Radiation Oncology Refresher 2026 — Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

Polski, dwugłosowy przegląd pierwotnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego w 2026 roku: współczesna klasyfikacja molekularna, wskazania do radioterapii, technika leczenia i realia refundacyjne w Polsce.

Adam i Marta omawiają glejaki IDH-zmutowane, glioblastoma, reirradiację, oponiaki, wyściółczaki, rdzeniaki, pierwotnego chłoniaka OUN, guzy germinalne oraz wpływ programów B.177 i B.144 na decyzje radioonkologiczne. Odcinek zamyka praktyczny przegląd biomarkerów, profilowania metylacyjnego, PET aminokwasowego i radiomiki.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie i klasyfikacja guzów OUN
• 3:46 Glejaki IDH-zmutowane stopnia 2
• 11:08 Oligodendroglioma stopnia 3
• 13:57 Astrocytoma IDH-mutant stopnia 3 i CATNON
• 18:47 Glejaki stopnia 4 i glioblastoma
• 29:57 Nawrót glejaka i reirradiacja
• 33:56 Oponiaki
• 41:42 Wyściółczaki
• 45:33 Rdzeniaki u chorych dorosłych
• 51:04 Pierwotny chłoniak OUN
• 56:15 Wewnątrzczaszkowe guzy germinalne
• 1:01:15 Polskie programy molekularne a RT
• 1:07:35 Biomarkery, radiomika i kierunki badań
• 1:13:35 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: W tym odcinku nie będziemy omawiać podstaw neuroonkologii. Interesują nas trzy praktyczne pytania: po pierwsze, jak dziś klasyfikować pierwotny nowotwór OUN; po drugie, kiedy radioterapia jest leczeniem obligatoryjnym, kiedy opcjonalnym, a kiedy nieuzasadnionym; po trzecie, jak standard międzynarodowy zderza się z polskimi programami lekowymi i katalogiem chemioterapii.

Marta: Zacznijmy od korekty językowej. Dla większości pierwotnych nowotworów mózgu i rdzenia nie istnieje klasyczna klasyfikacja TNM. Nie ma sensownego T opartego na średnicy, ponieważ kilka milimetrów nacieku w pniu mózgu może mieć większe znaczenie niż duża zmiana w płacie czołowym. Nie ma również typowego N, bo pierwotne nowotwory OUN zasadniczo nie rozsiewają się drogą regionalnych węzłów chłonnych. M ma znaczenie tylko w wybranych jednostkach szerzących się przez płyn mózgowo-rdzeniowy, zwłaszcza w rdzeniaku, wyściółczaku i guzach germinalnych.

Adam: Funkcję stagingu pełni więc złożenie kilku osi: zintegrowanego rozpoznania WHO CNS5, CNS WHO grade, profilu molekularnego, lokalizacji, resekcyjności, zakresu resekcji, stanu neurologicznego i sprawności oraz obecności rozsiewu w obrębie neuraxis. W glejakach kluczowe są IDH, kodelecja 1p/19q, histony H3, CDKN2A/B i cechy molekularne definiujące glioblastoma. W oponiakach dochodzą TERT-promoter mutation i homozygotyczna delecja CDKN2A/B. W rdzeniaku grupa molekularna i Chang M-stage. W PCNSL zajęcie oka, CSF i struktur rdzeniowych. To jest rzeczywisty ocena stopnia zaawansowania kliniczny.

Marta: W klasyfikacji WHO CNS5 dorosłe glejaki rozlane dzielimy zasadniczo na trzy główne jednostki: astrocytoma, IDH-mutant, grade 2 do 4; oligodendroglioma, IDH-mutant and 1p/19q-codeleted, grade 2 do 3; oraz glioblastoma, IDH-wildtype, grade 4. Astrocytoma IDH-mutant może otrzymać grade 4 przez martwicę albo proliferację mikronaczyniową, ale również przez homozygotyczną delecję CDKN2A/B. Glioblastoma IDH-wildtype może być definiowane histologicznie lub, w odpowiednim dorosłym, rozlanym guzie astrocytarnym, przez EGFR amplification, TERT-promoter mutation albo skojarzone plus 7/−10, po wykluczeniu pediatrycznych typów molekularnych i innych mimics.

Adam: To ma bezpośrednią konsekwencję terapeutyczną. Glioblastoma nie jest już synonimem każdego glejaka grade 4. Astrocytoma IDH-mutant grade 4 nie ma tej samej biologii ani dokładnie tego samego poziomu dowodów dla schematu Stuppa co glioblastoma IDH-wildtype. Z kolei diffuse midline glioma, H3 K27-altered, jest grade 4 z definicji jednostki, lecz nie należy go przemianowywać na glioblastoma.

Marta: Druga korekta dotyczy refundacji. Standard kliniczny, rejestracyjne wskazanie w ChPL, program lekowy B, katalog chemioterapii C, finansowanie hospitalizacji oraz RDTL są odrębnymi porządkami. Lek może być standardem według EANO czy ASCO-SNO, a nie mieć prostej ścieżki refundacyjnej w Polsce. Może też występować w katalogu, ale nie w każdym rozpoznaniu zapisanym językiem WHO CNS5.

Adam: Aktualnym krajowym punktem odniesienia jest obwieszczenie Ministra Zdrowia obowiązujące od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku, wraz z odrębnymi załącznikami dla chemioterapii i programów lekowych. W praktyce przed leczeniem trzeba sprawdzić nie tylko nazwę substancji, ale także aktualny opis świadczenia, ICD-10, kryteria histopatologiczne, warunki monitorowania i sposób rozliczenia w konkretnym ośrodku.

Marta: Kolejny temat to: DOROSŁE GLEJAKI ROZLANE. Teraz omówimy: glejaki IDH-mutant grade 2: obserwować, hamować IDH czy napromieniać.

Adam: Zacznijmy od grade 2, bo właśnie tutaj łatwo pomylić cztery różne strategie: aktywną obserwację, odroczenie leczenia za pomocą inhibitora IDH, radioterapię z chemioterapią oraz leczenie po progresji. Te strategie nie są równoważne i nie dotyczą tej samej populacji.

Marta: Kandydatem do obserwacji jest przede wszystkim chory po maksymalnej bezpiecznej resekcji, bez istotnych objawów, bez niepokojącej dynamiki radiologicznej i bez potrzeby szybkiego uzyskania kontroli. Sam wiek 40 lat nie powinien dziś funkcjonować jako magiczna granica biologiczna, chociaż był elementem historycznych kryteriów RTOG 9802. Liczą się również wielkość i lokalizacja resztki, dynamika FLAIR, deficyty, padaczka, profil molekularny i konsekwencje ewentualnej późniejszej progresji.

Adam: Badanie INDIGO wprowadziło worasidenib do tej dyskusji. Była to faza III obejmująca chorych z grade 2 IDH1 przez 2-mutant po samej operacji, z resztkowym lub nawrotowym guzem, u których badacz uważał, że można jeszcze odroczyć radioterapię i chemioterapię. Mediana PFS wyniosła 27,7 miesiąca wobec 11,1 miesiąca dla placebo, HR 0,39, 95 procent CI 0,27 do 0,56. Czas do następnej interwencji również wydłużył się, HR 0,26. Najbardziej charakterystyczną toksycznością była elewacja ALT grade 3 lub wyższego, około 9,6 procent wobec 0 procent w grupie placebo.

Marta: Ale INDIGO nie dowodzi, że worasidenib jest lepszy od RT PCV czy RT TMZ. Nie było takiego ramienia. Badanie rekrutowało wyselekcjonowaną populację o relatywnie indolentnym przebiegu, po operacji wykonanej od roku do pięciu lat wcześniej, bez potrzeby natychmiastowego leczenia cytoredukcyjnego. Nie mamy dojrzałego wyniku OS. PFS jest istotny, bo odracza neurotoksyczne leczenie, ale nie wolno z tego robić argumentu za podaniem worasidenibu choremu z dużą, postępującą resztką, narastającymi objawami lub niekorzystną lokalizacją.

Adam: I dochodzi polski kontekst. Worasidenib nie figuruje w wykazie programów lekowych ani katalogu chemioterapii obowiązującym od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Może być przedmiotem badania klinicznego lub indywidualnej procedury dostępowej, ale sformułowanie jest dostępny w RDTL byłoby nieuprawnione. Można złożyć indywidualny wniosek, bez gwarancji uzyskania finansowania.

Marta: Gdy pacjent rzeczywiście wymaga leczenia, podstawą pozostaje radioterapia skojarzona z chemioterapią. RTOG 9802 obejmowało historycznie definiowane high-risk low-grade glioma: chorych w wieku co najmniej 40 lat albo młodszych po resekcji mniejszej niż całkowita. Porównano 54 greje w 30 frakcjach z tym samym RT, po którym podawano sześć cykli PCV. Mediana OS wyniosła 13,3 wobec 7,8 roku, HR zgonu 0,59; mediana PFS około 10,4 wobec 4,0 lat. To jeden z najbardziej klinicznie znaczących efektów dodania chemioterapii do RT w neuroonkologii.

Adam: Metodologicznie trzeba jednak pamiętać, że RTOG 9802 powstało przed WHO CNS5. W pierwotnej kohorcie znajdowały się guzy, które dziś rozdzielilibyśmy na oligodendroglioma IDH-mutant/1p19q-codeleted, astrocytoma IDH-mutant oraz część biologicznie agresywnych guzów IDH-wildtype. Molekularne reanalizy wspierają korzyść przede wszystkim w nowoczesnych grupach IDH-mutant, ale są to analizy dostępnych tkanek, a nie pierwotna randomizacja stratyfikowana według dzisiejszej diagnostyki.

Marta: W praktyce dla oligodendroglioma grade 2 wymagającego leczenia preferuję 50,4 greja w 28 frakcjach, a następnie PCV. Dla astrocytoma IDH-mutant grade 2 również stosujemy 50,4 greja w 28 frakcjach z następową chemioterapią. Najbardziej dojrzałe randomizowane dane dotyczą PCV, natomiast TMZ jest akceptowaną alternatywą w sytuacji toksyczności, problemów logistycznych, istotnej neuropatii, ograniczonej rezerwy szpikowej albo braku możliwości przeprowadzenia PCV.

Adam: Nie jestem zwolennikiem rutynowej radioterapii samej u chorego, u którego już uznaliśmy, że ryzyko jest na tyle duże, iż wymaga aktywnego leczenia. W takiej sytuacji arbitralne pominięcie chemioterapii traci korzyść wynikającą z całego paradygmatu RTOG 9802.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: planowanie RT w grade 2. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Technicznie najnowszy konsensus ESTRO EANO zaleca, aby GTV obejmował jamę pooperacyjną, każdą resztkę guza oraz cały uznany za nowotworowy obszar T2/FLAIR. Jeśli pozostaje patologiczne wzmocnienie T1 odpowiadające resztce, również włączamy je do GTV. Zalecany margin GTV CTV wynosi 10 mm, modelowany barierami anatomicznymi, a dawka 50,4 greja w 28 frakcjach. Preferowaną techniką jest IMRT lub równoważna technika modulowana.

Adam: PTV nie jest wartością biologiczną. Przy prawidłowej termoplastyce, codziennym IGRT i obrazowaniu o odpowiedniej jakości najczęściej stosujemy około 3 mm, ale margin musi wynikać z lokalnego audytu niepewność ułożenia error. Przy protonach przechodzimy na optymalizacja odporna i nie udajemy, że prosty izotropowy PTV rozwiązuje niepewność zasięgu.

Marta: Kluczowa jest jakość rejestracji MRI. Preferuję cienkowarstwowy 3D T1 po kontraście, 3D FLAIR i T2, DWI, a w trudnych przypadkach perfuzję i amino-acid PET jako obrazy wspomagające. Postoperative MRI wykonane w pierwszych 24 do 72 godzinach pozostaje fundamentalne dla odróżnienia resztki od późniejszych zmian pooperacyjnych. Amino-acid PET może skorygować hipotezę o granicy aktywnego guza, ale nie powinien mechanicznie zastępować anatomii FLAIR.

Marta: Następny temat to: polska: PCV nie jest jednym produktem refundowanym. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Tu trzeba skorygować częsty skrót myślowy. PCV jest standardem klinicznym, ale nie istnieje program lekowy PCV dla skąpodrzewiaka. Winkrystyna ma pozycję katalogową C.61. Natomiast lomustyna i prokarbazyna nie są po prostu widoczne jako bezproblemowy, kompletny zestaw produktowy w aktualnym wykazie B/C. Dostęp, zakup i sposób rozliczenia obu składników należy ustalić z apteką szpitalną przed rozpoczęciem RT, a nie dopiero po 28. frakcji.

Marta: To istotne, bo niedostępność administracyjna nie dowodzi klinicznej równoważności TMZ. Jeżeli ośrodek wybiera TMZ zamiast PCV, powinien nazwać przyczynę: przeciwwskazania, toksyczność, preferencje dobrze poinformowanego chorego albo realne ograniczenie dostępu. Nie należy przedstawiać tego jako dowodu, że wyniki PCV i TMZ są identyczne.

Marta: Teraz omówimy temat: oligodendroglioma grade 3: dwudziestoletnie dane nadal mają znaczenie. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Przejdźmy do grade 3. Dla oligodendroglioma IDH-mutant and 1p/19q-codeleted mamy wyjątkowo dojrzałe wyniki dwóch randomizowanych badań: EORTC 26951 i RTOG 9402.

Marta: W EORTC 26951 stosowano RT, a następnie sześć cykli PCV. W RTOG 9402 zastosowano intensyfikowane PCV przed RT. W molekularnej podgrupie z kodelecją 1p/19q mediana OS w EORTC wyniosła 14,2 roku po terapii skojarzonej wobec 9,3 roku po samej RT, HR 0,60, 95 procent CI 0,35 do 1,03. W RTOG mediana OS wyniosła odpowiednio 13,2 wobec 7,3 roku, HR 0,61, 95 procent CI 0,40 do 0,94. Dwudziestoletnie OS po terapii skojarzonej wynosiło około 37 procent w obu badaniach, wobec około 14 do 15 procent po samej RT.

Adam: Warto zauważyć, że przedział ufności EORTC obejmował 1, ale kierunek efektu, zgodność z RTOG i bardzo długi follow-up tworzą wiarygodną całość. To nie jest sytuacja, w której można zignorować PCV tylko dlatego, że temozolomid jest wygodniejszy.

Marta: Jednocześnie badania rozpoczęto w epoce histologicznego rozpoznania anaplastic oligodendroglioma i oligoastrocytoma. Współczesna interpretacja opiera się na retrospektywnym oznaczeniu 1p/19q i IDH w dostępnych próbkach. Sekwencja PCV różniła się między badaniami. Wysoka toksyczność prowadziła do redukcji dawek i niepełnej realizacji schematów. To ograniczenia, ale nie unieważniają dojrzałego sygnału OS.

Adam: Praktyczny standard to maksymalna bezpieczna resekcja, następnie 59,4 greja w 33 frakcjach i PCV. Preferuję kolejność RT, potem PCV, bo jest dobrze osadzona w praktyce europejskiej i upraszcza ochronę ciągłości RT. Neoadjuwantowego intensyfikowanego PCV z RTOG 9402 nie trzeba kopiować literalnie.

Marta: Toksyczność PCV monitorujemy współcześnie według CTCAE v5.0 jako neutropenia, thrombocytopenia, anemia, febrile neutropenia, hepatotoxicity oraz peripheral sensory i motor neuropathy związana z winkrystyną. Historycznych odsetków nie przeliczamy do wersji 5.0, ale klinicznie schemat ma znacznie większy ciężar niż TMZ.

Marta: Kolejny temat to: astrocytoma IDH-mutant grade 3: finalny CATNON zmienia akcent. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: W astrocytoma IDH-mutant grade 3 najważniejszą aktualizacją jest finalna analiza CATNON opublikowana w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku. To ważne, bo przez lata powtarzaliśmy schemat RT plus concurrent i adjuvant TMZ na zasadzie analogii do glioblastoma.

Marta: CATNON miało układ 2 razy 2. Chorzy otrzymywali RT 59,4 greja w 33 frakcjach z albo bez concurrent TMZ oraz z albo bez 12 cykli adjuvant TMZ. W całej populacji zgodnej z intencją leczenia adjuwantowy TMZ poprawiał OS: HR 0,65, 95 procent CI 0,54 do 0,77. Concurrent TMZ nie poprawił OS: HR 0,91, 95 procent CI 0,76 do 1,08. Mediana follow-up wynosiła 10,9 roku.

Adam: W eksploracyjnej, nowocześnie najważniejszej grupie IDH-mutant concurrent TMZ dawał medianę OS 9,7 wobec 7,2 roku, HR 0,81, 95 procent CI 0,63 do 1,04, bez istotności. Natomiast adjuvant TMZ dawał medianę OS 12,5 wobec 6,0 lat, HR 0,54, 95 procent CI 0,42 do 0,69. W IDH-wildtype nie wykazano korzyści z żadnego komponentu TMZ.

Marta: Kliniczny wniosek jest dość klarowny: dla astrocytoma IDH-mutant grade 3 standardem powinno być 59,4 greja w 33 frakcjach, a następnie 12 cykli TMZ. Rutynowe podawanie TMZ w trakcie RT nie ma potwierdzonej korzyści OS i nie powinno być przedstawiane jako obowiązek wynikający z CATNON.

Adam: Można oczywiście argumentować, że concurrent TMZ ma małą dodatkową toksyczność i potencjalnie leczy mikrochorobę podczas RT. Ale to argument biologiczny, a nie wynik fazy III. Przy długim horyzoncie przeżycia nawet niewielka kumulacja lymphopenia, nausea, fatigue i infekcji oportunistycznych ma znaczenie. Jeżeli nie ma wykazanej korzyści, default powinien być oszczędny.

Marta: CATNON ma kilka ograniczeń. Badanie rozpoczynało się przy starej nomenklaturze 1p/19q non-codeleted anaplastic glioma. Status IDH włączono do planu analiz w późniejszym amendmencie. Analiza współczesnej grupy IDH-mutant jest eksploracyjna, choć biologicznie i statystycznie spójna. Nie oznacza to, że każdy grade 3 zachowuje się identycznie.

Adam: W analizach molekularnych homozygotyczna delecja CDKN2A, amplifikacja PDGFRA lub CDK4, utrata PTEN i wysoki global copy-number burden wiązały się z gorszym rokowaniem. Nie były jednak biomarkerami predykcyjnymi braku korzyści z adjuwantowego TMZ. Nie powinniśmy na ich podstawie arbitralnie odmawiać TMZ; raczej używać ich do stratyfikacji badań i intensyfikacji follow-up.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: objętość tarczowa volumes w grade 3. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: ESTRO EANO zaleca GTV obejmujący jamę i resztkę, w tym patologiczny T2/FLAIR, ale z wyłączeniem obszarów uznanych za czysty vasogenic edema. GTV CTV wynosi 15 mm, modelowane anatomicznie. Dawka to 59,4 greja w 33 frakcjach. Nie ma podstaw do rutynowego boostu ponad 59,4 greja dla samego faktu rozpoznania grade 3.

Adam: Odróżnienie nacieku od obrzęku bywa subiektywne. Wątpliwość rozstrzygamy wspólnie z neuroradiologiem na podstawie mass effect, pattern of cortical involvement, diffusion, perfusion i przedoperacyjnej trajektorii zmiany. Automatyczny contouring oparty na pojedynczej sekwencji FLAIR jest tu szczególnie ryzykowny.

Adam: Następny temat to: CATNON a refundacja w Polsce. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Temozolomid znajduje się w katalogu chemioterapii jako C.64. Problem polega na tym, że język refundacyjny może nadal opierać się na starszych kategoriach histologicznych i nie zawsze mapuje się jeden do jednego na astrocytoma, IDH-mutant, CNS WHO grade 3. Dlatego przed kwalifikacją trzeba zweryfikować aktualny załącznik C.64, kod ICD i sposób opisania rozpoznania w wyniku neuropatologicznym.

Adam: Nie należy jednak modyfikować diagnozy patologicznej tylko po to, by zmieścić ją w dawnym słowniku refundacyjnym. Prawidłową ścieżką jest pełne zintegrowane rozpoznanie WHO CNS5 oraz osobne wskazanie podstawy rozliczenia.

Marta: Teraz omówimy temat: astrocytoma IDH-mutant grade 4 i glioblastoma IDH-wildtype. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Teraz grade 4. Pierwsza zasada: astrocytoma IDH-mutant grade 4 i glioblastoma IDH-wildtype to różne jednostki. Druga zasada: dla tej pierwszej nie mamy osobnego, doskonale dopasowanego badania fazy III.

Marta: Dla astrocytoma IDH-mutant grade 4 można stosować model grade-3-like, czyli 59,4 do 60 grejów, a następnie 12 cykli TMZ, albo model glioblastoma-like z concurrent i adjuvant TMZ. ASCO-SNO dopuszcza oba podejścia, ponieważ dane są ekstrapolowane. Po finalnym CATNON argument za komponentem adjuwantowym jest silniejszy niż za concurrent TMZ, ale grade 4 nie był czystą, prospektywnie zdefiniowaną populacją CATNON.

Adam: W praktyce przy dużym residual enhancing disease, martwicy, szybkiej dynamice albo innych cechach agresywności często wybieramy schemat glioblastoma-like. Przy całkowicie usuniętym guzie IDH-mutant, długim przewidywanym przeżyciu i obawach o lymphopenia można zasadnie rozważyć RT, a potem 12 cykli TMZ bez concurrent component. Trzeba powiedzieć pacjentowi, że poruszamy się częściowo w obszarze ekstrapolacji.

Adam: Kolejny temat to: klasyczny glioblastoma IDH-wildtype. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Badanie Stuppa porównywało 60 grejów w 30 frakcjach z tym samym RT plus concurrent TMZ 75 mg/m2 dziennie i sześć cykli adjuvant TMZ. Mediana OS wyniosła 14,6 wobec 12,1 miesiąca, HR 0,63, 95 procent CI 0,52 do 0,75. Dwuletnie OS wzrosło z 10,4 procent do 26,5 procent. Hematologic toxicity grade 3 do 4 podczas chemioradioterapii wynosiła około 7 procent.

Adam: To fundamentalne dane, ale z epoki histologicznego GBM. W kohorcie znajdowała się niewielka liczba guzów, które dziś mogłyby być sklasyfikowane jako IDH-mutant. Chirurgia, MRI, supportive care i salvage therapy również się zmieniły. Mimo to dla sprawnego chorego z rzeczywistym glioblastoma IDH-wildtype 60 grejów plus TMZ pozostaje standardem.

Marta: U chorego poniżej około 70 lat, z KPS co najmniej 60 i możliwością przeprowadzenia terapii, stosujemy 60 grejów w 30 frakcjach z concurrent TMZ, a następnie zwykle sześć cykli TMZ. Wydłużanie do 12 cykli w glioblastoma nie ma porównywalnego dowodu randomizowanego na poprawę OS i nie powinno być automatyczne.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: starsi chorzy i hypofractionation. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W badaniu CE.6 Perry’ego chorzy w wieku co najmniej 65 lat otrzymywali 40 grejów w 15 frakcjach z albo bez concurrent i adjuvant TMZ. Mediana OS wyniosła 9,3 wobec 7,6 miesiąca, HR 0,67, 95 procent CI 0,56 do 0,80. Mediana PFS wyniosła 5,3 wobec 3,9 miesiąca, HR 0,50.

Marta: W grupie MGMT-methylated mediana OS wyniosła 13,5 wobec 7,7 miesiąca, HR 0,53. W MGMT-unmethylated było to 10,0 wobec 7,9 miesiąca, HR 0,75, 95 procent CI 0,56 do 1,01, p równe 0,055. To nie jest dowód na absolutny brak korzyści w unmethylated, ale efekt jest mniej przekonujący, zwłaszcza u chorego granicznie sprawnego.

Adam: Praktycznie dla starszego, ale fit chorego 40,05 greja w 15 frakcjach z TMZ jest bardzo rozsądnym defaultem. Dla chorego z unmethylated MGMT, istotną kruchością i wysokim ryzykiem hematologicznym sama RT jest uzasadniona. Dla chorego skrajnie frail można rozważyć 34 greje w 10 frakcjach albo 25 grejów w 5 frakcjach. Przy gwałtownej deterioracji, bardzo niskim KPS i krótkim przewidywanym przeżyciu najlepszym leczeniem może być supportive care bez RT. Aktualne wytyczne ASTRO wspierają taką stratyfikację według wieku i sprawności.

Marta: MGMT jest biomarkerem predykcyjnym wartości alkilatora, ale nie powinien zastępować pełnej oceny klinicznej. U młodego, sprawnego chorego z unmethylated MGMT nie odrzucam automatycznie TMZ, bo klasyczne dane nie były zaprojektowane jako nie mniejszej skuteczności dla pominięcia leku. U chorego osiemdziesięcioletniego z KPS 60 sytuacja jest zupełnie inna.

Marta: Następny temat to: TTFields. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W EF-14 po zakończonej chemioradioterapii randomizowano 695 chorych w stosunku 2:1 do TTFields plus maintenance TMZ albo samego TMZ. Mediana PFS wyniosła 6,7 wobec 4,0 miesiąca, HR 0,63, 95 procent CI 0,52 do 0,76. Mediana OS wyniosła 20,9 wobec 16,0 miesiąca, HR 0,63, 95 procent CI 0,53 do 0,76. Pięcioletnie OS wynosiło 13 procent wobec 5 procent. Toksyczność skórna grade 3 występowała u około 2 procent, natomiast łagodne lub umiarkowane reakcje skórne były częste.

Marta: To klinicznie znaczący sygnał, ale badanie było open-label, bez sham device, obejmowało chorych, którzy dotarli do etapu maintenance po chemioradioterapii, a efekt zależał od adherencji. Finansowanie przez producenta i brak zaślepienia nie unieważniają wyniku, ale zwiększają znaczenie quality-of-life, selection bias i burden of treatment.

Adam: W Polsce TTFields nie jest lekiem, więc nie należy go szukać w programie B ani katalogu C. Nie stanowi standardowej ścieżki finansowanej przez te mechanizmy. Dostępność urządzenia i pokrycie kosztów trzeba rozpatrywać oddzielnie od refundacji TMZ.

Adam: Teraz omówimy temat: planowanie RT w glioblastoma. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Według konsensusu ESTRO EANO GTV obejmuje jamę po resekcji i residual contrast-enhancing tumor w T1 po kontraście. Standardowy CTV to około 15 mm, z redukcją na naturalnych barierach anatomicznych. Nie ma obowiązku obejmowania całego obrzęku FLAIR jako CTV.

Adam: Trzeba jednak uważać na pozorną prostotę 15 mm. Przy falx, tentorium i czaszce margin można ograniczyć niemal do zera. Przy komorze stosuje się zwykle niewielkie ograniczenie, często około 5 mm, ale nie ścinamy marginesu wzdłuż corpus callosum, cerebral peduncle czy innych dróg istoty białej, jeżeli stanowią potencjalną drogę nacieku. Nie napromieniamy rutynowo subventricular zone jako osobnego targetu.

Marta: Możliwy jest jednofazowy EORTC-style plan do 60 grejów. Można też stosować podejście dwufazowe, ale nie ma dowodu, że szerokie początkowe pole obejmujące cały FLAIR poprawia OS. Najważniejsze jest konsekwentne użycie jednego, dobrze zdefiniowanego protokołu, a nie hybrydy przypadkowo łączącej największe elementy kilku atlasów.

Adam: Dla IMRT lub VMAT typowy PTV wynosi około 3 mm przy codziennym IGRT. Planowanie powinno wykorzystywać cienkowarstwowy planning CT i korejestrowane MRI. W przypadku pooperacyjnego pneumocephalus, dużego ubytku płynu lub ewoluującej jamy rozsądne jest kontrolne MRI przed RT albo adaptive review, ponieważ cavity może się istotnie zmniejszyć między operacją a rozpoczęciem leczenia.

Marta: Rutynowy dose escalation powyżej 60 grejów nie poprawił wyników na tyle, by stać się standardem. SIB do 66 do 70 grejów, biologiczne malowanie dawką i boost PET-guided powinny pozostać w protokole badawczym. Wysoka conformality nie kompensuje błędnej definicji targetu.

Marta: Kolejny temat to: polska: temozolomid i brak programu dla glioblastoma. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Temozolomid jest rozliczany w katalogu chemioterapii jako C.64, a nie w dedykowanym programie lekowym. Klasyczny schemat Stuppa i skrócony schemat dla starszych chorych mają więc inną ścieżkę niż leki wymagające kwalifikacji przez zespół programu B.

Marta: Metylacja MGMT nie jest formalnym kryterium wejścia do odrębnego programu dla GBM, bo takiego programu nie ma. Pozostaje kryterium klinicznym. To ważne: brak administracyjnego wymogu nie oznacza braku obowiązku racjonalnego używania leku.

Adam: Nie ma też szerokiego programu lekowego dla nawrotowego glioblastoma obejmującego bewacyzumab, regorafenib, inhibitory BRAF/MEK czy inne terapie molekularne u dorosłych. Dostępność konkretnej substancji w innym programie onkologicznym nie pozwala automatycznie rozliczać jej w glejaku.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: diffuse midline glioma i pediatryczne typy molekularne u dorosłych. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Diffuse midline glioma, H3 K27-altered, jest grade 4 niezależnie od obrazu histologicznego. W typowym, nierozsianym przypadku podstawą jest focal RT, najczęściej 54 greje w 30 frakcjach. Nie stosujemy prophylactic craniospinal irradiation bez udokumentowanego rozsiewu.

Adam: W tych guzach TMZ nie ma przekonującego dowodu poprawy OS. U dorosłego bywa stosowany przez analogię, szczególnie gdy guz jest MGMT-methylated, ale trzeba wyraźnie powiedzieć, że nie jest to poziom dowodów schematu Stuppa. Biologia H3 K27-altered, w tym zaburzenia PRC2 i globalnej metylacji H3K27, jest fundamentalnie odmienna.

Marta: GTV obejmuje widoczny guz T2/FLAIR i enhancing component, a CTV zwykle 10 do 15 mm zależnie od lokalizacji i protokołu. W pniu mózgu nie wolno mechanicznie przenosić dużych marginów z hemispheric glioma. Granice anatomiczne, pola dróg długich i tolerancja struktur krytycznych determinują plan.

Adam: Diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant, również wymaga odrębnego rozpoznania. Najczęściej leczymy go jak agresywny, hemispheric high-grade glioma z focal RT około 59,4 do 60 grejów i systemowym leczeniem opartym na TMZ, ale baza dowodowa jest mała i w dużej mierze ekstrapolowana.

Marta: Kolejny temat to: NAWRÓT GLEJAKA I REIRRADIACJA. Teraz omówimy: reirradiation: wskazanie, a nie odruch.

Adam: Największym błędem w nawrocie jest utożsamienie zmiany kontrastującej z automatycznym wskazaniem do stereotactic reirradiation. Najpierw trzeba ustalić, czy to rzeczywiście progresja, czy radiation effect, mixed lesion albo zmiana napadowa czy niedokrwienna.

Marta: Minimum to MRI z perfuzją i diffusion; w odpowiednich przypadkach spectroscopy lub amino-acid PET. Jeśli wynik zmieni decyzję, rozważamy reoperację albo biopsję. Pseudoprogression może występować późno, zwłaszcza przy IDH-mutant glioma, a bewacyzumab może stworzyć pseudoresponse przez normalizację przepuszczalności naczyń.

Adam: Według konsensusu ESTRO EANO reirradiację można rozważyć u dobrze wyselekcjonowanego chorego: zwykle KPS co najmniej 70, focal recurrence, sensowny przewidywany czas przeżycia, akceptowalna objętość i najlepiej co najmniej sześciomiesięczny odstęp od poprzedniej RT. Wiek, duży objętość tarczowa, niski KPS, deficyty i krótki interval działają przeciwko leczeniu.

Marta: GTV jest najczęściej oparty na aktualnym T1 post-contrast, skorygowanym o PET i perfuzję. Rutynowy szeroki CTV nie jest wymagany; stosuje się 0 do 5 mm zależnie od niepewności i charakteru nacieku. PTV nie powinien zwykle przekraczać 3 mm przy odpowiednim unieruchomieniu i IGRT. Konsensus rekomenduje biologicznie sensowną dawkę powyżej około 36 grejów EQD2 dla guza, a nie symboliczną reirradiację.

Adam: Dla niewielkich zmian można rozważyć SRS 15 do 18 grejów. Dla małych i średnich objętości częste są 25 do 30 grejów w 5 frakcjach. Dla większych albo położonych blisko critical OAR bardzo praktyczne jest 35 grejów w 10 frakcjach. Nie ma jednego najlepszego schematu; dobieramy go do objętości, miejsca, odstępu od pierwszej RT i skumulowanego EQD2 dla mózgu, pnia, optic apparatus i innych OAR.

Adam: Teraz omówimy temat: RTOG 1205. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: RTOG 1205 randomizowało chorych z nawrotowym GBM, co najmniej sześć miesięcy po chemioradioterapii, do bewacyzumabu albo bewacyzumabu z reirradiacją 35 grejów w 10 frakcjach. Mediana OS wyniosła 10,1 wobec 9,7 miesiąca, HR 0,98, 80 procent CI 0,79 do 1,23, bez korzyści. Mediana PFS wyniosła jednak 7,1 wobec 3,8 miesiąca, HR 0,73, 95 procent CI 0,53 do 1,00. Sześciomiesięczne PFS wynosiło 54,3 procent wobec 29,1 procent.

Adam: Treatment-related acute grade 3 lub wyższe CNS adverse events wystąpiły u około 5 procent, bez opisywanej późnej toksyczności wysokiego stopnia związanej z leczeniem. Trzeba jednak pamiętać o krótkim przeżyciu i ograniczonej możliwości obserwacji bardzo późnej radionecrosis.

Marta: To badanie mówi, że reirradiacja może poprawić kontrolę i PFS, ale nie dowodzi poprawy OS. Jest sensowna, gdy naszym celem jest wydłużenie local control, zmniejszenie steroid dependence albo odroczenie neurologicznej progresji. Nie należy jej przedstawiać jako leczenia o udowodnionym wpływie na przeżycie całkowite.

Adam: Bewacyzumab zmniejsza obrzęk i może ograniczyć ryzyko objawowej radionecrosis, lecz w Polsce nie ma szerokiego, dedykowanego programu dla nawrotowego GBM. RTOG 1205 nie rozwiązuje więc automatycznie kwestii refundacyjnej.

Marta: Kolejny temat to: OPONIAKI. Teraz omówimy: WHO grade, Simpson i molekularne modyfikatory ryzyka.

Adam: W oponiakach również nie ma TNM. Posługujemy się CNS WHO grade 1 do 3, zakresem resekcji, residual volume, lokalizacją, nawrotowością i molekularnymi modyfikatorami ryzyka.

Marta: Simpson grade opisuje zakres operacji, ale nie jest stadium nowotworu. Co więcej, jego znaczenie zależy od jakości pooperacyjnego MRI i lokalizacji. Simpson II przy skull base może znaczyć coś zupełnie innego biologicznie i technicznie niż przy convexity.

Adam: TERT-promoter mutation albo homozygotyczna delecja CDKN2A/B są wystarczające do przypisania meningioma CNS WHO grade 3, niezależnie od niższego grade sugerowanego przez klasyczną morfologię. To argument, by molekularna diagnostyka nie kończyła się na panelu immunohistochemicznym w nawrotowym lub nietypowym guzie.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: grade 1. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Po gross total resection grade 1 standardem jest obserwacja. Po subtotal resection małej, bezobjawowej i stabilnej resztki również można obserwować. RT stosujemy przy progresji, objawowej resztce, unresectable tumor, nawrocie albo wtedy, gdy kolejna operacja niesie nieproporcjonalne ryzyko.

Adam: Dla fractionated RT typowa dawka wynosi 50,4 do 54 greje w frakcjach 1,8 greja. Dla małego, dobrze odgraniczonego guza, odpowiednio oddalonego od optic apparatus i innych struktur krytycznych, można zastosować SRS około 12 do 15 grejów. Dla większych zmian albo perioptic meningioma często wybieramy 25 grejów w 5 frakcjach lub klasyczne fractionation.

Marta: Nie wybieramy SRS wyłącznie dlatego, że guz jest łagodny. Objętość, kontakt z nerwami wzrokowymi, obrzęk, ucisk pnia i wcześniejsza operacja są ważniejsze niż etykieta grade 1.

Marta: Następny temat to: grade 2. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Po subtotal resection grade 2 wskazanie do pooperacyjnej fractionated RT jest mocne. Stosujemy najczęściej 59,4 do 60 grejów. Po gross total resection pozostaje prawdziwa strefa niepewności.

Marta: RTOG 0539 w grupie intermediate-risk obejmowało nowo rozpoznany grade 2 po GTR albo nawrotowy grade 1. Stosowano 54 greje. W pierwotnej analizie trzyletnie PFS wynosiło 93,8 procent. W opublikowanej w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku analizie długoterminowej dziesięcioletnie PFS i OS wynosiły odpowiednio 72,2 procent i 84,7 procent. Treatment-related grade 3 lub wyższa toksyczność wystąpiła u około 9,6 procent.

Adam: EORTC 22042 stosowało 60 grejów po Simpson I III grade 2. Trzyletnie PFS wyniosło 88,7 procent, a OS 98,2 procent. Zgłaszano jednak istotną późną toksyczność grade 3 lub wyższego rzędu kilkunastu procent, zależnie od sposobu raportowania.

Marta: Oba badania są prospektywne, ale fazy II i bez ramienia obserwacji. Porównują wyniki z historycznymi benchmarkami. Nie odpowiadają więc definitywnie, czy każdy grade 2 po GTR powinien otrzymać adjuvant RT.

Adam: Randomizowane NRG-BN003 nadal porównuje obserwację z pooperacyjną RT po GTR grade 2. Oficjalna strona NRG wskazuje badanie jako aktywne rekrutacyjnie. Dopóki nie mamy wyniku, obie strategie pozostają defensible przy właściwej selekcji.

Marta: Za natychmiastową RT po GTR przemawiają nawrót, wysoki mitotic index, brain invasion współistniejąca z dodatkowymi niekorzystnymi cechami, duża przedoperacyjna objętość, niepewność kompletności resekcji, agresywny methylation class, 1p loss, lokalizacja trudna do salvage i krótki czas do ewentualnej progresji. Za obserwacją, pełna resekcja potwierdzona MRI, korzystna biologia, mały guz, młody chory świadomy ryzyka oraz możliwość wiarygodnego surveillance.

Adam: To nie jest wybór między leczeniem a brakiem leczenia. To wybór między zmniejszeniem ryzyka nawrotu kosztem pewnej ekspozycji normalnego mózgu a strategią deferred RT, która u części chorych pozwoli całkowicie uniknąć napromieniania.

Adam: Teraz omówimy temat: grade 3. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Grade 3 wymaga maksymalnej bezpiecznej resekcji i pooperacyjnej fractionated RT niezależnie od GTR. Standardowo 60 grejów w 30 frakcjach. Przy gross residual można rozważyć ograniczony boost, ale rutynowa eskalacja ponad 60 grejów nie ma poziomu dowodów fazy III.

Adam: W high-risk cohort RTOG 0539, czyli nowy grade 2 po STR, recurrent grade 2 lub każdy grade 3, stosowano 60 grejów. Dziesięcioletnie PFS wyniosło 42,5 procent, a OS 51,1 procent. Treatment-related grade 3 lub wyższa toksyczność wystąpiła u około 15,1 procent. To pokazuje zarówno wartość RT, jak i dominację agresywnej biologii mimo leczenia.

Adam: Kolejny temat to: objętość tarczowa volumes w oponiaku. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: GTV powinien obejmować residual enhancing tumor, jamę pooperacyjną w sytuacji pooperacyjnego leczenia wysokiego ryzyka, zajętą oponę, nacieczoną kość i rzeczywistą hyperostosis. Nie obejmujemy automatycznie całego bone flap ani całego radiologicznego dural tail bez krytycznej oceny.

Adam: Konsensus ANOCEF proponuje orientacyjnie CTV 0 mm dla grade 1, 5 mm dla grade 2 i 10 mm dla grade 3, z modelowaniem anatomicznym. Dla obrzęku sugeruje się uwzględnianie jedynie ograniczonej strefy, około 5 mm w grade 2 i 10 mm w grade 3, a nie całego edema volume. To konsensus ekspercki, nie wynik randomizowanego porównania marginów.

Marta: Historyczne protokoły NRG używały większych ekspansji. Nie należy wybierać dawki z jednego protokołu i marginu z innego bez zrozumienia ich łącznej intensywności biologicznej. PTV najczęściej 2 do 3 mm przy stereotactic fractionated RT i codziennym IGRT, większy jedynie przy uzasadnionych lokalnych niepewnościach.

Adam: SSTR2 PET jest szczególnie użyteczny przy skull base, intraosseous involvement i po wielu operacjach. Pomaga odróżnić aktywny oponiak od zmian pooperacyjnych, ale dodatni sygnał w obrębie fizjologicznej przysadki lub struktur naczyniowych wymaga doświadczenia interpretacyjnego.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Nie ma standardowego programu lekowego dla oponiaków. Somatostatin analogues, antiangiogenic drugs, mTOR inhibitors, immunoterapia i radionuclide therapy pozostają postępowaniem wyselekcjonowanym, najczęściej badawczym lub indywidualnym. Brak programu nie powinien prowadzić do odraczania wskazanej pooperacyjnej RT grade 3 czy progresywnego grade 2.

Marta: Kolejny temat to: WYŚCIÓŁCZAK. Teraz omówimy: lokalny guz czy choroba neuraxis. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W wyściółczaku nie ma TNM. Kluczowe są lokalizacja i jednostka molekularna, zakres resekcji oraz obecność CSF dissemination.

Marta: ocena stopnia zaawansowania powinien obejmować pooperacyjne MRI całego neuraxis i CSF cytology, przy czym punkcję wykonujemy zwykle nie wcześniej niż około dwa do trzy tygodnie po operacji, by zmniejszyć ryzyko wyniku zanieczyszczonego zabiegiem. W przypadku guza rdzenia CSF pobieramy tylko wtedy, gdy jest to bezpieczne i wynik rzeczywiście zmieni postępowanie.

Adam: Najnowsza dedykowana wytyczna EANO dla wyściółczaka pozostaje dokumentem z 2018 roku. To już samo w sobie pokazuje ograniczenie evidence base: zwłaszcza u dorosłych dominują serie retrospektywne, z niepełnym współczesnym profilingiem molekularnym.

Adam: Teraz omówimy temat: intracranial ependymoma u dorosłego. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Po całkowitej resekcji klasycznego grade 2 u dorosłego obserwacja jest uzasadniona. Po niepełnej resekcji stosujemy local postoperative RT, najczęściej 54 do 59,4 greja.

Adam: Dla grade 3, agresywnej biologii albo wyraźnych high-risk features stosujemy lokalną pooperacyjną RT około 59,4 greja, zwykle niezależnie od deklarowanej GTR. Chemioterapia nie ma ustalonego miejsca jako rutynowe leczenie uzupełniające u dorosłych.

Marta: GTV obejmuje jamę pooperacyjną i resztkę. CTV wynosi najczęściej 5 do 10 mm, ograniczone anatomią. To nie jest glejak rozlany i nie wymaga automatycznie 15 do 20 mm. PTV zwykle 3 do 5 mm zależnie od lokalizacji, immobilizacji i IGRT.

Marta: Kolejny temat to: spinal ependymoma. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Po en-bloc GTR spinal ependymoma obserwujemy. Po STR stosujemy zwykle 50,4 do 54 greje. Przy agresywnym phenotype albo wielokrotnym nawrocie można rozważyć wyższą dawkę, ale ogranicza nas rdzeń i wcześniejsze napromienianie.

Marta: Myxopapillary ependymoma jest obecnie grade 2. Po en-bloc resection z intact capsule można obserwować. Po piecemeal resection, capsule violation, resztce, nawrocie lub rozsiewie próg do RT jest niższy, ponieważ ryzyko neuraxis dissemination rośnie. Kiedy CSI?

Adam: Craniospinal irradiation stosujemy tylko przy udokumentowanym rozsiewie w CSF albo obrazowaniu neuraxis. Typowa dawka to około 36 grejów, z boostem do guza pierwotnego i makroskopowych depositów, zwykle do około 45 do 54 greje zależnie od lokalizacji i tolerancji.

Marta: Sama zdolność wyściółczaka do rozsiewu nie jest wskazaniem do prophylactic CSI. Localized ependymoma leczymy miejscowo. To ważna różnica wobec rdzeniaka.

Adam: W nawrocie najpierw rozważamy drugą operację i focal reirradiation. Systemic therapy ma zwykle niewielką aktywność i powinna być przesunięta za możliwe leczenie lokalne.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Nie ma odrębnego programu lekowego dla wyściółczaka. Cytostatyki w nawrocie mogą być rozliczane tylko w granicach aktualnych wskazań katalogowych lub procedur indywidualnych. W praktyce tym bardziej istotne jest optymalne wykorzystanie chirurgii i RT.

Marta: Kolejny temat to: RDZENIAK U CHORYCH POST-PUBERTALNYCH I DOROSŁYCH. Teraz omówimy: chang M-stage i molekularne grupy ryzyka.

Adam: Rdzeniak jest jednym z niewielu pierwotnych guzów OUN, w których ocena stopnia zaawansowania rozsiewu ma formalny, bezpośredni wpływ na objętość i dawkę RT.

Marta: Chang M0 oznacza brak rozsiewu. M1, dodatnią cytologię CSF bez widocznych depositów. M2, makroskopowy rozsiew wewnątrzczaszkowy poza guzem pierwotnym. M3, spinal subarachnoid metastases. M4, extraneural metastases. Historyczne kategorie Chang T mają dziś mniejsze znaczenie niż M-stage, residual disease i molekularna grupa.

Adam: Molekularnie rozróżniamy WNT, SHH-activated z uwzględnieniem TP53 status oraz non-WNT/non-SHH, czyli głównie groups 3 i 4. U dorosłych dominuje SHH, ale nie wolno tego zakładać na podstawie wieku i lokalizacji. Potrzebne jest wiarygodne profiling molekularny, najlepiej methylation-based.

Marta: Konwencjonalny adult standard-risk profile to M0, residual nie większy niż 1,5 cm2 i brak major adverse features. Definicje high-risk różnią się między protokołami i powinny być odczytywane literalnie, szczególnie przy interpretacji wyników pediatrycznych.

Marta: Teraz omówimy temat: radioterapia jest obligatoryjna. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Medycznie sprawny dorosły z rdzeniakiem wymaga CSI, boostu do guza pierwotnego i chemioterapii. Focal posterior-fossa-only RT jest nieprawidłowe, nawet przy M0, ponieważ choroba ma inherent risk rozsiewu neuraxis.

Marta: W europejskiej praktyce dorosłych standard-risk często stosujemy 35,2 do 36 grejów CSI, a następnie boost do tumor bed do 54 do 55,8 greja. Redukcja CSI do 23,4 greja jest dobrze zakorzeniona w pediatrycznych protokołach standard-risk, ale nie powinna być automatycznie przenoszona na każdego dorosłego poza protokołem albo bardzo staranną selekcją.

Adam: W high-risk lub M plus stosujemy zwykle około 36 grejów CSI, boost do loży do 54 do 55,8 greja i boost makroskopowych ognisk M2/M3, często do około 45 do 50,4 greja, zależnie od lokalizacji. Aktualna dedykowana wytyczna EANO EURACAN dla dorosłych pochodzi z 2019 roku.

Adam: Kolejny temat to: NOA-07. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Prospektywne NOA-07 oceniało u dorosłych CSI z winkrystyną, a następnie cisplatynę, lomustynę i winkrystynę. Trzyletnie i pięcioletnie PFS wynosiło około 66,6 procent, a OS około 70 procent. Problemem była tolerancja: około 70 procent chorych było w stanie otrzymać co najmniej cztery cykle, z częstymi redukcjami dawek z powodu hematotoxicity, neuropathy i ototoxicity.

Adam: To badanie potwierdza wykonalność pediatrycznie wywiedzionego multimodality treatment u dorosłych, ale jednocześnie pokazuje, że nie można bezrefleksyjnie kopiować intensywności. Dorosły po CSI ma inną tolerancję szpikową, neurologiczną i słuchową niż dziecko.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: technika CSI. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Cranial CTV musi obejmować całe subarachnoid space, cribriform plate, temporal fossae oraz odpowiednie przestrzenie u podstawy czaszki. Spinal CTV obejmuje thecal sac do poziomu S2 S3 zależnie od anatomii, z uwzględnieniem nerve-root sleeves. Niedopokrycie cribriform plate albo distal thecal sac to klasyczne błędy jakościowe.

Adam: Współczesne VMAT lub proton CSI powinno wykorzystywać junction feathering albo dynamic junctions. Przy protonach obowiązuje optymalizacja odporna względem niepewność ułożenia i niepewność zasięgu. W dorosłym nie trzeba rutynowo obejmować całych trzonów kręgowych, natomiast u rosnącego dziecka asymetryczna dawka na kręgach może powodować deformacje wzrostowe.

Marta: Boost kierujemy do pierwotnego tumor bed, a nie automatycznie do całej posterior fossa. CTV loży wynosi zwykle około 1 do 1,5 cm, modelowane anatomicznie, a PTV około 3 do 5 mm. Dokładny margin powinien pochodzić z wybranego protokołu.

Adam: Proton CSI ma bardzo silne uzasadnienie dosymetryczne, redukuje integral dose, ekspozycję szpiku, jelit, serca, tarczycy i płuc. Nie powinniśmy jednak twierdzić, że istnieje randomizowany dowód przewagi OS nad nowoczesnym photon CSI.

Adam: Następny temat to: polska. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Nie ma programu lekowego dla dorosłego rdzeniaka. Cisplatyna, winkrystyna, cyklofosfamid czy etopozyd są rozliczane drogą chemioterapii szpitalnej zgodnie z aktualnymi wskazaniami. Ponownie problemem może być dostępność lomustyny, dlatego farmakoterapię trzeba zaplanować przed CSI, a nie po jego zakończeniu.

Marta: Kolejny temat to: PIERWOTNY CHŁONIAK OUN. Teraz omówimy: ocena stopnia zaawansowania bez TNM.

Adam: W PCNSL dokumentujemy liczbę i lokalizację zmian parenchymalnych, zajęcie oka, CSF i leptomeninges oraz ewentualne zajęcie rdzenia. Musimy również wykluczyć systemic lymphoma. IELSG i MSKCC są prognostic scores, a nie stagingiem anatomicznym.

Marta: Leczenie musi opierać się na high-dose methotrexate. Sama RT może wywołać spektakularną odpowiedź radiologiczną, ale jako monoterapia daje krótkotrwałą kontrolę i wysokie ryzyko nawrotu. RT jest elementem consolidation albo salvage, nie substytutem prawidłowej indukcji u chorego kwalifikującego się do leczenia systemowego.

Marta: Kolejny temat to: ASCT kontra WBRT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: U fit transplant candidate preferowaną konsolidacją jest high-dose chemotherapy z thiotepa-containing autologous stem-cell transplantation. WBRT jest alternatywą, zwłaszcza gdy transplant nie jest możliwy lub nie został wybrany.

Marta: Długoterminowe dane PRECIS pokazały podobne ośmioletnie OS, około 69 procent po ASCT wobec 65 procent po WBRT, ale event-free survival było wyższe po ASCT, około 67 procent wobec 39 procent, a trajektoria funkcji poznawczych przemawiała na korzyść transplantacji. W badaniu stosowano pełnodawkowe WBRT, więc nie należy tych wyników automatycznie przenosić na 23,4 greja.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: NRG/RTOG 1114 i 23,4 greja. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W opublikowanej w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku randomizowanej fazie II NRG/RTOG 1114 porównano R-MPV-A z albo bez low-dose WBRT 23,4 greja w 13 frakcjach. Randomizowano 91 chorych. Complete response wynosiła około 92,3 procent w ramieniu chemioradioterapii wobec 76,3 procent po samej chemoimmunoterapii.

Marta: Przy medianie follow-up 4,6 roku mediana PFS nie została osiągnięta w ramieniu z RT, wobec 2,1 roku bez RT. HR wynosił 0,47, 95 procent CI 0,26 do 0,87, p równe 0,007. Dwuletnie PFS wynosiło 78,7 procent wobec 54 procent. Nie wykazano istotnej różnicy OS: HR 0,71, p równe 0,33.

Adam: W dostępnej obserwacji nie wykazano gorszych wyników testów poznawczych po 23,4 greja; niektóre parametry nawet faworyzowały chemioradioterapię, prawdopodobnie przez lepszą kontrolę choroby. Ale to faza II, niewielka próba, jednostronny poziom alfa 0,15, różnica wieku między ramionami i brak mocy dla OS. Cztery i pół roku nie wyklucza bardzo późnej neurotoksyczności u długoterminowych survivors.

Marta: Praktyczny wniosek: po dobrej odpowiedzi na HD-MTX-based induction, jeśli nie wybieramy ASCT, 23,4 greja WBRT jest racjonalną, evidence-supported opcją konsolidacji. Przy partial response, residual disease albo salvage u RT-naïve chorego stosujemy zwykle 36 do 40 grejów WBRT, z ewentualnym ograniczonym boostem do opornej zmiany.

Marta: Następny temat to: technika WBRT w PCNSL. Omówmy go krok po kroku.

Adam: To musi być rzeczywiste whole-brain RT, obejmujące meninges, skull-base recesses i górny odcinek cervical canal zgodnie z protokołem. Przy zajęciu oka konieczne jest odpowiednie objęcie posterior globes i optic pathways. Hippocampal avoidance nie jest standardem, ponieważ PCNSL może zajmować struktury okołokomorowe i hipokampalne, a marginal miss byłby trudny do zaakceptowania.

Marta: Focal RT do pojedynczej widocznej zmiany jest zwykle błędne, nawet gdy MRI pokazuje jeden focus. PCNSL jest chorobą całego kompartmentu CNS z radiologicznie occult disease.

Marta: Teraz omówimy temat: polska. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie ma odrębnego programu lekowego PCNSL. Methotrexate znajduje się w katalogu chemioterapii, między innymi jako C.41 w postaci iniekcyjnej, a rituximab jako C.51, ale możliwość rozliczenia należy sprawdzić względem aktualnego wskazania i kodu. ASCT jest finansowane odrębną ścieżką transplantacyjną.

Marta: Dlatego wybór WBRT zamiast HD-MTX lub ASCT nie może wynikać z przekonania, że radioterapia jest administracyjnie łatwiejsza. To byłaby zamiana ograniczenia organizacyjnego na potencjalnie gorszą strategię biologiczną.

Marta: Kolejny temat to: WEWNĄTRZCZASZKOWE GUZY GERMINALNE. Teraz omówimy: germinoma kontra NGGCT i europejskie progi markerów.

Adam: W intracranial germ-cell tumors ocena stopnia zaawansowania opiera się na rozpoznaniu germinoma versus NGGCT, markerach w surowicy i CSF, craniospinal MRI, CSF cytology i odpowiedzi na leczenie indukcyjne.

Marta: Trzeba uważać na różnice protokołowe. W SIOP-CNS-GCT II dla germinoma stosowano progi AFP poniżej 25 ng/ml i HCG poniżej 50 IU/l w surowicy oraz CSF. Typowy bifocal pineal plus suprasellar germinoma bez innych ognisk traktowano jako localized disease, nie jako metastasis.

Adam: Metastatic disease oznaczało noncontiguous intracranial lub spinal deposits albo dodatnią cytologię CSF. Nie wolno mieszać europejskich progów markerów i pól RT z północnoamerykańskim schematem chemioterapii, bo można stworzyć algorytm, którego nie zwalidował żaden protokół.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: SIOP-CNS-GCT II, finalny raport dwa tysiące dwadzieścia sześć. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla localized germinoma po chemioterapii i complete response stosowano 24 greje whole-ventricular irradiation bez boostu. Przy residual disease po chemioterapii, 24 greje WVI plus 16 grejów boost do loży, z osobnym postępowaniem przy teratoma. OUP Academic.

Adam: Wśród 166 chorych z localized germinoma pięcioletnie EFS wyniosło 94 procent plus minus 2 procent, a OS 98 procent plus minus 1 procent. To wspiera pominięcie boostu u complete responders. Nie oznacza natomiast pominięcia całego WVI.

Marta: W metastatic germinoma stosowano 24 greje CSI plus 16 grejów boost do primary i wszystkich makroskopowych ognisk. W tej grupie pięcioletnie EFS wynosiło około 98 procent plus minus 2 procent, a OS 100 procent. Ważne, by czytać literalnie protokół, ponieważ strategia metastatic cohort nie była po prostu kopią leczenia localized disease z dodanym spine field. OUP Academic.

Adam: Zgłoszono 24 zdarzenia grade 3 do 4 u 17 chorych, głównie hematologic, infectious, metabolic i encephalopathic. Nie obserwowano nieoczekiwanej ostrej toksyczności RT. Nadal brakuje jednak pełnych dojrzałych danych neurokognitywnych, zwłaszcza dla różnic proton versus photon. OUP Academic.

Marta: Metodologicznie jest to prospektywny protokół wieloośrodkowy, ale nie randomizacja między boostem a jego pominięciem. Ominięcie boostu było response-adapted. Możliwy jest więc confounding by response biology, complete responders od początku mają korzystniejszą chorobę.

Marta: Następny temat to: whole-ventricular objętość tarczowa. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: WVI CTV obejmuje lateral, third i fourth ventricles oraz pierwotną lożę, z około 5 mm rozszerzeniem zgodnie z protokołem. Prepontine cistern i biopsy tract nie są rutynowo elective targetami. PTV zależy od IGRT i zwykle wynosi 3 do 5 mm.

Marta: Focal RT do samej pineal lub suprasellar mass po chemioterapii jest niewystarczające, ponieważ ryzyko ventricular relapse pozostaje. Z drugiej strony CSI dla localized germinoma jest overtreatment.

Marta: Teraz omówimy temat: NGGCT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: NGGCT wymaga platinum-based chemotherapy, ponownej oceny markerów i obrazowania, a przy residual disease często second-look surgery, aby odróżnić mature teratoma od viable malignant component.

Marta: W europejskim paradygmacie localized NGGCT stosuje się zwykle focal RT do około 54 greje. Przy chorobie przerzutowej, CSI około 30 grejów z boostem do około 54 greje. Dokładne pola i dawki muszą pochodzić z wybranego protokołu, bo północnoamerykańskie strategie mogą stosować większe pola ventricular również w localized disease.

Marta: Kolejny temat to: polska. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie ma odrębnego programu lekowego dla intracranial GCT. Carboplatin lub cisplatin, etoposide i ifosfamide są podawane przez chemioterapię szpitalną zgodnie z aktualnymi warunkami. RT nie powinna być redukowana z przyczyn administracyjnych bez odniesienia do kompletnego protokołu.

Adam: Kolejny temat to: POLSKIE PROGRAMY MOLEKULARNE I ICH WPŁYW NA RT. Teraz omówimy: B.177: dabrafenib i trametynib w glejakach dziecięcych BRAF V600E.

Marta: Program B.177 finansuje dabrafenib i trametynib u dzieci i młodzieży z glejakiem. Program został wprowadzony od października 2025 roku i jest finansowany w ramach Funduszu Medycznego.

Adam: Program dotyczy glejaków z BRAF V600E, ale konsekwencje dla RT różnią się w LGG i HGG. W low-grade glioma wymagającym leczenia systemowego inhibitory BRAF/MEK mogą pozwolić na odroczenie RT, szczególnie u małego dziecka i przy lokalizacji grożącej znaczną późną toksycznością.

Marta: Randomizowane badanie first-line w pediatric BRAF V600-mutant LGG porównywało dabrafenib z trametynibem ze standardową carboplatin vincristine. ORR wyniosło 47 procent wobec 11 procent, risk ratio 4,31, 95 procent CI 1,7 do 11,2. Mediana PFS wyniosła 20,1 wobec 7,4 miesiąca, HR 0,31, 95 procent CI 0,17 do 0,55. Grade 3 lub wyższe adverse events występowały u 47 procent wobec 94 procent.

Adam: To jest rzeczywiście practice-changing dla tej molekularnie wybranej pediatrycznej populacji. Nie oznacza jednak, że każde BRAF V600E LGG trzeba leczyć. Chory, którego można obserwować po operacji, nadal może być obserwowany.

Marta: W HGG program nie jest substytutem initial focal RT. Kryteria obejmują wcześniej leczonych chorych, zasadniczo po co najmniej jednym course RT lub chemioterapii. Leczenie BRAF/MEK ma więc rolę przede wszystkim po wcześniejszej terapii, a nie jako uzasadnienie pominięcia wskazanej pooperacyjnej RT.

Adam: Program jest pediatryczny. Dorosły z pleomorphic xanthoastrocytoma albo innym BRAF V600E glioma nie uzyskuje automatycznego dostępu przez B.177. Potrzebna jest inna podstawa refundacyjna, trial albo indywidualna procedura.

Marta: Przy współczesnym monitorowaniu dabrafenibu i trametynibu interesują nas według CTCAE v5.0 przede wszystkim pyrexia, rash, transaminase increased, left-ventricular systolic dysfunction, ocular toxicity, hemorrhage i zaburzenia elektrolitowe. Łączenie z RT wymaga decyzji multidyscyplinarnej; nie ma jednego, prospektywnie zwalidowanego dla wszystkich CNS sites harmonogramu odstawiania wokół RT.

Marta: Następny temat to: B.144: entrektynib i larotrektynib dla NTRK fusion-positive tumors. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Program B.144 jest tumor-agnostic i może objąć również pierwotny guz OUN z fuzją NTRK1, NTRK2 albo NTRK3.

Marta: Finansowane są entrektynib i larotrektynib. Wymagane jest histologiczne lub cytologiczne rozpoznanie guza litego oraz potwierdzenie fuzji zwalidowanym testem NGS w laboratorium z odpowiednią kontrolą jakości. Immunohistochemiczna ekspresja pan-TRK sama w sobie nie spełnia kryterium molekularnego programu.

Adam: Guz musi być locally advanced albo metastatic, bądź jego resekcja prawdopodobnie prowadziłaby do poważnych następstw. Wymagany jest brak wcześniejszego inhibitora NTRK i wyczerpanie innych terapii o potwierdzonej korzyści. Dla entrektynibu obowiązuje wiek co najmniej 12 lat. Odpowiedź w guzach OUN można oceniać według RANO.

Marta: Z punktu widzenia RT program nie powinien wypierać lokalnego leczenia o wysokim prawdopodobieństwie wyleczenia. Ma największe znaczenie w nieoperacyjnym, progresywnym albo wieloogniskowym NTRK-fusion tumor, gdy standardowe możliwości zostały wyczerpane. Przy isolated oligoprogression podczas skutecznego TKI focal RT może być rozsądna, ale wymaga ustalenia, czy i na jak długo wstrzymujemy inhibitor.

Marta: Teraz omówimy temat: everolimus i SEGA. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Everolimus w nieoperacyjnym subependymal giant-cell astrocytoma związanym ze stwardnieniem guzowatym jest dostępny w katalogu jako C.91.c, w tym preparat Votubia. To wzmacnia paradygmat operacja, obserwacja lub everolimus. RT nie jest standardem w SEGA.

Marta: Nie powinniśmy napromieniać SEGA dlatego, że dostęp do właściwej opieki TSC albo monitorowania everolimusu jest organizacyjnie trudny. To byłaby trwała toksyczność za przejściowy problem administracyjny.

Marta: Kolejny temat to: czego programy nie obejmują. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie ma szerokiego programu dla dorosłych IDH-mutant glioma z worasidenibem, dla nawrotowego glioblastoma z bewacyzumabem lub regorafenibem, dla oponiaka, wyściółczaka, dorosłego rdzeniaka czy intracranial GCT. Brak programu nie znaczy, że żaden cytostatyk nie jest finansowany, lecz że nie istnieje dedykowana ścieżka B dla tej jednostki.

Marta: Obecność substancji w katalogu C także nie oznacza, że można ją podać w dowolnym molekularnym wskazaniu. Katalog jest mechanizmem rozliczeniowym, a nie evidence-based guideline.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: RDTL. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: RDTL jest ścieżką ratunkową po wyczerpaniu finansowanych możliwości. Wymaga indywidualnej kwalifikacji, opinii konsultanta i zgody świadczeniodawcy. Początkowa zgoda jest ograniczona czasowo, a kontynuacja zależy od udokumentowanej skuteczności.

Marta: Dlatego w dokumentacji i rozmowie z chorym należy mówić: możemy rozważyć złożenie wniosku RDTL, a nie: lek jest dostępny w RDTL. To nie jest semantyka. To różnica między możliwością administracyjnego wnioskowania a zagwarantowanym świadczeniem.

Marta: Kolejny temat to: BIOMARKERY, RADIOMIKA I KIERUNKI BADAŃ. Teraz omówimy: największy problem: badania historyczne i nowa taksonomia.

Adam: Praktycznie wszystkie nasze najważniejsze badania dotyczące RT i chemioterapii w glejakach rozpoczęto przed WHO CNS5. RTOG 9802, RTOG 9402, EORTC 26951 i Stupp nie randomizowały chorych według dzisiejszych zintegrowanych rozpoznań.

Marta: To tworzy klasyczny problem translational validity. Randomizacja jest silna, ale grupa biologiczna nie odpowiada idealnie współczesnej jednostce. Z kolei reanaliza molekularna lepiej pasuje biologicznie, ale traci część zalet pierwotnej randomizacji przez missing tissue, multiple testing i selekcję dostępnych próbek.

Adam: Nie ma prostego rozwiązania. Nie wolno ignorować historycznego OS tylko dlatego, że nazwa histologiczna się zmieniła. Nie wolno też traktować post-hoc subgroup analysis jak pierwotnie stratyfikowanej fazy III. Trzeba połączyć dojrzałość efektu klinicznego, biological plausibility i jakość molekularnej reklasyfikacji.

Adam: Teraz omówimy temat: MGMT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: MGMT promoter methylation jest najlepiej ugruntowanym biomarkerem predykcyjnym dla TMZ w glioblastoma, szczególnie przy wyborze terapii u starszych i kruchych chorych. Ale technika oznaczenia ma znaczenie: methylation-specific PCR, pyrosequencing i array-based classifier nie zawsze klasyfikują borderline case identycznie.

Adam: W astrocytoma IDH-mutant grade 3 finalny CATNON nie wykazał, by MGMT miał analogiczną predykcyjną rolę pozwalającą wybrać pacjentów bez korzyści z adjuvant TMZ. Nie można mechanicznie przenosić modelu GBM na IDH-mutant astrocytoma.

Adam: Kolejny temat to: methylation profiling. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: DNA methylation classifier ma zasadnicze znaczenie diagnostyczne w niejasnych pediatric-type glioma, ependymoma, medulloblastoma i części meningioma. W wyściółczaku pozwala wyodrębnić grupy o odmiennej biologii, ale dane dotyczące RT u dorosłych nie były prospektywnie stratyfikowane według większości tych grup.

Adam: W oponiaku methylation class, 1p loss, CDKN2A/B i TERT mogą poprawić prognostic modelling. Nadal jednak nie mamy randomizowanego dowodu, że konkretny methylation class powinien samodzielnie decydować o 54 versus 60 grejów albo o obserwacji po GTR.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: amino-acid PET. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: FET PET, MET PET czy FDOPA PET mają największą wartość przy podejrzeniu nawrotu, planowaniu biopsji i reirradiacji. Mogą wykazać metabolicznie aktywną chorobę poza enhancementem lub zakwestionować rozległy FLAIR jako aktywny guz.

Adam: Nie traktowałbym jednak PET threshold jako obiektywnej, uniwersalnej granicy GTV. Wynik zależy od znacznika, czasu akwizycji, reconstruction, metody normalizacji i progu tumor-to-background. Potrzebna jest harmonizacja, zwłaszcza w badaniach wieloośrodkowych.

Adam: Następny temat to: radiomika. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Radiomika jest obiecująca w różnicowaniu progresji od treatment effect, predykcji molekularnej i ocenie ryzyka nawrotu oponiaka. Problemem pozostają małe kohorty, scanner dependence, niestabilność segmentacji, batch effects i information leakage.

Adam: Szczególnie ostrożnie należy podchodzić do modeli, które rozdzielają train i test na poziomie obrazów zamiast pacjentów albo wykorzystują preprocessing wykonany przed podziałem zbioru. AUC 0,85 w pojedynczej instytucji nie jest biomarkerem gotowym do pominięcia biopsji, CTV czy CSI.

Marta: Do wdrożenia potrzebujemy external validation, locked algorithm, prospective clinical utility study i decyzji, co model rzeczywiście zmienia. Samo przewidywanie IDH z MRI nie dodaje wiele, jeśli i tak mamy obowiązek wykonać molekularną diagnostykę tkankową.

Marta: Teraz omówimy temat: liquid biopsy. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: CSF ctDNA i mikroRNA są interesujące w medulloblastoma, diffuse midline glioma i germ-cell tumors. Mogą w przyszłości wspierać minimal residual disease i dynamiczne dostosowanie dawki lub pola.

Marta: Na dziś nie zastępują craniospinal MRI, CSF cytology ani markerów AFP i HCG w stagingu. Tym bardziej nie są podstawą do pominięcia CSI albo WVI poza badaniem.

Marta: Kolejny temat to: deeskalacja nie jest jednym pojęciem. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Warto rozdzielić cztery różne strategie: odroczenie RT, zmniejszenie dawki, zmniejszenie pola i pominięcie boostu. INDIGO badało odroczenie kolejnej interwencji. SIOP-CNS-GCT II badało response-adapted pominięcie boostu przy zachowaniu WVI. Pediatric medulloblastoma trials badają redukcję dawki CSI. To nie są wymienne koncepcje.

Marta: I właśnie dlatego nie wolno mówić: skoro w jednym guzie można oszczędzać, to w drugim też. Deeskalacja jest bezpieczna wyłącznie tam, gdzie znamy pattern of failure i mamy adekwatny salvage.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Spróbujmy zamknąć odcinek w dwunastu punktach praktycznych.

Marta: Punkt pierwszy: pierwotne nowotwory OUN zasadniczo nie mają TNM. Decyzję opieramy na zintegrowanym WHO CNS5 diagnosis, grade, biologii molekularnej, lokalizacji, zakresie resekcji i, w odpowiednich jednostkach, rozsiewie neuraxis.

Adam: Punkt drugi: grade 2 IDH-mutant glioma nie wymaga automatycznie natychmiastowej RT, ale jeżeli występuje realne wskazanie do aktywnego leczenia, standardem jest RT z chemioterapią, a nie sama RT.

Marta: Punkt trzeci: worasidenib opóźnia progresję i kolejną interwencję w wyselekcjonowanej populacji INDIGO, ale nie został porównany z RT PCV lub RT TMZ, nie ma dojrzałego OS i na 4 sierpnia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku nie figuruje w polskim programie ani katalogu chemioterapii.

Adam: Punkt czwarty: oligodendroglioma grade 2 do 3 wymagający leczenia powinien otrzymać RT i PCV, jeśli PCV jest klinicznie i logistycznie wykonalne. TMZ jest alternatywą, ale nie ma identycznie dojrzałego randomizowanego dowodu OS.

Marta: Punkt piąty: astrocytoma IDH-mutant grade 3: 59,4 greja w 33 frakcjach, następnie 12 cykli TMZ. Finalny CATNON nie wspiera rutynowej konieczności concurrent TMZ.

Adam: Punkt szósty: glioblastoma IDH-wildtype u chorego fit: 60 grejów w 30 frakcjach z concurrent i adjuvant TMZ. U wielu starszych chorych właściwym schematem jest 40,05 greja w 15 frakcjach plus TMZ, a u kruchych sama krótka RT lub supportive care.

Marta: Punkt siódmy: GTV i CTV nie powinny być rysowane według pamięci o dawnych 2 do 3 centymetrach. W grade 2 IDH-mutant guideline margin to 10 mm, w grade 3, 15 mm, w glioblastoma zwykle 15 mm, zawsze z modelowaniem anatomicznym.

Adam: Punkt ósmy: reirradiacja glejaka poprawia przede wszystkim local control i PFS u wyselekcjonowanych chorych. RTOG 1205 nie wykazało poprawy OS. GTV CTV może wynosić 0 do 5 mm, PTV zwykle do 3 mm, a dawka musi być biologicznie znacząca.

Marta: Punkt dziewiąty: grade 2 meningioma po GTR pozostaje nierozstrzygniętym problemem. Po STR RT jest wskazana; po GTR obserwacja i adjuvant RT są konkurencyjnymi strategiami do czasu wyników randomizowanych badań. Grade 3 wymaga pooperacyjnych około 60 grejów.

Adam: Punkt dziesiąty: CSI jest standardem w rdzeniaku, metastatic germinoma i rozsianym wyściółczaku, ale nie w localized ependymoma ani diffuse glioma. Cały neuraxis musi być objęty poprawnie; błąd na cribriform plate lub distal thecal sac nie jest kompensowany przez lepszy DVH.

Marta: Punkt jedenasty: w PCNSL podstawą jest HD-MTX-based therapy. U fit chorego preferujemy zwykle thiotepa-based ASCT; 23,4 greja WBRT jest wiarygodną opcją konsolidacji po odpowiedzi, jeśli transplantacji nie wybieramy. Focal RT do pojedynczej widocznej zmiany jest zwykle niewystarczające.

Adam: Punkt dwunasty: w Polsce należy osobno dokumentować standard kliniczny, wskazanie do RT i podstawę finansowania leku. C.64 dla temozolomidu, B.177 dla pediatrycznego BRAF V600E glioma, B.144 dla NTRK-fusion solid tumors i C.91.c dla everolimusu w SEGA nie tworzą jednego uniwersalnego programu neuroonkologicznego.

Marta: Najkrótsza puenta brzmi więc: w neuroonkologii nie leczymy nazwy guz mózgu. Leczymy zintegrowaną jednostkę biologiczną, jej przestrzenny pattern of failure i konkretnego chorego, a refundację sprawdzamy przed rozpoczęciem terapii, nie zamiast podejmowania decyzji klinicznej.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 43. CNS Tumors: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Primary CNS tumors — staging/classification and radiotherapy paradigm

Updated through 3 August 2026; adult/post-pubertal practice unless stated otherwise.

1. General staging rule

Primary brain and spinal-cord tumors generally do not have an AJCC/UICC TNM classification. Treatment is determined by:

• integrated WHO CNS5 diagnosis and CNS WHO grade;

• molecular class;

• extent of resection/residual disease;

• age, KPS and neurological status;

• focal versus CSF/neuraxis dissemination for ependymoma, medulloblastoma and intracranial germ-cell tumors.

Brain metastases retain the TNM stage of the extracranial primary; the intracranial component is characterized by number, cumulative volume, location and prognostic scores rather than a separate CNS TNM. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

---

2. Adult-type diffuse gliomas

Integrated classification replacing “stage”

Oligodendroglioma

• IDH-mutant and 1p/19q-codeleted

• CNS WHO grade 2 or 3

Astrocytoma, IDH-mutant

• CNS WHO grade 2, 3 or 4

• Grade 4 is assigned by microvascular proliferation or necrosis, or homozygous CDKN2A/B deletion, even without histological grade-4 features.

Glioblastoma, IDH-wildtype

CNS WHO grade 4 when an appropriate adult diffuse IDH-wildtype astrocytic tumor has:

• microvascular proliferation or necrosis; or

• characteristic molecular features such as EGFR amplification, TERT-promoter mutation or combined chromosome +7/−10, after excluding pediatric-type diffuse gliomas and other mimics.

Other diffuse grade-4 entities

• Diffuse midline glioma, H3 K27-altered

• Diffuse hemispheric glioma, H3 G34-mutant

These are grade 4 by entity definition; they should not be called IDH-wildtype glioblastoma. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

RT treatment matrix

Integrated diagnosis	Preferred initial paradigm and role of RT
Oligodendroglioma, IDH-mutant/1p19q-codeleted, grade 2	After maximal safe resection, observation is acceptable when immediate treatment can safely be deferred. Vorasidenib is an option for appropriately selected IDH-mutant tumors in which RT/chemotherapy is being deferred. When treatment is indicated because of residual burden, progression, symptoms or an unfavorable clinical profile: RT 50.4 Gy/28 fractions followed by PCV. TMZ is a toxicity-driven alternative to PCV, not the equally evidenced preferred regimen.
Astrocytoma, IDH-mutant, grade 2	Observation or vorasidenib may be used in selected patients suitable for treatment deferral. When postoperative treatment is required: RT 50.4 Gy/28 fractions followed by PCV or TMZ. RT alone is generally inadequate for a patient clearly requiring active postoperative therapy.
Oligodendroglioma, IDH-mutant/1p19q-codeleted, grade 3	RT 59.4 Gy/33 fractions followed by PCV. TMZ may replace PCV when PCV toxicity or feasibility is prohibitive. No established role for TMZ-only treatment in a fit patient in whom combined treatment is indicated.
Astrocytoma, IDH-mutant, grade 3	RT 59.4 Gy/33 fractions followed by 12 cycles of adjuvant TMZ. Final CATNON results show that the survival benefit derives from the adjuvant TMZ component; routine concurrent TMZ did not significantly improve OS and is no longer an evidence-based requirement.
Astrocytoma, IDH-mutant, grade 4	RT 59.4–60 Gy plus TMZ. ASCO-SNO permits either a grade-3-like approach—RT followed by 12 cycles of TMZ—or a GBM-like concurrent/adjuvant TMZ regimen. Direct grade-4-specific evidence is limited; the adjuvant TMZ component has stronger evidence than the concurrent component.
Glioblastoma, IDH-wildtype, grade 4; fit, usually age \<70 and KPS ≥60	Maximal safe resection followed by 60 Gy/30 fractions with concurrent TMZ, then 6 cycles of adjuvant TMZ. Tumor-treating fields may be discussed after chemoradiotherapy. RT remains indicated irrespective of MGMT status in a fit patient.
Glioblastoma; older but treatment-fit, generally ≥70 and KPS ≥50	Default evidence-based abbreviated regimen: 40.05 Gy/15 fractions with concurrent and adjuvant TMZ. MGMT methylation strongly influences the expected value of TMZ; for unmethylated tumors, hypofractionated RT alone is reasonable, particularly with borderline fitness.
Glioblastoma; frail	34 Gy/10 fractions or 25 Gy/5 fractions, usually without TMZ; highly selected MGMT-methylated patients unable to receive RT may receive TMZ alone. Very poor KPS or rapidly deteriorating patients may be better served by supportive care.
Diffuse midline glioma, H3 K27-altered	Focal RT is the primary disease-controlling treatment, usually approximately 54 Gy/30 fractions, sometimes up to 59.4–60 Gy in adults depending on site and tolerance. Elective CSI is not indicated without neuraxis dissemination. No proven routine survival benefit from TMZ.

The 2025 ASCO-SNO update supports treatment deferral or vorasidenib only in selected grade-2 IDH-mutant disease; it does not replace RT plus chemotherapy when postoperative treatment is clinically necessary. The 2025 ESTRO-EANO dose standards are 50.4 Gy/28 for grade 2 and 59.4 Gy/33 for grade 3. Final CATNON results, published in 2026, support RT followed by 12 cycles of TMZ for IDH-mutant grade-3 astrocytoma and do not support routine concurrent TMZ in that entity. ascopubs.org

Recurrent diffuse glioma

Reirradiation is not routine merely because recurrence is present. It is reasonable in a selected patient with:

• KPS generally ≥70;

• focal, radiographically or pathologically credible recurrence;

• preferably ≥6 months from prior RT;

• limited target volume, commonly ≤5–6 cm;

• acceptable cumulative OAR dose;

• meaningful expected survival and controlled extracranial/comorbid disease.

Fractionated stereotactic RT is usually favored for moderate volumes or proximity to critical structures; SRS is reserved for small, well-demarcated lesions. Diffuse multifocal progression, major steroid dependence and poor KPS argue against reirradiation. practicalradonc.org

---

3. Meningioma

Staging variables

There is no TNM. The clinically relevant classification is:

1. CNS WHO grade 1, 2 or 3

2. Simpson extent of resection

3. residual tumor volume and location

4. recurrent versus newly diagnosed disease

5. molecular grade modifiers

A TERT-promoter mutation or homozygous CDKN2A/B deletion is sufficient for CNS WHO grade 3, regardless of otherwise lower-grade morphology. Simpson grade is an extent-of-resection descriptor, not tumor stage. sciencedirect.com

RT paradigm

Grade 1

• Gross total resection: observation.

• Subtotal resection: observation is acceptable for a small, asymptomatic, stable residual.

• RT indicated for progressive residual disease, symptomatic unresectable tumor, recurrence, or when surgery carries excessive morbidity.

• Typical choices:

  • fractionated RT 50.4–54 Gy;

  • single-fraction SRS approximately 12–15 Gy for small lesions sufficiently separated from sensitive structures;

  • hypofractionated stereotactic RT, commonly approximately 25 Gy/5 fractions, for larger or perioptic lesions.

Grade 2

• Simpson IV–V/definite residual: postoperative fractionated RT is recommended, usually 59.4–60 Gy.

• After Simpson I–III/GTR: observation and adjuvant RT remain competing standards. There is still no completed phase III result proving that every completely resected grade-2 meningioma requires immediate RT.

• Adjuvant RT is more strongly favored with recurrent disease, high proliferative activity, brain invasion combined with other adverse features, aggressive molecular profile, or a recurrence that would be difficult to salvage.

• When RT is chosen after GTR, approximately 54–60 Gy is used according to risk model and institutional protocol.

Grade 3

• Maximal safe resection followed by postoperative fractionated RT regardless of extent of resection, conventionally 60 Gy/30 fractions.

• Macroscopic residual may justify focal dose escalation where OAR constraints permit.

• RT field is local postoperative/involved site; WBRT has no routine role.

Recurrence

Surgery, SRS, fractionated RT or carefully selected reirradiation are chosen according to prior RT, size, growth pattern and location. Systemic treatment is generally reserved for disease no longer controllable by local therapy. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

---

4. Ependymoma

The 2018 EANO ependymoma guideline remains the latest dedicated EANO treatment guideline listed in 2026; treatment evidence in adults remains largely non-randomized. eano.eu

Staging/classification

No TNM. Use:

• anatomic-molecular WHO entity: supratentorial, posterior fossa or spinal molecular group;

• postoperative residual disease;

• local versus CSF-disseminated disease.

Because CSF dissemination changes the RT volume, staging should include postoperative craniospinal MRI and CSF cytology, with CSF generally obtained no earlier than approximately 2–3 weeks after surgery.

Adult RT paradigm

• Conventional CNS WHO grade-2 ependymoma after complete resection: observation.

• Grade-2 after incomplete resection: local postoperative RT, approximately 54–59.4 Gy.

• Grade-3/anaplastic phenotype: local postoperative RT approximately 59.4–60 Gy, regardless of apparent GTR.

• Spinal ependymoma after GTR: observation in most cases.

• Spinal residual disease: local RT approximately 50.4–54 Gy, sometimes higher for aggressive disease.

• Myxopapillary ependymoma, now CNS WHO grade 2: observation after en-bloc complete resection with an intact capsule; RT is favored after STR, piecemeal resection/capsule violation, recurrence or dissemination.

• Positive CSF or craniospinal metastases: CSI approximately 36 Gy, with boosts to the primary and macroscopic deposits, usually to approximately 45–54 Gy depending on site and prior surgery.

• Recurrence: second surgery and/or focal reirradiation when feasible.

CSI is not indicated for a localized ependymoma solely because the tumor type is capable of CSF spread. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

---

5. Medulloblastoma in post-pubertal patients/adults

Staging

Molecular subgroup—WNT, SHH-activated/TP53-wildtype or TP53-mutant, and non-WNT/non-SHH groups 3/4—is integrated with the historical clinical risk system.

The clinically decisive Chang metastatic stage is:

• M0: no dissemination

• M1: malignant cells in CSF without radiographic deposits

• M2: macroscopic intracranial seeding outside the primary site

• M3: spinal subarachnoid metastases

• M4: extraneural metastases

The historical Chang T1–T4 primary-tumor categories are now much less treatment-directing than M stage, postoperative residual and molecular risk.

A conventional adult standard-risk profile is M0 with residual tumor ≤1.5 cm² and no major adverse histological or molecular feature. M+, larger residual disease and adverse biology constitute high-risk disease, although precise definitions are protocol-dependent.

RT paradigm

All medically fit post-pubertal/adult patients require craniospinal irradiation plus primary-bed boost, integrated with chemotherapy.

Standard-risk adult disease

• Most adult European practice: CSI 35.2–36 Gy, followed by boost to approximately 54–55.8 Gy.

• Reduced-dose 23.4 Gy CSI is established in pediatric standard-risk protocols but should not automatically be extrapolated to every adult; use in adults should be protocol-based or highly selected.

• Boost should generally be to the tumor bed rather than the entire posterior fossa.

High-risk or metastatic disease

• CSI approximately 36 Gy

• Primary-bed boost to approximately 54–55.8 Gy

• Boost macroscopic M2/M3 deposits according to location and OAR tolerance, commonly into the approximately 45–50.4 Gy range

• Chemotherapy is mandatory unless contraindicated.

RT omission or focal posterior-fossa-only RT is inappropriate because of the intrinsic neuraxis relapse risk. The 2019 EANO-EURACAN adult guideline remains the current dedicated adult guideline. PubMed

---

6. Primary CNS lymphoma

Staging

No TNM. Document:

• parenchymal CNS extent;

• ocular involvement;

• CSF/leptomeningeal involvement;

• spinal involvement where suspected;

• exclusion of systemic lymphoma.

IELSG and MSKCC scores are prognostic scores, not anatomical stages.

Treatment and RT role

The backbone is HD-MTX-based induction. Consolidation is selected according to response, age and fitness:

Fit transplant candidate

• Thiotepa-containing high-dose chemotherapy with ASCT is generally the preferred consolidation.

• WBRT is an alternative rather than an obligatory component.

Responsive disease when ASCT is not selected

• Reduced-dose WBRT 23.4 Gy/13 fractions is an evidence-supported consolidation option.

• The 2026 randomized NRG/RTOG 1114 publication showed that adding 23.4 Gy WBRT to R-MPV-A improved PFS: median PFS was not reached versus 2.1 years, HR 0.47; two-year PFS 78.7% versus 54%. No significant cognitive disadvantage was detected at the reported follow-up, although very late toxicity remains relevant. PubMed

Incomplete response or non-transplant candidate

• WBRT approximately 36–40 Gy, with a selected focal boost for persistent gross disease.

• Full-dose WBRT should be avoided when possible in older patients because of delayed neurotoxicity.

Salvage

• WBRT is effective in an RT-naïve patient with relapsed/refractory PCNSL.

• Focal RT alone is generally inappropriate for otherwise typical multifocal PCNSL because radiographically occult disease is distributed throughout the CNS.

• Reirradiation after prior WBRT is exceptional.

The 2024 EHA-ESMO guideline recognizes reduced-dose 23.4 Gy WBRT as a consolidation option after response to appropriate induction. annalsofoncology.org

---

7. Intracranial germ-cell tumors

Staging

No TNM. Classify as:

• germinoma versus NGGCT, using histology and protocol-specific serum/CSF AFP and β-hCG thresholds;

• localized versus metastatic;

• response after induction chemotherapy.

Metastatic disease is defined by positive CSF cytology and/or distant intracranial or spinal deposits on craniospinal MRI. A typical bifocal pineal and suprasellar germinoma without other spread is treated as localized rather than metastatic disease. eano.eu

Germinoma — European 2026 paradigm

The final SIOP-CNS-GCT-II report establishes a response-adapted European standard:

• Localized, including bifocal, complete response after chemotherapy: 24 Gy whole-ventricular RT without tumor-bed boost.

• Localized with residual disease after chemotherapy: 24 Gy whole-ventricular RT plus 16 Gy tumor-bed boost.

• Metastatic germinoma: 24 Gy CSI plus 16 Gy boost to the primary and all macroscopic metastatic sites.

Chemotherapy alone and focal tumor-bed-only RT are inadequate because of ventricular relapse risk. In SIOP-CNS-GCT-II, localized patients had five-year EFS 94% and OS 98%; omission of the boost in complete responders is now considered the European standard. academic.oup.com

NGGCT

• Platinum-based chemotherapy.

• Delayed resection of persistent disease when feasible, particularly to identify teratoma or viable malignant components.

• RT remains mandatory for malignant NGGCT.

• European paradigms generally use:

  • localized disease: focal RT to approximately 54 Gy;

  • metastatic disease: CSI approximately 30 Gy with boosts to approximately 54 Gy.

• North American protocols may use larger ventricular fields in localized disease; volumes and marker thresholds should therefore follow the selected cooperative-group protocol rather than be mixed between systems.

---

8. Brain metastases — separate from primary CNS tumors

Brain metastases are staged according to the primary cancer TNM. Intracranial RT selection is based more on total tumor volume, number of lesions, symptoms, location, performance status, extracranial disease and availability of CNS-active systemic therapy.

• 1–4 intact metastases, ECOG 0–2: SRS is preferred.

• 5–10 metastases: SRS is conditionally recommended in appropriately selected patients; cumulative volume and distribution matter more than the raw lesion count.

• Large lesion/mass effect: surgery followed by cavity SRS or fractionated SRT.

• Resected limited metastasis: postoperative cavity SRS is preferred over routine WBRT to preserve cognition.

• Diffuse intracranial burden not suitable for SRS: WBRT, generally 30 Gy/10 fractions; use hippocampal avoidance and memantine when prognosis is favorable and there are no hippocampal-region contraindications.

• Routine WBRT added to SRS for limited disease is not recommended.

• In poor-prognosis patients, supportive care or short-course WBRT may be more appropriate.

• Upfront local therapy should not be deferred in symptomatic disease; selective deferral can be considered for asymptomatic metastases treated with highly CNS-active systemic therapy after multidisciplinary review. practicalradonc.org

---

Essential points to retain

1. No conventional TNM for primary CNS tumors.

2. Grade-2 IDH-mutant glioma: treatment may be deferred in selected patients, but when active postoperative treatment is required, use RT plus chemotherapy—not RT alone.

3. Oligodendroglioma grades 2–3: RT followed by PCV remains the preferred evidence-based standard.

4. IDH-mutant grade-3 astrocytoma: RT followed by 12 cycles of TMZ; no routine concurrent TMZ after final CATNON.

5. Glioblastoma: 60 Gy/30 plus concurrent/adjuvant TMZ for fit patients; 40.05 Gy/15 plus TMZ for many older patients; shorter RT or supportive care for frailty.

6. Grade-2 meningioma after GTR remains unresolved; RT is clearly indicated after STR, at recurrence, and for all grade-3 tumors.

7. CSI is used for medulloblastoma, metastatic germ-cell tumor and disseminated ependymoma—not routinely for glioma or localized ependymoma.

8. PCNSL requires whole-brain rather than focal RT when RT is chosen; 23.4 Gy consolidation now has randomized PFS evidence.

9. Localized germinoma in complete response after chemotherapy: the 2026 European standard is 24 Gy whole-ventricular RT without boost.

Poland-specific access and reimbursement annex

Nowotwory OUN — polski aneks refundacyjny

Stan na 3 sierpnia 2026 r. Podstawą jest obwieszczenie refundacyjne obowiązujące od 1 lipca 2026 r. oraz aktualne zarządzenia NFZ dotyczące programów lekowych i chemioterapii. Program lekowy jest finansowany wyłącznie po spełnieniu wszystkich kryteriów załącznika i kwalifikacji w ośrodku mającym umowę z NFZ. Katalog chemioterapii jest natomiast sposobem rozliczenia leku przez świadczeniodawcę — obecność substancji w katalogu nie oznacza automatycznie refundacji w każdym wskazaniu molekularnym lub off-label. Gov.pl

1. Glejaki dorosłych

Glejak wielopostaciowy, IDH-wildtype

Temozolomid — C.64 TEMOZOLOMIDUM

Temozolomid jest dostępny w katalogu chemioterapii jako C.64, a nie w odrębnym programie lekowym. Zakres odpowiada przede wszystkim:

• nowo rozpoznanemu glejakowi wielopostaciowemu u dorosłych — TMZ jednocześnie z RT, następnie w monoterapii;

• nawrotowemu lub postępującemu glejakowi złośliwemu po standardowym leczeniu.

Oznacza to, że klasyczny schemat Stuppa oraz jego skrócona wersja dla starszych chorych mogą być rozliczane w ramach chemioterapii. MGMT nie jest administracyjnym kryterium programu, ponieważ programu B dla GBM nie ma; pozostaje biomarkerem klinicznym, szczególnie przy wyborze między skróconą RT, RT–TMZ i samą TMZ u chorych starszych lub kruchych. sluzbazdrowia.com.pl

Praktyczny algorytm pozostaje więc następujący:

• chory sprawny: resekcja → 60 Gy/30 fr. + TMZ → TMZ uzupełniająco;

• starszy, ale sprawny: zwykle 40,05 Gy/15 fr. + TMZ, zwłaszcza przy metylacji MGMT;

• chory kruchy, MGMT-niemetylowany: skrócona RT bez TMZ jest uzasadnioną opcją;

• finansowanie TMZ nie powinno samo w sobie przesądzać o jego podaniu przy bardzo małym prawdopodobieństwie korzyści.

Gwiaździak IDH-mutant, stopień 3–4

Kliniczny standard po CATNON dla stopnia 3 to RT, a następnie 12 cykli TMZ. Problemem praktycznym jest to, że formalny opis C.64 pochodzi z epoki histologicznej i nie jest napisany językiem WHO CNS5. Nie należy zatem automatycznie zakładać, że każde nowo rozpoznane:

• astrocytoma IDH-mutant grade 3;

• astrocytoma IDH-mutant grade 4 bez rozpoznania „glioblastoma”;

będzie w każdym ośrodku rozliczone identycznie jak GBM. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba zweryfikować aktualny załącznik C.64, kod ICD, rozpoznanie histopatologiczne i możliwość rozliczenia danego zastosowania. Jest to rozbieżność administracyjna, a nie powód do zmiany wskazań klinicznych do RT. drwidget.pl

Skąpodrzewiak IDH-mutant/1p19q-codeleted — PCV

PCV nie jest programem lekowym. Jego składowe są finansowane przez katalogi chemioterapii/substancji czynnych:

• lomustyna — pozycja refundowanej substancji czynnej;

• prokarbazyna — pozycja refundowanej substancji czynnej;

• winkrystyna — C.61 VINCRISTINUM.

W praktyce oznacza to, że brak programu „PCV” nie jest równoznaczny z brakiem finansowania schematu. Dostępność logistyczna lomustyny i prokarbazyny może jednak różnić się między aptekami szpitalnymi, dlatego schemat należy zabezpieczyć organizacyjnie przed rozpoczęciem RT. Gov.pl

Konsekwencja dla leczenia:

• grade 2 wymagający leczenia: RT 50,4 Gy → PCV;

• grade 3: RT 59,4 Gy → PCV;

• nie należy zastępować PCV temozolomidem wyłącznie dlatego, że TMZ ma prosty kod C.64;

• TMZ pozostaje rozsądną alternatywą przy rzeczywistych przeciwwskazaniach do PCV, nietolerancji lub niemożności uzyskania składników, ale nie jest równoważnie udokumentowanym zamiennikiem PCV w każdej sytuacji.

Worasidenib — Voranigo

Worasidenib nie jest obecnie refundowany ani w programie lekowym, ani jako standardowa pozycja katalogu chemioterapii. Dotyczy to obu dawek preparatu Voranigo. Lek był oceniany przez AOTMiT w populacji chorych z glejakiem WHO grade 2, IDH1/2-mutant po operacji, niewymagających jeszcze bezpośrednio RT lub chemioterapii, ale sama ocena AOTMiT nie oznacza objęcia refundacją. lekinfo24.pl

Praktycznie:

• u chorego, u którego leczenie może być bezpiecznie odroczone, standardowo finansowaną opcją pozostaje obserwacja;

• brak refundacji worasidenibu nie uzasadnia odraczania RT–PCV/TMZ u chorego, który już ma jednoznaczne wskazania do leczenia;

• ewentualny dostęp wymaga badania klinicznego, finansowania prywatnego albo indywidualnej oceny możliwości RDTL — RDTL nie jest gwarantowaną ścieżką refundacji.

Inne leki w nawrotowym glejaku

Dla bewacyzumabu, regorafenibu, inhibitorów BRAF/MEK u dorosłych lub innych leków molekularnych nie ma szerokiego, dedykowanego programu leczenia nawrotowych glejaków dorosłych. Zastosowanie poza wskazaniami istniejących programów wymaga indywidualnego sprawdzenia katalogu, RDTL lub badania klinicznego. Nie powinno ono automatycznie wypierać dobrze dobranej reoperacji, reirradiacji lub leczenia objawowego.

---

2. B.177 — glejaki dziecięce z mutacją BRAF V600E

Program B.177 finansuje:

• dabrafenib — Finlee;

• trametinib — Spexotras;

stosowane łącznie u dzieci z glejakiem o niskim lub wysokim stopniu złośliwości z mutacją BRAF V600E. Program obejmuje zasadniczo dzieci od ukończenia 1. roku życia i z masą ciała co najmniej 8 kg. Dla LGG wymagane jest m.in. potwierdzenie mutacji oraz progresja po leczeniu chirurgicznym albo guz nieoperacyjny wymagający leczenia systemowego ze względu na ryzyko neurologiczne. lekinfo24.pl

Wpływ na wskazania do RT

• W dziecięcym LGG BRAF V600E leczenie BRAF/MEK może rzeczywiście umożliwić odroczenie RT, co jest szczególnie istotne u małych dzieci i przy guzach w strukturach krytycznych.

• W HGG program nie oznacza automatycznej rezygnacji z pooperacyjnej RT. Miejsce leczenia celowanego zależy od wcześniejszej terapii, odpowiedzi i szczegółowych kryteriów B.177.

• Program jest zasadniczo pediatryczny. Nowo rozpoznany dorosły z glejakiem BRAF V600E nie uzyskuje automatycznie dostępu przez B.177; możliwa jest natomiast kontynuacja leczenia rozpoczętego przed osiągnięciem granicy wieku, jeśli spełnione są warunki programu.

---

3. B.144 — guzy lite z fuzją NTRK

Program B.144 jest programem agnostycznym narządowo i obejmuje:

• larotrektynib — Vitrakvi;

• entrektynib — Rozlytrek.

Może objąć również pierwotny guz OUN, ale nie każde rozpoznanie „NTRK-dodatnie” automatycznie kwalifikuje chorego. Wymagane są między innymi:

• potwierdzona fuzja NTRK1/2/3 zwalidowaną metodą, zasadniczo NGS;

• choroba miejscowo zaawansowana albo przerzutowa lub sytuacja, w której operacja wiązałaby się z ciężką utratą funkcji;

• brak wcześniejszego inhibitora TRK;

• wyczerpanie zadowalających standardowych możliwości leczenia;

• spełnienie szczegółowych wymagań dotyczących wieku, stanu sprawności i monitorowania.

Dla guzów OUN odpowiedź może być oceniana według kryteriów RANO. Onkologia

Znaczenie dla RT: B.144 jest przede wszystkim molekularną opcją systemową dla wyselekcjonowanej choroby bez zadowalającego standardu. Nie stanowi rutynowego zamiennika resekcji ani RT, jeżeli guz jest bezpiecznie leczony miejscowo. U chorego z nieoperacyjnym lub nawrotowym NTRK-fusion glioma może jednak zmienić kolejność leczenia i ograniczyć potrzebę natychmiastowej reirradiacji.

---

4. SEGA w stwardnieniu guzowatym

Everolimus w nieoperacyjnym subependymal giant cell astrocytoma — SEGA został przeniesiony z dawnego programu B.89 do katalogu chemioterapii:

• C.91.c EVEROLIMUSUM;

• preparat referencyjny: Votubia.

Lek jest finansowany przy spełnieniu wskazania określonego w katalogu. cowzdrowiu.pl

W praktyce utrwala to algorytm operacja–obserwacja–everolimus. RT nie jest standardowym sposobem leczenia SEGA i nie powinna być wybierana z powodu trudności organizacyjnych z dostępem do leczenia systemowego.

---

5. Pierwotny chłoniak OUN

Nie ma odrębnego programu lekowego „PCNSL”. Leczenie systemowe jest rozliczane przez katalog chemioterapii i hospitalizacje:

• rytuksymab — C.51 RITUXIMABUM, jeżeli rozpoznanie i kod mieszczą się w zakresie załącznika;

• metotreksat w wysokiej dawce oraz pozostałe cytostatyki są rozliczane jako element leczenia szpitalnego/chemioterapii zgodnie z aktualnymi pozycjami katalogowymi;

• mobilizacja, wysokodawkowana chemioterapia i autologiczne przeszczepienie są finansowane inną ścieżką niż program lekowy. cowzdrowiu.pl

Konsekwencja dla RT

Dostępność rytuksymabu i HD-MTX nie zmienia standardowego miejsca RT:

• u chorego kwalifikującego się do intensywnego leczenia — indukcja HD-MTX, następnie zwykle konsolidacja z ASCT;

• u chorego odpowiadającego, bez ASCT — możliwa konsolidacyjna WBRT 23,4 Gy;

• przy odpowiedzi niepełnej lub leczeniu ratunkowym — wyższa dawka WBRT, zależnie od wieku i ryzyka neurotoksyczności.

WBRT nie powinna być stosowana jako administracyjnie „łatwiejszy” substytut prawidłowej indukcji opartej na HD-MTX.

---

6. Pozostałe pierwotne nowotwory OUN

Na podstawie aktualnego wykazu nie ma odrębnych programów lekowych dla rutynowego leczenia:

Rozpoznanie	Finansowanie systemowe w Polsce	Znaczenie dla RT
Oponiak	Brak standardowego programu; leczenie eksperymentalne/RDTL/badania kliniczne	Nie zmienia wskazań do pooperacyjnej RT, SRS lub reirradiacji
Wyściółczak	Brak programu; sporadyczna chemioterapia przez katalog ogólny	Leczenie pozostaje przede wszystkim chirurgiczno-radioterapeutyczne
Rdzeniak	Brak programu; konwencjonalne cytostatyki przez katalog i leczenie szpitalne	CSI i boost pozostają obowiązkową częścią leczenia radykalnego
Wewnątrzczaszkowe guzy germinalne	Brak programu; schematy platyna–etopozyd–ifosfamid przez chemioterapię szpitalną	Zakres WVI/CSI i boost zależy od germinoma versus NGGCT, rozsiewu i odpowiedzi
Diffuse midline glioma, H3 K27-altered	Brak programu dedykowanego	Fokalna RT pozostaje podstawowym leczeniem; TMZ nie ma potwierdzonej rutynowej korzyści
Przerzuty do mózgu	Leczenie systemowe finansowane w programie właściwym dla nowotworu pierwotnego, np. płuca, piersi, czerniaka	Program dla guza pierwotnego nie zastępuje SRS, operacji lub WBRT, gdy istnieje wskazanie miejscowe

Brak programu nie oznacza automatycznie braku możliwości podania cytostatyków dostępnych w katalogu C, ale każde zastosowanie musi odpowiadać zakresowi refundowanego wskazania i zasadom rozliczenia świadczeniodawcy. Gov.pl

---

7. RDTL — czego nie należy zakładać

Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych można rozważać dopiero po wyczerpaniu finansowanych ze środków publicznych możliwości leczenia. Wymagane są między innymi:

• produkt dopuszczony do obrotu i dostępny w Polsce;

• pozytywna opinia konsultanta;

• realizacja przez uprawniony szpital;

• początkowa zgoda maksymalnie na 3 miesiące lub 3 cykle;

• ponowna ocena skuteczności przed kontynuacją.

Dlatego sformułowanie „lek jest dostępny w RDTL” jest zwykle zbyt mocne. Poprawniej: lek może być przedmiotem indywidualnego wniosku RDTL, bez gwarancji pozytywnej decyzji. Dotyczy to między innymi worasidenibu i niestandardowych terapii nawrotowych glejaków. Gov.pl

Najważniejsze polskie punkty decyzyjne

1. TMZ: C.64 dobrze pokrywa klasyczny GBM, ale nowoczesne wskazania w astrocytoma IDH-mutant grade 3–4 wymagają sprawdzenia formalnego zakresu refundacji.

2. PCV: nie jest programem lekowym, lecz ma ścieżkę finansowania przez katalog; brak programu nie uzasadnia automatycznego wyboru TMZ.

3. Worasidenib: na 3 sierpnia 2026 r. brak refundacji. Nie należy nim zastępować wskazanej RT–chemioterapii.

4. B.177: dabrafenib + trametinib mają realne znaczenie przede wszystkim dla dziecięcych glejaków BRAF V600E i mogą pozwolić na odroczenie RT w LGG.

5. B.144: NTRK jest programem agnostycznym, ale dopiero po spełnieniu restrykcyjnych kryteriów i braku zadowalających standardowych możliwości.

6. PCNSL: rytuksymab/HD-MTX są finansowane przez katalog i leczenie szpitalne, nie przez osobny program PCNSL.

7. Przy kwalifikacji należy osobno zapisać: standard kliniczny, wskazanie do RT oraz podstawę refundacyjną leku. Te trzy elementy nie zawsze są tożsame.