 do 4 była niemal identyczna: około 42 procent w obu ramionach. W chwili pierwotnej publikacji OS pozostawał niedojrzały. CheckMate 77T również oceniał leczenie okołooperacyjne. Osiemnastomiesięczny EFS wyniósł 70,2 procent wobec 50,0 procent, HR 0,58, przy 97,36 procent CI 0,42 do 0,81. pCR wyniósł 25,3 procent wobec 4,7 procent. Działania niepożądane związane z leczeniem stopnia 3 do 4 wystąpiły odpowiednio u około 32 procent i 25 procent chorych.

Marta: Teraz omówimy temat: krytyczna interpretacja badań okołooperacyjnych. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Mamy trzy problemy interpretacyjne. Po pierwsze, nie przeprowadzono randomizowanego porównania strategii neoadjuwantowej bez obowiązkowej immunoterapii pooperacyjnej ze strategią pełną okołooperacyjną. Nie wiemy zatem, jaka część korzyści KEYNOTE-671, AEGEAN i CheckMate 77T pochodzi z fazy pooperacyjnej. Po drugie, definicje resekcyjności i dopuszczalnego N2 różniły się między badaniami. Nie należy traktować ich jako dowodu, że każdy IIIA lub IIIB N2 powinien być operowany po chemoimmunoterapii. Po trzecie, pCR i clearance ctDNA są silnie prognostyczne, ale nie są jeszcze zwalidowanymi narzędziami do rezygnacji z operacji, skracania leczenia systemowego albo pomijania wskazanej radioterapii.

Marta: W CheckMate 816 przedoperacyjny clearance ctDNA był częstszy po niwolumabie z chemioterapią i korelował z pCR oraz długoterminowym rokowaniem. To atrakcyjny biomarker dynamiczny, ale nadal podatny na brak shedding, zmienność assay, klonalną hematopoezę, moment pobrania i lead-time bias. Nie należy dziś mówić pacjentowi z niewykrywalnym ctDNA, że nie potrzebuje resekcji albo leczenia uzupełniającego.

Marta: Kolejny temat to: polska ścieżka okołooperacyjna B.6. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: W programie B.6 obowiązującym od lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku dostępne jest okołooperacyjne leczenie.

Adam: Po pierwsze, pembrolizumabem.

Adam: Po drugie, durwalumabem.

Adam: Po trzecie, niwolumabem.

Adam: Po czwarte, każdorazowo z neoadjuwantową chemioterapią opartą na platynie, następnie operacją i kontynuacją odpowiedniego inhibitora punktu kontrolnego po operacji.

Adam: Po piąte, Podstawowe kryteria obejmują wszystkie typy histologiczne NDRP, kliniczne stadium II, IIIA lub IIIB N2 według TNM8, możliwość R0 potwierdzoną przez torakochirurga i ECOG 0 do 1. W rakach innych niż płaskonabłonkowy należy wykluczyć EGFR, ALK i ROS1. PD-L1 co najmniej 1 procent jest wymagane dla niwolumabu, ale nie dla okołooperacyjnego pembrolizumabu lub durwalumabu.

Marta: Program zawiera szczególnie ważne dla radioonkologa kryterium: pacjent nie może być wcześniej leczony systemowo ani poddany radioterapii z powodu tego NDRP. Czyli decyzja o zastosowaniu przedoperacyjnej radiochemioterapii i decyzja o zastosowaniu refundowanej okołooperacyjnej immunochemioterapii muszą zostać podjęte przed rozpoczęciem leczenia. Nie można założyć, że napromienimy guz Pancoasta do 45 grejów, zoperujemy go, a następnie automatycznie włączymy refundowaną fazę pooperacyjną programu okołooperacyjnego. Literalne kryterium wcześniejszej RT na to nie pozwala. Maksymalnie stosuje się.

Marta: Po pierwsze, pembrolizumab: 4 cykle przed operacją i 13 cykli po operacji.

Marta: Po drugie, niwolumab: 4 cykle przed operacją i 13 cykli po operacji.

Marta: Po trzecie, durwalumab: 4 cykle przed operacją i 12 cykli po operacji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: kiedy nadal potrzebujemy przedoperacyjnej RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Radioterapia przedoperacyjna nie zniknęła. Nadal jest szczególnie istotna w.

Adam: Po pierwsze, resekcyjnych guzach górnego otworu klatki piersiowej.

Adam: Po drugie, ograniczonym naciekaniu kręgu, żeber lub ściany klatki piersiowej, gdy celem jest zwiększenie szansy R0.

Adam: Po trzecie, sytuacjach, w których konsylium przewiduje wysokie ryzyko dodatniego marginesu bez redukcji guza.

Adam: Po czwarte, wybranych przypadkach wymagających kontroli pakietu węzłowego przed operacją.

Adam: Po piąte, W klasycznym resekcyjnym guzie Pancoasta stosujemy najczęściej jednoczasową radiochemioterapię do 45 do 50,4 greja, zwykle z cisplatyną i etopozydem, następnie operację. W chorobie nieresekcyjnej dawka radykalna wynosi zwykle 60 do 66 grejów.

Marta: GTV obejmuje guz i patologiczne węzły. CTV guza powinien obejmować mikroskopowy zasięg wzdłuż naciekanej ściany, otworu międzykręgowego lub tkanek miękkich, ale bez automatycznego konturowania całego splotu ramiennego czy połowy szyi. PTV wynika z ruchomości i IGRT, najczęściej 5 do 7 mm w dobrze kontrolowanej geometrii. Nie stosujemy elektywnego napromieniania całego śródpiersia. W przypadku planowanej operacji ważniejsza od maksymalnej dawki jest zgodność objętości z przyszłym polem chirurgicznym i unikanie niepotrzebnej dawki w oskrzelu głównym, zespoleniu, sercu i zdrowym płucu.

Marta: Kolejny temat to: leczenie uzupełniające po resekcji i PORT. Teraz omówimy: EGFR, ADAURA i ozymertynib.

Adam: W ADAURA, w grupie chorych z EGFR exon 19 deletion lub L858R po całkowitej resekcji, pięcioletni OS w stadium II IIIA wyniósł 85 procent po ozymertynibie wobec 73 procent po placebo, HR 0,49. W całej populacji IB IIIA było to 88 procent wobec 78 procent, również HR 0,49. To jest klinicznie znacząca poprawa OS, a nie wyłącznie opóźnienie wykrycia nawrotu. W polskim B.6 uzupełniający ozymertynib obejmuje nowotwory o komponencie gruczołowym, EGFR exon 19 deletion lub exon 21 L858R, patologiczne stadium IB III według UICC 2016, po radykalnej resekcji, niezależnie od zastosowania uzupełniającej chemioterapii. Maksymalny czas leczenia wynosi 36 miesięcy.

Adam: Teraz omówimy temat: ALK, ALINA i alektynib. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: ALINA wykazała bardzo dużą poprawę DFS po alektynibie w porównaniu z chemioterapią platynową. Dwuletni DFS w stadium II IIIA wyniósł 93,8 procent wobec 63,0 procent, trzyletni 88,3 procent wobec 53,3 procent, HR 0,24; 95 procent CI 0,13 do 0,45. HR dla CNS-DFS wyniósł 0,22; 95 procent CI 0,08 do 0,58. Dane OS pozostawały niedojrzałe, ale skala redukcji ryzyka nawrotu, w tym w OUN, jest trudna do zignorowania. Polski program jest jednak bardzo literalny: R0, stadium od IB z guzem co najmniej 4 cm do IIIA według TNM7, rozpoczęcie do 12 tygodni od operacji oraz brak wcześniejszej chemioterapii i radioterapii. Maksymalny czas leczenia to 24 miesiące.

Adam: To tworzy konflikt przy R1 lub R2. Nie wolno rezygnować z koniecznej kontroli miejscowej tylko po to, by zachować formalną kwalifikację do alektynibu. W dodatnim marginesie PORT ma pierwszeństwo jako leczenie potencjalnie eradykujące chorobę resztkową. Konsekwencje refundacyjne trzeba wyjaśnić przed rozpoczęciem RT, a nie po jej zakończeniu.

Adam: Kolejny temat to: immunoterapia pooperacyjna. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: IMpower010 wykazał poprawę DFS po atezolizumabie w stadium II IIIA z PD-L1 co najmniej 1 procent, HR 0,66. W analizie pośredniej OS dla tej populacji HR wynosił 0,71; 95 procent CI 0,49 do 1,03, natomiast w eksploracyjnej grupie PD-L1 co najmniej 50 procent HR dla OS wynosił około 0,43. Największa korzyść była więc skoncentrowana w wysokiej ekspresji PD-L1. W KEYNOTE-091 mediana DFS wyniosła 53,6 wobec 42,0 miesiąca, HR 0,76; 95 procent CI 0,63 do 0,91. W predefiniowanej populacji PD-L1 co najmniej 50 procent nie wykazano istotnej poprawy DFS: HR 0,82; 95 procent CI 0,57 do 1,18. Działania niepożądane stopnia co najmniej 3 występowały częściej po pembrolizumabie. Wynik nie tworzy prostego, monotonicznego związku im wyższy PD-L1, tym większa korzyść.

Adam: Polski B.6 rozdziela te ścieżki refundacyjnie. Atezolizumab pooperacyjny wymaga R0, limfadenektomii śródpiersia, stadium IIA, IIB, IIIA lub pT3pN2 według TNM8, wcześniejszej chemioterapii platynowej i PD-L1 co najmniej 50 procent. W niepłaskonabłonkowym NDRP należy wykluczyć EGFR, ALK i ROS1. Pembrolizumab pooperacyjny obejmuje R0 z limfadenektomią, wcześniejszą chemioterapię platynową, stadium IB z T2a o wymiarze 4 cm, stadium II, IIIA i wybrane IIIB według TNM8 oraz PD-L1 poniżej 50 procent. Także tutaj w rakach niepłaskonabłonkowych wyklucza się EGFR, ALK i ROS1. Obie ścieżki wymagają braku wcześniejszego leczenia neoadjuwantowego.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: PORT, Lung ART i PORT-C. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Lung ART nie wykazał korzyści z rutynowego PORT po R0 pN2. Trzyletni DFS wyniósł 47 procent po PORT wobec 44 procent bez PORT, HR 0,86; 95 procent CI 0,68 do 1,08. Trzyletni OS wyniósł odpowiednio około 67 procent i 69 procent, HR 0,97. Jednocześnie wzrosła toksyczność sercowo-płucna: późne działania niepożądane sercowo-płucne stopnia 3 do 4 wystąpiły u około 11 procent wobec 5 procent. PORT-C również nie potwierdził jednoznacznej korzyści w analizie zgodnej z intencją leczenia. Zatem R0 pN2 nie jest automatycznym wskazaniem do PORT.

Adam: PORT nadal rozważamy indywidualnie w następujących sytuacjach.

Adam: Po pierwsze, wielostacyjnym pN2.

Adam: Po drugie, znacznej liczbie zajętych węzłów.

Adam: Po trzecie, extranodal extension.

Adam: Po czwarte, niedostatecznej lub niestandardowej limfadenektomii.

Adam: Po piąte, bardzo bliskim marginesie oskrzelowym lub naczyniowym.

Adam: Po szóste, wysokim ryzyku niewidocznej choroby resztkowej ocenionym przez chirurga i patomorfologa.

Adam: Po siódme, Przy R1 PORT jest zasadniczo wskazana. Przy R2 traktujemy chorego jak z makroskopową chorobą resztkową.

Adam: Następny temat to: dawki i objętości PORT. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Praktyczne dawki.

Marta: Po pierwsze, R0, jeżeli PORT została indywidualnie wybrana: 50 do 54 greje w 25 do 30 frakcjach.

Marta: Po drugie, R1: 54 do 60 grejów.

Marta: Po trzecie, R2 lub gross residual disease: 60 do 66 grejów, często z chemioterapią, jeżeli stan chorego pozwala.

Marta: Po czwarte, CTV nie powinien oznaczać całego śródpiersia. Obejmuje lożę wysokiego ryzyka, kikut oskrzela, zajęte stacje węzłowe, ewentualnie bezpośrednio sąsiednią stację drenażową i obszary oznaczone klipsami. Kontur powinien być rekonstruowany na podstawie przedoperacyjnego PET-CT, opisu zabiegu i preparatu patomorfologicznego.

Marta: Po piąte, PTV wynosi zwykle 5 do 8 mm, ale musi odpowiadać stabilności anatomii pooperacyjnej i codziennemu IGRT. DIBH lub technika protonowa mogą być racjonalne przy znaczącym zmniejszeniu dawki w sercu, zdrowym płucu, piersiach lub przełyku, ale proton nie jest automatycznie synonimem przewagi klinicznej.

Marta: Kolejny temat to: nieoperacyjny NDRP w stadium III. Teraz omówimy: standard: jednoczasowa radiochemioterapia.

Adam: U chorego w dobrym stanie sprawności podstawą pozostaje jednoczasowa radiochemioterapia do 60 grejów w 30 frakcjach. Leczenie sekwencyjne jest rozsądną alternatywą przy braku tolerancji jednoczasowego skojarzenia. Sama RT jest opcją dla chorych niekwalifikujących się do chemioterapii, ale nie stanowi populacji odpowiadającej PACIFIC. Nie eskalujemy rutynowo dawki do 74 greje.

Adam: Kolejny temat to: RTOG 0617. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: RTOG 0617 wykazał wręcz gorsze wyniki po 74 greje. Mediana OS wyniosła 20,3 miesiąca w ramieniu 74 greje wobec 28,7 miesiąca po 60 grejów. Pięcioletni OS wyniósł około 23 procent wobec 32 procent. Toksyczność przełykowa była wyższa, a ekspozycja serca okazała się jednym z głównych czynników związanych z gorszym przeżyciem. W analizach dodatkowych IMRT wiązała się z mniejszym ryzykiem zapalenia płuc stopnia co najmniej 3 niż technika 3D, mimo leczenia przeciętnie większych objętości. To nie dowodzi, że sama technika poprawia OS, ale pokazuje, że jakość planowania jest zmienną kliniczną, a nie kosmetyczną.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: planowanie radykalnej CRT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Minimum stagingowe przed radykalną CRT to PET-CT i MR mózgu. Węzły, których status zmienia intent lub objętość, powinny być potwierdzone EBUS, EUS albo mediastinoskopią, jeżeli jest to wykonalne. Do planowania wykonujemy 4D-CT albo zwalidowany wstrzymania oddechu. GTVp obejmuje makroskopowy guz. GTVn obejmuje węzeł patologicznie potwierdzony lub jednoznacznie nowotworowy obrazowo. Nie napromieniamy elektywnie niezajętych stacji. CTV guza wynosi zwykle 5 do 8 mm, z korektą do barier anatomicznych i histologii. CTV węzłowe może obejmować cały patologiczny węzeł z marginesem 3 do 5 mm lub zajętą stację, zależnie od protokołu i topografii. Nie ma uzasadnienia do rutynowego konturowania wszystkich stacji pomiędzy guzem a nadobojczem.

Marta: ITV wynika z 4D-CT, a PTV zwykle z marginesu 5 do 7 mm przy codziennym CBCT. Margines należy zwiększyć przy niestabilnej niedodmie, płynie opłucnowym, słabej reprodukcji albo dużym ruchu resztkowym. Plan adaptacyjny jest wskazany w następujących sytuacjach.

Marta: Po pierwsze, ustąpieniu niedodmy.

Marta: Po drugie, istotnym zmniejszeniu guza.

Marta: Po trzecie, narastaniu lub resorpcji płynu.

Marta: Po czwarte, zmianie położenia śródpiersia.

Marta: Po piąte, utracie masy ciała.

Marta: Po szóste, zmianie relacji PTV do przełyku, serca lub rdzenia.

Marta: Po siódme, Nie wolno jednak wykreślać z CTV pierwotnie zajętego obszaru tylko dlatego, że w trzecim tygodniu przestał być widoczny.

Adam: Przy 60 grejów w 30 frakcjach przydatne, choć nie absolutne, punkty odniesienia to lung V20 około 35 procent lub mniej i mean lung dose około 20 grejów lub mniej, mean esophagus poniżej około 34 greje, ograniczenie wysokiej dawki w przełyku, spinal cord Dmax poniżej około 50 grejów i możliwie niska dawka w sercu. Po RTOG 0617 nie wystarcza stwierdzenie, że serce mieści się w tolerancji. Należy redukować dawkę w sercu i jego podstrukturach tak nisko, jak jest to rozsądnie osiągalne, bez kompromitowania GTV. Znaczenie poszczególnych podstruktur pozostaje jednak oparte głównie na analizach post hoc, a nie na prospektywnie zwalidowanych progach przyczynowych. Zalecenia dotyczące involved-field RT i jakości planowania są zgodne z wytycznymi ESTRO ACROP.

Adam: Następny temat to: PACIFIC. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: PACIFIC pozostaje standardem dla chorych bez progresji po jednoczasowej CRT, jeżeli nie mają kwalifikującej mutacji EGFR do ścieżki LAURA. W analizie pięcioletniej mediana OS wyniosła 47,5 miesiąca po durwalumabie wobec 29,1 miesiąca po placebo, HR 0,72; 95 procent CI 0,59 do 0,89. Mediana PFS wyniosła 16,9 wobec 5,6 miesiąca, HR 0,55; 95 procent CI 0,45 do 0,68. Pięcioletni OS wyniósł 42,9 procent wobec 33,4 procent, a pięcioletni PFS 33,1 procent wobec 19,0 procent. Działania niepożądane stopnia 3 do 4 były umiarkowanie częstsze w ramieniu durwalumabu, a leczenie częściej przerywano. Najważniejszą toksycznością różnicującą praktykę pozostaje pneumonitis, ale należy odróżniać radiograficzne zdarzenia stopnia 1 do 2 od objawowego zapalenia płuc stopnia co najmniej 3 według CTCAE v5.0.

Marta: Teraz omówimy temat: LAURA, EGFR-mutant stage III. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: LAURA zmieniła standard dla EGFR exon 19 deletion lub L858R. Po CRT mediana PFS wyniosła 39,1 miesiąca po ozymertynibie wobec 5,6 miesiąca po placebo, HR 0,16; 95 procent CI około 0,10 do 0,24, p poniżej 0,001. Działania niepożądane stopnia co najmniej 3 wystąpiły u około 35 procent wobec 12 procent. Zapalenie płuc raportowano u około 48 procent wobec 38 procent, ale w większości były to zdarzenia niskiego stopnia. Leczenie przerwano z powodu toksyczności u około 13 procent wobec 5 procent. OS w pierwotnej publikacji był niedojrzały.

Marta: To imponujący efekt PFS, ale trzeba zachować dwie rezerwy. Po pierwsze, ozymertynib jest stosowany do progresji lub toksyczności, a nie przez rok jak durwalumab. Część różnicy PFS może odpowiadać długotrwałej supresji choroby, której pełne przełożenie na OS wymaga dalszej obserwacji. Po drugie, nie mamy podstaw do sekwencji durwalumab, a następnie ozymertynib. Podgrupa EGFR-mutant w PACIFIC liczyła zaledwie 35 chorych i nie wykazała przekonującej korzyści: HR dla PFS około 0,91, a dla OS około 1,02, z bardzo szerokimi przedziałami ufności. Jednocześnie sekwencyjna aktywacja immunologiczna i EGFR-TKI może zwiększać ryzyko zapalenia płuc.

Marta: Kolejny temat to: czy immunoterapię należy podawać jednocześnie z CRT. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Na dziś, nie rutynowo. PACIFIC-2 nie wykazał istotnej korzyści z rozpoczęcia durwalumabu jednocześnie z CRT. Mediana PFS wyniosła 13,8 wobec 9,4 miesiąca, HR 0,85, p 0,247. Mediana OS wyniosła 36,4 wobec 29,5 miesiąca, HR 1,03. Przerwanie leczenia z powodu toksyczności było wyraźnie częstsze w ramieniu eksperymentalnym. EA5181 również nie wykazał poprawy po dodaniu jednoczasowego durwalumabu do CRT przed konsolidacją. Mediana OS wyniosła 41,5 wobec 39,4 miesiąca, HR 1,03, p 0,83, a PFS 15,5 wobec 16,8 miesiąca, HR 1,05. Są to dane konferencyjne, więc potrzebujemy dojrzałej pełnej publikacji, ale kierunek jest spójny z PACIFIC-2.

Marta: Wniosek nie brzmi: immunoterapia nie działa z radioterapią. Wniosek brzmi: wcześniejsze rozpoczęcie inhibitora PD-L1 nie poprawiło wyników ponad strategię konsolidacyjną, a zwiększa ekspozycję i może zwiększać toksyczność. Timing jest zmienną biologiczną, nie logistycznym detalem.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: leczenie sekwencyjne i PACIFIC-5. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: PACIFIC-5 dopuścił chorych po jednoczasowej lub sekwencyjnej CRT. W populacji mITT mediana PFS wyniosła 14,0 wobec 6,5 miesiąca, HR 0,75; 95 procent CI 0,58 do 0,99, p 0,038. Mediana OS wyniosła 38,3 wobec 32,5 miesiąca, HR 0,87; 95 procent CI 0,66 do 1,17, bez istotności statystycznej. Dane te wspierają kliniczną możliwość durwalumabu po sekwencyjnej CRT, ale nie zmieniają literalnego brzmienia polskiego programu.

Adam: Następny temat to: polska refundacja po CRT. Omówmy go krok po kroku.

Marta: W aktualnym B.6 konsolidujący durwalumab wymaga spełnienia następujących warunków.

Marta: Po pierwsze, nieoperacyjnego stadium III.

Marta: Po drugie, radykalnej jednoczasowej radiochemioterapii z platyną.

Marta: Po trzecie, braku progresji.

Marta: Po czwarte, TK wykonanego do 6 tygodni po zakończeniu RT.

Marta: Po piąte, ECOG 0 do 1.

Marta: Po szóste, Program nie zawiera obecnie wymogu określonego progu PD-L1. Maksymalny czas leczenia wynosi 12 miesięcy. Sekwencyjna CRT nie spełnia literalnego kryterium tej ścieżki.

Adam: Dla EGFR exon 19 deletion lub L858R B.6 dopuszcza ozymertynib po radykalnej jednoczasowej CRT, a także po radykalnej sekwencyjnej chemioradioterapii, jeżeli odstąpienie od leczenia jednoczasowego było klinicznie uzasadnione i udokumentowane. TK musi zostać wykonane do 6 tygodni po RT, a ozymertynib rozpoczęty nie później niż 6 tygodni po zakończeniu RT. Leczenie trwa do progresji lub nieakceptowalnej toksyczności. To oznacza, że wynik badania molekularnego powinien być znany przed zakończeniem CRT, najlepiej przed jej rozpoczęciem. Odkładanie NGS na czas po radioterapii może uniemożliwić zachowanie sześciotygodniowego terminu.

Adam: Teraz omówimy temat: chemioterapia jednoczasowa i katalog C. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Najczęściej stosowane refundowane składniki CRT są następujące.

Marta: Po pierwsze, cisplatyna C.11 z etopozydem C.24.

Marta: Po drugie, karboplatyna C.6 z paklitakselem C.47.

Marta: Po trzecie, cisplatyna C.11 z pemetreksedem C.49 w histologii niepłaskonabłonkowej.

Marta: Po czwarte, cisplatyna C.11 z winorelbiną C.63.

Marta: Po piąte, Obecność leku w katalogu C nie oznacza automatycznie refundacji dowolnego schematu, histologii i linii. Należy sprawdzić aktualny zakres konkretnego załącznika, ICD-10, ChPL i zasady rozliczenia obowiązujące w dniu podania.

Marta: Kolejny temat to: choroba oligoprzerzutowa, oligoprogresja i reirradacja. Teraz omówimy: kogo uznajemy za chorego z oligoprzerzutami.

Adam: Wytyczne ASTRO ESTRO posługują się praktycznym limitem do około pięciu odległych przerzutów, pod warunkiem że wszystkie ogniska, guz pierwotny, węzły i przerzuty, mogą zostać bezpiecznie objęte leczeniem miejscowym. Ale sama liczba nie wystarcza. Oceniamy.

Adam: Po pierwsze, synchroniczność lub metachroniczność.

Adam: Po drugie, tempo narastania.

Adam: Po trzecie, liczbę zajętych narządów.

Adam: Po czwarte, możliwość ablacji wszystkich miejsc.

Adam: Po piąte, obecność actionable driver.

Adam: Po szóste, odpowiedź na leczenie systemowe.

Adam: Po siódme, objętość choroby, a nie wyłącznie liczbę zmian.

Adam: Po ósme, ryzyko ukrytej choroby polimikrometastatycznej.

Adam: Po dziewiąte, Wytyczne warunkowo wspierają leczenie miejscowe w oligoprzerzutowym, oligorecurrent, oligopersistent i oligoprogressive NSCLC.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: dane randomizowane. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W badaniu Gomez i wspólników u chorych bez progresji po leczeniu systemowym miejscowe leczenie konsolidujące poprawiło medianę PFS z 4,4 do 14,2 miesiąca, HR 0,41, oraz medianę OS z około 17 do 41 miesięcy, HR około 0,30. W badaniu Iyengar mediana PFS wyniosła 9,7 wobec 3,5 miesiąca, HR około 0,30. W CURB, w podgrupie NDRP z oligoprogresją, SBRT wydłużyło medianę PFS z około 2,2 do 10 miesięcy.

Adam: To są wyniki ważne, ale pochodzą z małych, selektywnych badań, w znacznej części sprzed pełnej ery nowoczesnej immunoterapii i skutecznych TKI. Nie można z nich wyprowadzić zasady, że każdy pacjent z trzema przerzutami powinien otrzymać SBRT do wszystkiego. W synchronicznej, bezobjawowej chorobie zwykle rozpoczynamy leczenie systemowe i po około 2 do 4 miesiącach oceniamy, czy biologia pozostaje oligoprzerzutowa. Natychmiastowe leczenie miejscowe jest uzasadnione przy bólu, zagrożeniu złamaniem, ucisku neurologicznym, krwawieniu albo ryzyku utraty funkcji narządu.

Adam: Następny temat to: dawki ablacyjne. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Przykładowe schematy, zawsze modyfikowane przez lokalizację i OAR, są następujące.

Marta: Po pierwsze, płuca: 45 do 60 grejów w 3 do 8 frakcjach.

Marta: Po drugie, nadnercze: 30 do 50 grejów w 3 do 5 frakcjach.

Marta: Po trzecie, wątroba: 40 do 60 grejów w 3 do 8 frakcjach.

Marta: Po czwarte, węzły: 30 do 45 grejów w 5 frakcjach.

Marta: Po piąte, przerzuty kostne pozakręgosłupowe: 24 greje w 2, 27 grejów w 3 albo 30 grejów w 5 frakcjach.

Marta: Po szóste, kręgosłup: najczęściej 24 greje w 2 frakcjach albo 27 do 30 grejów w 3 frakcjach, zależnie od epidural disease, stabilności i wcześniejszej RT.

Marta: Po siódme, Celem powinien być ablacyjny BED przy zachowaniu bezpiecznego profilu narządowego. SBRT o niskiej dawce biologicznej nie staje się ablacyjne tylko dlatego, że wykonano je techniką stereotaktyczną.

Marta: Teraz omówimy temat: oligoprogresja w polskim B.6. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Program B.6 zawiera wyjątkowo przydatny zapis. W przypadku pojawienia się od jednej do trzech nowych zmian pozaczaszkowych u chorych leczonych inhibitorami EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF/MEK, przeciwciałem EGFR MET albo określonymi inhibitorami punktów kontrolnych można zastosować leczenie ablacyjne, najczęściej SBRT lub chirurgię, i kontynuować skuteczne leczenie systemowe.

Adam: Kolejny temat to: analogicznie można postąpić przy nowych zmianach w OUN po miejscowej radioterapii, SRS lub operacji. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: Nie jest to jednak zasada uniwersalna. Wyłączenia obejmują między innymi.

Marta: Po pierwsze, konsolidujący durwalumab po CRT w NDRP.

Marta: Po drugie, konsolidujący durwalumab po CRT w DRP.

Marta: Po trzecie, atezolizumab lub durwalumab w DRP.

Marta: Po czwarte, część ścieżek neoadjuwantowych.

Marta: Po piąte, pooperacyjny atezolizumab lub pembrolizumab.

Marta: Po szóste, adjuwantowy alektynib.

Marta: Po siódme, okołooperacyjny pembrolizumab, durwalumab lub niwolumab.

Marta: Po ósme, W tych sytuacjach progresja może formalnie kończyć udział w programie, mimo że klinicznie zastosowanie ablacyjnej RT nadal może być zasadne.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: reirradacja klatki piersiowej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Reirradacja wymaga rekonstrukcji rzeczywiście dostarczonej dawki, nie tylko importu starego planu. Potrzebujemy deformable registration z ręczną weryfikacją, przeliczenia EQD2 dla odpowiedniego α/β i oceny niepewności wynikającej ze zmiany anatomii. Orientacyjne wartości konsensusowe dla dawki skumulowanej, a nie bezwzględne granice bezpieczeństwa, obejmują między innymi.

Adam: Po pierwsze, przełyk: Dmax około 100 grejów EQD2 i ograniczenie objętości otrzymującej około 60 grejów.

Adam: Po drugie, aorta i wielkie naczynia: Dmax około 120 grejów.

Adam: Po trzecie, tchawica i główne oskrzela: około 110 grejów.

Adam: Po czwarte, rdzeń kręgowy: około 57 grejów.

Adam: Po piąte, splot ramienny: około 85 grejów.

Adam: Po szóste, ograniczenie skumulowanego lung V20 do około 40 procent, jeżeli jest to osiągalne.

Adam: Po siódme, Te liczby nie uwzględniają w pełni czasu między kursami, częściowej naprawy ani dużej dawki na frakcję. Nie powinny być traktowane jak automatyczne zielone światło.

Adam: Następny temat to: paliatywna RT. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W polimetastatycznej chorobie pozostają użyteczne schematy.

Marta: Po pierwsze, 8 grejów w jednej frakcji.

Marta: Po drugie, 20 grejów w 5 frakcjach.

Marta: Po trzecie, 30 grejów w 10 frakcjach.

Marta: Po czwarte, W krwawieniu, zespole żyły głównej górnej, bólu ściany klatki, obturacji oskrzela lub nacieku nerwowego dobieramy schemat do oczekiwanej długości przeżycia, szybkości potrzebnego efektu i prawdopodobieństwa ponownego leczenia. U chorego z prognozą liczonych w tygodniach 30 grejów w 10 frakcjach bywa nadmiernym leczeniem; u chorego z kilkuletnią kontrolą dzięki TKI pojedyncze 8 grejów może być niewystarczająco trwałe.

Marta: Teraz omówimy temat: zaawansowany NDRP, polski program lekowy a rola RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Wersja B.6 z lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku obejmuje w pierwszej linii zaawansowanego NDRP bez EGFR, ALK i ROS1 między innymi.

Adam: Po pierwsze, przy PD-L1 co najmniej 50 procent: pembrolizumab, atezolizumab albo cemiplimab w monoterapii.

Adam: Po drugie, w niepłaskonabłonkowym NDRP z PD-L1 co najmniej 50 procent: tislelizumab z pemetreksedem i platyną.

Adam: Po trzecie, przy PD-L1 poniżej 50 procent w raku niepłaskonabłonkowym: pembrolizumab z pemetreksedem i platyną.

Adam: Po czwarte, przy PD-L1 poniżej 50 procent w raku płaskonabłonkowym lub NOS: pembrolizumab z paklitakselem i karboplatyną.

Adam: Po piąte, przy PD-L1 poniżej 50 procent: niwolumab z ipilimumabem i dwoma cyklami chemioterapii.

Adam: Po szóste, przy PD-L1 co najmniej 1 procent: cemiplimab z chemioterapią platynową.

Adam: Po siódme, przy PD-L1 poniżej 50 procent: durwalumab z tremelimumabem i odpowiednim dubletem.

Adam: Kolejny temat to: w raku płaskonabłonkowym niezależnie od wyniku PD-L1, pod warunkiem jego oznaczenia: tislelizumab z paklitakselem i karboplatyną. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: W ścieżkach molekularnych program obejmuje między innymi.

Marta: Po pierwsze, afatynib i ozymertynib.

Marta: Po drugie, ozymertynib z platyną i pemetreksedem.

Marta: Po trzecie, dożylny amiwantamab z karboplatyną i pemetreksedem w EGFR exon 20 insertion.

Marta: Po czwarte, podskórny amiwantamab z lazertynibem w klasycznych mutacjach EGFR.

Marta: Po piąte, kryzotynib, alektynib, brygatynib i lorlatynib w ALK.

Marta: Po szóste, kryzotynib lub entrektynib w ROS1.

Marta: Po siódme, enkorafenib z binimetynibem w BRAF V600E.

Marta: Po ósme, sotorasib lub adagrazyb po wcześniejszym leczeniu w KRAS G12C.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: nintedanib z docetakselem w określonej kolejnej linii gruczolakoraka. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla radioonkologa kluczowe są trzy konsekwencje. Po pierwsze, skuteczny TKI nie jest przeciwwskazaniem do SBRT oligoprogresji; program często wprost pozwala kontynuować lek. Po drugie, nie istnieje jeden uniwersalny washout TKI lub immunoterapii wokół SBRT. Decyzję opieramy na narządzie, leku, okresie półtrwania i znanych interakcjach. Szczególną ostrożność zachowujemy przy napromienianiu płuca w trakcie lub bezpośrednio po lekach związanych z pneumonitis. Po trzecie, napromienienie jednej rosnącej zmiany bez ponownego pełnego stagingu jest błędem. Przed uznaniem oligoprogresji trzeba wykluczyć rozsianą progresję PET-CT, TK, MR mózgu lub badaniem właściwym dla danego narządu.

Adam: Kolejny temat to: drobnokomórkowy rak płuca, ocena stopnia zaawansowania i choroba wczesna. Teraz omówimy: TNM i limited versus extensive stage.

Marta: DRP stosuje ten sam TNM-9 co rak płuca. Nadal zachowujemy jednak operacyjną klasyfikację limited versus extensive stage. Limited stage to choroba, którą można objąć bezpieczną radykalną objętością napromieniania klatki piersiowej. Nie jest to mechanicznie synonim stadium I III. Rozległe N3, masywna choroba obustronna lub nieakceptowalnie duża objętość może być funkcjonalnie extensive, mimo braku M1. Extensive stage obejmuje stadium IV oraz część stadium III, której nie da się objąć radykalną RT przy akceptowalnej toksyczności.

Marta: Teraz omówimy temat: cT1 do 2 N0 M0. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W potwierdzonym cT1 do 2 N0 M0 po inwazyjnym stagingu śródpiersia można rozważyć lobektomię z systematyczną oceną węzłów, następnie chemioterapię platyną z etopozydem. Po R0 pN0 PORT nie jest wskazana. Przy pN2 lub R1/R2 radioterapia jest wskazana. Przy pN1 decyzja jest indywidualna. U chorego medycznie nieoperacyjnego można zastosować SBRT do guza pierwotnego, a następnie pełną chemioterapię platyną z etopozydem. W stadium I często rezygnujemy z PCI na rzecz wysokiej jakości monitorowania MR mózgu. Aktualne wytyczne ESTRO EORTC podtrzymują radykalną rolę RT w stadium I III i involved-field approach.

Adam: Kolejny temat to: ograniczona postać DRP. Teraz omówimy: frakcjonowanie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Referencyjnym schematem pozostaje 45 grejów w 30 frakcjach po 1,5 greja dwa razy dziennie, z odstępem co najmniej 6 godzin, przez 3 tygodnie, rozpoczęte z pierwszym lub drugim cyklem platyny i etopozydu. CONVERT porównał ten schemat z 66 grejów w 33 frakcjach raz dziennie. Mediana OS wyniosła 30 miesięcy w ramieniu BID i 25 miesięcy w ramieniu QD. HR zgonu dla QD wobec BID wyniósł 1,18; 95 procent CI 0,95 do 1,45, p 0,14. Dwuletni OS wyniósł 56 procent wobec 51 procent. Zapalenie przełyku stopnia 3 do 4 wystąpiło u 19 procent w obu ramionach, a pneumonitis stopnia 3 do 4 u około 3 procent wobec 2 procent.

Adam: CONVERT było badaniem superiority, nie equivalence. Nie wykazano przewagi 66 grejów QD, ale nie oznacza to formalnego udowodnienia równoważności. CALGB 30610 porównał 45 grejów BID z 70 grejów w 35 frakcjach QD. Mediana OS wyniosła około 28,5 wobec 30,1 miesiąca, HR 0,94; 95 procent CI 0,76 do 1,17, p 0,594. Pięcioletni OS wyniósł około 29 procent i 32 procent. 70 grejów QD jest więc akceptowalną alternatywą logistyczną, ale nie nowym schematem nadrzędnym.

Marta: Norweskie badanie fazy II z 60 grejów w 40 frakcjach BID wykazało dwuletni OS 74,2 procent wobec 48,1 procent po 45 grejów BID, bez oczywistego wzrostu ciężkiej toksyczności. Wynik jest prowokujący, ale pochodzi z małego badania fazy II i nie uzasadnia jeszcze powszechnego zastąpienia 45 grejów BID wysokodawkowym BID. jto.org.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: objętości w DRP. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przy rozpoczęciu RT po jednym lub dwóch cyklach.

Adam: Po pierwsze, GTV guza pierwotnego można oprzeć na objętości pozostałej po chemioterapii.

Adam: Po drugie, zakres zajętych stacji węzłowych powinien odpowiadać stagingowi sprzed chemioterapii.

Adam: Po trzecie, nie stosujemy elective nodal irradiation.

Adam: Po czwarte, CTV guza wynosi zwykle 5 do 8 mm.

Adam: Po piąte, węzły obejmujemy jako całe pierwotnie zajęte stacje albo GTVn z niewielkim marginesem, zależnie od anatomii i protokołu.

Adam: Po szóste, PTV zwykle wynosi około 5 mm przy codziennym IGRT.

Adam: Po siódme, Nie wolno ograniczyć pola wyłącznie do węzłów, które nadal są PET-dodatnie po dwóch cyklach, jeśli przed leczeniem stacja była jednoznacznie zajęta.

Adam: Następny temat to: ADRIATIC. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: ADRIATIC zmienił standard po jednoczasowej CRT. Mediana OS wyniosła 55,9 miesiąca po konsolidującym durwalumabie wobec 33,4 miesiąca po placebo, HR 0,73; 95 procent CI 0,57 do 0,93. Mediana PFS wyniosła 16,6 wobec 9,2 miesiąca, HR 0,76. Działania niepożądane stopnia 3 do 4 wystąpiły u około 24,4 procent wobec 24,2 procent. To istotne, ponieważ korzyści nie okupiono wyraźnym wzrostem całkowitej liczby ciężkich zdarzeń, choć profil zdarzeń immunologicznych był oczywiście inny.

Adam: To jest jeden z tych wyników, które można nazwać practice-changing: randomizowane badanie fazy III, poprawa OS o klinicznie dużej skali i akceptowalna toksyczność. Ale strategia ADRIATIC była sekwencyjna, durwalumab po zakończeniu CRT. Nie należy jej utożsamiać z jednoczasowym dodawaniem immunoterapii.

Adam: Teraz omówimy temat: NRG-LU005. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: NRG-LU005 nie wykazał korzyści z jednoczasowego atezolizumabu dodanego do CRT, a następnie kontynuowanego po CRT. Mediana OS wyniosła 36,1 wobec 31,1 miesiąca, HR 1,03; 95 procent CI 0,80 do 1,32. Mediana PFS wyniosła 11,4 wobec 12,1 miesiąca, HR 0,98. W praktyce oznacza to: standardem jest konsolidujący durwalumab po zakończeniu CRT, nie równoczesny inhibitor punktu kontrolnego podczas radioterapii.

Marta: Kolejny temat to: PCI i hippocampal avoidance. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: U odpowiednich chorych z odpowiedzią po CRT PCI w dawce 25 grejów w 10 frakcjach pozostaje standardem. Przed PCI wykonujemy MR mózgu. NRG-CC003 wykazał, że hippocampal-avoidance PCI nie pogarsza kontroli wewnątrzczaszkowej. Roczny odsetek nawrotów wewnątrzczaszkowych wyniósł około 14,7 procent wobec 14,8 procent. Pierwotny punkt końcowy dotyczący opóźnionego przypominania nie został spełniony: pogorszenie wystąpiło u około 25,5 procent wobec 30 procent, p 0,28. Natomiast ryzyko niepowodzenia w dowolnym teście neurokognitywnym było mniejsze, HR 0,78; 95 procent CI 0,61 do 0,99. OS był podobny.

Marta: HA-PCI jest zatem racjonalne tam, gdzie dysponujemy prawidłowym MR, możliwością konturowania hipokampów, odpowiednim QA i planem spełniającym kryteria protokołu. Nie jest natomiast dowodem, że PCI nie ma wpływu neurokognitywnego ani że można bezrefleksyjnie napromienić pozostały mózg wyższą dawką. U starszych, kruchych lub neurokognitywnie obciążonych chorych można rozważyć rezygnację z PCI na rzecz regularnego MR, ale równoważność takiej strategii w limited-stage SCLC nie została definitywnie wykazana.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polski program B.6 w ograniczonym DRP. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: B.6 wymaga spełnienia następujących warunków.

Adam: Po pierwsze, limited stage według VALSG albo stadium I III TNM.

Adam: Po drugie, radykalnej jednoczasowej CRT z pochodną platyny.

Adam: Po trzecie, rozpoczęcia napromieniania klatki piersiowej przed rozpoczęciem trzeciego cyklu chemioterapii.

Adam: Po czwarte, braku progresji.

Adam: Po piąte, TK do 6 tygodni po CRT.

Adam: Po szóste, ECOG 0 do 1.

Adam: Następny temat to: durwalumab można stosować maksymalnie przez 24 miesiące. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Tekst programu zawiera wewnętrzną niespójność dotyczącą PCI. W kryteriach kwalifikacji zapisano, że jeżeli PCI jest wykonywana, powinna zakończyć się po CRT, ale przed pierwszą dawką durwalumabu. W części ogólnej dopuszczono natomiast PCI podczas fazy podtrzymującej durwalumabem. Refundacyjnie najbezpieczniejsza sekwencja jest następująca.

Marta: Po pierwsze, zakończenie CRT.

Marta: Po drugie, TK i MR mózgu.

Marta: Po trzecie, PCI, jeżeli została wybrana.

Marta: Po czwarte, następnie pierwsza dawka durwalumabu.

Marta: Po piąte, Odstępstwo warto formalnie udokumentować i uzgodnić z lokalnym koordynatorem programu.

Marta: Kolejny temat to: rozległa postać DRP. Teraz omówimy: leczenie systemowe w Polsce.

Adam: W pierwszej linii B.6 finansuje.

Adam: Po pierwsze, atezolizumab z karboplatyną i etopozydem.

Adam: Po drugie, durwalumab z cisplatyną lub karboplatyną i etopozydem.

Adam: Po trzecie, serplulimab z karboplatyną i etopozydem.

Adam: Po czwarte, Kryteria obejmują extensive stage według VALSG lub stadium IV TNM oraz ECOG 0 do 1.

Adam: Po piąte, Chemioterapia jest rozliczana odpowiednio z katalogu: cisplatyna C.11, karboplatyna C.6 i etopozyd C.24. W nawrocie dostępny jest między innymi topotekan doustny C.57.1 lub dożylny C.57.2, po sprawdzeniu aktualnych wskazań katalogowych.

Adam: Kolejny temat to: konsolidacyjna RT klatki piersiowej, dane przed immunoterapią. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: W CREST po odpowiedzi na chemioterapię i PCI stosowano 30 grejów w 10 frakcjach. Pierwotny punkt końcowy, roczny OS, nie był istotnie lepszy: 33 procent wobec 28 procent, p 0,066. Dwuletni OS wyniósł jednak 13 procent wobec 3 procent, a progresja w klatce piersiowej była rzadsza. To uzasadniało rozważanie 30 grejów w 10 frakcjach u wybranych responderów w erze przed immunoterapią. Nie można jednak automatycznie nałożyć CREST na schemat chemo-ICI.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: PCI versus MR surveillance. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W japońskim badaniu u chorych z prawidłowym wyjściowym MR i obowiązkowym seryjnym MR PCI nie poprawiła OS. Mediana OS wyniosła 11,6 miesiąca po PCI wobec 13,7 miesiąca w ramieniu obserwacji. To uczyniło strategię MR surveillance akceptowalną w extensive-stage SCLC, pod warunkiem rzeczywiście dostępnego i regularnego MR oraz szybkiego leczenia wykrytych przerzutów.

Adam: Następny temat to: TRIPLEX. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Najważniejszym nowym badaniem jest faza III TRIPLEX, przedstawiona na ASCO dwa tysiące dwadzieścia sześć. Do chemoimmunoterapii karboplatyną, etopozydem i durwalumabem dodano wczesną RT klatki piersiowej 30 grejów w 10 frakcjach. Mediana OS wyniosła 10,0 miesiąca w ramieniu RT wobec 11,8 miesiąca bez RT, HR 1,14; 95 procent CI 0,84 do 1,56, p 0,40. PFS wyniósł 5,1 wobec 5,0 miesiąca. ORR wyniósł około 79 procent wobec 84 procent. Działania niepożądane wystąpiły u 87,8 procent wobec 69,9 procent, zdarzenia stopnia 3 do 4 u 40,9 procent wobec 33,6 procent, a podczas leczenia odnotowano 15 zgonów w ramieniu RT wobec 2 bez RT. Badanie zakończono przedwcześnie. Są to jeszcze dane konferencyjne, ale wynik nie pozostawia podstaw do rutynowego wczesnego napromieniania klatki piersiowej razem z chemo-ICI.

Marta: Teraz omówimy temat: TREASURE. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: TREASURE było randomizowanym badaniem fazy II oceniającym 30 grejów w 10 frakcjach podczas podtrzymującego atezolizumabu. Rekrutację zakończono przedwcześnie z powodu bezpieczeństwa. Mediana OS wyniosła 6,7 wobec 13,4 miesiąca, HR 1,55; 95 procent CI 0,90 do 2,69. PFS wyniósł 2,4 wobec 2,6 miesiąca, HR 0,92. Poważne działania niepożądane wystąpiły u 61,3 procent wobec 18,2 procent, a śmiertelne zdarzenia u 19,4 procent wobec 3,0 procent. Szczególnie niepokojące były infekcje, zdarzenia oddechowe i utrzymująca się limfopenia.

Marta: TRIPLEX i TREASURE nie oznaczają, że nigdy nie wolno napromienić klatki piersiowej w extensive-stage SCLC. Oznaczają, że nie należy rutynowo dodawać wczesnej lub konsolidacyjnej RT do pierwszoliniowej chemoimmunoterapii u nieselekcjonowanych chorych. RT pozostaje wskazana w następujących sytuacjach.

Marta: Po pierwsze, krwawieniu.

Marta: Po drugie, bólu.

Marta: Po trzecie, obturacji dróg oddechowych.

Marta: Po czwarte, zespole żyły głównej górnej.

Marta: Po piąte, grożącej niedodmie.

Marta: Po szóste, ogniskowej oligoprogresji.

Marta: Po siódme, zmianach zagrażających neurologicznie lub mechanicznie.

Marta: Po ósme, Elektywna konsolidacja klatki piersiowej powinna obecnie być ograniczona do badania klinicznego lub wyjątkowo starannie wybranych przypadków po indywidualnej ocenie ryzyka.

Marta: Kolejny temat to: międzybłoniak opłucnej. Teraz omówimy: TNM-9, nowa ilościowa kategoria cT.

Adam: TNM-9 międzybłoniaka jest bardziej ilościowy niż wcześniejsze edycje. Psum oznacza sumę trzech maksymalnych pomiarów grubości guza opłucnej w górnej, środkowej i dolnej części hemitoraksu. Fmax oznacza maksymalną grubość guza w szczelinie międzypłatowej. cT1: choroba opłucnej po jednej stronie, Psum do 12 mm i brak istotnego zajęcia szczeliny, czyli Fmax do 5 mm. cT2: Psum do 12 mm z Fmax powyżej 5 mm, naciekaniem tłuszczu śródpiersia albo pojedynczym ogniskiem tkanek miękkich ściany klatki; albo Psum powyżej 12 do 30 mm, niezależnie od tych dodatkowych cech. cT3: Psum powyżej 30 mm, z możliwym zajęciem szczeliny, tłuszczu śródpiersia lub pojedynczym naciekiem tkanek miękkich ściany. cT4: naciekanie kości ściany klatki, narządu śródpiersia, rozlany naciek ściany, przejście przez przeponę lub osierdzie, przeciwstronna opłucna albo nowotworowy wysięk osierdziowy.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: N, M i grupy stopni. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: N1 obejmuje ipsilateralne węzły wewnątrzklatkowe, w tym wnękowe, śródpiersiowe, piersiowe wewnętrzne, międzyżebrowe, przeponowe i w tłuszczu osierdziowym. N2 oznacza przeciwstronne węzły wewnątrzklatkowe lub dowolne nadobojczykowe. M1 oznacza przerzuty odległe. Grupy stopni.

Marta: Po pierwsze, stadium I: T1 N0.

Marta: Po drugie, stadium II: T1 N1 lub T2 N0.

Marta: Po trzecie, stadium IIIA: T1 N2, T2 N1 do 2 lub T3 z dowolnym N.

Marta: Po czwarte, stadium IIIB: T4.

Marta: Po piąte, stadium IV: M1.

Marta: Po szóste, Dansk Lunge Cancer Gruppe.

Marta: Następny temat to: leczenie systemowe, CheckMate 743. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W CheckMate 743 niwolumab z ipilimumabem poprawił OS w porównaniu z cisplatyną lub karboplatyną i pemetreksedem. W trzyletniej aktualizacji mediana OS wyniosła 18,1 wobec 14,1 miesiąca, HR 0,73; 95 procent CI 0,61 do 0,87. Trzyletni OS wyniósł 23 procent wobec 15 procent. ORR był podobny, około 40 procent wobec 44 procent, ale odpowiedzi po immunoterapii były trwalsze. Korzyść względna była szczególnie wyraźna w histologii nieepitelioidnej, choć histologia nie jest doskonałym biomarkerem predykcyjnym na poziomie indywidualnego chorego.

Marta: W polskim B.6 niwolumab z ipilimumabem jest dostępny w pierwszej linii u wcześniej systemowo nieleczonych chorych, niekwalifikujących się do leczenia radykalnego, z ECOG 0 do 1. Alternatywą pozostaje pemetreksed C.49 z cisplatyną C.11 lub, przy niekwalifikowaniu do cisplatyny i spełnieniu aktualnych kryteriów katalogowych, z karboplatyną C.6. KEYNOTE-483 wykazał statystycznie istotną, ale umiarkowaną poprawę OS po dodaniu pembrolizumabu do platyny i pemetreksedu: mediana około 17,3 wobec 16,1 miesiąca, HR 0,79; 95 procent CI 0,64 do 0,98. Wynik nie oznacza jednak, że ten schemat jest automatycznie finansowany w polskim B.6 z lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku.

Marta: Teraz omówimy temat: MARS2 i miejsce chirurgii. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: MARS2 podważył rutynową extended pleurectomy/decortication. Mediana OS wyniosła 19,3 miesiąca po operacji z chemioterapią wobec 24,8 miesiąca po samej chemioterapii, skorygowany HR 1,28, p 0,03. Liczba poważnych zdarzeń stopnia co najmniej 3 była prawie dwukrotnie większa, incidence rate ratio 3,6; 95 procent CI 2,3 do 5,5. Śmiertelność 90-dniowa po operacji wyniosła około 9 procent. Nie oznacza to, że każda operacja w międzybłoniaku jest błędem. Oznacza, że rozszerzona pleurektomia/dekortykacja nie może być przedstawiana jako rutynowy standard przedłużający życie. Powinna być ograniczona do bardzo wybranych przypadków, ośrodków eksperckich i najlepiej protokołów badawczych.

Adam: Kolejny temat to: radykalna RT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Po extrapleural pneumonectomy hemitorakalna RT w dawce około 50 do 54 greje może być rozważana w wybranych programach eksperckich, ale sama EPP jest dziś rzadko stosowana. Po operacji oszczędzającej płuco whole-pleura IMRT jest technicznie możliwa, ale nie jest standardem. W badaniu IMPRINT leczono wysoce selekcjonowanych chorych dawką medianową około 46,8 greja. Odnotowano dwa przypadki pneumonitis stopnia 3 i brak toksyczności stopnia 4 do 5; mediana PFS wyniosła około 12,4 miesiąca, a OS 23,7 miesiąca. Było to jednak małe badanie jednoarmienne, bez kontroli i z istotną selekcją.

Adam: Jeżeli wykonujemy lung-sparing hemithoracic RT w protokole eksperckim, CTV obejmuje następujące elementy.

Adam: Po pierwsze, całą ipsilateralną powierzchnię opłucnej od wlotu klatki do zachyłków przeponowych.

Adam: Po drugie, szczeliny międzypłatowe.

Adam: Po trzecie, lożę pooperacyjną.

Adam: Po czwarte, zajęte powierzchnie śródpiersia i przepony.

Adam: Po piąte, miejsca nacieku ściany klatki.

Adam: Po szóste, kanały po drenach wyłącznie wtedy, gdy są klinicznie zajęte.

Adam: Po siódme, Dawka do całej opłucnej wynosi zwykle 45 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach. Można rozważyć SIB lub sekwencyjny boost do 54 do 60 grejów na gross residual lub obszar bardzo wysokiego ryzyka. Priorytetem jest ochrona przeciwległego płuca, obu nerek, wątroby, serca, przełyku i rdzenia.

Marta: Profilaktyczne napromienianie torów po drenażu lub biopsji nie jest rutynowo zalecane. RT ma natomiast dobrze ugruntowaną rolę paliatywną przy bólu ściany klatki, naciekaniu żeber, neuralgii i objawowej masie. Najczęściej stosujemy 20 grejów w 5 frakcjach, 30 grejów w 10 frakcjach albo 8 grejów jednorazowo, zależnie od prognozy i pożądanego czasu kontroli. Wytyczne ESMO ujmują RT przede wszystkim jako leczenie paliatywne oraz element wysoce selektywnego postępowania multimodalnego.

Marta: Kolejny temat to: nowotwory nabłonkowe grasicy. Teraz omówimy: TNM-9. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: TNM-9 dla thymoma, thymic carcinoma i thymic neuroendocrine neoplasm wprowadza istotne zmiany. T1a oznacza guz do 5 cm, T1b powyżej 5 cm. T2 oznacza bezpośrednie zajęcie osierdzia, płuca lub nerwu przeponowego. T3 obejmuje żyłę ramienno-głowową, żyłę główną górną, ścianę klatki lub zewnątrzosierdziowe naczynia płucne. T4 obejmuje aortę lub jej gałęzie, wewnątrzosierdziowe naczynia płucne, mięsień sercowy, tchawicę albo przełyk. Naciekanie tłuszczu śródpiersia lub opłucnej śródpiersiowej jest nadal raportowane patologicznie, ale nie podwyższa automatycznie kategorii T. ITMIG.

Marta: N1 obejmuje przednie, okołograsicze i prevascular nodes. N2 obejmuje głębokie węzły wewnątrzklatkowe lub szyjne. M1a oznacza oddzielne guzki opłucnowe lub osierdziowe. M1b oznacza przerzuty poza opłucną i osierdzie, w tym śródmiąższowy lub miąższowy guzek płucny. Grupy.

Marta: Po pierwsze, I: T1 N0 M0.

Marta: Po drugie, II: T2 N0 M0.

Marta: Po trzecie, IIIA: T3 N0 M0.

Marta: Po czwarte, IIIB: T4 N0 M0.

Marta: Po piąte, IVA: dowolne T N1 M0 lub dowolne T N0 do 1 M1a.

Marta: Po szóste, IVB: N2 albo M1b.

Marta: Po siódme, ITMIG.

Marta: Następny temat to: pułapka Masaoka Koga versus TNM-9. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Większość danych dotyczących PORT pochodzi z klasyfikacji Masaoka Koga. Historyczne stadium II nie jest tym samym co TNM-9 stage II. Dlatego decyzji o PORT nie można opierać wyłącznie na numerze aktualnego stadium. Potrzebujemy.

Adam: Po pierwsze, histologii WHO.

Adam: Po drugie, dokładnie naciekanej struktury.

Adam: Po trzecie, statusu marginesów.

Adam: Po czwarte, integralności torebki.

Adam: Po piąte, obecności implantów opłucnowych.

Adam: Po szóste, jakości oceny chirurgicznej.

Adam: Teraz omówimy temat: dowody dla PORT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Dane są niemal wyłącznie retrospektywne. W dużej bazie ITMIG u chorych po R0 w stadium II III według Masaoka Koga PORT wiązała się z lepszym OS, ale nie można całkowicie usunąć confounding by indication, jakości ośrodka i różnic w czasie leczenia. W metaanalizie PORT w thymoma wiązała się z poprawą OS, HR 0,73; 95 procent CI 0,56 do 0,96, oraz DFS, HR 0,65; 95 procent CI 0,46 do 0,93. W stadium III IV efekt był wyraźniejszy: HR dla OS 0,50; 95 procent CI 0,34 do 0,74. W stadium II nie wykazano jednoznacznej korzyści: HR dla OS 0,81; 95 procent CI 0,55 do 1,19. Wszystkie te dane pozostają podatne na heterogeniczność i bias badań retrospektywnych.

Marta: Kolejny temat to: praktyczne wskazania. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla thymoma.

Adam: Po pierwsze, R0 T1 lub stadium I: bez PORT.

Adam: Po drugie, R0 T2 lub stadium II: decyzja selektywna; bardziej skłaniamy się do PORT przy B2/B3, bliskim marginesie, rozległym zajęciu osierdzia, płuca lub nerwu przeponowego.

Adam: Po trzecie, R0 T3 do 4 lub stadium III: PORT jest na ogół zalecana.

Adam: Po czwarte, R1: PORT wskazana.

Adam: Po piąte, R2 lub gross residual: radykalna RT, często z leczeniem systemowym.

Adam: Po szóste, Dla thymic carcinoma próg do PORT jest niższy. Po R0 w stadium II III zwykle ją rekomendujemy ze względu na większe ryzyko nawrotu miejscowo-regionalnego. Aktualne wytyczne ESMO dla thymic epithelial tumours podtrzymują centralną rolę radykalnej resekcji i selektywnej pooperacyjnej RT.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: dawki i objętości. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Praktyczne dawki.

Marta: Po pierwsze, R0, gdy PORT jest wskazana: 45 do 50 grejów.

Marta: Po drugie, R1: 50 do 54 greje.

Marta: Po trzecie, R2 lub gross residual: 60 do 66 grejów.

Marta: Po czwarte, definitywna CRT w nieresekcyjnym guzie: najczęściej 60 do 66 grejów, w wybranych przypadkach do około 70 grejów, jeżeli OAR pozwalają.

Marta: Po piąte, CTV obejmuje przedoperacyjną lożę grasicy, zakres naciekania, klipsy, dodatni lub bliski margines i bezpośrednio zajęte struktury. Nie stosujemy elektywnego napromieniania całego śródpiersia ani szyi.

Marta: Po szóste, DIBH jest szczególnie wartościowy u młodszych chorych, ponieważ pozwala ograniczyć dawkę w sercu, tętnicach wieńcowych, płucach i piersiach. Protonoterapię rozważamy, jeżeli rzeczywiście redukuje integral dose i dawkę w krytycznych strukturach; nie na podstawie samej lokalizacji rozpoznania.

Marta: Następny temat to: polska dostępność. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nowotwory grasicy, ICD-10 C37, nie są objęte programem B.6. Leczenie systemowe opiera się przede wszystkim na katalogu chemioterapii oraz indywidualnych ścieżkach dostępu. Najczęstsze schematy i ich składniki katalogowe są następujące.

Adam: Po pierwsze, CAP: cisplatyna C.11, doksorubicyna C.20, cyklofosfamid C.13.

Adam: Po drugie, ADOC: cisplatyna C.11, doksorubicyna C.20, winkrystyna C.61 i cyklofosfamid C.13.

Adam: Po trzecie, PE: cisplatyna C.11 z etopozydem C.24.

Adam: Po czwarte, karboplatyna C.6 z paklitakselem C.47.

Adam: Po piąte, CAP lub ADOC częściej wykorzystujemy w thymoma, a karboplatynę z paklitakselem w thymic carcinoma. Sam fakt obecności składnika w katalogu nie zastępuje sprawdzenia aktualnego zakresu refundacyjnego dla C37.

Adam: Kolejny temat to: biomarkery, genomika i radiomika. Teraz omówimy: NGS jako element planowania radioterapii.

Marta: W stadium III NDRP profil molekularny przestał być informacją potrzebną wyłącznie onkologowi klinicznemu po progresji. EGFR exon 19 deletion lub L858R zmienia leczenie po CRT z durwalumabu na ozymertynib. W stadium resekcyjnym EGFR i ALK zmieniają strategię pooperacyjną, a w polskim programie wykluczają część okołooperacyjnych i pooperacyjnych ścieżek immunoterapii. Dlatego materiał do pełnego profilowania należy zabezpieczyć przed rozpoczęciem radykalnego leczenia. Nie oznacza to jednak opóźniania pilnej CRT o wiele tygodni u chorego z narastającą obturacją, krwawieniem lub zespołem żyły głównej górnej.

Marta: Kolejny temat to: ctDNA. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: ctDNA jest najbardziej obiecującym biomarkerem dynamicznym, ale nie jest jeszcze narzędziem do rutynowego odstawiania leczenia. Problemy obejmują.

Adam: Po pierwsze, niskie shedding w małych guzach i części gruczolakoraków.

Adam: Po drugie, różną czułość assay tumor-informed i tumor-naive.

Adam: Po trzecie, clonal hematopoiesis.

Adam: Po czwarte, brak standaryzacji momentu pobrania.

Adam: Po piąte, różne definicje molecular response.

Adam: Po szóste, lead-time, który może zwiększać PFS bez pewnego wpływu na OS.

Adam: Po siódme, brak prospektywnej walidacji decyzji ctDNA-negative, więc pomijamy RT lub leczenie uzupełniające.

Adam: Po ósme, Obecność ctDNA po leczeniu radykalnym silnie identyfikuje chorych wysokiego ryzyka, ale ujemny wynik nie wyklucza minimalnej choroby resztkowej.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: podtypy molekularne DRP. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W DRP wyróżniamy fenotypy związane z ekspresją ASCL1, NEUROD1 i POU2F3 oraz fenotyp inflamed, określany jako SCLC-I. Są biologicznie interesujące i mogą różnić się podatnością na immunoterapię lub terapie ukierunkowane. Problem polega na znacznej plastyczności i heterogeniczności wewnątrz guza. Ekspresja markerów może współistnieć i zmieniać się w czasie. Nie istnieje dziś zwalidowany podtyp molekularny, według którego wybieralibyśmy 45 grejów BID, 66 grejów QD, PCI albo durwalumab.

Marta: Następny temat to: międzybłoniak. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W międzybłoniaku najczęściej dyskutujemy BAP1, NF2, CDKN2A i MTAP. Mają znaczenie diagnostyczne, prognostyczne i badawcze, ale nie są dziś rutynowymi biomarkerami doboru radioterapii. Nie ma zwalidowanego markera, który pozwalałby powiedzieć: ten pacjent powinien otrzymać whole-pleura RT, a ten nie. Również PD-L1 nie jest wystarczającym samodzielnym selektorem niwolumabu z ipilimumabem.

Adam: Teraz omówimy temat: radiomika i sztuczna inteligencja. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Radiomika ma potencjalne zastosowania w predykcji mutacji, nawrotu, pneumonitis i wczesnej odpowiedzi w trakcie RT. Problemem pozostaje translacja. W przeglądzie modeli przewidujących EGFR tylko około 29 procent badań miało niezależną walidację zewnętrzną, a po walidacji średnia AUC spadała do około 0,77. To klasyczny domain shift wynikający z różnic skanerów, rekonstrukcji, grubości warstwy, kontrastu, konturowania i populacji.

Adam: Model radiomiczny nie powinien wejść do praktyki tylko dlatego, że ma AUC 0,90 w walidacji losowo wydzielonej z tego samego zbioru. Potrzebujemy.

Adam: Po pierwsze, predefiniowanego pipeline.

Adam: Po drugie, kontroli data leakage.

Adam: Po trzecie, standaryzacji obrazowania.

Adam: Po czwarte, niezależnej walidacji geograficznej.

Adam: Po piąte, kalibracji, a nie wyłącznie discrimination.

Adam: Po szóste, analizy clinical utility.

Adam: Po siódme, porównania z prostym modelem klinicznym.

Adam: Po ósme, prospektywnego impact study.

Adam: Po dziewiąte, Radiomika może wspomagać decyzję, ale obecnie nie zastępuje biopsji, NGS, PET-CT ani oceny śródpiersia.

Adam: Kolejny temat to: limfopenia i dawka dla układu immunologicznego. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: TREASURE i TRIPLEX ponownie zwróciły uwagę na potencjalne znaczenie ekspozycji krążących limfocytów, serca, wielkich naczyń i całkowitej objętości low-dose bath. Jest biologicznie prawdopodobne, że rozległa RT klatki piersiowej może modyfikować skuteczność lub toksyczność immunoterapii. Ale nie mamy jeszcze zwalidowanego constraint for immune system. Mean body dose, EDIC czy dawka dla puli krwi są interesującymi parametrami badawczymi, nie standardowymi ograniczeniami, na podstawie których wolno kompromitować pokrycie GTV.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: praktyczny audyt kwalifikacji w Polsce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przed konsylium chorego z NDRP warto zadać siedem pytań. Pierwsze: według której edycji TNM raportujemy klinicznie, a według której pacjent jest kwalifikowany refundacyjnie? Klinicznie używamy TNM-9. Program może wymagać TNM7, TNM8 albo UICC 2016. Drugie: czy mamy wynik EGFR, ALK, ROS1 i PD-L1 przed rozpoczęciem leczenia, a w zaawansowanym NDRP pełne NGS? Trzecie: czy planowana RT nie zamknie refundowanej ścieżki okołooperacyjnej? Czwarte: czy pacjent po CRT rzeczywiście spełnia kryterium jednoczasowej CRT dla durwalumabu? Piąte: czy w EGFR-mutant stadium III zdążymy rozpocząć ozymertynib do 6 tygodni od zakończenia RT? Szóste: czy pooperacyjna RT jest naprawdę konieczna po R0 pN2, czy tylko powtarzamy historyczny automat?

Adam: Następny temat to: siódme: czy progresja jest poliprogresją, czy oligoprogresją, którą można leczyć ablacyjnie z zachowaniem programu. Omówmy go krok po kroku.

Marta: W DRP audyt jest jeszcze prostszy. W limited-stage.

Marta: Po pierwsze, RT powinna rozpocząć się z pierwszym lub drugim cyklem.

Marta: Po drugie, dla B.6 musi rozpocząć się przed trzecim cyklem.

Marta: Po trzecie, po CRT wykonujemy TK i MR mózgu.

Marta: Po czwarte, ustalamy PCI.

Marta: Po piąte, następnie rozpoczynamy durwalumab, najlepiej po zakończeniu PCI ze względu na literalne kryteria programu.

Marta: Po szóste, W extensive-stage nie dodajemy rutynowo konsolidacyjnej RT klatki piersiowej do chemo-ICI. Napromieniamy wskazania objawowe, zagrażające lub dobrze zdefiniowaną oligoprogresję.

Adam: W dokumentacji warto stosować zapis w rodzaju.

Adam: Po pierwsze, cT1cN2aM0 według TNM-9; odpowiadające stadium według TNM8 podane dla kwalifikacji B.6; N2a, pojedyncza stacja 4R, potwierdzona EBUS; non-bulky; resekcyjność R0 potwierdzona przez torakochirurga.

Adam: Po drugie, To jest znacznie bardziej użyteczne niż samo stadium IIB.

Adam: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Najważniejsze wnioski dla praktyki.

Marta: Po pierwsze, TNM-9 jest obowiązującym systemem klinicznym. N2 dzieli się na N2a i N2b, a M1c na M1c1 i M1c2.

Marta: Po drugie, T1N2a jest obecnie stadium IIB, ale nadal jest chorobą śródpiersia N2. Wymaga inwazyjnego stagingu i decyzji wielodyscyplinarnej.

Marta: Po trzecie, W medycznie nieoperacyjnym stadium I NDRP standardem jest SBRT. Guz centralny i ultracentralny wymaga większej liczby frakcji oraz bezwzględnego priorytetu ograniczeń dla drzewa oskrzelowego, przełyku i naczyń.

Marta: Po czwarte, W resekcyjnym stadium II III chemoimmunoterapia okołooperacyjna jest standardową opcją, ale wartość obowiązkowej fazy pooperacyjnej nie została bezpośrednio porównana z samym leczeniem neoadjuwantowym.

Marta: Po piąte, Przedoperacyjna RT wyklucza standardową kwalifikację do polskiej okołooperacyjnej ścieżki B.6. Decyzję RT versus okołooperacyjna immunochemioterapia podejmujemy przed leczeniem.

Marta: Po szóste, PORT po R0 pN2 nie jest rutynowa. Jest wskazana przy R1/R2 i rozważana przy bardzo wysokim ryzyku miejscowym.

Adam: Po siódme, Nieoperacyjne stadium III bez kwalifikującej mutacji EGFR: jednoczasowa CRT 60 grejów w 30 frakcjach, następnie durwalumab do 12 miesięcy. W polskim B.6 durwalumab wymaga cCRT, ale nie wymaga określonego progu PD-L1.

Adam: Po ósme, EGFR exon 19 deletion lub L858R po CRT: ozymertynib jest nowym standardem. W Polsce trzeba wykonać TK i rozpocząć lek do 6 tygodni od zakończenia RT.

Adam: Po dziewiąte, Nie eskalujemy rutynowo dawki do 74 greje i nie dodajemy jednoczasowo immunoterapii do CRT poza badaniem. RTOG 0617, PACIFIC-2 i EA5181 nie wspierają takiej strategii.

Adam: Po dziesiąte, W limited-stage DRP referencyjne pozostaje 45 grejów w 30 frakcjach BID, a 66 do 70 grejów QD jest alternatywą. Po CRT stosujemy konsolidujący durwalumab do 24 miesięcy.

Adam: Po jedenaste, PCI 25 grejów w 10 frakcjach pozostaje standardem u odpowiednich responderów limited-stage. Hippocampal avoidance jest uzasadnione przy prawidłowym QA, ale nie usuwa całego ryzyka neurokognitywnego.

Adam: Po dwunaste, W extensive-stage DRP nie dodajemy rutynowo RT klatki piersiowej do chemoimmunoterapii. TRIPLEX i TREASURE nie wykazały korzyści i ujawniły sygnał zwiększonej toksyczności.

Adam: Po trzynaste, W międzybłoniaku leczenie systemowe jest podstawą. Nivolumab z ipilimumabem jest dostępny w B.6; rozszerzona pleurektomia/dekortykacja i radykalna whole-pleura RT nie są rutynowymi standardami.

Adam: Po czternaste, W nowotworach grasicy PORT zależy od histologii, naciekanej struktury i marginesu, nie od samego numeru stadium TNM-9. Nie stosujemy elektywnego napromieniania węzłów.

Adam: Po piętnaste, B.6 dopuszcza miejscowe leczenie oligoprogresji i kontynuację wielu skutecznych terapii systemowych, ale ma konkretne wyjątki, zwłaszcza dla konsolidującego durwalumabu oraz części terapii wczesnego NDRP.

Marta: To był Radioonkolog.pl Podcast. W nowotworach klatki piersiowej największym błędem nie jest dziś brak kolejnej nowej techniki. Największym błędem jest rozpoczęcie leczenia bez wcześniejszego połączenia TNM-9, resekcyjności, biologii molekularnej, planu radioterapii i literalnych kryteriów refundacyjnych.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 45. Thoracic Tumors: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Thoracic tumours: TNM staging and radiotherapy paradigm

Current to 3 August 2026. This covers primary lung carcinoma—NSCLC and SCLC—pleural mesothelioma and thymic epithelial tumours. Oesophageal cancer, mediastinal lymphoma/germ-cell tumours and chest-wall sarcomas use separate staging and treatment frameworks.

The current reporting standard is AJCC/UICC/IASLC TNM, 9th edition, introduced in January 2025. iaslc.org

---

1. Lung cancer TNM-9

Applies to NSCLC and SCLC.

T category

Category	TNM-9 definition
T1mi	Minimally invasive adenocarcinoma
T1a/b/c	≤1 cm / >1–2 cm / >2–3 cm
T2a	>3–4 cm; or visceral pleural invasion; adjacent-lobe invasion; main bronchus without carinal involvement; atelectasis/obstructive pneumonitis extending to the hilum
T2b	>4–5 cm
T3	>5–7 cm; parietal pleura/chest wall; pericardium, phrenic nerve or azygos vein; T1–T2 roots/stellate ganglion; separate nodule in the same lobe
T4	>7 cm; mediastinum, thymus, trachea/carina, recurrent laryngeal or vagus nerve, oesophagus, diaphragm; heart/great vessels; subclavian vessels, vertebra/lamina/spinal canal/cervical roots/brachial plexus; separate nodule in a different ipsilateral lobe

N and M categories

Category	Definition
N1	Ipsilateral intrapulmonary, peribronchial or hilar nodes
N2a	Single ipsilateral mediastinal/subcarinal station
N2b	Multiple ipsilateral mediastinal/subcarinal stations
N3	Contralateral mediastinal/hilar or ipsilateral/contralateral scalene or supraclavicular nodes
M1a	Contralateral pulmonary nodule; pleural/pericardial nodules or malignant effusion
M1b	Single extrathoracic metastasis in one organ system, including one non-regional node
M1c1	Multiple extrathoracic metastases in one organ system
M1c2	Multiple extrathoracic metastases in several organ systems

lungecancer.dk

Stage groups

Stage	TNM
0	Tis N0 M0
IA1	T1mi/T1a N0
IA2	T1b N0
IA3	T1c N0
IB	T2a N0
IIA	T2b N0 or T1 N1
IIB	T3 N0; T2 N1; T1 N2a
IIIA	T4 N0–1; T3 N1/N2a; T2 N2a; T1 N2b
IIIB	T4 N2a–2b; T3 N2b; T1–2 N3; T2 N2b
IIIC	T3–4 N3
IVA	Any T/N with M1a or M1b
IVB	Any T/N with M1c1 or M1c2

lungecancer.dk

Critical TNM-9 interpretation

T1N2a is now stage IIB, but it remains biologically and therapeutically N2 mediastinal disease. Do not treat it as a routine “stage II” surgical case without invasive mediastinal staging and thoracic MDT assessment. Similarly, M1b/M1c1 are not synonymous with oligometastatic disease; oligometastatic treatment depends on number, distribution, biology and feasibility of ablating all sites.

---

2. NSCLC

Stage IA–IB and node-negative stage IIA

Operable

• Anatomical resection with nodal evaluation remains the reference.

• No PORT after R0 pN0.

• Perioperative systemic therapy is determined by tumour size/stage, histology and molecular profile.

• Routine preoperative RT is not indicated.

Medically inoperable, high surgical risk or surgery declined

• Definitive SBRT is the preferred curative treatment.

• Typical peripheral schedules include 54 Gy/3, 48 Gy/4 or 50–55 Gy/5; central lesions generally require ≥5 fractions and ultracentral disease usually 8–15 fractions.

• For large T3 N0 lesions, especially >5 cm or chest-wall invasive, SBRT may still be used in selected patients, but conventional or moderately hypofractionated definitive RT ± systemic therapy may be more appropriate.

The 2025 ESMO guideline retains SBRT as the non-surgical treatment of choice for stage I NSCLC. PubMed

---

Stage II with N1 disease

Resectable and fit

• Surgery-based multimodality treatment: perioperative/adjuvant platinum-based systemic therapy, with immunotherapy or targeted therapy according to biomarkers and regulatory indication.

• PORT is not routine after R0 pN1.

• PORT is indicated for positive margins or gross residual disease.

Medically inoperable

• Definitive concurrent chemoradiotherapy is preferred when N1 disease is confirmed and the patient is fit.

• Reference RT dose: approximately 60 Gy in 30 fractions.

• RT alone or sequential chemotherapy–RT for patients unable to tolerate concurrent treatment.

---

Potentially resectable stage III and TNM-9 N2 disease

Resectability is not defined by the stage number alone.

Potential surgical candidates

Typical candidates are:

• Non-bulky, technically resectable single-station N2a.

• Selected T3–4 N0–1 disease where R0 resection is realistic.

• Good cardiopulmonary reserve and acceptable pneumonectomy risk.

Current pathways include:

1. Neoadjuvant platinum-based chemo-immunotherapy followed by surgery.

2. Induction chemotherapy followed by surgery.

3. Selected induction chemoradiotherapy followed by surgery.

4. Definitive concurrent chemoradiotherapy without surgery.

Routine addition of RT to modern neoadjuvant chemo-immunotherapy is not standard. RT-based induction remains particularly relevant for superior sulcus tumours and selected borderline-resectable mediastinal/chest-wall disease.

Superior sulcus tumour

• Resectable T3–4 N0–1: induction concurrent chemoradiotherapy, usually 45–50.4 Gy, followed by surgery.

• Unresectable or medically inoperable: definitive concurrent chemoradiotherapy to approximately 60–66 Gy.

Usually nonsurgical

• Bulky or fixed N2.

• N2b multistation disease.

• N3 disease.

• Infiltrative/unresectable T4.

• Cases requiring pneumonectomy with unfavourable risk-benefit ratio.

---

Unresectable stage III

Fit patient

• Concurrent platinum-based chemoradiotherapy.

• Standard RT prescription: 60 Gy/30 fractions; routine escalation beyond 60 Gy is not standard.

• Involved-site treatment; no elective nodal irradiation.

Unable to tolerate concurrent treatment

• Sequential chemotherapy followed by definitive RT.

• Definitive RT alone when chemotherapy is contraindicated.

Post-CRT consolidation

EGFR exon 19 deletion or exon 21 L858R

• Osimertinib after platinum-based chemoradiotherapy, provided there is no progression.

• Continue until progression or unacceptable toxicity.

• This is the LAURA-derived standard and is now an EU-authorised indication.

• Routine substitution with durvalumab is generally not favoured in this molecular subgroup. PubMed

No actionable EGFR exon 19/L858R mutation

• Durvalumab for up to 12 months after platinum-based CRT and no progression.

• In the EU, the formal indication requires tumour-cell PD-L1 ≥1%; the US label does not impose this threshold. EMA

For ALK-, ROS1- and other strongly oncogene-addicted tumours, the value of durvalumab is less certain and there is no established targeted consolidation equivalent to LAURA.

---

Postoperative radiotherapy

Pathology/margin	PORT
R0 pN0–1	Not indicated
R0 pN2	Not routine
High-risk R0 pN2	Individual MDT consideration: multistation involvement, extranodal extension, inadequate nodal dissection, very close bronchial/vascular margin
R1	Indicated, usually approximately 54–60 Gy
R2/gross residual	Definitive-dose RT, usually approximately 60–66 Gy, often with chemotherapy

Lung ART and PORT-C did not establish routine PORT as beneficial after complete resection of pN2 disease, although selected very-high-risk subgroups remain a matter for individualized discussion. PubMed

---

Oligometastatic NSCLC

Local ablative therapy is appropriate when:

• Usually ≤5 distinct metastases.

• All known primary, nodal and metastatic sites can be safely treated.

• Disease biology and performance status support a meaningful systemic-treatment-free or progression-free interval.

Practical paradigm:

• Synchronous asymptomatic disease: systemic therapy first, then consolidative SBRT/surgery in responding or stable disease.

• Metachronous oligorecurrence: local ablative therapy to all disease sites may be used with curative intent.

• Oligoprogression during effective targeted therapy or immunotherapy: SBRT to progressing sites while continuing the active systemic agent is reasonable.

• Symptomatic or threatening lesions may be treated before systemic therapy.

The ASTRO/ESTRO guideline provides conditional support for definitive local therapy in synchronous, metachronous, oligopersistent and oligoprogressive NSCLC when all sites can be treated. PubMed

---

Polymetastatic NSCLC

RT is principally:

• Palliative for airway obstruction, haemoptysis, pain, chest-wall invasion or vascular/neurological compromise.

• Common schedules: 8 Gy ×1, 20 Gy/5 or 30 Gy/10, selected according to prognosis, tumour bulk and required durability.

• SBRT may still be used for dominant symptomatic or oligoprogressive lesions.

---

3. SCLC

Staging

Use lung TNM-9, but retain the operational categories:

• Limited-stage: generally TNM I–III that can be encompassed safely within a definitive thoracic RT volume.

• Extensive-stage: TNM IV, or stage III disease too extensive for tolerable definitive thoracic RT.

Thus, TNM stage III and “limited-stage” are not fully interchangeable.

---

cT1–2 N0 M0

Operable

• Lobectomy with systematic nodal assessment after invasive mediastinal staging.

• Adjuvant platinum–etoposide.

• No PORT after R0 pN0.

• PORT for R1/R2 or pN2; pN1 is individualized.

Medically inoperable

• SBRT to the primary tumour plus platinum–etoposide chemotherapy.

• PCI is usually omitted in stage I with high-quality MRI surveillance.

---

Stage II–III limited-stage SCLC

Standard treatment

• Early concurrent thoracic chemoradiotherapy, ideally beginning with cycle 1 or 2 of platinum–etoposide.

• Preferred/reference schedule: 45 Gy in 30 twice-daily fractions, 1.5 Gy per fraction, over 3 weeks.

• Accepted once-daily alternative: 66 Gy in 33 fractions.

• Involved-field nodal irradiation; no elective nodal irradiation.

• IMRT/VMAT, motion management and daily image guidance.

Consolidation

• In fit patients without progression after concurrent chemoradiotherapy: durvalumab for up to 24 months.

• This is now the post-ADRIATIC and 2026 ESTRO-EORTC standard. research.tue.nl

Do not extrapolate this to concurrent immune checkpoint inhibition during thoracic RT. NRG-LU005 did not demonstrate a survival benefit from adding concurrent/adjuvant atezolizumab to chemoradiotherapy; the established strategy is sequential durvalumab after completion of CRT. PubMed

PCI

• Stage II–III responders: PCI 25 Gy/10 remains the default for suitable patients after brain MRI excludes metastases.

• Strict MRI surveillance instead of PCI is reasonable in selected older, frail or neurocognitively vulnerable patients, but equivalence in limited-stage SCLC has not been established.

• Hippocampal-avoidance PCI is reasonable where available: NRG-CC003 preserved intracranial control and reduced failure on any neurocognitive test, although its primary delayed-recall endpoint was not met and there was no OS difference. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

---

Extensive-stage SCLC

• First-line platinum–etoposide plus a PD-L1 inhibitor remains the systemic backbone.

• PCI is optional; omission with baseline and serial brain MRI is common.

• Palliative RT is used for symptomatic thoracic, bone, brain or other metastatic disease.

Thoracic consolidative RT in the immunotherapy era

• Do not routinely add concurrent thoracic RT to first-line platinum–etoposide–durvalumab.

• The phase III TRIPLEX trial reported at ASCO 2026 failed to improve survival and raised additional toxicity concerns.

• Sequential thoracic RT, often 30 Gy/10, may still be discussed in very selected responders with persistent bulky thoracic disease and low extrathoracic burden, but the evidence is largely pre-immunotherapy and trial participation is preferable. ascopubs.org

---

4. Pleural mesothelioma

TNM-9 clinical T category

The new clinical T classification is quantitative:

• Psum: sum of three maximal pleural-thickness measurements in upper, middle and lower hemithoracic divisions.

• Fmax: maximal fissural tumour thickness on sagittal imaging.

cT	Definition
cT1	Ipsilateral pleura; Psum ≤12 mm; no meaningful fissural involvement, Fmax ≤5 mm
cT2	Psum ≤12 mm with Fmax >5 mm, mediastinal-fat invasion or one chest-wall soft-tissue focus; or Psum >12–30 mm with or without these features
cT3	Psum >30 mm, with or without fissural involvement, mediastinal-fat invasion or solitary chest-wall soft-tissue invasion
cT4	Rib/bony chest wall; mediastinal organ; diffuse chest-wall invasion; transdiaphragmatic or transpericardial extension; contralateral pleura; malignant pericardial effusion

Pathological T distinctions

• pT1: ipsilateral pleura without fissural involvement.

• pT2: fissure, ipsilateral lung parenchyma or non-transmural diaphragmatic invasion.

• pT3: mediastinal fat, surface pericardium, endothoracic fascia or solitary chest-wall soft-tissue invasion.

• pT4: bony chest wall, mediastinal organs, diffuse chest wall, transmural diaphragm/pericardium, contralateral pleura or malignant pericardial effusion.

lungecancer.dk

N, M and stage groups

• N1: ipsilateral intrathoracic nodes, including hilar, mediastinal, internal mammary, intercostal, peridiaphragmatic and pericardial-fat nodes.

• N2: contralateral intrathoracic or any supraclavicular nodes.

• M1: distant metastatic disease.

Stage	TNM
I	T1 N0
II	T1 N1 or T2 N0
IIIA	T1 N2; T2 N1–2; or T3 any N
IIIB	T4 any N
IV	Any T/N M1

lungecancer.dk

Treatment and RT role

Potentially localized disease

• Systemic therapy is the backbone for most patients.

• Following MARS2, routine extended pleurectomy/decortication cannot be regarded as standard; surgical multimodality treatment should be restricted to exceptional, carefully selected patients in expert centres or trials. PubMed

• Adjuvant hemithoracic RT may be offered after extrapleural pneumonectomy in selected expert-centre cases.

• After lung-sparing pleurectomy/decortication, high-dose hemithoracic IMRT is not routine and should generally be confined to specialist programmes or trials.

• Definitive whole-pleura RT for unresectable localized disease remains investigational.

Procedures and recurrence

• Prophylactic intervention-tract RT is not recommended.

• Focal RT or SBRT is reasonable for isolated chest-wall recurrence, nodal recurrence or oligoprogression.

• Preoperative high-dose hemithoracic RT followed by surgery is not a general standard. PubMed

Palliation

Focal palliative RT is a standard indication for:

• Chest-wall pain.

• Rib or soft-tissue invasion.

• Nerve-root involvement.

• Symptomatic masses or procedure-tract deposits.

A common regimen is 20 Gy/5; 8 Gy ×1 or 30 Gy/10 may be selected according to prognosis and required durability. publications.ersnet.org

---

5. Thymic epithelial tumours

TNM-9 applies to thymoma, thymic carcinoma and thymic neuroendocrine neoplasms.

TNM-9

T category

T	Definition
T1a	≤5 cm
T1b	>5 cm
T2	Direct involvement of pericardium, lung or phrenic nerve
T3	Brachiocephalic vein, SVC, chest wall or extrapericardial pulmonary vessels
T4	Aorta/arch vessels, intrapericardial pulmonary vessels, myocardium, trachea or oesophagus

Important: encapsulation and invasion of mediastinal fat or mediastinal pleura are recorded as pathological descriptors but no longer determine a higher T category; size separates T1a from T1b. itmig.org

N and M

• N1: anterior/perithymic/prevascular nodes.

• N2: deep intrathoracic or cervical nodes.

• M1a: separate pleural or pericardial nodules.

• M1b: distant disease beyond pleura/pericardium, including an intraparenchymal pulmonary nodule.

Stage groups

Stage	TNM
I	T1 N0 M0
II	T2 N0 M0
IIIA	T3 N0 M0
IIIB	T4 N0 M0
IVA	Any T N1 M0; or any T N0–1 M1a
IVB	Any T N2 M0/M1a; or any T any N M1b

itmig.org

Treatment and RT role

A practical warning: most PORT evidence was generated using Masaoka–Koga staging. TNM-9 stage II—pericardial, pulmonary or phrenic involvement—is not interchangeable with historical Masaoka stage II. PORT decisions therefore remain driven by histology, invasion pattern and margin status, not TNM stage alone.

Completely resected thymoma

Situation	RT
R0 T1/stage I	No PORT
R0 T2/stage II	Selective PORT; favour with B2/B3 histology, close margin, extensive pericardial/lung/phrenic involvement
R0 T3–4/stage III	PORT generally recommended
Resected IVA	PORT/focal pleural treatment generally considered as part of expert multimodality management

Completely resected thymic carcinoma

• Stage I: observation versus PORT individualized.

• Stage II–III and selected IVA: PORT generally favoured, even after R0 resection, because of higher locoregional risk.

Positive margins and unresectable disease

• R1: PORT indicated.

• R2/gross residual: definitive-dose RT, generally with systemic therapy.

• Borderline-resectable T3–4: induction chemotherapy ± RT followed by reassessment for surgery.

• Unresectable locally advanced tumour: definitive chemoradiotherapy, usually with platinum-based chemotherapy.

Dose anchors

• R0 when PORT indicated: 45–50 Gy.

• R1: 50–54 Gy.

• R2/gross residual or definitive treatment: 60–70 Gy, commonly approximately 60–66 Gy with concurrent chemotherapy.

• No elective nodal irradiation.

For pleural/pericardial recurrence, focal surgery, SBRT or conventionally fractionated RT may be used; routine whole-pleura irradiation is not standard. med.amegroups.org

---

The five changes most worth remembering

1. Lung TNM-9: N2 is now N2a single-station versus N2b multistation; M1c is M1c1 one organ system versus M1c2 multiple systems.

2. T1N2a lung cancer is now stage IIB, but treatment still follows an N2 mediastinal-disease paradigm.

3. Unresectable EGFR exon 19del/L858R stage III NSCLC: CRT followed by osimertinib, rather than default durvalumab.

4. Limited-stage SCLC: early concurrent CRT followed by durvalumab for up to two years; PCI remains standard for suitable responders.

5. Pleural mesothelioma and thymic tumours now have substantially revised TNM-9 systems; mesothelioma radical surgery/hemithoracic RT is increasingly selective, while thymic PORT remains margin-, histology- and invasion-driven.

Poland-specific access and reimbursement annex

Nowotwory klatki piersiowej — polska ścieżka refundacyjna

Stan na 3 sierpnia 2026 r., według obwieszczenia refundacyjnego obowiązującego od 1 lipca 2026 r. Ministerstwo Zdrowia publikuje osobno aktualne załączniki „Chemioterapia 2026-07” i „Programy lekowe 2026-07”. Leczenie raka płuca i międzybłoniaka opłucnej jest objęte przede wszystkim programem B.6, natomiast klasyczne cytostatyki są rozliczane z katalogu chemioterapii C. Program lekowy jest świadczeniem gwarantowanym, ale refundacja przysługuje wyłącznie po spełnieniu wszystkich literalnych kryteriów programu. Gov.pl

Najważniejsza pułapka: TNM kliniczny ≠ TNM refundacyjny

W dokumentacji klinicznej należy stosować TNM 9, ale część kryteriów B.6 nadal odwołuje się do starszych klasyfikacji:

• leczenie okołooperacyjne immunoterapią — TNM 8;

• uzupełniający ozymertynib — UICC 2016;

• uzupełniający alektynib — TNM 7;

• uzupełniający atezolizumab i pembrolizumab — TNM 8.

Dlatego w opisie konsylium warto podawać równolegle: c/pTNM9 oraz odpowiadającą mu kategorię według edycji wymaganej w B.6. Ma to szczególne znaczenie po przesunięciu w TNM9 części przypadków N2a do niższych grup stopni zaawansowania. Onkologia

---

1. NDRP — choroba wczesna i operacyjna

cT1–2 N0, nieoperacyjny medycznie

• SBRT jest leczeniem radykalnym z wyboru.

• Brak programu lekowego dla samego leczenia radykalnego stadium I.

• B.6 nie finansuje radioterapii; SBRT rozliczana jest jako świadczenie radioterapeutyczne.

• Nie ma wskazań do dodawania immunoterapii po SBRT poza badaniem klinicznym.

• W stadium I po R0 bez wskazań systemowych — obserwacja; wyjątkiem mogą być odpowiednie przypadki EGFR+/ALK+ spełniające dokładne kryteria uzupełniającego B.6.

Resekcyjny NDRP: stadium II–IIIA i wybrane IIIB(N2)

Leczenie okołooperacyjne w B.6

Program obejmuje obecnie:

• pembrolizumab + chemioterapia platynowa → operacja → pembrolizumab;

• durwalumab + chemioterapia platynowa → operacja → durwalumab;

• niwolumab + chemioterapia platynowa → operacja → niwolumab.

Podstawowe kryteria refundacyjne to:

• przedoperacyjny stopień II, IIIA albo IIIB(N2) według TNM8;

• możliwość uzyskania R0 potwierdzona przez torakochirurga;

• ECOG 0–1;

• brak wcześniejszego leczenia systemowego i brak wcześniejszej radioterapii tego NDRP;

• w rakach niepłaskonabłonkowych brak mutacji EGFR oraz rearanżacji ALK i ROS1;

• PD-L1 ≥1% jest wymagane dla niwolumabu, ale nie jest kryterium dla okołooperacyjnego pembrolizumabu ani durwalumabu. Onkologia

Maksymalny zakres refundowanego leczenia okołooperacyjnego:

• pembrolizumab: do 4 cykli przedoperacyjnych i 13 cykli pooperacyjnych;

• niwolumab: do 4 cykli przedoperacyjnych i 13 cykli pooperacyjnych;

• durwalumab: do 4 cykli przedoperacyjnych i 12 cykli pooperacyjnych. Onkologia

W B.6 pozostaje również starsza ścieżka 3 cykli neoadjuwantowego niwolumabu z chemioterapią, bez obowiązkowej kontynuacji po operacji, dla stadium II–IIIA oraz wybranych IIIB T2–4N2, z PD-L1 ≥1%. Onkologia

Znaczenie dla radioterapeuty

Wybór przedoperacyjnej radiochemioterapii i wybór refundowanego okołooperacyjnego leczenia immunochemicznego są obecnie odrębnymi strategiami. Pacjent wcześniej napromieniany nie spełnia literalnego kryterium ścieżki okołooperacyjnej B.6.

Dlatego:

• typowy resekcyjny NDRP II–IIIA/N2a: preferowana ścieżka okołooperacyjnej immunochemioterapii, jeżeli spełnia kryteria programu;

• guz Pancoasta, naciek splotu/kręgosłupa lub sytuacja, w której indukcyjna CRT daje największą szansę R0: nadal można wybrać indukcyjną CRT, ale nie należy zakładać późniejszej kwalifikacji do okołooperacyjnej immunoterapii B.6;

• kwalifikację trzeba ustalić przed rozpoczęciem jakiejkolwiek RT, ponieważ RT może zamknąć ścieżkę refundacyjną 1.13.

---

2. Leczenie uzupełniające po resekcji NDRP

EGFR exon 19 del lub L858R — ozymertynib

Refundacja obejmuje pooperacyjnego NDRP o komponencie gruczołowym:

• EGFR exon 19 deletion albo exon 21 L858R;

• stadium patologiczne IB–III według UICC 2016;

• po radykalnym leczeniu chirurgicznym;

• niezależnie od tego, czy zastosowano chemioterapię uzupełniającą;

• maksymalnie przez 36 miesięcy. Onkologia

PORT: wskazania pozostają niezależne od ozymertynibu — R1/R2, ewentualnie wybrane bardzo wysokiego ryzyka R0 pN2. Ozymertynib nie zastępuje RT przy dodatnim marginesie. Kolejność PORT–ozymertynib należy zaplanować przed rozpoczęciem leczenia; program nie wprowadza analogicznego zakazu wcześniejszej RT jak dla uzupełniającego alektynibu.

ALK+ — alektynib

Program obejmuje:

• R0;

• stadium od IB z guzem ≥4 cm do IIIA według TNM7;

• rozpoczęcie do 12 tygodni od operacji;

• maksymalnie 24 miesiące;

• literalnie: brak wcześniejszej chemioterapii i radioterapii. Onkologia

To istotna pułapka. W przypadku R1/R2 lub bezwzględnego wskazania do PORT nie należy rezygnować z leczenia miejscowego tylko w celu zachowania kwalifikacji do alektynibu. Taki przypadek wymaga indywidualnego ustalenia priorytetów w konsylium i ewentualnego wyjaśnienia możliwości finansowania poza standardową ścieżką B.6.

Atezolizumab pooperacyjny

Refundacja obejmuje:

• R0 i limfadenektomię śródpiersia;

• stadium IIA, IIB, IIIA oraz pT3pN2 według TNM8;

• wcześniejszą chemioterapię uzupełniającą opartą na platynie;

• PD-L1 ≥50%;

• brak EGFR/ALK/ROS1 w rakach niepłaskonabłonkowych;

• brak wcześniejszego leczenia neoadjuwantowego;

• leczenie przez około 1 rok. Onkologia

Pembrolizumab pooperacyjny

Refundacja obejmuje:

• R0 i limfadenektomię;

• pooperacyjną chemioterapię platynową;

• stadium IB — T2a o średnicy 4 cm — oraz II, IIIA i określone IIIB według TNM8;

• PD-L1 \<50%;

• brak EGFR/ALK/ROS1 w rakach niepłaskonabłonkowych;

• brak wcześniejszego leczenia neoadjuwantowego;

• około 1 roku leczenia. Onkologia

PORT a immunoterapia adjuwantowa

• R0 pN0–1: PORT nie jest wskazana.

• R0 pN2: PORT nie jest rutynowa; rozważana przy multistation N2, ENE, niedostatecznej limfadenektomii lub bardzo wysokim ryzyku miejscowym.

• R1: PORT zwykle 54–60 Gy.

• R2: leczenie jak choroby makroskopowo resztkowej, zwykle 60–66 Gy ± chemioterapia.

Refundacyjne ścieżki atezolizumabu i pembrolizumabu wymagają braku wcześniejszego leczenia neoadjuwantowego, dlatego nie można ich automatycznie stosować po okołooperacyjnej immunochemioterapii. W takim przypadku kontynuuje się właściwy lek zastosowany przed operacją zgodnie ze ścieżką okołooperacyjną.

---

3. Nieoperacyjny NDRP w stadium III

Standard miejscowy

• Radykalna jednoczasowa radiochemioterapia pozostaje podstawą.

• Typowa dawka RT: 60 Gy/30 frakcji.

• Bez elektywnego napromieniania węzłów.

• Chemioterapia jednoczasowa pochodzi z katalogu C.

Najczęstsze refundowane skojarzenia z RT

Skojarzenie	Katalog
Cisplatyna + etopozyd	C.11 + C.24
Karboplatyna + paklitaksel	C.6 + C.47
Cisplatyna + pemetreksed — histologia niepłaskonabłonkowa	C.11 + C.49
Cisplatyna + winorelbina	C.11 + C.63

Katalog C obejmuje m.in. karboplatynę, cisplatynę, docetaksel, etopozyd, gemcytabinę, paklitaksel, pemetreksed i winorelbinę; dokładne zastosowanie pemetreksedu jest ograniczone histologicznie. Gov.pl

EGFR exon 19 del/L858R — ozymertynib po CRT

B.6 obejmuje konsolidujący ozymertynib:

• w nieoperacyjnym stadium III;

• po radykalnej jednoczasowej CRT opartej na platynie;

• również po wybranej radykalnej sekwencyjnej chemioradioterapii, jeżeli odstąpienie od leczenia jednoczasowego zostało odpowiednio udokumentowane;

• przy braku progresji;

• TK musi zostać wykonane do 6 tygodni po RT;

• ozymertynib musi zostać rozpoczęty nie później niż 6 tygodni po zakończeniu RT;

• leczenie trwa do progresji lub nieakceptowalnej toksyczności. Onkologia

Praktycznie: przy EGFR exon 19 del/L858R po radykalnej CRT wybiera się ścieżkę ozymertynibu, a nie rutynową konsolidację durwalumabem. Sekwencyjne podawanie durwalumabu i następnie ozymertynibu nie jest standardową refundowaną strategią.

Brak kwalifikującej mutacji EGFR — durwalumab

B.6 obejmuje:

• wszystkie typy histologiczne NDRP;

• nieoperacyjne stadium III;

• wyłącznie po radykalnej jednoczasowej radiochemioterapii z platyną;

• brak progresji;

• TK wykonane do 6 tygodni po zakończeniu RT;

• ECOG 0–1;

• maksymalnie 12 miesięcy.

W aktualnym tekście B.6 nie ma wymogu określonego progu PD-L1 dla tej konsolidacji. Onkologia

Najważniejszy problem praktyczny

Dla durwalumabu program wymaga cCRT. Sama radykalna RT albo sekwencyjna chemioradioterapia nie spełniają literalnego kryterium 1.19. Wyjątek dotyczący leczenia sekwencyjnego zapisano dla ozymertynibu, ale nie dla durwalumabu.

---

4. Zaawansowany NDRP — B.6 i miejsce SBRT

Leczenie ukierunkowane molekularnie dostępne w B.6

Program obejmuje obecnie między innymi:

EGFR

• amiwantamab dożylny + karboplatyna + pemetreksed — pierwsza linia EGFR exon 20 insertion;

• amiwantamab podskórny + lazertynib — pierwsza linia klasycznych mutacji EGFR;

• afatynib;

• ozymertynib;

• ozymertynib + chemioterapia platynowa z pemetreksedem;

• ozymertynib po stwierdzeniu T790M w odpowiedniej kolejnej linii. Onkologia

ALK/ROS1

• kryzotynib;

• alektynib;

• brygatynib;

• lorlatynib;

• entrektynib. Onkologia

Inne cele

• BRAF V600E: enkorafenib + binimetynib;

• KRAS G12C po co najmniej jednej wcześniejszej linii: sotorasib albo adagrazyb;

• po wcześniejszym leczeniu gruczolakoraka bez EGFR/ALK/ROS1: nintedanib + docetaksel. Adagrazyb został włączony do aktualnej wersji programu obowiązującej od lipca 2026 r. Onkologia

Immunoterapia pierwszej linii bez kierowalnej aberracji

Aktualny B.6 obejmuje między innymi:

• PD-L1 ≥50%: pembrolizumab, atezolizumab albo cemiplimab w monoterapii;

• niepłaskonabłonkowy, PD-L1 \<50%: pembrolizumab + pemetreksed + platyna;

• płaskonabłonkowy/NOS, PD-L1 \<50%: pembrolizumab + paklitaksel + karboplatyna;

• niezależnie od histologii, PD-L1 \<50%: niwolumab + ipilimumab + 2 cykle chemioterapii platynowej;

• PD-L1 ≥1%: cemiplimab + odpowiedni dublet platynowy;

• PD-L1 \<50%: durwalumab + tremelimumab + odpowiednia chemioterapia;

• tislelizumab + pemetreksed/platyna w raku niepłaskonabłonkowym z PD-L1 ≥50%;

• tislelizumab + paklitaksel/karboplatyna w raku płaskonabłonkowym ze znanym statusem PD-L1. Onkologia

Oligoprogresja — zapis bardzo przydatny dla radioterapeuty

B.6 wprost dopuszcza kontynuację skutecznego leczenia systemowego po miejscowej ablacji:

• 1–3 nowych zmian pozaczaszkowych;

• nowych zmian w OUN;

• leczeniem miejscowym może być SBRT, inna RT ablacyjna albo chirurgia.

Dotyczy to leczenia inhibitorami EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF/MEK, amiwantamabem oraz — w odpowiednich ścieżkach — inhibitorami punktów kontrolnych. Onkologia

Nie można jednak automatycznie stosować tej reguły do:

• konsolidującego durwalumabu po CRT w NDRP;

• konsolidującego durwalumabu po CRT w DRP;

• immunoterapii DRP;

• części ścieżek neoadjuwantowych, okołooperacyjnych i adjuwantowych.

W tych sytuacjach oligoprogresja może oznaczać formalne zakończenie programu mimo możliwości klinicznego zastosowania RT. Onkologia

---

5. Drobnokomórkowy rak płuca

Ograniczona postać DRP

Standard i finansowanie

• Jednoczasowa CRT z cisplatyną lub karboplatyną i etopozydem.

• Katalog: cisplatyna C.11 albo karboplatyna C.6 + etopozyd C.24.

• Preferowana RT: 45 Gy/30 frakcji BID; akceptowana frakcjonacja QD zgodna z aktualnymi standardami.

• Po braku progresji: durwalumab konsolidujący w B.6.

Kryteria B.6:

• limited stage według VALSG albo stadium I–III TNM;

• radykalna jednoczasowa chemioradioterapia z pochodną platyny;

• RT klatki piersiowej musi rozpocząć się przed rozpoczęciem 3. cyklu chemioterapii;

• TK do 6 tygodni po zakończeniu CRT;

• ECOG 0–1;

• maksymalnie 24 miesiące durwalumabu. Onkologia

Pacjent leczony z powodu stadium I operacją albo SBRT i następnie chemioterapią nie spełnia kryterium konsolidującego durwalumabu, ponieważ program wymaga wcześniejszej jednoczasowej CRT.

PCI — niespójność tekstu B.6

W części kwalifikacyjnej 1.21 zapisano, że PCI, jeżeli jest wykonywana, powinna zostać przeprowadzona po CRT, ale przed pierwszą dawką durwalumabu. W ogólnych zasadach programu zapisano natomiast możliwość PCI również podczas podtrzymującej monoterapii durwalumabem. Onkologia

Refundacyjnie najbezpieczniejsza sekwencja to:

1. zakończenie CRT;

2. restaging z MR mózgu;

3. PCI, jeżeli wskazana;

4. następnie pierwsza dawka durwalumabu.

Odstępstwo od tej kolejności warto uzgodnić z lokalnym koordynatorem programu/NFZ.

Rozległa postać DRP

B.6 finansuje w pierwszej linii:

• atezolizumab + karboplatyna + etopozyd;

• durwalumab + cisplatyna lub karboplatyna + etopozyd;

• serplulimab + karboplatyna + etopozyd.

Program wymaga extensive stage według VALSG albo stadium IV TNM oraz ECOG 0–1. Onkologia

RT:

• palliative RT według objawów;

• SRS/WBRT zależnie od liczby, objętości i dynamiki przerzutów mózgowych;

• konsolidacyjna RT klatki piersiowej nie jest częścią B.6 i nie powinna być rutynowo łączona jednoczasowo z pierwszoliniową immunochemioterapią;

• PCI może być wykonana w fazie podtrzymującej atezolizumabem, durwalumabem lub serplulimabem zgodnie z odpowiednimi zapisami programu. Onkologia

W nawrocie katalog C obejmuje m.in. topotekan doustny C.57.1 i dożylny C.57.2, a także inne cytostatyki w odpowiednich zakresach wskazań. AOTMiT

---

6. Międzybłoniak opłucnej

Program B.6 obejmuje pierwszoliniowe:

• niwolumab + ipilimumab;

• u pacjentów wcześniej nieleczonych systemowo;

• niekwalifikujących się do leczenia radykalnego;

• ECOG 0–1. Onkologia

Alternatywna chemioterapia:

• pemetreksed C.49 + cisplatyna C.11;

• u pacjentów niekwalifikujących się do cisplatyny klinicznie stosuje się również karboplatynę C.6, po sprawdzeniu aktualnego zakresu refundacyjnego załączników.

Rola RT nie zmienia się przez program:

• brak rutynowej profilaktycznej RT kanałów po zabiegach;

• RT przeciwbólowa zmian opłucnowych i nacieku ściany klatki piersiowej;

• SBRT/RT ogniskowa w oligoprogresji lub izolowanym nawrocie;

• radykalna hemitorakalna RT tylko w bardzo wyselekcjonowanych protokołach ośrodków eksperckich.

---

7. Nowotwory nabłonkowe grasicy

Nie ma dedykowanego programu lekowego analogicznego do B.6. Program B.6 dotyczy ICD-10 C34 oraz C45, a nie C37. Leczenie systemowe nowotworów grasicy opiera się więc głównie na substancjach z katalogu chemioterapii i ewentualnych indywidualnych ścieżkach dostępu. Onkologia

Najczęściej stosowane refundowane składniki:

Schemat	Składniki katalogowe
CAP	cisplatyna C.11 + doksorubicyna C.20 + cyklofosfamid C.13
ADOC	cisplatyna C.11 + doksorubicyna C.20 + winkrystyna C.61 + cyklofosfamid C.13
PE	cisplatyna C.11 + etopozyd C.24
Karboplatyna–paklitaksel	karboplatyna C.6 + paklitaksel C.47

CAP/ADOC są częściej wykorzystywane w grasiczaku, a karboplatyna–paklitaksel w raku grasicy; dokładny wybór zależy od histologii, celu leczenia i możliwości późniejszej resekcji/RT. AOTMiT

Rola RT:

• R0 stadium I: bez PORT;

• R0 z wysokim ryzykiem, zwłaszcza B2/B3 i inwazją: indywidualizacja;

• stadium III, rak grasicy, R1/R2: PORT zwykle wskazana;

• nieresekcyjny miejscowo zaawansowany guz: indukcyjna chemioterapia ± RT albo definitywna chemioradioterapia;

• brak elektywnego napromieniania węzłów.

---

Katalog chemioterapii C — praktyczna ściąga torakalna

W aktualnej strukturze katalogu dla ICD-10 C34 znajdują się m.in.: Gov.pl

Substancja	Załącznik C
Karboplatyna	C.6
Cisplatyna	C.11
Cyklofosfamid	C.13
Docetaksel	C.19
Doksorubicyna	C.20
Epirubicyna	C.23
Etopozyd	C.24
Gemcytabina	C.28
Ifosfamid	C.31
Irynotekan	C.35
Paklitaksel	C.47
Pemetreksed	C.49
Topotekan p.o.	C.57.1
Topotekan i.v.	C.57.2
Winkrystyna	C.61
Winorelbina	C.63
Nab-paklitaksel	C.104b

Dodatkowo występują pozycje lanreotydu C.37.a, oktreotydu C.45.a, metotreksatu C.41 oraz starszych inhibitorów EGFR — gefitynibu C.80 i erlotynibu C.81 — ale współczesne główne ścieżki molekularne NDRP są realizowane przede wszystkim w B.6. Nab-paklitaksel C.104b ma odrębnie określone wskazanie pierwszej linii w połączeniu z karboplatyną u dorosłych niekwalifikujących się do radykalnej operacji lub RT. AOTMiT

Zastrzeżenie refundacyjne

Obecność substancji w katalogu C nie oznacza automatycznie refundacji każdego schematu w każdym rozpoznaniu. Przed zleceniem należy sprawdzić:

• aktualny zakres ICD-10 konkretnego załącznika C;

• ograniczenia histologiczne — szczególnie dla pemetreksedu;

• linię leczenia;

• wymagane skojarzenie;

• ChPL i aktualne zarządzenia rozliczeniowe NFZ;

• wersję załącznika obowiązującą w dniu podania.

Najbezpieczniej dokumentować leki według nazwy międzynarodowej i numeru załącznika C, a nie według konkretnego preparatu handlowego, ponieważ lista produktów i kodów GTIN może zmieniać się między kolejnymi obwieszczeniami.

Najważniejsze konsekwencje dla radioterapeuty w Polsce

1. Przedoperacyjna RT wyklucza standardową ścieżkę okołooperacyjnej immunoterapii 1.13 B.6.

2. Nieoperacyjny NDRP EGFR exon19/L858R: po radykalnej CRT należy planować ozymertynib i pilnować terminu 6 tygodni od RT.

3. Nieoperacyjny NDRP bez tej mutacji: durwalumab wymaga jednoczasowej CRT; aktualny B.6 nie zawiera progu PD-L1.

4. Ograniczony DRP: RT musi rozpocząć się przed 3. cyklem, aby zachować kwalifikację do 24-miesięcznej konsolidacji durwalumabem.

5. Oligoprogresja: B.6 często pozwala na SBRT i kontynuację skutecznego leku, ale nie dotyczy to konsolidującego durwalumabu i części terapii wczesnych.

6. PORT ma pierwszeństwo przy R1/R2. Refundacyjne kryteria leczenia adjuwantowego nie powinny prowadzić do rezygnacji z niezbędnej kontroli miejscowej.