Radiation Oncology Refresher 2026 — Nowotwory jamy brzusznej

Polski, dwugłosowy przegląd nowotworów jamy brzusznej w 2026 roku: TNM, paradygmaty leczenia, miejsce radioterapii i realia refundacyjne w Polsce.

Adam i Marta omawiają raka żołądka, jelita cienkiego, brodawki Vatera i okrężnicy, gruczolakoraka trzustki, raka wątrobowokomórkowego oraz nowotwory dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Szczególną uwagę poświęcają kwalifikacji do RT, motion management, dawkom ablacyjnym, immunoterapii, reirradiacji i programom B.4, B.5, B.58 i B.85.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie i zakres odcinka
• 2:49 Rak żołądka
• 15:44 Gruczolakorak jelita cienkiego
• 20:14 Rak brodawki Vatera
• 24:32 Rak okrężnicy
• 34:38 Gruczolakorak przewodowy trzustki
• 49:02 Rak wątrobowokomórkowy
• 1:01:08 Drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy
• 1:21:41 Wspólne zasady radioterapii jamy brzusznej
• 1:26:30 Polska mapa refundacyjna 2026
• 1:29:43 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: W tym odcinku zajmiemy się nowotworami jamy brzusznej, ale ograniczymy zakres do gruczolakoraka żołądka poza połączeniem żołądkowo-przełykowym, gruczolakoraka jelita cienkiego, raka brodawki Vatera, raka okrężnicy, gruczolakoraka przewodowego trzustki, raka wątrobowokomórkowego oraz nowotworów dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Nie omawiamy raka przełyku i GEJ, raka odbytnicy, GIST, NET, mięsaków, chłoniaków, guzów nerki ani nadnercza, każdy z tych tematów wymaga oddzielnego odcinka.

Marta: Punktem odniesienia dla stagingu jest dziewiąta edycja UICC TNM, obowiązująca od 1 stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. W wielu omawianych lokalizacjach kategorie anatomiczne pozostają takie jak w TNM8, ale nie należy już w dokumentacji z dwa tysiące dwudziestego szóstego roku automatycznie wpisywać TNM8. W raku żołądka nadal rozróżniamy kliniczne i patologiczne grupy prognostyczne, a w HCC TNM pozostaje klasyfikacją anatomiczną, podczas gdy decyzję terapeutyczną opieramy przede wszystkim na BCLC, funkcji wątroby, ECOG i dystrybucji choroby.

Adam: W części dotyczącej badań będziemy podawali stopnie toksyczności tak, jak raportowali je autorzy. To istotne zastrzeżenie: wiele klasycznych badań stosowało starsze wersje CTCAE. Nie będziemy udawali, że można retrospektywnie i bez danych źródłowych przeliczyć każdą toksyczność na CTCAE v5.0. Zachowamy jednak współczesne nazewnictwo kliniczne i będziemy wyróżniali zdarzenia stopnia co najmniej trzeciego, śmiertelność związaną z leczeniem oraz późną toksyczność narządową.

Marta: Warto też od początku uporządkować język dotyczący radioterapii. W tym odcinku będziemy rozróżniali cztery sytuacje: po pierwsze, RT stanowiącą element standardowego leczenia radykalnego; po drugie, RT selektywną, dopuszczalną w wytycznych, ale bez dowodów uzasadniających jej stosowanie u wszystkich chorych; po trzecie, ablacyjną RT oligoprzerzutów lub oligoprogresji; i po czwarte, RT paliatywną. Najwięcej nieporozumień powstaje wtedy, gdy kategorię drugą przedstawia się jako kategorię pierwszą.

Adam: W polskiej części refundacyjnej opieramy się na obwieszczeniu Ministra Zdrowia obowiązującym od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Trzeba konsekwentnie rozdzielać program lekowy oznaczony literą B od katalogu chemioterapii oznaczonego literą C. Program lekowy określa populację, linię, biomarker, sekwencję i warunki monitorowania. Katalog C finansuje konkretną substancję w określonym rozpoznaniu i nie oznacza dowolności konstruowania schematów. Obecność immunoterapii lub leku ukierunkowanego molekularnie w programie nie tworzy także automatycznie refundowanego wskazania do równoczesnego podawania go z RT.

Adam: Kolejny temat to: gruczolakorak żołądka, z wyłączeniem C16.0 i GEJ. Teraz omówimy: TNM9.

Marta: Zacznijmy od żołądka. T1a oznacza naciekanie blaszki właściwej lub mięśniówki błony śluzowej, T1b, błony podśluzowej, T2, muscularis propria, T3, subserosa, T4a, perforację błony surowiczej, a T4b, naciekanie struktur sąsiednich. N1 to od jednego do dwóch zajętych węzłów, N2 od trzech do sześciu, N3a od siedmiu do piętnastu, a N3b co najmniej szesnaście.

Adam: Klinicznie: stadium I to T1 do 2 N0, IIA, T1 do 2 z dowolnym N dodatnim, IIB, T3 do 4a N0, III, T3 do 4a N dodatnie, IVA, T4b M0, a IVB, M1. Patologiczne grupy są bardziej rozbudowane. IA to T1N0; IB, T1N1 lub T2N0; IIA, T1N2, T2N1 lub T3N0; IIB, T1N3a, T2N2, T3N1 lub T4aN0; IIIA, T2N3a, T3N2, T4aN1 do 2 lub T4bN0; IIIB, T1 do 2N3b, T3 do 4aN3a lub T4bN1 do 2; IIIC, T3 do 4aN3b albo T4bN3. M1 obejmuje nie tylko klasyczne przerzuty odległe, ale również dodatnią cytologię otrzewnową, rozsiew otrzewnowy i nieciągłe zajęcie sieci.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: leczenie resekcyjne i dane systemowe. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla korzystnych zmian T1a pozostaje resekcja endoskopowa według kryteriów głębokości, wielkości, owrzodzenia, typu histologicznego i kompletności resekcji. T1b i zmiany głębsze wymagają zasadniczo gastrektomii z limfadenektomią D2. Dla klinicznego T2 lub N dodatniego standardem zachodnim jest leczenie okołooperacyjne.

Adam: FLOT4 pozostaje fundamentalnym punktem odniesienia. FLOT wydłużył medianę OS z 35 do 50 miesięcy względem ECF lub ECX, z HR 0,77 i 95-procentowym CI 0,63 do 0,94. Mediana DFS wyniosła około 30 wobec 18 miesięcy, HR 0,75. Ceną była większa częstość neutropenii stopnia trzeciego lub czwartego, około 51 wobec 39 procent, zakażeń 18 wobec 9 procent, biegunki 10 wobec 4 procent i neuropatii czuciowej 7 wobec 2 procent. Poważne zdarzenia niepożądane występowały jednak w obu ramionach u około 27 procent chorych.

Marta: Od 2025 roku mamy MATTERHORN. Dodanie durwalumabu do okołooperacyjnego FLOT, a następnie durwalumabu podtrzymującego, poprawiło EFS: HR 0,71, 95 procent CI 0,58 do 0,86. Dwuletni EFS wyniósł 67,4 wobec 58,5 procent. pCR wzrósł z 7,2 do 19,2 procent, względne ryzyko 2,69. Zdarzenia stopnia trzeciego lub czwartego występowały u 71,6 i 71,2 procent, a więc nie obserwowano prostego wzrostu całkowitej ciężkiej toksyczności.

Adam: To są mocne dane, ale są dwa zastrzeżenia. Pierwsze: EFS jest klinicznie istotny, lecz dojrzałość danych OS i analiza poszczególnych biomarkerów nadal wymagają obserwacji. Drugie: skuteczność MATTERHORN nie oznacza automatycznie dostępności w Polsce. W programie B.58 nie ma obecnie regularnej refundacji okołooperacyjnego durwalumabu z FLOT. Polski refundowany standard pozostaje więc w praktyce FLOT, operacja D2 i dalszy FLOT, jeżeli chory może kontynuować leczenie.

Adam: Następny temat to: czy przedoperacyjna chemioradioterapia poprawia wyniki. Omówmy go krok po kroku.

Marta: TOPGEAR odpowiedział raczej negatywnie na pytanie o rutynową przedoperacyjną CRT. Dodanie przedoperacyjnej CRT do okołooperacyjnej chemioterapii zwiększało odsetek regresji i pCR, ale nie poprawiło OS. Mediana OS wyniosła około 46 miesięcy w ramieniu CRT i 49 miesięcy w ramieniu samej chemioterapii; HR 1,05, 95 procent CI 0,83 do 1,31. PFS również był praktycznie identyczny, około 31 i 32 miesięcy.

Adam: To istotna lekcja. Więcej odpowiedzi histopatologicznych nie musi oznaczać lepszego OS. TOPGEAR obejmował też zmieniające się w czasie schematy chemioterapii i nie został zaprojektowany w erze pełnego upowszechnienia FLOT. Nie wolno jednak z tego wyciągać wniosku, że przedoperacyjna CRT jest zawsze bezwartościowa. Pozostaje opcją u chorego, który nie może otrzymać pełnego leczenia okołooperacyjnego, albo gdy po MDT przewidujemy wysokie ryzyko R1 R2 z powodu lokalnej anatomii.

Marta: Podobnie CRITICS nie wykazał przewagi pooperacyjnej CRT nad pooperacyjną chemioterapią u chorych, którzy otrzymali już chemioterapię przedoperacyjną i przeszli resekcję. To dodatkowy argument przeciw automatycznemu dodawaniu RT po prawidłowej operacji D2 i pełnym leczeniu okołooperacyjnym.

Marta: Teraz omówimy temat: wskazania do RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W praktyce współczesne wskazania do napromieniania raka żołądka można uporządkować następująco. Przedoperacyjna CRT nie jest rutynowa, ale może być rozważona przy wysokim prawdopodobieństwie marginesu dodatniego, ograniczonej możliwości zastosowania chemioterapii okołooperacyjnej lub przy guzie miejscowo bardzo zaawansowanym bez rozsiewu.

Marta: Pooperacyjna CRT jest racjonalna przede wszystkim po R1 lub R2, gdy nie ma możliwości reoperacji, po nieadekwatnej limfadenektomii albo wtedy, gdy chory nie otrzymał skutecznej chemioterapii okołooperacyjnej lub pooperacyjnej. Nie ma wskazania do rutynowej RT po R0, D2 i prawidłowo przeprowadzonym FLOT.

Adam: Definitywna CRT ma natomiast pełnoprawne miejsce u chorego z M0, który z przyczyn medycznych nie może być operowany albo świadomie nie wyraża zgody na operację. Jest również opcją w izolowanej, wcześniej nienapromienianej wznowie miejscowo-regionalnej.

Marta: W leczeniu paliatywnym główne wskazania to krwawienie, ból i obturacja. W metaanalizie odpowiedź w zakresie krwawienia wynosiła około 74 procent, bólu 67 procent, a objawów obturacji 68 procent. Ciężka toksyczność żołądkowo-jelitowa była na ogół rzadka, choć dane są heterogeniczne i pochodzą głównie z serii retrospektywnych.

Marta: Kolejny temat to: technika RT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przy intencji radykalnej typową dawką pozostaje 45 grejów w 25 frakcjach z kapecytabiną lub wlewem 5-FU. W leczeniu definitywnym albo przy dodatnim marginesie można rozważyć boost do 50,4 do 54 greje, jeżeli pozwalają na to żołądek, dwunastnica, jelito cienkie, wątroba i nerki. Wyższa dawka nie powinna być celem samym w sobie.

Marta: W przedoperacyjnej CRT GTV obejmuje guz widoczny w endoskopii, EUS, CT i PET oraz podejrzane węzły. CTV obejmuje żołądek lub jego odpowiedni segment, naciek okołożołądkowy i anatomiczne obszary węzłowe zależne od lokalizacji. Dla guzów proksymalnych częściej będą to węzły okołowpustowe, wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej, pnia trzewnego i tętnicy śledzionowej. Dla guzów dystalnych, okołoodźwiernikowe, nad- i pododźwiernikowe, wzdłuż tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, wątrobowej wspólnej i odpowiedniej części więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Adam: Pooperacyjnie nie wolno konturować schematycznie całej górnej jamy brzusznej. CTV powinien obejmować lożę pierwotnego guza, zespolenie lub kikut, dodatni margines i odpowiednie spływy węzłowe. Pomocne są opis operacyjny, klipsy i wspólna rewizja z chirurgiem. Po subtotalnej gastrektomii nie napromieniamy automatycznie całego pozostawionego żołądka, jeżeli nie wynika to z lokalizacji guza i marginesów.

Marta: Symulacja wymaga powtarzalnego protokołu napełnienia, najczęściej kilkugodzinnego pozostawania na czczo, kontrastu dożylnego, rozważenia kontrastu doustnego, oceny ruchomości w 4DCT albo w wstrzymania oddechu i codziennego IGRT. Zmienność objętości żołądka bywa większa niż typowy geometryczny PTV. Margines 5 do 10 mm może być wystarczający jedynie przy dobrze kontrolowanym protokole przygotowania i codziennej weryfikacji. W ośrodkach dysponujących online adaptive RT adaptacja ma większy sens niż mechaniczne zwiększanie PTV.

Adam: W paliacji praktyczne schematy to 8 grejów w jednej frakcji, 20 grejów w pięciu lub 30 grejów w dziesięciu. Przy aktywnym krwawieniu wybór między jedną a pięcioma frakcjami zależy bardziej od stanu chorego, przewidywanego przeżycia, wielkości pola i ryzyka ponownego krwawienia niż od przekonania, że jeden schemat jest uniwersalnie najlepszy.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska: program B.58 i katalog C. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W chorobie resekcyjnej FLOT budujemy z docetakselu C.19, oksaliplatyny C.46, fluorouracylu C.26 i folinianu lub lewofolinianu C.0.01 albo C.0.02. CAPOX wykorzystuje kapecytabinę C.5 i oksaliplatynę C.46. Cisplatyna jest w załączniku C.11.

Adam: W zaawansowanym HER2-ujemnym raku żołądka lub GEJ program B.58 obejmuje między innymi niwolumab z FOLFOX lub CAPOX przy PD-L1 CPS co najmniej 5 oraz tislelizumab z chemioterapią platynowo-fluoropirymidynową przy ekspresji PD-L1 spełniającej kryterium i metodologię programu. U jednego chorego nie stosuje się kolejno obu immunoterapii.

Marta: W HER2-dodatnim zaawansowanym raku żołądka trastuzumab dożylny jest finansowany w katalogu C.86.b w skojarzeniu z chemioterapią. Po progresji po trastuzumabie B.58 umożliwia zastosowanie trastuzumabu derukstekanu. Program obejmuje również ramucyrumab z paklitakselem w odpowiedniej drugiej linii oraz triflurydynę z typiracylem po dwóch wcześniejszych liniach. Nie obejmuje natomiast okołooperacyjnego durwalumabu z FLOT ani rutynowej okołooperacyjnej immunoterapii z RT.

Adam: Dla radioonkologa praktyczny wniosek jest prosty: radiosensytyzatorem pozostaje kapecytabina C.5 albo 5-FU C.26. Nie należy przedłużać B.58 na schemat niwolumab, FOLFOX i jednoczesna RT, ponieważ taki model nie wynika ani z programu, ani z wysokopoziomowych danych dla radykalnego leczenia raka żołądka.

Adam: Następny temat to: biomarkery i pytania badawcze. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Profilowanie zaawansowanego raka żołądka powinno obejmować co najmniej HER2, PD-L1 CPS i MMR/MSI, a w systemach, w których dostępne jest leczenie ukierunkowane, także CLDN18.2. EBV-dodatniość ma znaczenie biologiczne i może identyfikować guzy immunogenne, ale nie stanowi obecnie niezależnego, refundacyjnego selektora RT.

Adam: Nie mamy zwalidowanego biomarkera przewidującego korzyść z napromieniania raka żołądka. ctDNA po leczeniu okołooperacyjnym jest bardzo obiecującym markerem ryzyka nawrotu, ale nie potrafimy jeszcze na jego podstawie odpowiedzieć, czy chory powinien otrzymać RT, dodatkową chemioterapię czy immunoterapię. Podobnie radiomika CT lub PET może prognozować odpowiedź, ale nie jest gotowa do podejmowania decyzji o pominięciu operacji albo dodaniu boostu.

Adam: Kolejny temat to: gruczolakorak jelita cienkiego. Teraz omówimy: TNM9 i leczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W jelicie cienkim T1a oznacza naciekanie blaszki właściwej lub mięśniówki śluzówki, T1b, podśluzówki, T2, muscularis propria, T3, subserosa albo niepokrytą otrzewną tkankę krezkową lub zaotrzewnową bez perforacji surowicówki, a T4, perforację otrzewnej trzewnej lub naciekanie narządu sąsiedniego. W guzie dwunastnicy T4 obejmuje między innymi naciek trzustki. N1 to jeden lub dwa węzły, N2 co najmniej trzy. Stadium I to T1 do 2N0, IIA, T3N0, IIB, T4N0, IIIA, dowolne T N1, IIIB, dowolne T N2, a IV, M1.

Adam: Leczeniem stadium I III jest resekcja R0 z odpowiednią limfadenektomią. W stadium III standardowo rozważamy FOLFOX lub CAPOX. W stadium II decyzja zależy od T4, liczby zbadanych węzłów, perforacji, niedrożności, stopnia zróżnicowania, marginesów i MMR. Dla MSI-H lub dMMR w niskiego ryzyka stadium II obserwacja jest szczególnie rozsądną opcją.

Marta: Dane o leczeniu uzupełniającym są słabsze niż w raku okrężnicy. Metaanaliza 57 badań i ponad 35 tysięcy chorych wykazała związek chemioterapii uzupełniającej z lepszym OS, łączny HR około 0,60, w stadium III około 0,55. W stadium II efekt był znacznie słabszy, HR około 0,83. To jednak niemal wyłącznie dane retrospektywne, podatne na immortal-time bias, selekcję sprawniejszych chorych i niepełną korektę czynników rokowniczych.

Marta: Kolejny temat to: rola RT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Radioterapia nie jest rutynowym elementem leczenia gruczolakoraka jelita cienkiego. Najbardziej uzasadnione wskazanie to margines dodatni w raku dwunastnicy, gdy nie można wykonać re-resekcji. Można także rozważyć definitywną CRT w nieresekcyjnym, miejscowym raku dwunastnicy albo RT izolowanej wznowy miejscowej.

Marta: Dla guzów jelita czczego i krętego planowa pooperacyjna RT jest wyjątkowa. Ryzyko toksyczności przy napromienianiu ruchomych pętli jelitowych jest realne, a dane dotyczące poprawy wyników są minimalne. Nie należy przenosić wskazań z raka odbytnicy ani żołądka tylko dlatego, że nowotwór znajduje się w przewodzie pokarmowym.

Adam: Przy pooperacyjnej lub definitywnej CRT dwunastnicy stosuje się zwykle 45 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach z kapecytabiną albo 5-FU. Przy makroskopowej chorobie lub dodatnim marginesie można rozważyć boost do około 54 greje. GTV obejmuje guz lub lożę i węzły dodatnie. CTV dobieramy według segmentu dwunastnicy, obejmując odpowiednie węzły trzustkowo-dwunastnicze, okołotrzustkowe, wnęki wątroby, wzdłuż tętnicy krezkowej górnej lub pnia trzewnego, nie wszystkie jednocześnie u każdego chorego.

Marta: PTV 5 do 7 mm jest akceptowalny przy codziennym IGRT i kontroli ruchu, ale większym problemem niż ustawienie jest zmienność dwunastnicy, żołądka i pętli jelita. Przy planach ablacyjnych dla wznowy konieczna jest ocena rzeczywistej dawki w narządach krytycznych, zwłaszcza po wcześniejszej operacji i przy zrostach.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie ma osobnego programu lekowego dla gruczolakoraka jelita cienkiego. FOLFOX, CAPOX i FOLFIRI opierają się na katalogowych 5-FU C.26, kapecytabinie C.5, oksaliplatynie C.46, irynotekanie C.35 i folinianie. Nie wolno przenosić programu B.4 dla kodów C18 C20 na kod C17 tylko dlatego, że guz jest MSI-H.

Marta: Rzadkim wyjątkiem może być program B.144 dla guza litego z fuzją NTRK, obejmujący entrektynib lub larotrektynib po spełnieniu kryteriów programu. To argument za szerokim NGS w chorobie zaawansowanej, zwłaszcza w guzie KRAS wild-type i przy nietypowym przebiegu klinicznym.

Marta: Kolejny temat to: rak brodawki Vatera. Teraz omówimy: TNM9 i fenotyp biologiczny.

Adam: W raku brodawki Vatera T1a oznacza guz ograniczony do brodawki lub zwieracza Oddiego. T1b, naciek poza zwieracz lub do podśluzówki dwunastnicy. T2, naciek mięśniówki właściwej dwunastnicy. T3a, naciek trzustki do 5 mm, T3b, ponad 5 mm albo zajęcie tkanki okołotrzustkowej lub surowicówki dwunastnicy bez zajęcia głównych tętnic. T4 oznacza zajęcie SMA, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej wspólnej. N1 to od jednego do trzech węzłów, N2, co najmniej cztery.

Marta: Stadium IA to T1aN0, IB, T1b lub T2N0, IIA, T3aN0, IIB, T3bN0, IIIA, T1 do 3N1, a IIIB, N2 albo T4. Stadium IV oznacza M1.

Adam: Bardziej niż w wielu innych guzach znaczenie ma fenotyp histologiczny. Typ jelitowy jest biologicznie bliższy gruczolakorakowi jelita, częściej ma zmiany APC i może być leczony schematami kolorektalnymi. Typ trzustkowo-żółciowy częściej wykazuje KRAS i TP53 i zachowuje się bardziej jak rak trzustki lub dróg żółciowych. Mamy też podtypy mieszane, dla których arbitralne przypisywanie jednego algorytmu jest problematyczne.

Adam: Teraz omówimy temat: leczenie i RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Standardem resekcyjnym jest pankreatoduodenektomia. Leczenie uzupełniające dobiera się do pT, pN, marginesu, fenotypu i stanu chorego. Nie ma danych pozwalających na rutynową pooperacyjną RT po niskiego ryzyka R0.

Adam: CRT można rozważyć przy R1, bliskim marginesie, pN dodatnim, T3 do 4, niskim zróżnicowaniu lub fenotypie trzustkowo-żółciowym, szczególnie gdy obraz ryzyka jest miejscowo-regionalny. W serii Johns Hopkins i Mayo zastosowanie CRT wiązało się po korekcie z HR zgonu około 0,41, 95 procent CI 0,25 do 0,67, a największy sygnał korzyści obserwowano w chorobie węzłowej. To jednak badanie retrospektywne, z silnym confounding by indication, historycznymi technikami RT i niejednorodną chemioterapią. Nie należy przedstawiać HR 0,41 jako efektu przyczynowego odpowiadającego randomizowanemu badaniu.

Marta: Przy nieresekcyjnym M0 można zastosować leczenie indukcyjne, a następnie CRT, jeżeli nie pojawiają się przerzuty. Typowa dawka to 45 do 50,4 greja, z możliwością boostu do 54 greje na chorobę makroskopową lub dodatni margines. CTV obejmuje lożę lub guz, węzły trzustkowo-dwunastnicze, okołoprzewodowe i odpowiednie obszary wnęki wątroby, z indywidualnym uwzględnieniem węzłów wzdłuż SMA i pnia trzewnego.

Marta: Kolejny temat to: polska. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Kod C24.1 znajduje się w zakresie programu B.5 dla raka dróg żółciowych, ale sam kod ICD-10 nie powinien zastępować rozpoznania biologicznego. Pacjent z klasycznym fenotypem jelitowym nie staje się automatycznie kandydatem do każdej terapii przeznaczonej dla cholangiocarcinoma tylko dlatego, że guz zakodowano jako C24.1.

Marta: W odpowiednim zaawansowanym fenotypie żółciowym B.5 umożliwia pierwszą linię durwalumabu z gemcytabiną i cisplatyną, a po wcześniejszej linii pemigatynib przy fuzji lub rearanżacji FGFR2. W fenotypie jelitowym częściej stosuje się katalogowe FOLFOX, CAPOX lub FOLFIRI.

Adam: Aktualna ścieżka refundacji pozarejestracyjnej kapecytabiny w pooperacyjnym leczeniu nowotworów C22.1, C23 i C24, w tym C24.1, obowiązuje do 18 września dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Po tej dacie konieczna będzie ponowna weryfikacja wykazu, nie można zakładać automatycznego przedłużenia. Biuletyn Informacji Publicznej AOTMiT.

Adam: Kolejny temat to: rak okrężnicy. Teraz omówimy: TNM9. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: T1 oznacza naciek podśluzówki, T2 mięśniówki właściwej, T3 przejście poza muscularis propria do tkanki okołookrężniczej, T4a perforację otrzewnej trzewnej, a T4b bezpośrednie naciekanie innego narządu lub struktury.

Adam: N1a to jeden węzeł, N1b dwa lub trzy, N1c, tumor deposits bez dodatnich węzłów, N2a cztery do sześciu, N2b co najmniej siedem. M1a oznacza jeden narząd albo jedną lokalizację pozaregionalnych węzłów, M1b więcej niż jeden narząd lub lokalizację, a M1c przerzuty otrzewnowe z przerzutami w innych narządach lub bez nich.

Marta: Stadium I to T1 do 2N0. IIA, T3N0, IIB, T4aN0, IIC, T4bN0. IIIA obejmuje T1 do 2N1 albo T1N2a. IIIB, T1 do 2N2b, T2 do 3N2a albo T3 do 4aN1. IIIC, T3 do 4aN2b, T4aN2a albo T4bN1 do 2. Stadium IV odpowiada M1, z podziałem na IVA, IVB i IVC według M1a, M1b i M1c.

Marta: Następny temat to: paradygmat leczenia. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Stadium I leczymy chirurgicznie. W stadium II leczenie uzupełniające zależy od T4 i pozostałych czynników wysokiego ryzyka, MMR/MSI oraz coraz częściej od ctDNA, chociaż ctDNA nie jest jeszcze uniwersalnym refundowanym standardem decyzyjnym. Stadium III wymaga chemioterapii oksaliplatynowo-fluoropirymidynowej, z czasem leczenia zależnym od ryzyka i tolerancji.

Marta: FOxTROT pokazał, że u wyselekcjonowanych chorych z resekcyjnym cT3 do 4 można bezpiecznie podać sześć tygodni chemioterapii przedoperacyjnej. Odsetek choroby resztkowej lub nawrotu w ciągu dwóch lat wyniósł 16,9 wobec 21,5 procent, RR 0,72, 95 procent CI 0,54 do 0,98. Histologicznie kompletna resekcja była częstsza, około 94 wobec 89 procent. Guzy dMMR odpowiadały jednak słabiej na klasyczną chemioterapię.

Adam: FOxTROT nie jest argumentem za neoadjuwantową RT. Jest argumentem za tym, że w wybranym raku okrężnicy można przesunąć leczenie systemowe przed operację i ocenić biologię choroby.

Adam: Teraz omówimy temat: immunoterapia w MSI-H/dMMR i program B.4. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: W KEYNOTE-177 pembrolizumab w pierwszej linii MSI-H lub dMMR wydłużył medianę PFS z 8,2 do 16,5 miesiąca, HR 0,60, 95 procent CI 0,45 do 0,79. W długiej obserwacji mediana OS wyniosła około 77,5 wobec 36,7 miesiąca, HR około 0,73, przy znacznym crossover. Zdarzenia stopnia 3 do 5 związane z leczeniem występowały u około 22 procent w ramieniu pembrolizumabu i 67 procent przy chemioterapii.

Adam: CheckMate 8HW poszedł dalej. W pierwszej linii niwolumab z ipilimumabem uzyskał HR dla PFS około 0,21 względem chemioterapii; 24-miesięczny PFS wyniósł około 72 wobec 14 procent. Zdarzenia związane z leczeniem stopnia trzeciego lub czwartego występowały u około 23 procent przy immunoterapii i 48 procent przy chemioterapii.

Marta: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku polski B.4 obejmuje w pierwszej linii MSI-H lub dMMR zarówno pembrolizumab, jak i niwolumab z ipilimumabem. Program nie pozwala na sekwencyjne wykorzystywanie kolejnych immunoterapii po wcześniejszej immunoterapii z powodu raka jelita grubego. Nivolumab z ipilimumabem pozostaje także opcją w dalszej linii po nieskuteczności lub nietolerancji odpowiedniej chemioterapii co najmniej dwulekowej.

Adam: W późniejszych liniach B.4 obejmuje triflurydynę z typiracylem w monoterapii lub z bewacyzumabem oraz frukwintynib. SUNLIGHT wykazał dla FTD/TPI z bewacyzumabem medianę OS 10,8 wobec 7,5 miesiąca, HR 0,61, 95 procent CI 0,49 do 0,77, oraz PFS 5,6 wobec 2,4 miesiąca, HR 0,44. Dominującą toksycznością była mielosupresja, szczególnie neutropenia.

Marta: W FRESCO-2 frukwintynib wydłużył medianę OS z 4,8 do 7,4 miesiąca, HR 0,66, 95 procent CI 0,55 do 0,80. Zdarzenia stopnia co najmniej trzeciego występowały u około 63 procent; kluczowe były nadciśnienie, astenia i zespół ręka stopa. To realna korzyść, ale w bardzo późnej linii i z medianą zysku mierzoną w kilku miesiącach.

Marta: Kolejny temat to: rola RT w raku okrężnicy. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Nie ma rutynowej RT przedoperacyjnej ani pooperacyjnej. Potencjalne wskazania ograniczają się do nieresekcyjnego lub granicznie resekcyjnego T4b, gdy napromienianie może ułatwić R0, do R1 R2 bez możliwości re-resekcji, izolowanej wznowy w ścianie brzucha lub przestrzeni zaotrzewnowej oraz leczenia objawowego.

Marta: Przy T4b nie wystarczy opis naciek pęcherza albo naciek dwunastnicy. Trzeba ustalić, czy jest to rzeczywisty naciek, reakcja zapalna, czy technicznie wykonalna resekcja wielonarządowa. RT nie powinna zastępować operacji en bloc, gdy ta jest możliwa w doświadczonym ośrodku.

Adam: Przy intencji neoadjuwantowej lub radykalnej stosuje się zwykle 45 do 50,4 greja z kapecytabiną albo 5-FU. Makroskopową chorobę można boostować do 54 do 60 grejów, jeśli pozwalają na to jelito cienkie, dwunastnica, nerki i wątroba. CTV obejmuje guz, zajęty narząd lub interfejs nacieku i dodatnie węzły. Nie ma uzasadnienia dla szerokiego elektywnego napromieniania całego spływu krezkowego w każdej sytuacji.

Marta: W izolowanej wznowie zaotrzewnowej lub węzłowej można stosować frakcjonowanie konwencjonalne albo SBRT. Dawki ablacyjne mieszczą się często w zakresie 35 do 50 grejów w pięciu frakcjach lub 45 do 60 grejów w trzech do ośmiu frakcjach, ale są podporządkowane kontaktowi z jelitem i wcześniejszej dawce. Wznowa przylegająca do zespolenia i jelita nie staje się bezpiecznym celem tylko dlatego, że nazywamy plan SBRT.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: choroba oligoprzerzutowa. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W przerzutach do wątroby i płuc pierwszeństwo ma resekcja, jeżeli jest wykonalna i zgodna z całościową strategią. Ablacja termiczna jest szczególnie efektywna dla małych zmian w odpowiedniej lokalizacji. SBRT jest pełnoprawną alternatywą dla zmian nieoperacyjnych, niekorzystnych dla ablacji, położonych przy naczyniach albo w przypadku ograniczonej oligoprogresji.

Marta: Dla zmian wątrobowych typowe zakresy to 45 do 60 grejów w trzech do pięciu frakcjach, a przy kontakcie z wnęką lub przewodem pokarmowym pięć do piętnastu frakcji. W płucu 48 do 60 grejów w trzech do ośmiu frakcjach zależnie od lokalizacji. Dla węzłów 30 do 45 grejów w pięciu frakcjach lub frakcjonowanie bardziej wydłużone. Nie istnieje jedna dawka na oligoprzerzut.

Marta: Następny temat to: polska: katalog C. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Katalogowe podstawy to 5-FU C.26, kapecytabina C.5, oksaliplatyna C.46 i irynotekan C.35. W odpowiednich wskazaniach i liniach dostępne są między innymi bewacyzumab z grupy C.82, cetuksymab C.95, panitumumab C.94, aflibercept C.110 i regorafenib C.105. Sama obecność substancji w katalogu nie oznacza swobodnego łączenia jej z dowolnym schematem i dowolną linią.

Marta: Program B.4 nie zawiera ścieżki immunoterapia z jednoczesną SBRT. RT oligoprogresji może być klinicznie rozsądna podczas długotrwałej skutecznej terapii systemowej, ale wymaga indywidualnego ustalenia przerwy, toksyczności nakładającej się i warunków dalszego rozliczenia programu.

Marta: Teraz omówimy temat: biomarkery. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Najbardziej dojrzałym biomarkerem pozostaje MMR/MSI. RAS i BRAF kierują terapią ukierunkowaną, a HER2 i fuzje NTRK wyznaczają rzadsze ścieżki. ctDNA po operacji ma bardzo silną wartość prognostyczną i może ograniczać nadmierne lub niedostateczne leczenie uzupełniające, ale nie jest jeszcze biomarkerem korzyści z RT.

Marta: Radiomika może pomóc w różnicowaniu T4b od reakcji desmoplastycznej, ale nie jest wystarczająco standaryzowana. Największym problemem są różnice protokołów CT, rekonstrukcji, segmentacji i brak prospektywnej walidacji z klinicznym punktem końcowym.

Adam: Kolejny temat to: gruczolakorak przewodowy trzustki. Teraz omówimy: TNM9 i resekcyjność. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W PDAC T1 oznacza guz do 2 cm: T1a do 5 mm, T1b ponad 5 mm do 1 cm, T1c ponad 1 do 2 cm. T2 to ponad 2 do 4 cm, T3 ponad 4 cm. T4 oznacza zajęcie pnia trzewnego, SMA lub tętnicy wątrobowej wspólnej. N1 to od jednego do trzech węzłów, N2 co najmniej cztery. IA to T1N0, IB, T2N0, IIA, T3N0, IIB, T1 do 3N1, III, T1 do 3N2 albo T4, a IV, M1.

Adam: W praktyce ważniejsza jest jednak kategoria resectable, borderline resectable, locally advanced i metastatic. Resectable oznacza brak kontaktu z głównymi tętnicami oraz brak istotnego kontaktu z SMV lub żyłą wrotną albo kontakt do 180 stopni bez deformacji naczynia.

Marta: Borderline resectable obejmuje między innymi kontakt z SMA do 180 stopni, rekonstruowalny kontakt z tętnicą wątrobową wspólną bez niekorzystnego szerzenia do pnia trzewnego lub rozwidlenia, a od strony żylnej kontakt ponad 180 stopni, nieregularność obrysu lub krótki odcinek zakrzepu przy zachowanej możliwości rekonstrukcji. Dla guzów trzonu i ogona kontakt z pniem trzewnym wymaga indywidualnej oceny możliwości resekcji typu modified Appleby.

Adam: Locally advanced oznacza zasadniczo nierekonstruowalne zajęcie żylne, kontakt z SMA ponad 180 stopni, zajęcie pnia trzewnego uniemożliwiające bezpieczną resekcję lub niekorzystne zajęcie tętnicy wątrobowej. Te definicje powinny być oceniane przez chirurga trzustkowego, a nie automatycznie generowane z opisu radiologicznego.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: choroba resekcyjna. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Po resekcji standardem dla sprawnego chorego jest mFOLFIRINOX. W PRODIGE 24 mediana DFS wyniosła 21,4 wobec 12,8 miesiąca względem gemcytabiny, HR 0,66. Mediana OS wyniosła 53,5 wobec 35,5 miesiąca, HR 0,68, 95 procent CI 0,54 do 0,85. Pięcioletni OS wynosił około 43,2 wobec 31,4 procent.

Adam: To populacja selekcjonowana: po radykalnej operacji, z dobrym stanem sprawności i odpowiednią funkcją narządową. Nie należy bezrefleksyjnie ekstrapolować mediany 53 miesięcy na wszystkich operowanych chorych w rejestrze populacyjnym.

Adam: Następny temat to: PREOPANC i leczenie przedoperacyjne. Omówmy go krok po kroku.

Marta: PREOPANC porównywał przedoperacyjną gemcytabinę z CRT 36 grejów w 15 frakcjach z natychmiastową operacją u chorych z resekcyjnym lub borderline resectable PDAC. W długiej obserwacji HR dla OS wyniósł około 0,73, mediana OS 15,7 wobec 14,3 miesiąca, a pięcioletni OS 20,5 wobec 6,5 procent.

Adam: Wynik jest interesujący, ale mediana różniła się minimalnie, a krzywe rozchodziły się późno. Ponadto zastosowano historyczny schemat gemcytabinowy, a populacja łączyła resectable i borderline. PREOPANC potwierdza wartość strategii neoadjuwantowej i selekcji biologicznej, ale nie dowodzi, że każdy chory musi otrzymać RT.

Marta: PREOPANC-2 porównał neoadjuwantowy FOLFIRINOX z gemcytabiną i CRT. Mediana OS wyniosła 21,9 wobec 21,3 miesiąca, HR 0,88, 95 procent CI 0,69 do 1,13, P równe 0,32. PFS również nie różnił się istotnie, około 12,1 wobec 11,9 miesiąca. FOLFIRINOX nie wykazał zakładanej wyższości, ale badanie nie dowodzi równoważności wszystkich możliwych strategii ani nie identyfikuje populacji, która korzysta z RT.

Marta: Teraz omówimy temat: borderline resectable: Alliance A021501. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Alliance A021501 jest często używane jako argument przeciw SBRT. W ramieniu mFOLFIRINOX 18-miesięczny OS wyniósł około 66,7 procent, a po mFOLFIRINOX z hypofractionated RT około 47,3 procent. Mediany OS wynosiły odpowiednio około 29,8 i 17,1 miesiąca, a ramię RT zamknięto z powodu niespełnienia kryterium skuteczności.

Marta: Trzeba jednak mówić precyzyjnie: było to randomizowane badanie fazy II zaprojektowane jako selekcja strategii, a nie odpowiednio zasilone bezpośrednie porównanie wykazujące szkodliwość RT. W ramieniu RT dochodziło do attrition przed napromienianiem, zastosowano określony schemat i określone kryteria planowania, a liczebność była niewielka. Wynik wyklucza rutynowe dodawanie pięciofrakcyjnej RT do każdego mFOLFIRINOX, ale nie wyklucza RT przy utrzymującym się kontakcie naczyniowym i wysokim ryzyku R1.

Marta: Kolejny temat to: locally advanced: LAP07, CONKO-007 i sens kontroli miejscowej. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: LAP07 po czterech miesiącach chemioterapii indukcyjnej randomizował chorych bez progresji do dalszej chemioterapii albo CRT 54 greje z kapecytabiną. Mediana OS wyniosła 16,5 wobec 15,2 miesiąca, HR 1,03, P równe 0,83. Progresja miejscowa była jednak rzadsza po CRT, około 32 wobec 46 procent.

Marta: LAP07 nie wykazał poprawy OS, ale pokazał, że RT zmienia naturalny przebieg miejscowy. U chorego, którego głównym zagrożeniem jest naciek splotu trzewnego, dwunastnicy, żołądka lub naczyń, kontrola miejscowa może być klinicznie istotna nawet bez udowodnionego wpływu na medianę OS całej populacji.

Adam: CONKO-007 porównywało po leczeniu indukcyjnym chemioterapię z CRT 50,4 greja i gemcytabiną. W ITT odsetek R0 wyniósł około 25 wobec 18 procent i nie osiągnął istotności. Wśród chorych rzeczywiście operowanych R0 było częstsze po CRT, około 69 wobec 50 procent, ale jest to analiza populacji wyselekcjonowanej przez możliwość operacji. Nie wykazano poprawy OS, a hematologiczna toksyczność stopnia trzeciego lub czwartego była większa.

Marta: Dodatkowy problem metodologiczny CONKO-007 to zmiana głównego punktu końcowego, historyczny backbone chemioterapii i pokusa interpretowania wyniku wśród operowanych jako dowodu korzyści całej populacji. To klasyczny przykład post-randomization selection.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: pooperacyjna RT i NRG/RTOG 0848. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Końcowe wyniki NRG/RTOG 0848 nie wykazały poprawy OS przez rutynowe dodanie pooperacyjnej CRT po chemioterapii opartej głównie na gemcytabinie. Odnotowano sygnał poprawy DFS, a w podgrupie N0 pięcioletni OS wynosił około 48,1 wobec 28,6 procent i pięcioletni DFS 21,4 wobec 15,2 procent.

Marta: To interesujący sygnał, ale podgrupowy, w badaniu rozpoczętym przed współczesnym mFOLFIRINOX. Nie uzasadnia rutynowej CRT u każdego pN0 ani, tym bardziej, automatycznej CRT u każdego pN dodatniego. Współcześnie pooperacyjną RT należy rozważać przede wszystkim przy R1 R2, wznowie miejscowej lub wyjątkowo niekorzystnej anatomii po zakończeniu skutecznego leczenia systemowego.

Marta: Następny temat to: kwalifikacja do RT. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla borderline resectable rozsądnym kandydatem do RT jest chory po około czterech do sześciu miesiącach skutecznej chemioterapii, bez progresji odległej, z dobrą tolerancją leczenia, kontrolowanym CA19 do 9 i utrzymującym się istotnym kontaktem z naczyniem, który grozi R1.

Marta: Dla LAPC kandydatem jest chory z chorobą dominująco miejscową, bez nowych przerzutów po indukcji i z przewidywanym przeżyciem wystarczającym, aby skorzystać z zapobiegania progresji miejscowej. Przeciwnym profilem jest gwałtownie rosnący CA19 do 9, nowe drobne guzki płucne lub otrzewnowe, progresja wątroby, pogarszający się stan sprawności i brak możliwości bezpiecznego odsunięcia przewodu pokarmowego od wysokiej dawki.

Marta: Teraz omówimy temat: technika RT trzustki. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W konwencjonalnej CRT stosuje się zwykle 50,4 greja w 28 frakcjach albo 54 greje w 30 frakcjach z kapecytabiną lub ciągłym wlewem 5-FU. W pięciofrakcyjnej SBRT typowy zakres to 33 do 40 grejów. Dawki 40 do 50 grejów w pięciu frakcjach są możliwe wyłącznie przy korzystnej anatomii albo codziennej adaptacji i nie powinny być osiągane kosztem dwunastnicy, żołądka czy jelita.

Marta: Alternatywą dla zmian przylegających do przewodu pokarmowego są schematy ablacyjne w 15 do 25 frakcjach, na przykład 60 do 67,5 greja w 15 frakcjach albo 67,5 do 75 grejów w 25 frakcjach. To strategie ośrodków eksperckich, a nie uniwersalny standard. Wartość biologiczna wynika z podniesienia BED przy zachowaniu możliwości ochrony narządów szeregowych.

Adam: GTV obejmuje guz i zajęte węzły. Tumor vessel interface powinien być konturowany jako odrębna struktura, zwłaszcza w borderline resectable. W SBRT nie stosujemy rutynowego elektywnego napromieniania węzłów. CTV może wynosić zero do 5 mm, zależnie od intencji i techniki. PTV zwykle 3 do 5 mm przy fiducials, MR-guidance, wstrzymania oddechu lub gating. Przy konwencjonalnej RT margines może wynosić 5 do 10 mm, ale musi wynikać z lokalnych danych ruchomości i IGRT.

Marta: Symulacja powinna obejmować cienkowarstwowe CT z kontrastem w odpowiedniej fazie, 4DCT albo wstrzymania oddechu, fuzję MRI i, jeśli potrzebne, PET. Codzienna weryfikacja samej pozycji kręgosłupa jest niewystarczająca. Trzeba widzieć guz lub markery, dwunastnicę, żołądek i jelito. W MR-guided adaptive RT plan dnia powinien odpowiadać anatomii dnia.

Adam: DIBH może zmniejszyć ruchomość i dawkę w wątrobie lub jelitach, ale nie zawsze stabilizuje głowę trzustki. Przed wdrożeniem należy sprawdzić powtarzalność na symulacji, a nie zakładać jej na podstawie nazwy techniki.

Adam: Kolejny temat to: polska: katalog C i program B.85. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: FOLFIRINOX i mFOLFIRINOX opierają się na oksaliplatynie C.46, irynotekanie C.35, 5-FU C.26 i folinianie C.0.01 lub C.0.02. Gemcytabina jest w C.28, kapecytabina w C.5. Nab-paklitaksel został przeniesiony do katalogu chemioterapii C.104.c i może być stosowany z gemcytabiną według szczegółowych warunków załącznika.

Adam: B.85 obejmuje podtrzymujący olaparyb u chorego z miejscowo zaawansowanym, niekwalifikującym się do leczenia radykalnego, albo przerzutowym PDAC, z dziedziczną patogenną lub prawdopodobnie patogenną mutacją BRCA1 lub BRCA2, ECOG 0 do 1 i co najmniej stabilizacją po minimum 16 tygodniach pierwszej linii zawierającej platynę. Program określa również termin rozpoczęcia olaparybu względem ostatniej dawki platyny.

Marta: Dla radioonkologa ważna jest sekwencja. Wielotygodniowa CRT po ostatnim cyklu platyny może kolidować z terminem rozpoczęcia podtrzymania w B.85. Nie oznacza to, że zawsze trzeba zrezygnować z RT, ale decyzja musi zapaść przed zakończeniem indukcji, a nie dopiero po sześciu tygodniach przerwy.

Adam: Olaparyb nie jest standardowym radiosensytyzatorem w PDAC i nie powinien być rutynowo podawany jednocześnie z RT. Biologiczne uzasadnienie dla synergii PARP RT jest silne, ale ryzyko mielosupresji i toksyczności przewodu pokarmowego oraz brak prospektywnych danych nie pozwalają na swobodną ekstrapolację.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: biomarkery. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: BRCA1, BRCA2, PALB2 i szerzej HRD przewidują wrażliwość na platynę, a w określonych warunkach na PARP inhibitor. Nie są jednak zwalidowanym biomarkerem korzyści z RT. SMAD4 opisywano jako potencjalny marker wzorca rozsiewu miejscowego lub odległego, lecz nie powinien obecnie decydować o kwalifikacji do napromieniania.

Adam: Najpraktyczniejszym markerem selekcji do lokalnej konsolidacji pozostaje zachowanie choroby podczas chemioterapii: brak nowych przerzutów, stabilizacja lub spadek CA19 do 9, utrzymany ECOG i lokalna anatomia. ctDNA, delta-radiomics i modele oparte na AI mogą w przyszłości lepiej oddzielić local dominant biology od wczesnej choroby systemowej, ale nadal wymagają walidacji prospektywnej.

Marta: Kolejny temat to: rak wątrobowokomórkowy. Teraz omówimy: TNM9 i BCLC. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W HCC T1a to pojedynczy guz do 2 cm z inwazją naczyniową lub bez niej. T1b, pojedynczy guz ponad 2 cm bez inwazji naczyniowej. T2, pojedynczy guz ponad 2 cm z inwazją naczyniową albo wiele guzów, z których żaden nie przekracza 5 cm. T3, wiele guzów, z co najmniej jednym ponad 5 cm. T4 oznacza zajęcie głównej gałęzi żyły wrotnej lub wątrobowej, naciek narządu sąsiedniego innego niż pęcherzyk żółciowy lub perforację otrzewnej trzewnej.

Marta: IA odpowiada T1aN0, IB, T1bN0, II, T2N0, IIIA, T3N0, IIIB, T4N0, IVA, N1M0, a IVB, M1. Węzły okołoaortalne, okołożylne, przy SMA i pniu trzewnym są pozaregionalne i oznaczają M1.

Adam: TNM nie wystarcza do leczenia. BCLC 0 to bardzo wczesna choroba, zwykle pojedyncza zmiana do 2 cm, z zachowaną funkcją wątroby i ECOG 0. BCLC A obejmuje pojedynczy guz albo do trzech zmian do 3 cm, nadal bez inwazji naczyniowej i rozsiewu. BCLC B to choroba wieloogniskowa bez inwazji naczyniowej lub przerzutów, BCLC C, inwazja naczyniowa, rozsiew lub odpowiednie pogorszenie ECOG, a BCLC D, schyłkowa choroba lub ciężka niewydolność wątroby bez możliwości transplantacji.

Marta: Aktualizacja BCLC dwa tysiące dwadzieścia sześć jeszcze wyraźniej odchodzi od sztywnego jedno stadium, jedna metoda. W BCLC B rozróżnia się chorych potencjalnie kwalifikowanych do transplantacji po downstagingu, chorych z chorobą podatną na selektywne leczenie przezcewnikowe i populację, u której racjonalniejsze jest leczenie systemowe. Istotne pozostają treatment-stage migration i ponowna kwalifikacja po każdej terapii.

Marta: Teraz omówimy temat: rola RT w chorobie wczesnej. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Dla BCLC 0 i A preferowane są resekcja, transplantacja lub ablacja termiczna. SBRT jest alternatywą radykalną, gdy operacja, transplantacja i ablacja są przeciwwskazane albo technicznie niekorzystne, na przykład przy zmianie podprzeponowej, przy dużym naczyniu, przy niebezpiecznym dostępie przezskórnym lub po nieskutecznej ablacji.

Marta: RT może być także pomostem do transplantacji lub elementem downstagingu. Nie ma podstaw, by nazywać ją jedynie paliatywną. Jednocześnie nie ma też podstaw, aby dla łatwo dostępnego, małego HCC w zdrowej funkcjonalnie wątrobie automatycznie zastępować ablację przez SBRT.

Marta: Kolejny temat to: choroba pośrednia i zaawansowana. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W BCLC B RT ma miejsce przy dominującym ognisku, resztkowej żywej chorobie po TACE lub TARE, ograniczonej liczbie zmian albo lokalizacji uniemożliwiającej skuteczną embolizację. Nie oznacza to planowego TACE plus RT dla każdego chorego.

Marta: W BCLC C szczególne wskazanie stanowi makroskopowa inwazja naczyniowa, zwłaszcza PVTT, dominująca zmiana zagrażająca niewydolnością wątroby oraz choroba wątrobowo-dominująca bez masywnego rozsiewu pozawątrobowego. RT może stabilizować lub rekanalizować zajęte naczynie i utrzymać chorego w stanie umożliwiającym dalsze leczenie systemowe.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: randomizowane dane RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: NRG/RTOG 1112 porównywało sorafenib z SBRT, 27,5 do 50 grejów w pięciu frakcjach, a następnie sorafenibem. Mediana OS wyniosła 15,8 wobec 12,3 miesiąca. Pierwotna, niekorygowana analiza dała HR 0,77 przy 90-procentowym CI 0,59 do 1,01 i nie osiągnęła założonego poziomu istotności. W zaplanowanej analizie wieloczynnikowej HR wyniósł 0,72, 95 procent CI 0,52 do 0,99.

Marta: PFS poprawił się z 5,5 do 9,2 miesiąca, HR 0,55, 95 procent CI 0,40 do 0,75. Zdarzenia związane z leczeniem stopnia co najmniej trzeciego występowały u 42 procent po samym sorafenibie i 47 procent po SBRT z sorafenibem, P równe 0,52. Odnotowano dwa zgony związane z leczeniem w ramieniu sorafenibu i jeden w ramieniu skojarzonym.

Adam: Należy zachować sceptycyzm. Badanie rekrutowało powoli, zakończyło się wcześniej, miało mniejszą moc i pochodzi z ery sorafenibu, a nie z ery trzech refundowanych w Polsce kombinacji immunoterapii pierwszej linii. Nie dowodzi skuteczności każdej sekwencji SBRT immunoterapia, ale jest najmocniejszym randomizowanym argumentem, że lokalna RT może zmienić wyniki u wyselekcjonowanych chorych z zaawansowanym HCC.

Marta: Drugie ważne badanie objęło 90 chorych z HCC, makroskopową inwazją naczyniową, Child Pugh A i chorobą ograniczoną do wątroby. TACE plus RT, maksymalnie 45 grejów po 2,5 do 3 greje, porównano z sorafenibem. PFS w 12. tygodniu wyniósł 86,7 wobec 34,3 procent, HR 0,21. Mediana PFS wyniosła 30 wobec 11,3 tygodnia, HR 0,27. Mediana OS, 55 wobec 43 tygodni, HR 0,61, 95 procent CI 0,38 do 0,98.

Adam: Ale była to jednocentryczna, azjatycka populacja, w 84 procentach związana z HBV, z ogromnym crossover po progresji. Komparatorem był sorafenib, a nie współczesna immunoterapia. To bardzo dobry dowód biologiczny i kliniczny dla leczenia PVTT, ale nie uniwersalny algorytm dla każdej etiologii i każdego BCLC C.

Adam: Następny temat to: systemowa pierwsza linia i polski B.5. Omówmy go krok po kroku.

Marta: IMbrave150 ustaliło atezolizumab z bewacyzumabem jako standard systemowy. W aktualizacji mediana OS wyniosła 19,2 wobec 13,4 miesiąca względem sorafenibu, HR 0,66, 95 procent CI 0,52 do 0,85. ORR według RECIST 1.1 wyniósł 30 wobec 11 procent.

Adam: W HIMALAYA strategia STRIDE, czyli pojedyncza dawka tremelimumabu z durwalumabem, uzyskała HR dla OS 0,78 względem sorafenibu. W czteroletniej obserwacji OS wynosił około 25,2 wobec 15,1 procent.

Marta: CheckMate 9DW porównało niwolumab z ipilimumabem z lenwatynibem lub sorafenibem. Mediana OS wyniosła 23,7 wobec 20,6 miesiąca, HR 0,79, 95 procent CI 0,65 do 0,96. Ważne jest wczesne krzyżowanie krzywych: w pierwszych sześciu miesiącach obserwowano więcej zgonów po immunoterapii, a później trwałe rozdzielenie na jej korzyść. To przypomnienie, że kombinacja immunologiczna nie jest bezpiecznym defaultem dla chorego z szybko postępującą chorobą, wysokim obciążeniem wątroby i małą rezerwą czynnościową.

Adam: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku B.5 obejmuje w pierwszej linii HCC trzy kombinacje: atezolizumab z bewacyzumabem, niwolumab z ipilimumabem oraz durwalumab z tremelimumabem. W drugiej linii dostępny jest kabozantynib po odpowiednim wcześniejszym TKI albo po jednym z refundowanych schematów immunoterapii. Immunoterapię można wykorzystać u danego chorego tylko raz, program nie przewiduje sekwencji wszystkich trzech kombinacji.

Marta: Sorafenib pozostaje dostępny w katalogu C.89 według szczegółowych warunków. W przypadku atezolizumabu z bewacyzumabem program wymaga oceny ryzyka krwawienia, a u chorego z marskością aktualnej oceny endoskopowej żylaków. Dla radioonkologa ma to znaczenie szczególnie przy zmianie przylegającej do żołądka lub dwunastnicy.

Marta: Teraz omówimy temat: technika RT HCC. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Dla małych, obwodowych zmian można stosować 45 do 54 greje w trzech frakcjach. W pięciu frakcjach typowe jest 40 do 50 grejów. Przy zmianach centralnych, rozległych albo przy małej rezerwie zdrowej wątroby korzystniejsze może być 45 do 60 grejów w 10 do 15 frakcjach. Dla PVTT często stosuje się 45 do 54 greje w 15 do 30 frakcjach, zależnie od długości zakrzepu, przepływu wrotnego i objętości zdrowej wątroby.

Marta: GTV obejmuje guz widoczny w wielofazowym CT lub MRI oraz tumor thrombus. CTV przy SBRT wynosi zwykle zero do 5 mm. ITV wynika z 4DCT, a PTV najczęściej 3 do 5 mm przy dobrym IGRT. MRI z kontrastem hepatotropowym pomaga w określeniu rzeczywistego zasięgu, ale należy rozróżniać aktywny guz od zaburzeń perfuzji i zmian po TACE.

Adam: Dawkę determinuje nie tylko odległość od przewodu pokarmowego, ale objętość czynnego miąższu, Child Pugh, ALBI, wcześniejsze TACE lub TARE, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze i wyjściowa bilirubina. Ten sam plan geometryczny może być bezpieczny w Child Pugh A5 i nieakceptowalny w B8.

Marta: Codzienne CBCT z kontrastem, fiducials, wstrzymania oddechu, respiratory gating lub MR-guidance są preferowane nad dużym ITV. malowanie dawką na PVTT i dominującą zmianę jest możliwy, ale nie ma dowodów uzasadniających agresywny boost kosztem zdrowej wątroby.

Marta: Kolejny temat to: łączenie RT z leczeniem B.5. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Program B.5 nie opisuje refundowanego schematu jednoczesnej SBRT z immunoterapią. W praktyce najczęściej stosuje się sekwencję. Przy atezolizumabie z bewacyzumabem trzeba uwzględnić gojenie, nadciśnienie, ryzyko krwawienia i obecność zmian przy przewodzie pokarmowym. Nie istnieje jeden zwalidowany dla wszystkich sytuacji okres odstawienia.

Marta: Przy immunoterapii bez anty-VEGF potencjalne nakładanie toksyczności dotyczy zapalenia wątroby i dekompensacji. Wzrost transaminaz po RT i immunoterapii wymaga różnicowania między immune-related hepatitis, klasycznym lub nieklasycznym uszkodzeniem popromiennym, progresją, zakrzepicą i infekcją.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: biomarkery i radiomika. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie mamy molekularnego biomarkera odpowiedzi HCC na RT. Najważniejszymi predyktorami bezpieczeństwa pozostają funkcja wątroby, ALBI, objętość zdrowego miąższu i dynamika choroby. AFP jest markerem prognostycznym i markerem odpowiedzi, ale nie selektorem dawki.

Marta: Radiomika MRI, mapy perfuzji i funkcjonalne planowanie na podstawie SPECT lub dynamicznego MRI mogą pomóc oszczędzać najlepiej funkcjonujący miąższ. Problemem jest brak standaryzacji i to, że modele trenowane w HBV-HCC mogą nie przenosić się na MASLD-HCC lub HCV-HCC w populacji europejskiej.

Marta: Kolejny temat to: rak dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Teraz omówimy: najpierw trzy odrębne choroby.

Adam: Największym błędem jest traktowanie wszystkich cholangiocarcinoma jako jednego nowotworu. iCCA, pCCA i dCCA różnią się anatomią, sposobem szerzenia, operacją, genomiką i możliwością zastosowania RT. EASL zaleca konsekwentny podział trójdzielny. 7A. Intrahepatic cholangiocarcinoma TNM9.

Marta: W iCCA T1a to pojedynczy guz do 5 cm bez inwazji naczyniowej, T1b, pojedynczy guz ponad 5 cm bez inwazji naczyniowej. T2 oznacza pojedynczy guz z inwazją wewnątrzwątrobowych naczyń albo wiele guzów, niezależnie od inwazji naczyniowej. T3 to perforacja otrzewnej trzewnej, a T4 bezpośredni naciek miejscowych struktur pozawątrobowych. N1 oznacza regionalne węzły.

Adam: IA to T1aN0, IB, T1bN0, II, T2N0, IIIA, T3N0, IIIB, T4N0 albo dowolne T N1, a IV, M1.

Adam: Teraz omówimy temat: leczenie resekcyjne. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Dla resekcyjnego iCCA standardem jest hepatektomia R0 z oceną węzłów, a następnie kapecytabina. BILCAP nie osiągnął formalnie pierwszorzędowego punktu końcowego w niekorygowanej analizie ITT: mediana OS wynosiła około 51,1 wobec 36,4 miesiąca, HR 0,81, 95 procent CI 0,63 do 1,04, P równe 0,097. Po korekcie czynników prognostycznych i w analizie zgodnej z protokołem obserwowano jednak korzyść, co doprowadziło do przyjęcia kapecytabiny jako standardu.

Adam: To przykład, w którym standard kliniczny opiera się na całości danych, a nie na uproszczonym stwierdzeniu badanie dodatnie. Toksyczność stopnia trzeciego lub czwartego obejmowała głównie hand foot syndrome, około 21 procent, oraz zmęczenie i biegunkę, po około 7 do 8 procent.

Marta: Po R0N0 nie ma wskazania do rutynowej RT. Po R1 lub pN dodatnim można ją rozważyć indywidualnie, ale poziom dowodów pozostaje niski. W iCCA ryzyko nawrotu wewnątrzwątrobowego i odległego jest tak duże, że nie wolno opóźniać leczenia systemowego z powodu automatycznej pooperacyjnej CRT.

Marta: Kolejny temat to: nieresekcyjny iCCA i systemowa pierwsza linia. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: TOPAZ-1 wykazał, że dodanie durwalumabu do gemcytabiny i cisplatyny poprawia OS. W aktualizacji HR wynosiło około 0,76, 95 procent CI 0,64 do 0,91. W pierwotnym raporcie mediana OS wynosiła około 12,8 wobec 11,5 miesiąca, a korzyść wynikała w dużym stopniu z ogona krzywej.

Marta: KEYNOTE-966 potwierdziło zasadę dodawania inhibitora punktu kontrolnego do GemCis. Mediana OS wyniosła 12,7 wobec 10,9 miesiąca, HR 0,83, 95 procent CI 0,72 do 0,95. W Polsce pierwsza linia B.5 obejmuje jednak durwalumab z GemCis, a nie pembrolizumab z GemCis. Skuteczność międzynarodowa nie oznacza równoległej refundacji obu możliwości.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: miejsce RT w nieresekcyjnym iCCA. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Kandydatem do konsolidacyjnej RT jest chory z chorobą ograniczoną do wątroby lub wyraźnie wątrobowo-dominującą, bez progresji odległej po kilku miesiącach leczenia systemowego, z zachowaną funkcją wątroby i techniczną możliwością dostarczenia dawki ablacyjnej.

Marta: Najnowsza metaanaliza obejmująca dziewięć badań i 1792 chorych wykazała po RT medianę OS około 15,6 miesiąca, roczny OS 69 procent i dwuletni 38 procent. Roczna kontrola miejscowa wynosiła 79 procent, dwuletnia 55 procent. W czterech badaniach porównawczych skojarzenie chemioterapii z RT wiązało się z HR dla OS 0,67, 95 procent CI 0,51 do 0,89, a dose-escalated RT z HR 0,53 względem niższej dawki. Toksyczność żołądkowo-jelitowa stopnia co najmniej trzeciego wynosiła około 3,7 procent, a śmiertelna około 0,3 procent.

Adam: Brzmi atrakcyjnie, ale wszystkie badania w analizie były retrospektywne. Chory kwalifikowany do wysokiej dawki ma zwykle mniejszy guz, lepszą funkcję wątroby, mniejszą chorobę odległą i lepszy ECOG. HR 0,53 może częściowo mierzyć selekcję, a nie czysty efekt dawki. Brakuje ukończonego randomizowanego badania w erze GemCis z immunoterapią.

Adam: Następny temat to: technika iCCA. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla małych zmian można stosować 40 do 50 grejów w pięciu frakcjach. Przy większych guzach lub bliskości wnęki 45 do 60 grejów w 10 do 15 frakcjach. W ośrodkach eksperckich wykorzystuje się 58 do 67,5 greja w 15 frakcjach lub inne schematy ablacyjne. Dawka jest ograniczana przez zdrową wątrobę, żołądek, dwunastnicę, jelito, przewody żółciowe i centralne naczynia.

Adam: GTV powinien być wyznaczony na MRI i wielofazowym CT. CTV zwykle zero do 5 mm, bez rutynowego elektywnego napromieniania węzłów przy SBRT. PTV 3 do 5 mm przy kontroli ruchu. Dla dużych zmian warto rozważyć SIB: wyższa dawka w centralnej części guza i obniżona przy interfejsie z narządem krytycznym.

Marta: Centralna toksyczność żółciowa nie jest identyczna z toksycznością przewodu pokarmowego. Zwężenie dróg żółciowych może wynikać z RT, progresji, stentu, zakażenia albo niedokrwienia. Każdy epizod cholangitis po RT nie powinien być automatycznie klasyfikowany jako toksyczność popromienna. 7B. Perihilar cholangiocarcinoma TNM9.

Adam: W pCCA T1 oznacza guz ograniczony do przewodu do warstwy mięśniowej lub tkanki włóknistej. T2a, szerzenie poza ścianę przewodu do tkanki tłuszczowej, T2b, naciek przyległego miąższu wątroby. T3, zajęcie jednostronnych gałęzi żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej. T4 obejmuje pień żyły wrotnej lub obie gałęzie, tętnicę wątrobową wspólną albo jednostronne zajęcie przewodów drugiego rzędu z przeciwstronnym zajęciem naczyniowym.

Marta: N1 oznacza od jednego do trzech węzłów, N2 co najmniej cztery. Stadium I to T1N0, II, T2N0, IIIA, T3N0, IIIB, T4N0, IIIC, dowolne T N1, IVA, N2, a IVB, M1.

Marta: Teraz omówimy temat: resekcja i pooperacyjna RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Dla resekcyjnego pCCA leczeniem jest rozległa resekcja hepatobiliarna z intencją R0, a następnie kapecytabina. EASL 2025 nie rekomenduje rutynowej CRT ani po R0, ani po R1. Dopuszcza jednak indywidualne rozważenie jej przede wszystkim przy R1. To bardzo ważne rozróżnienie: may be considered nie jest standardem obowiązkowym.

Adam: Kolejny temat to: neoadjuwantowa CRT i transplantacja. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Najbardziej charakterystycznym wskazaniem do RT w pCCA jest protokół neoadjuwantowy przed transplantacją u bardzo starannie wyselekcjonowanych chorych z wczesnym, nieresekcyjnym pCCA, zwykle N0M0, o radialnym wymiarze poniżej około 3 cm, bez rozsiewu i bez niekontrolowanego zakażenia.

Adam: Klasyczny protokół Mayo obejmuje 45 grejów w 30 frakcjach po 1,5 greja dwa razy dziennie z 5-FU, następnie brachyterapię wewnątrzprzewodową i kapecytabinę do transplantacji, z chirurgicznym stagingiem. Współczesne modyfikacje różnią się między ośrodkami. Nie jest to schemat, który można skopiować bez programu transplantacyjnego, ścisłych kryteriów i doświadczenia hepatobiliarnego.

Marta: Raportowane pięcioletnie przeżycia po pełnym protokole i transplantacji sięgają 65 do 70 procent, ale populacja jest ekstremalnie selekcjonowana, a część chorych odpada przed transplantacją z powodu progresji lub komplikacji. Wynik po transplantacji nie może być liczony wyłącznie od dnia zabiegu bez uwzględnienia attrition całego protokołu. Frontiers Partnerships.

Adam: Kolejna praktyczna kwestia: u potencjalnego kandydata do transplantacji należy unikać przezotrzewnowej biopsji guza pierwotnego, ponieważ może ona zwiększać ryzyko rozsiewu i wykluczyć chorego z niektórych protokołów. Rozpoznanie potwierdza się metodami uzgodnionymi z ośrodkiem transplantacyjnym.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: nieresekcyjny pCCA bez transplantacji. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Standardem systemowym pozostaje GemCis z durwalumabem. U chorego bez progresji odległej można rozważyć definitywną CRT w dawce około 50,4 do 54 greje, a w technikach hypofractionated wyższy BED, jeśli pozwala anatomia. Dowody są jednak znacznie słabsze niż dla transplantacyjnego protokołu.

Adam: GTV obejmuje naciek przewodów, masę guza i dodatnie węzły. CTV uwzględnia przyległe drogi żółciowe, wnękę, więzadło wątrobowo-dwunastnicze i odpowiednie węzły okołowrotne. Szerzenie wzdłuż przewodów bywa większe niż widoczna masa, dlatego fuzja MRCP i cholangiografii może być bardziej wartościowa niż proste geometryczne rozszerzenie GTV. 7C. Distal extrahepatic cholangiocarcinoma TNM9.

Adam: W dCCA kategoria T opiera się na głębokości nacieku ściany, a nie długości guza. T1 to naciek poniżej 5 mm, T2 od 5 do 12 mm, T3 ponad 12 mm, a T4 zajęcie pnia trzewnego, SMA lub tętnicy wątrobowej wspólnej. N1 oznacza jeden do trzech węzłów, N2 co najmniej cztery.

Marta: Stadium I to T1N0. IIA, T1N1 albo T2N0. IIB, T2N1 albo T3N0 do 1. IIIA, T1 do 3N2, IIIB, T4, a IV, M1.

Marta: Następny temat to: leczenie i RT. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Standardem resekcyjnym jest pankreatoduodenektomia, następnie kapecytabina. Po R0 nie ma rutynowego wskazania do RT. Po R1 można rozważyć fluoropirymidynową CRT po zakończeniu lub odpowiednim uwzględnieniu leczenia systemowego.

Marta: Dla nieresekcyjnej choroby M0 można po leczeniu indukcyjnym rozważyć definitywną CRT. CTV obejmuje guz, zajęte węzły i odpowiednie obszary trzustkowo-dwunastnicze, okołoprzewodowe i wnękowe. Rutynowe objęcie wszystkich węzłów pnia trzewnego i SMA zwiększa toksyczność i powinno wynikać z ryzyka anatomicznego, a nie z historycznego atlasu stosowanego bez selekcji. 7D. Rak pęcherzyka żółciowego TNM9.

Adam: T1a oznacza naciek blaszki właściwej, T1b mięśniówki. T2a, tkankę łączną okołomięśniową od strony otrzewnowej bez zajęcia surowicówki, T2b, od strony wątrobowej bez nacieku wątroby. T3 oznacza perforację surowicówki, naciek wątroby lub jednego narządu sąsiedniego. T4, naciek głównej żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej albo co najmniej dwóch struktur pozawątrobowych.

Marta: N1 to od jednego do trzech węzłów, N2 co najmniej cztery. IA odpowiada T1aN0, IB, T1bN0, IIA, T2aN0, IIB, T2bN0, IIIA, T3N0, IIIB, T1 do 3N1, IVA, T4N0 do 1, a IVB, N2 albo M1.

Marta: Teraz omówimy temat: leczenie. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Po przypadkowym rozpoznaniu T1a wystarcza zwykle cholecystektomia. Od T1b wzwyż należy rozważyć radykalną re-resekcję z resekcją loży wątrobowej i limfadenektomią regionalną, zależnie od stadium i jakości pierwszej operacji.

Marta: Po resekcji stosuje się kapecytabinę. Po R0 nie ma rutynowego wskazania do CRT. Po R1, a bardziej indywidualnie przy pN dodatnim, T3 do 4 lub bardzo wysokim ryzyku miejscowym, można rozważyć CRT.

Marta: Kolejny temat to: SWOG S0809: co rzeczywiście wiemy o pooperacyjnej CRT. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: SWOG S0809 objęło chorych po resekcji extrahepatic cholangiocarcinoma lub raka pęcherzyka, w stadium pT2 do 4, N dodatnim lub z dodatnim marginesem. Podawano cztery cykle gemcytabiny z kapecytabiną, następnie kapecytabinę z RT: 45 grejów na regionalne węzły i 54 do 59,4 greja na lożę guza.

Marta: Spośród 79 chorych 86 procent ukończyło leczenie. Dwuletni OS wyniósł 65 procent, 67 procent po R0 i 60 procent po R1. Mediana OS wyniosła 35 miesięcy. Toksyczność stopnia trzeciego wystąpiła u 52 procent, czwartego u 11 procent. Najczęstsze ciężkie zdarzenia to neutropenia 44 procent, hand foot syndrome 11 procent, biegunka i limfopenia po 8 procent. Odnotowano jeden zgon z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego.

Adam: To ważne badanie wykonalności, ale jednoramienne. Nie dowodzi przewagi nad samą kapecytabiną, nie oddziela efektu chemioterapii od RT i wykorzystuje historyczny komparator. Jest najlepszym prospektywnym wzorcem technicznym dla wybranej pooperacyjnej CRT, lecz nie podstawą do obowiązkowego napromieniania każdego R0.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: zaawansowane BTC: druga linia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Po progresji po GemCis standardem referencyjnym pozostaje FOLFOX. W ABC-06 mediana OS wyniosła 6,2 wobec 5,3 miesiąca względem samego aktywnego leczenia objawowego, HR 0,69, 95 procent CI 0,50 do 0,97. Sześciomiesięczny OS wyniósł 50,6 wobec 35,5 procent, a 12-miesięczny 25,9 wobec 11,4 procent.

Adam: Zdarzenia stopnia 3 do 5 występowały u 69 procent w ramieniu FOLFOX i 52 procent przy samym leczeniu objawowym. Odnotowano trzy zgony związane z chemioterapią, z powodu zakażenia, ostrego uszkodzenia nerek i gorączki neutropenicznej. Zysk mediany był niewielki, ale wzrost odsetka przeżyć w 6. i 12. miesiącu był klinicznie zauważalny.

Adam: Następny temat to: polska: B.5 i katalog C. Omówmy go krok po kroku.

Marta: B.5 obejmuje kody C22.1, C23, C24.0, C24.1, C24.8 i C24.9. W pierwszej linii miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego gruczolakoraka dróg żółciowych finansowany jest durwalumab z gemcytabiną C.28 i cisplatyną C.11. Po maksymalnie ośmiu cyklach GemCis kontynuuje się durwalumab w monoterapii według programu.

Adam: Po co najmniej jednej wcześniejszej linii B.5 obejmuje pemigatynib przy potwierdzonej fuzji lub rearanżacji FGFR2. Biomarker występuje przede wszystkim w iCCA. Formalny zakres kodów programu nie powinien zastępować biologicznej interpretacji wyniku.

Marta: Pembrolizumab z GemCis, mimo dodatniego KEYNOTE-966, nie jest obecnie alternatywą refundowaną w B.5 na równych zasadach z durwalumabem. Nie są też regularnie ujęte w B.5 wszystkie międzynarodowe terapie dla IDH1, HER2, BRAF V600E, RET, MSI-H lub NTRK.

Adam: Katalogowe kolejne linie można budować z 5-FU C.26, kapecytabiny C.5, oksaliplatyny C.46, irynotekanu C.35, gemcytabiny C.28 i cisplatyny C.11. Pooperacyjna CRT R1 wykorzystuje zwykle kapecytabinę C.5 albo 5-FU C.26. Program B.5 nie finansuje schematu durwalumab plus jednoczesna RT.

Adam: Teraz omówimy temat: technika pooperacyjnej i definitywnej RT BTC. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: W pooperacyjnej CRT typowy jest zakres 45 grejów na obszary regionalne i 50,4 do 54 greje na lożę lub dodatni margines. W S0809 stosowano do 59,4 greja na lożę, ale we współczesnej praktyce dawkę należy podporządkować sąsiedztwu zespolenia, dwunastnicy, żołądka i jelita.

Adam: Po pCCA CTV obejmuje lożę wnęki, przebieg usuniętych dróg żółciowych, margines proksymalny i dystalny oraz węzły więzadła wątrobowo-dwunastniczego i wnęki. Po dCCA, lożę pankreatoduodenektomii, margines okołonaczyniowy, węzły trzustkowo-dwunastnicze, okołoprzewodowe i odpowiednie okołotętnicze. Po raku pęcherzyka, lożę wątrobową, margines przewodu pęcherzykowego lub żółciowego i węzły wnęki, okołoprzewodowe oraz retropankreatyczne.

Marta: SIB może przykładowo dostarczyć 45 grejów w 25 frakcjach na CTV elekt­ywne i 50 do 55 grejów na wysokiego ryzyka lożę. PTV 5 do 7 mm jest rozsądny przy codziennym IGRT, ale w górnej jamie brzusznej konieczna jest także kontrola oddechu i zmienności żołądka oraz dwunastnicy.

Marta: Kolejny temat to: profilowanie molekularne. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W zaawansowanym iCCA powinno się wcześnie wykonać szeroki panel obejmujący FGFR2, IDH1, BRAF V600E, HER2, NTRK, RET, MMR/MSI i TMB. W eCCA oraz raku pęcherzyka częstsze niż w iCCA są amplifikacje lub nadekspresja HER2, a FGFR2 fusion jest rzadsza.

Marta: Profil molekularny ma największe znaczenie dla kolejnych linii systemowych. Nie mamy danych, że IDH1 albo FGFR2 fusion przewidują szczególną radiosensytywność. Są też potencjalne interakcje biologiczne z mikrośrodowiskiem guza, ale obecnie nie powinny determinować dawki RT.

Marta: Kolejny temat to: zasady wspólne dla RT guzów jamy brzusznej. Teraz omówimy: selekcja biologiczna przed napromienianiem.

Adam: W trzustce, iCCA, pCCA i wielu wznowach raka okrężnicy najważniejszą częścią kwalifikacji do radykalnej RT jest okres obserwacji pod leczeniem systemowym. Brak progresji przez kilka miesięcy jest praktycznym biomarkerem, że chory może rzeczywiście skorzystać z kontroli miejscowej.

Marta: To nie jest bierne czekanie. W tym czasie oceniamy dynamikę markera, nowe zmiany, wydolność narządową i możliwość przejścia do operacji. Chory z szybko ujawniającą się chorobą systemową zostaje oszczędzony przed wielotygodniową, nieskuteczną lokalną terapią.

Marta: Następny temat to: motion management i adaptacja. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W górnej jamie brzusznej PTV nie może być substytutem motion management. 4DCT, wstrzymania oddechu, gating, abdominal compression, fiducials i MR-guidance są różnymi narzędziami. Należy wybrać to, które jest powtarzalne u konkretnego chorego.

Marta: Online adaptation ma szczególną wartość w trzustce, żołądku, wnęce wątroby i zmianach wątrobowych przy żołądku lub dwunastnicy. Adaptacja powinna odpowiadać na zmianę anatomii, a nie być ceremonialnym przeliczeniem niemal identycznego planu.

Marta: Teraz omówimy temat: dawka ablacyjna a dawka stereotaktyczna. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Samo zastosowanie pięciu frakcji nie czyni leczenia ablacyjnym. Dla trzustki 25 do 30 grejów w pięciu frakcjach może być leczeniem hypofractionated, ale jego BED dla guza jest ograniczony. Z kolei 50 grejów w pięciu frakcjach może być ablacyjne, lecz nieakceptowalne, jeżeli guz przylega do dwunastnicy.

Marta: Celem nie jest maksymalizacja BED w abstrakcji, tylko uzyskanie największego prawdopodobieństwa trwałej kontroli przy akceptowalnym NTCP. W guzach wątroby trzeba dodatkowo uwzględnić ryzyko dekompensacji całego narządu, którego nie opisuje pojedynczy constraint punktowy.

Marta: Kolejny temat to: RT i immunoterapia. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla większości omawianych guzów nie ma prospektywnego dowodu, że równoczesna immunoterapia z ablacyjną RT jest lepsza niż rozsądna sekwencja. Efekt abscopal pozostaje zjawiskiem rzadkim, a nie strategią kliniczną, którą można obiecać choremu.

Marta: W HCC, raku żołądka, okrężnicy MSI-H i BTC immunoterapia jest często bardzo skuteczna, ale to nie usuwa ryzyka hepatitis, enteritis, gastritis, perforacji ani krwawienia. Szczególnej ostrożności wymaga połączenie wysokiej dawki przy przewodzie pokarmowym z anty-VEGF.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: reirradiation. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przy wznowie trzustki, żołądka, wnęki czy węzłów zaotrzewnowych konieczne jest sumowanie poprzedniej dawki. Proste dodawanie dawki fizycznej jest nieprawidłowe. Potrzebujemy rekonstrukcji planu, deformable registration ocenionej jakościowo, przeliczenia EQD2 dla właściwego alfa przez beta i uwzględnienia niepewności po zmianie anatomii.

Marta: Nie istnieje uniwersalny reset tolerancji po dwóch latach. Regeneracja zależy od narządu, objętości, pierwszej dawki i stanu klinicznego. Dla dwunastnicy i jelita należy zachować szczególną konserwatywność, ponieważ późna perforacja może wystąpić po latach.

Marta: Następny temat to: radiomika, AI i profilowanie genomiczne. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Radiomika i AI są najbardziej obiecujące w trzech obszarach: automatycznej segmentacji, przewidywaniu odpowiedzi oraz wyborze chorego do lokalnej konsolidacji. Najbliżej praktyki jest automatyzacja techniczna, najdalej, predykcja indywidualnej korzyści z RT.

Marta: Model prognostyczny nie jest automatycznie modelem predykcyjnym. Jeżeli radiomika identyfikuje chorych o złym OS, nie oznacza to jeszcze, że ci chorzy odnoszą większą korzyść z wyższej dawki. Do tego potrzebna jest interakcja biomarker leczenie w prospektywnym zbiorze.

Adam: Podobnie ctDNA. Dodatni wynik po operacji wskazuje wysokie ryzyko nawrotu, ale może oznaczać mikrochorobę systemową, której RT nie wyleczy. Dopiero badania randomizujące leczenie na podstawie ctDNA pokażą, czy należy intensyfikować terapię miejscową, systemową, czy obie.

Adam: Teraz omówimy temat: polska dwa tysiące dwadzieścia sześć, zbiorcza mapa refundacyjna. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Zbierzmy programy w jednym miejscu. B.58 dotyczy zaawansowanego raka przełyku, GEJ i żołądka. W części żołądkowej obejmuje między innymi niwolumab albo tislelizumab z odpowiednią chemioterapią w biomarkerowo wybranej pierwszej linii, ramucyrumab z paklitakselem, trastuzumab derukstekan po trastuzumabie i triflurydynę z typiracylem. Nie obejmuje okołooperacyjnego durwalumabu z FLOT.

Adam: B.4 obejmuje raka jelita grubego C18 C20. Dla MSI-H lub dMMR w pierwszej linii dostępny jest pembrolizumab albo niwolumab z ipilimumabem. Program zawiera także odpowiednią późniejszą immunoterapię, FTD/TPI w monoterapii lub z bewacyzumabem oraz frukwintynib. Nie obejmuje raka jelita cienkiego C17.

Marta: B.85 obejmuje podtrzymujący olaparyb w PDAC z dziedziczną mutacją BRCA1 lub BRCA2 po minimum 16 tygodniach platyny i co najmniej stabilizacji. Nab-paklitaksel znajduje się obecnie w katalogu C.104.c, a nie w B.85.

Adam: B.5 obejmuje HCC oraz raki dróg żółciowych. W pierwszej linii HCC dostępne są atezolizumab bewacyzumab, niwolumab ipilimumab i durwalumab tremelimumab. W drugiej linii, kabozantynib według kryteriów programu. W BTC dostępne są durwalumab z GemCis oraz pemigatynib przy FGFR2 fusion lub rearrangement po wcześniejszej linii.

Marta: B.144 jest programem tumor-agnostic dla guzów litych z fuzją NTRK i może mieć znaczenie między innymi w rzadkich rakach jelita cienkiego, brodawki Vatera, trzustki lub dróg żółciowych.

Adam: Najczęściej potrzebne pozycje katalogu C to: kapecytabina C.5, cisplatyna C.11, docetaksel C.19, 5-FU C.26, gemcytabina C.28, irynotekan C.35, oksaliplatyna C.46, paklitaksel C.47, bewacyzumab z grupy C.82, trastuzumab dożylny C.86.b, sorafenib C.89, panitumumab C.94, cetuksymab C.95, nab-paklitaksel C.104.c, regorafenib C.105, aflibercept C.110 oraz folinian lub lewofolinian C.0.02 i C.0.01. Każdorazowo trzeba sprawdzić szczegółowe wskazanie, linię i aktualny wariant załącznika.

Marta: I ostatnia zasada refundacyjna: RT może być rozliczana jako świadczenie radioterapii, a leczenie systemowe w programie lub katalogu, ale równoległe finansowanie nie oznacza, że skojarzenie jest klinicznie zwalidowane. Odpowiedzialność za sekwencję pozostaje po stronie MDT.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Zakończmy dwunastoma punktami.

Marta: Punkt pierwszy: od dwa tysiące dwudziestego szóstego roku dokumentujemy TNM9. W HCC TNM nie zastępuje BCLC, Child Pugh, ALBI i oceny transplantacyjnej.

Adam: Punkt drugi: w resekcyjnym raku żołądka standardem pozostaje leczenie okołooperacyjne, przede wszystkim FLOT. MATTERHORN wspiera durwalumab z FLOT na poziomie międzynarodowym, ale ta strategia nie jest obecnie regularnie finansowana w polskim B.58.

Marta: Punkt trzeci: przedoperacyjna RT raka żołądka nie jest rutynowa. TOPGEAR poprawił odpowiedź histopatologiczną bez poprawy OS. RT zachowuje miejsce przy wysokim ryzyku R1, braku możliwości pełnej chemioterapii, chorobie nieoperacyjnej i w paliacji krwawienia.

Adam: Punkt czwarty: w gruczolakoraku jelita cienkiego RT jest wyjątkiem, głównie dla R1 R2 lub nieresekcyjnego raka dwunastnicy. Nie przenosimy programu B.4 ani algorytmów raka odbytnicy na C17.

Marta: Punkt piąty: w raku brodawki Vatera decyzję systemową i częściowo lokalną modyfikuje fenotyp jelitowy versus trzustkowo-żółciowy. Pooperacyjna CRT pozostaje selektywna, przede wszystkim dla R1, pN dodatniego i T3 do 4.

Adam: Punkt szósty: w raku okrężnicy nie ma rutynowej RT. Rozważamy ją w wybranym T4b, R1 R2, izolowanej wznowie oraz w leczeniu oligoprzerzutów. MSI-H lub dMMR kieruje do immunoterapii B.4, a nie do napromieniania guza pierwotnego.

Marta: Punkt siódmy: w PDAC RT nie jest obowiązkowa ani po operacji, ani po indukcji. LAP07 poprawił kontrolę miejscową bez poprawy OS, A021501 nie wspiera rutynowego dodawania pięciofrakcyjnej RT do mFOLFIRINOX, a NRG/RTOG 0848 nie uzasadnia powszechnej pooperacyjnej CRT.

Adam: Punkt ósmy: najlepszym kandydatem do RT trzustki jest chory bez progresji po kilku miesiącach skutecznej terapii systemowej, z chorobą dominująco miejscową, utrzymującym się ryzykiem R1 albo zagrożeniem miejscowymi powikłaniami.

Marta: Punkt dziewiąty: w HCC SBRT jest radykalną alternatywą dla wybranych chorych niekwalifikujących się do operacji lub ablacji i ma szczególne znaczenie w makroskopowej inwazji naczyniowej. RTOG 1112 dostarcza randomizowanego sygnału korzyści, ale pochodzi z ery sorafenibu.

Adam: Punkt dziesiąty: polski B.5 od lipca dwa tysiące dwadzieścia sześć obejmuje trzy immunologiczne schematy pierwszej linii HCC. Program nie przewiduje sekwencyjnego wykorzystania wszystkich immunoterapii ani automatycznego skojarzenia ich z SBRT.

Marta: Punkt jedenasty: w BTC po resekcji podstawą pozostaje kapecytabina. Pooperacyjna CRT jest opcją głównie dla R1, a SWOG S0809 pozostaje jednoramiennym wzorcem, nie dowodem fazy III. W nieresekcyjnym iCCA wysokodawkowa RT jest obiecująca, ale dane pozostają retrospektywne.

Adam: Punkt dwunasty: żadna technologia, SBRT, MRgRT, protony, radiomika czy AI, nie zastępuje prawidłowej selekcji biologicznej. Najważniejsze pytanie nie brzmi: czy potrafimy podać 50 grejów w pięciu frakcjach?, tylko: czy kontrola tego ogniska zmieni realny przebieg choroby tego konkretnego chorego?.

Marta: I to jest najuczciwsze podsumowanie roli radioterapii w guzach jamy brzusznej w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku: w niektórych wskazaniach kluczowa, w wielu selektywna, a prawie nigdy automatyczna.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 46. Abdominal Tumors: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Abdominal tumors — TNM/staging and current treatment paradigm with the role of RT

Scope: non-pelvic abdominal epithelial malignancies: gastric adenocarcinoma, small-bowel and ampullary adenocarcinoma, colon cancer, pancreatic ductal adenocarcinoma, HCC, intrahepatic/perihilar/distal cholangiocarcinoma and gallbladder cancer. GEJ/C16.0, rectal/anal cancers, GIST/NET, renal/adrenal tumors, sarcomas and lymphomas require separate algorithms.

Staging convention: UICC TNM 9th edition, effective from 1 January 2026, including the July 2026 errata. Upper-GI and colon classifications are essentially unchanged from TNM8; therefore, most therapeutic evidence still labelled “TNM8” remains directly applicable. For HCC, TNM is anatomical; treatment allocation is primarily by BCLC 2026, liver function and performance status. uicc.org

---

1. Gastric adenocarcinoma — excluding C16.0/GEJ

TNM9

T: T1a lamina propria/muscularis mucosae; T1b submucosa; T2 muscularis propria; T3 subserosa; T4a serosal perforation; T4b adjacent structure.

N: N1 = 1–2 nodes; N2 = 3–6; N3a = 7–15; N3b ≥16. M1 includes positive peritoneal cytology, peritoneal seeding and non-contiguous omental disease.

Clinical groups: I = T1–2N0; IIA = T1–2N1–3; IIB = T3–4aN0; III = T3–4aN+; IVA = T4bM0; IVB = M1.

Pathological groups: IA T1N0; IB T1N1/T2N0; IIA T1N2/T2N1/T3N0; IIB T1N3a/T2N2/T3N1/T4aN0; IIIA T2N3a/T3N2/T4aN1–2/T4bN0; IIIB T1–2N3b/T3–4aN3a/T4bN1–2; IIIC T3–4aN3b/T4bN3; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

T1a, favourable: endoscopic resection. T1b or deeper: gastrectomy with D2 lymphadenectomy.

cT2–4 and/or cN+: perioperative systemic treatment is the default. FLOT remains the backbone; perioperative durvalumab–FLOT followed by durvalumab is now an approved contemporary option based on MATTERHORN, although national reimbursement and guideline incorporation may lag. Routine preoperative RT is not indicated. nejm.org

Preoperative CRT: conditional alternative when the patient cannot receive adequate perioperative multiagent chemotherapy, or when anatomy suggests a substantial R1/R2 risk and tumor downsizing is needed.

After R0/D2 surgery and adequate perioperative chemotherapy: no routine RT. Postoperative CRT is mainly considered after R1/R2, inadequate lymphadenectomy, or when effective perioperative/postoperative systemic therapy could not be delivered.

Unresectable/inoperable M0 or surgery refused: definitive fluoropyrimidine-based CRT is recommended. It is also reasonable for an isolated, previously unirradiated locoregional recurrence.

Palliation: RT is effective for bleeding and pain; it may be used for obstruction. Common guideline-supported schedules include 8 Gy ×1, 20 Gy/5 or 30 Gy/10; definitive/postoperative schedules are generally around 45–50.4 Gy with concurrent fluoropyrimidine. PubMed

---

2. Small-bowel adenocarcinoma

TNM9

T: T1a lamina propria/muscularis mucosae; T1b submucosa; T2 muscularis propria; T3 subserosa or non-peritonealized mesentery/retroperitoneum without serosal perforation; T4 visceral peritoneal perforation or adjacent-organ invasion, including pancreatic invasion by a duodenal primary.

N: N1 = 1–2 nodes; N2 ≥3. M1 = distant metastasis.

Groups: I T1–2N0; IIA T3N0; IIB T4N0; IIIA any T N1; IIIB any T N2; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Stage I–III: R0 resection. Adjuvant FOLFOX/CAPOX or fluoropyrimidine is recommended for stage III and considered for high-risk MSS/pMMR stage II; observation is usual for stage I and low-risk or MSI-H/dMMR stage II.

RT is not routine. The principal postoperative indication is a margin-positive duodenal adenocarcinoma when re-resection is not feasible, generally after adjuvant systemic therapy. It may also be considered for unresectable localized duodenal disease or an isolated locoregional recurrence. Jejunal and ileal primaries rarely require elective postoperative RT.

Stage IV: systemic therapy; metastasectomy, ablation or SBRT may be used in highly selected oligometastatic disease. Symptom-directed RT remains appropriate. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

---

3. Ampullary adenocarcinoma

TNM9

T1a: limited to ampulla/sphincter of Oddi. T1b: beyond sphincter/perisphincteric tissue and/or duodenal submucosa. T2: duodenal muscularis propria. T3a: pancreatic invasion ≤5 mm. T3b: pancreatic invasion >5 mm, peripancreatic tissue or duodenal serosa, without major arterial involvement. T4: SMA, coeliac axis or common hepatic artery.

N1: 1–3 nodes; N2: ≥4 nodes.

Groups: IA T1aN0; IB T1b/T2N0; IIA T3aN0; IIB T3bN0; IIIA T1–3N1; IIIB N2 or T4; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Resectable: pancreaticoduodenectomy, followed by risk- and histology-adapted systemic therapy; intestinal-type tumors are generally treated along colorectal lines and pancreatobiliary-type tumors along pancreatic/biliary lines.

No routine adjuvant RT after a low-risk R0 resection. Adjuvant CRT is an option for R1, close margins, pN+, ≥T3, poor differentiation or pancreatobiliary phenotype, especially when the expected pattern of failure is locoregional. Evidence is retrospective and substantially weaker than in pancreatic adenocarcinoma.

Locally advanced M0: induction systemic therapy followed by CRT may be used if disease remains localized. RT is also reasonable for an isolated resection-bed recurrence or symptomatic primary. NCCN-type conventionally fractionated courses are generally approximately 45–54 Gy with concurrent capecitabine or infusional 5-FU. researchgate.net

---

4. Colon adenocarcinoma — excluding rectum

TNM9

T: T1 submucosa; T2 muscularis propria; T3 subserosa/non-peritonealized pericolic tissue; T4a visceral peritoneum; T4b adjacent organs/structures.

N: N1a one node; N1b 2–3 nodes; N1c tumor deposits without positive nodes; N2a 4–6 nodes; N2b ≥7.

M: M1a one organ or non-regional nodal site; M1b more than one organ/site; M1c peritoneal metastasis with or without other metastases.

Groups: I T1–2N0; IIA T3N0; IIB T4aN0; IIC T4bN0; IIIA T1–2N1 or T1N2a; IIIB T1–2N2b, T2–3N2a or T3–4aN1; IIIC T3–4aN2b, T4aN2a or T4bN1–2; IVA M1a; IVB M1b; IVC M1c. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Stage I: surgery. Stage II: surgery; adjuvant systemic therapy according to T4/high-risk features, MMR/MSI and increasingly ctDNA. Stage III: surgery plus oxaliplatin–fluoropyrimidine. Stage IV: systemic therapy integrated with resection or ablation of all disease when a curative oligometastatic strategy is feasible.

There is no routine neoadjuvant or adjuvant RT for colon cancer. Potential indications are limited to:

• fixed or initially unresectable T4b disease in which preoperative CRT could facilitate R0 resection;

• R1/R2 disease when re-resection is impossible;

• isolated abdominal-wall, retroperitoneal or nodal recurrence;

• palliation of pain, bleeding or obstruction.

For oligometastatic colorectal cancer, SBRT is an accepted non-surgical ablative option for limited liver, lung, adrenal or nodal metastases, particularly when resection or thermal ablation is unsuitable. Peritoneal M1c disease is generally not an RT-directed condition. cancer.gov

---

5. Pancreatic ductal adenocarcinoma

TNM9

T1: ≤2 cm; T1a ≤0.5 cm, T1b >0.5–1 cm, T1c >1–2 cm. T2: >2–4 cm. T3: >4 cm. T4: involvement of coeliac axis, SMA and/or common hepatic artery.

N1: 1–3 nodes; N2: ≥4 nodes.

Groups: IA T1N0; IB T2N0; IIA T3N0; IIB T1–3N1; III T1–3N2 or T4 any N; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

For management, resectable/borderline-resectable/locally advanced/metastatic status is more relevant than the TNM group.

Resectable: surgery followed by adjuvant mFOLFIRINOX in fit patients; neoadjuvant treatment is increasingly used for biologically high-risk disease. No routine RT before or after an uncomplicated R0 resection.

Borderline resectable: induction multiagent chemotherapy. CRT or 5-fraction SBRT is selective rather than automatic—most defensible for persistent major-vessel interface, limited radiographic response with no systemic progression, or a high predicted R1 risk. Alliance A021501 did not establish routine addition of hypofractionated RT to mFOLFIRINOX. jamanetwork.com

Locally advanced, nonmetastatic: induction chemotherapy for approximately 4–6 months. In nonprogressing, local-dominant disease, consolidative CRT or SBRT is reasonable for local control, treatment-free interval and symptom prevention. LAP07 did not show an OS advantage, although locoregional progression was reduced; therefore RT is a selection-dependent local-control intervention, not an obligatory component. jamanetwork.com

Postoperative: consider fluoropyrimidine-based CRT after adequate systemic chemotherapy for R1/R2 and selected pN+ disease, particularly when recurrence risk is predominantly local. This is not a universal standard.

Recurrence/metastatic disease: RT for isolated local recurrence, oligoprogression, selected oligometastases and palliation of pain, bleeding, obstruction or plexus involvement.

A guideline caveat: ASTRO’s 2019 pancreas guideline has been sunset and its replacement was still in the 2026 update process at the time of this review; therefore, current recommendations combine contemporary ESMO/NCCN practice with randomized evidence rather than a final new ASTRO pancreas guideline. astro.org

---

6. Hepatocellular carcinoma

TNM9

T1a: solitary ≤2 cm, with or without vascular invasion. T1b: solitary >2 cm without vascular invasion. T2: solitary >2 cm with vascular invasion, or multiple tumors none >5 cm. T3: multiple tumors with at least one >5 cm. T4: major portal/hepatic vein branch involvement, direct invasion of an adjacent organ other than gallbladder, or visceral peritoneal perforation.

Groups: IA T1aN0; IB T1bN0; II T2N0; IIIA T3N0; IIIB T4N0; IVA N1M0; IVB M1. digital.nhs.uk

BCLC 2026 treatment paradigm and RT

The 2026 BCLC update retains the 0/A/B/C/D framework but emphasizes individualized treatment selection, treatment-stage migration and MDT decisions rather than a rigid one-treatment-per-stage algorithm. journal-of-hepatology.eu

BCLC 0/A: resection, transplantation or thermal ablation. SBRT/EBRT is a curative local alternative when surgery, transplantation and ablation are contraindicated or technically unsuitable—for example, lesions adjacent to vessels, diaphragm or biliary structures. RT may also be used as bridge or downstaging therapy before transplantation.

BCLC B: TACE/TARE or systemic therapy according to disease distribution and liver reserve. RT is useful for a limited number of dominant lesions, residual viable tumor after catheter therapy, or localized recurrence. Routine planned TACE-plus-RT for every patient is not implied.

BCLC C: contemporary systemic therapy is central. EBRT is particularly relevant for portal/hepatic vein tumor thrombus, macrovascular invasion, a threatening dominant lesion, or liver-dominant disease requiring durable local control. It can be sequenced with systemic therapy.

After incomplete ablation or catheter-based treatment: consolidative EBRT is strongly supported by the RT-specific ASTRO guideline. Salvage RT is appropriate for local recurrence.

No routine adjuvant RT after complete R0 resection, transplantation or successful ablation. Palliative hypofractionated RT is appropriate for capsular pain, vascular obstruction, symptomatic tumor thrombus and extrahepatic metastases. practicalradonc.org

---

7. Intrahepatic cholangiocarcinoma

TNM9

T1a: solitary ≤5 cm without vascular invasion. T1b: solitary >5 cm without vascular invasion. T2: solitary tumor with intrahepatic vascular invasion, or multiple tumors with or without vascular invasion. T3: visceral peritoneal perforation. T4: direct invasion of local extrahepatic structures.

N1: regional nodal metastasis.

Groups: IA T1aN0; IB T1bN0; II T2N0; IIIA T3N0; IIIB T4N0 or any T N1; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Resectable: R0 hepatectomy followed by adjuvant capecitabine. No routine RT after an uncomplicated R0/N0 resection.

R1 and/or pN+: postoperative EBRT, usually with a fluoropyrimidine, may be considered. The recommendation is conditional because no phase III randomized trial has established an OS benefit.

Unresectable liver-confined disease: gemcitabine/cisplatin plus durvalumab or pembrolizumab is the usual initial systemic approach. In patients without early distant progression, consolidative definitive EBRT/SBRT after induction chemotherapy is guideline-supported, particularly for solitary or limited liver-dominant disease. Concurrent fluoropyrimidine may be added with conventionally fractionated treatment.

Recurrent/oligometastatic: surgery, ablation or SBRT for selected limited recurrence; symptom-directed RT otherwise. Transplantation for iCCA remains investigational except in highly selected protocols. PubMed

---

8. Perihilar cholangiocarcinoma

TNM9

T1: confined to bile duct up to muscle/fibrous tissue. T2a: beyond duct wall into surrounding adipose tissue. T2b: adjacent hepatic parenchyma. T3: unilateral portal-vein or hepatic-artery branches. T4: main portal vein/bilateral branches, common hepatic artery, or unilateral second-order bile ducts with contralateral portal-vein/hepatic-artery involvement.

N1: 1–3 nodes; N2: ≥4 nodes.

Groups: I T1N0; II T2N0; IIIA T3N0; IIIB T4N0; IIIC N1M0; IVA N2M0; IVB M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Resectable: extended hepatobiliary resection aiming at R0, followed by adjuvant capecitabine.

Postoperative CRT: not routinely recommended after either R0 or R1 resection. It may be discussed individually, principally for R1, and more selectively for pN+ or very advanced local disease after completion of systemic therapy. The evidence remains non-randomized. aeeh.es

Specialized curative RT indication: selected patients with unresectable, early pCCA—T1–2, radial diameter \<3 cm, N0M0—may undergo neoadjuvant chemoradiotherapy followed by liver transplantation in an experienced protocol center. This is a weak but explicit 2025 EASL recommendation and is the most distinctive definitive RT indication in extrahepatic biliary cancer. Transperitoneal biopsy of the primary must generally be avoided in transplant candidates. aeeh.es

Other unresectable M0 disease: gemcitabine/cisplatin plus durvalumab or pembrolizumab is the systemic standard. Definitive CRT may be considered for local-only, nonprogressing disease not eligible for transplantation, but supporting evidence is substantially weaker. RT also has a role in local recurrence and palliation of pain, bleeding or obstructive tumor burden. aeeh.es

---

9. Distal extrahepatic cholangiocarcinoma

TNM9

T is based on depth of invasion, not longitudinal length:

T1: \<5 mm; T2: 5–12 mm; T3: >12 mm; T4: coeliac axis, SMA or common hepatic artery.

N1: 1–3 nodes; N2: ≥4 nodes.

Groups: I T1N0; IIA T1N1 or T2N0; IIB T2N1 or T3N0–1; IIIA T1–3N2; IIIB T4; IV M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

Resectable: pancreaticoduodenectomy followed by adjuvant capecitabine.

R0: no routine RT. R1: fluoropyrimidine-based postoperative CRT may be considered after systemic therapy; this is a weak/selective recommendation rather than a standard requirement. ASCO permits CRT for R1 extrahepatic CCA, while the 2025 EASL guideline states that CRT cannot be recommended routinely even after R0/R1 but may be considered particularly for R1. PubMed

Unresectable/metastatic: gemcitabine/cisplatin plus durvalumab or pembrolizumab and molecularly directed subsequent therapy. Definitive CRT or SBRT is reserved for carefully selected local-only/nonprogressing cases, isolated recurrence or palliation. Liver transplantation is not a standard strategy for distal CCA. aeeh.es

---

10. Gallbladder carcinoma

TNM9

T1a: lamina propria; T1b: muscular layer. T2a: perimuscular connective tissue on peritoneal side without serosal involvement. T2b: perimuscular connective tissue on hepatic side without liver invasion. T3: serosal perforation and/or direct invasion of liver and/or one adjacent organ. T4: main portal vein or hepatic artery, or at least two extrahepatic organs/structures.

N1: 1–3 nodes; N2: ≥4 nodes.

Groups: IA T1aN0; IB T1bN0; IIA T2aN0; IIB T2bN0; IIIA T3N0; IIIB T1–3N1; IVA T4N0–1; IVB N2M0 or M1. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT

T1a incidental: cholecystectomy alone. T1b or higher: radical re-resection when technically feasible, including hepatic-bed resection and regional lymphadenectomy. Resected invasive disease is generally followed by adjuvant capecitabine.

R0: no routine RT. R1: postoperative fluoropyrimidine-based CRT may be offered after systemic therapy. RT may also be discussed for selected pN+, T3/T4 or very high-risk cases, but the evidence is weaker than for margin-positive disease and derives largely from retrospective data and SWOG S0809.

Unresectable/metastatic: systemic biliary-tract regimen; RT for localized unresectable disease after systemic control, isolated locoregional recurrence, oligoprogression or symptom palliation. PubMed

---

Practical RT hierarchy

Clear guideline-supported roles

• Definitive CRT for nonmetastatic, nonoperative gastric cancer.

• SBRT/EBRT as definitive, consolidative or salvage local treatment for selected HCC.

• Consolidative definitive RT for selected unresectable liver-confined iCCA.

• Palliative RT across all sites.

Highly selective but important roles

• Neoadjuvant CRT followed by transplant for early, unresectable pCCA meeting strict criteria.

• Gastric preoperative CRT for high R1 risk or inability to receive perioperative multiagent chemotherapy.

• Postoperative gastric CRT after R1/R2, inadequate D2 or inadequate systemic treatment.

• Pancreatic CRT/SBRT after induction chemotherapy in borderline-resectable or locally advanced, nonprogressing local-dominant disease.

• R1 extrahepatic CCA or gallbladder carcinoma.

• Margin-positive duodenal or high-risk ampullary carcinoma.

• Oligometastatic/oligoprogressive colorectal and other abdominal cancers.

No routine RT

• R0/D2 gastric cancer adequately treated perioperatively.

• Resected R0 pancreatic cancer.

• Resected colon cancer.

• R0 small-bowel or low-risk ampullary cancer.

• R0 biliary-tract cancer.

• Completely treated early HCC after resection, transplant or ablation.

Poland-specific access and reimbursement annex

Aneks refundacyjny — Polska

Stan na 3 sierpnia 2026 r.; bez powtarzania TNM

Podstawą jest wykaz refundacyjny obowiązujący od 1 lipca 2026 r., obejmujący osobne załączniki „Programy lekowe 2026-07” i „Chemioterapia 2026-07”. Warunki realizacji doprecyzowują zarządzenia NFZ nr 75/2026/DGL dla programów lekowych i 76/2026/DGL dla chemioterapii. Gov.pl

Istotne rozróżnienie praktyczne:

• program lekowy B finansuje ściśle zdefiniowaną populację, linię, skojarzenie i sekwencję;

• katalog chemioterapii C finansuje poszczególne substancje w określonych rozpoznaniach i warunkach — nie „schemat” jako taki;

• obecność leku w programie nie oznacza automatycznej możliwości równoczesnego stosowania go z radioterapią. W większości sytuacji RT oraz leczenie programowe należy planować sekwencyjnie.

---

1. Rak żołądka i połączenia żołądkowo-przełykowego

Choroba resekcyjna

Refundowana chemioterapia okołooperacyjna opiera się na katalogu C:

• FLOT: docetaksel C.19, oksaliplatyna C.46, 5-FU C.26, folinian wapnia/lewofolinian C.0.02/C.0.01;

• alternatywnie FOLFOX, CAPOX, FP lub schematy oparte na fluoropirymidynie i platynie — odpowiednio kapecytabina C.5, cisplatyna C.11, oksaliplatyna C.46, 5-FU C.26.

Nie ma obecnie regularnej refundacji okołooperacyjnego durwalumabu z FLOT w programie B.58. Program B.58 dotyczy zasadniczo leczenia zaawansowanego raka żołądka/GEJ, a nie immunoterapii okołooperacyjnej. Dlatego rutynowy polski algorytm pozostaje: FLOT → operacja D2 → FLOT, bez immunoterapii poza badaniem lub inną indywidualną ścieżką finansowania. Gov.pl

Choroba nieoperacyjna lub przerzutowa — program B.58

HER2-ujemny:

• niwolumab + FOLFOX albo CAPOX w I linii przy PD-L1 CPS ≥5;

• tislelizumab + cisplatyna/5-FU albo CAPOX w I linii przy ekspresji PD-L1 ≥5% według testu określonego w programie;

• immunoterapię można zastosować u danego chorego tylko raz — niwolumab albo tislelizumab. Onkologia

HER2-dodatni:

• trastuzumab dożylny jest finansowany z katalogu chemioterapii C.86.b, w skojarzeniu z fluoropirymidyną i platyną; możliwe jest zastosowanie oksaliplatyny;

• po progresji po wcześniejszym trastuzumabie dostępny jest trastuzumab derukstekan w programie B.58, w II lub kolejnej linii;

• pembrolizumab + trastuzumab + chemioterapia nie znajduje się obecnie w części programu B.58 dotyczącej raka żołądka, mimo zgodności tego kierunku z międzynarodowym standardem dla części chorych. AOTMiT

Kolejne linie:

• ramucyrumab + paklitaksel — II linia po platynie i fluoropirymidynie;

• trastuzumab derukstekan — HER2+, II lub dalsza linia po trastuzumabie;

• triflurydyna/typiracyl — III linia po dwóch wcześniejszych standardowych schematach. Onkologia

Od 1 kwietnia 2026 r. rozszerzono ponadto refundację pozarejestracyjną paklitakselu C.47 na I linię zaawansowanego gruczolakoraka żołądka. Jest to dodatkowa możliwość katalogowa, a nie preferowany zamiennik współczesnych schematów platyna–fluoropirymidyna z leczeniem biomarkerowym. Gov.pl

Konsekwencje dla RT

• Radykalna lub pooperacyjna CRT: najpraktyczniejsze radiosensytyzatory to kapecytabina C.5 albo 5-FU C.26.

• B.58 nie finansuje „immunochemioterapii z RT” w raku żołądka; niwolumabu ani tislelizumabu nie należy automatycznie dodawać do definitywnej CRT.

• Paliatywna RT z powodu krwawienia, bólu lub obturacji nie wymaga kwalifikacji do B.58.

---

2. Gruczolakorak jelita cienkiego

Finansowanie systemowe

Nie ma odrębnego programu lekowego dla gruczolakoraka jelita cienkiego. Standardowe leczenie opiera się na katalogu C:

• FOLFOX/CAPOX: 5-FU C.26, kapecytabina C.5, oksaliplatyna C.46, folinian C.0.01/C.0.02;

• FOLFIRI: 5-FU C.26 + irynotekan C.35;

• w wybranych sytuacjach cisplatyna C.11, gemcytabina C.28 lub taksany, zależnie od lokalizacji i fenotypu.

Nie należy przenosić automatycznie programu B.4 z raka jelita grubego na C17 — przykładowo pembrolizumab refundowany w B.4 dla MSI-H/dMMR dotyczy kodów C18–C20, a nie raka jelita cienkiego.

Rzadkim wyjątkiem jest program tumor-agnostic B.144: entrektynib lub larotrektynib u chorego z guzem litym z fuzją NTRK, po spełnieniu kryteriów programu. Onkologia

RT

• Pooperacyjna CRT w R1/R2 lub definitywna CRT w nieoperacyjnym raku dwunastnicy: kapecytabina C.5 albo 5-FU C.26.

• Brak dedykowanego programu immunoterapii oznacza, że MSI-H/dMMR samo w sobie nie daje automatycznie refundowanej ścieżki inhibitorów PD-1 w C17.

---

3. Rak brodawki Vatera

Kod C24.1 znajduje się w zakresie programu B.5 dla raka dróg żółciowych. Nie oznacza to jednak, że każdy rak okołobrodawkowy automatycznie kwalifikuje się do programu — wymagane jest rozpoznanie gruczolakoraka odpowiadającego kryteriom części żółciowej programu, a nie np. pierwotnego raka dwunastnicy lub trzustki. Onkologia

Choroba pooperacyjna

• leczenie uzupełniające może być prowadzone kapecytabiną C.5;

• aktualna opinia refundacyjna off-label obejmuje raka brodawki Vatera C24.1 w ramach uzupełniającego leczenia pooperacyjnego raka dróg żółciowych, ale obowiązuje tylko do 18 września 2026 r. Po tej dacie trzeba sprawdzić, czy została przedłużona. AOTMiT

Choroba zaawansowana

W odpowiednim fenotypie żółciowym możliwa jest kwalifikacja do B.5:

• durwalumab + gemcytabina/cisplatyna w I linii;

• pemigatynib po co najmniej jednej wcześniejszej linii, wyłącznie przy fuzji lub rearanżacji FGFR2.

W fenotypie jelitowym leczenie częściej buduje się z katalogowych schematów FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI.

RT

Po R1, przy nieoperacyjnym M0 lub izolowanej wznowie: CRT z kapecytabiną C.5 albo 5-FU C.26. Program B.5 nie stanowi podstawy do jednoczesnego dodawania durwalumabu do CRT.

---

4. Rak okrężnicy

Katalog chemioterapii

Najważniejsze refundowane składniki:

• FOLFOX/CAPOX: 5-FU C.26, kapecytabina C.5, oksaliplatyna C.46;

• FOLFIRI: 5-FU C.26, irynotekan C.35;

• bewacyzumab — grupa C.82;

• cetuksymab — C.95;

• panitumumab — C.94;

• aflibercept — C.110;

• regorafenib — C.105.

Kwalifikacja do przeciwciał anty-EGFR i leków antyangiogennych nadal zależy od szczegółowego załącznika katalogowego, linii leczenia, profilu molekularnego oraz wcześniejszej terapii — sama obecność substancji w katalogu nie oznacza dowolności skojarzenia.

Program B.4

MSI-H/dMMR:

• pembrolizumab w monoterapii — I linia;

• niwolumab + ipilimumab — od lipca 2026 r. także I linia;

• niwolumab + ipilimumab — II lub dalsza linia po nieskuteczności albo nietolerancji chemioterapii co najmniej dwulekowej z fluoropirymidyną i oksaliplatyną lub irynotekanem;

• wcześniejsza immunoterapia z powodu raka jelita grubego wyklucza ponowne wykorzystanie tych ścieżek. Onkologia

MSS/pMMR lub kolejne linie niezależnie od MSI:

• triflurydyna/typiracyl w monoterapii albo z bewacyzumabem — II lub dalsza linia po standardowych cytostatykach i odpowiednich lekach anty-VEGF/anty-EGFR albo przy udokumentowanym braku możliwości ich zastosowania;

• frukwintynib — III lub dalsza linia po standardowej chemioterapii i odpowiednim wcześniejszym leczeniu, obejmującym m.in. triflurydynę/typiracyl lub regorafenib. Onkologia

RT

• B.4 nie zmienia zasady, że RT w raku okrężnicy pozostaje postępowaniem wyjątkowym: T4b nierese­kcyjny, R1/R2 bez możliwości reoperacji, wznowa miejscowa lub leczenie oligometastaz.

• Przy wyjątkowej CRT stosuje się katalogową kapecytabinę lub 5-FU; immunoterapii z B.4 nie należy automatycznie prowadzić jednocześnie z napromienianiem.

• SBRT oligometastaz nie powoduje „utraty” możliwości programu, ale trzeba pilnować spełnienia kryteriów linii, wcześniejszego leczenia i obecności mierzalnej choroby, jeżeli wymaga jej program.

---

5. Gruczolakorak trzustki

Katalog chemioterapii

mFOLFIRINOX/FOLFIRINOX:

• oksaliplatyna C.46,

• irynotekan C.35,

• 5-FU C.26,

• folinian C.0.01/C.0.02.

Schematy gemcytabinowe:

• gemcytabina C.28;

• gemcytabina + kapecytabina C.5;

• gemcytabina + paklitaksel związany z albuminą — nab-paklitaksel został przeniesiony z B.85 do katalogu chemioterapii, obecnie C.104.c, z zachowaniem szczegółowych kryteriów załącznika katalogowego. Nie jest to więc całkowicie nieograniczony dostęp do nab-paklitakselu w każdej linii. AOTMiT

Program B.85 — olaparyb

B.85 obejmuje olaparyb u chorych z:

• miejscowo zaawansowanym, niekwalifikującym się do leczenia radykalnego albo przerzutowym gruczolakorakiem trzustki;

• dziedziczną patogenną lub prawdopodobnie patogenną mutacją BRCA1/BRCA2;

• CR, PR lub SD po co najmniej 16 tygodniach leczenia pierwszej linii zawierającego platynę;

• ECOG 0–1;

• rozpoczęciem olaparybu do 8 tygodni od ostatniej dawki chemioterapii platynowej. Onkologia

Konsekwencje dla RT

• Radykalna lub konsolidacyjna CRT: kapecytabina C.5 albo 5-FU C.26.

• B.85 nie jest programem leczenia skojarzonego z RT; olaparybu nie należy traktować jako rutynowego radiosensytyzatora.

• Praktyczna pułapka: w BRCA1/2-mutated LAPC plan 5–6-tygodniowej CRT po zakończeniu platyny może utrudnić dotrzymanie 8-tygodniowego terminu rozpoczęcia olaparybu. Sekwencję „RT versus natychmiastowe podtrzymanie B.85” trzeba ustalić przed ostatnimi cyklami chemioterapii.

• Krótką SBRT łatwiej zmieścić w tej sekwencji, ale również nie daje ona automatycznej podstawy do równoczesnego olaparybu.

---

6. Rak wątrobowokomórkowy

Program B.5

I linia — wcześniej nieleczony systemowo HCC:

• atezolizumab + bewacyzumab;

• niwolumab + ipilimumab;

• durwalumab + tremelimumab.

II linia:

• kabozantynib po nieskuteczności lub nietolerancji wcześniejszego TKI albo jednego z refundowanych schematów immunoterapii.

Program przewiduje jednorazowe wykorzystanie immunoterapii u danego chorego: nie można kolejno zastosować atezolizumabu/bewacyzumabu, następnie niwolumabu/ipilimumabu i później durwalumabu/tremelimumabu. Onkologia

W katalogu chemioterapii pozostaje także sorafenib — rodzina załącznika C.89 — stosowany zgodnie ze szczegółowym zakresem katalogowym.

Najważniejsza relacja z RT

Jednym z kryteriów B.5 jest brak możliwości zastosowania radykalnego leczenia chirurgicznego lub terapii lokoregionalnych albo ich nieskuteczność. W konsekwencji:

• przy pojedynczym lub ograniczonym HCC, możliwym do leczenia SBRT, ablacji, resekcji, TACE lub TARE, najpierw trzeba rozstrzygnąć strategię lokoregionalną;

• chory nie powinien być kierowany automatycznie do B.5 tylko dlatego, że nie kwalifikuje się do operacji;

• przy PVTT, dominującej zmianie wątrobowej lub oligoprogresji RT może być integrowana z systemowym leczeniem B.5, ale program nie definiuje ani nie finansuje konkretnego jednoczesnego schematu immunoterapia/TKI + SBRT;

• szczególnej ostrożności wymaga RT w pobliżu żołądka lub dwunastnicy u chorego otrzymującego leczenie anty-VEGF; termin przerwy powinien wynikać z protokołu ośrodka i oceny ryzyka.

Kryteria B.5 obejmują ponadto ECOG 0–1, Child–Pugh A i co najmniej jedną zmianę ocenialną według RECIST. Po ablacji wszystkich ognisk lub radykalnej SBRT chory może nie mieć choroby spełniającej warunki rozpoczęcia programu. Onkologia

---

7. Rak dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

Program B.5 obejmuje kody:

• C22.1 — wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe,

• C23 — pęcherzyk żółciowy,

• C24.0 — zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe,

• C24.1 — brodawka Vatera,

• C24.8–C24.9. Onkologia

Choroba resekcyjna

Standardową podstawą uzupełniającego leczenia jest kapecytabina C.5. Refundacja off-label dla pooperacyjnego raka dróg żółciowych, pęcherzyka i brodawki Vatera wynika obecnie z opinii obowiązującej do 18 września 2026 r. — jest to punkt wymagający ponownej weryfikacji po tej dacie. AOTMiT

Po R1/R2 lub przy bardzo wysokim ryzyku miejscowym można rozważyć CRT z katalogową kapecytabiną albo 5-FU; nie jest to wskazanie do B.5.

Choroba miejscowo zaawansowana lub przerzutowa — B.5

I linia:

• durwalumab + gemcytabina C.28 + cisplatyna C.11;

• program przewiduje maksymalnie 8 cykli GemCis, następnie durwalumab w monoterapii;

• możliwa jest kwalifikacja także po nawrocie po wcześniejszym radykalnym zabiegu, niezależnie od zastosowania leczenia uzupełniającego. Onkologia

Po co najmniej jednej wcześniejszej linii:

• pemigatynib w monoterapii przy potwierdzonej fuzji lub rearanżacji FGFR2. W praktyce biomarker ten należy oznaczać przede wszystkim w zaawansowanym iCCA, ale program formalnie obejmuje wskazane kody dróg żółciowych. Onkologia

Kolejna chemioterapia katalogowa:

• FOLFOX: 5-FU C.26, oksaliplatyna C.46, folinian;

• CAPOX: kapecytabina C.5, oksaliplatyna C.46;

• FOLFIRI: 5-FU C.26, irynotekan C.35;

• alternatywy gemcytabinowe i platynowe według stanu chorego i wcześniejszej terapii.

RT

• Konsolidacyjna SBRT/EBRT po GemCis-durwalumab u chorego bez progresji odległej może być klinicznie zasadna, ale B.5 nie opisuje refundowanego jednoczesnego schematu durwalumab + RT.

• Pooperacyjna CRT R1 lub definitywna CRT M0: kapecytabina C.5 albo 5-FU C.26.

• Neoadjuwantowa CRT przed transplantacją w wyselekcjonowanym pCCA jest protokołem ośrodka transplantacyjnego, a nie odrębnym wskazaniem programu B.5.

• Pemigatynibu nie należy rutynowo prowadzić jednocześnie z napromienianiem wątroby lub wnęki bez indywidualnego protokołu.

---

Najważniejsze pozycje katalogu C — szybka ściąga

Substancja	Aktualna rodzina załącznika C	Główne zastosowanie w guzach jamy brzusznej
kapecytabina	C.5	CAPOX, leczenie żołądka, jelita, trzustki i BTC; radiosensytyzacja
karboplatyna	C.6	wybrane schematy przy przeciwwskazaniu do cisplatyny
cisplatyna	C.11	FP, GemCis, wybrane CRT
docetaksel	C.19	FLOT
5-fluorouracyl	C.26	FOLFOX, FOLFIRI, FLOT, CRT
gemcytabina	C.28	trzustka, drogi żółciowe
irynotekan	C.35	FOLFIRI, FOLFIRINOX
oksaliplatyna	C.46	FOLFOX, CAPOX, FLOT
paklitaksel	C.47	rak żołądka, m.in. z ramucyrumabem
bewacyzumab	C.82	rak jelita grubego; część skojarzenia B.5 w HCC
trastuzumab i.v.	C.86.b	HER2+ zaawansowany rak żołądka/GEJ
sorafenib	C.89	HCC zgodnie ze szczegółowym załącznikiem
panitumumab	C.94	RAS-WT rak jelita grubego
cetuksymab	C.95	RAS-WT rak jelita grubego
nab-paklitaksel	C.104.c	gemcytabina/nab-paklitaksel w raku trzustki
regorafenib	C.105	późne linie raka jelita grubego
aflibercept	C.110	z FOLFIRI w odpowiedniej linii raka jelita grubego
folinian/lewofolinian	C.0.02/C.0.01	schematy zawierające 5-FU

Kody odnoszą się do wykazu „Chemioterapia 2026-07”; w części przypadków występują dodatkowe warianty literowe zależne od produktu lub szczegółowego wskazania. Gov.pl

---

Najważniejsze różnice między wytycznymi a regularnym finansowaniem NFZ

1. Rak żołądka resekcyjny: brak regularnej ścieżki dla okołooperacyjnego durwalumabu z FLOT.

2. HER2+ rak żołądka: dostępny trastuzumab i później T-DXd, ale brak w aktualnej części żołądkowej B.58 pembrolizumabu z trastuzumabem i chemioterapią.

3. Rak jelita cienkiego MSI-H/dMMR: brak odpowiednika B.4 — nie można przenieść refundacji pembrolizumabu z C18–C20 na C17.

4. Rak jelita grubego BRAF V600E: aktualny B.4 nie wymienia enkorafenibu z cetuksymabem jako regularnej ścieżki programu.

5. Rak dróg żółciowych: B.5 obejmuje durwalumab/GemCis i pemigatynib FGFR2, ale nie obejmuje regularnie m.in. ivosidenibu ani terapii anty-HER2.

6. RT + immunoterapia/TKI: programy B.4, B.5, B.58 i B.85 nie tworzą automatycznej refundowanej podstawy do równoczesnego leczenia z napromienianiem; najbezpieczniej planować sekwencję i przerwy przed rozpoczęciem terapii programowej. Onkologia