Radiation Oncology Refresher 2026 — Odcinek 3: radioterapia i leczenie systemowe

Trzeci odcinek polskiej serii Radiation Oncology Refresher 2026 to praktyczny, dwugłosowy przewodnik po bezpiecznym łączeniu radioterapii z leczeniem systemowym w 2026 roku.

Adam i Marta porządkują sekwencjonowanie leczenia, definiowanie objętości po odpowiedzi na terapię systemową, ochronę narządów krytycznych oraz toksyczność immunoterapii, leków antyangiogennych, terapii celowanych, koniugatów przeciwciało–lek i klasycznej chemioterapii. Następnie omawiają leczenie radykalne według lokalizacji, chorobę oligoprzerzutową i oligoprogresywną, leczenie paliatywne oraz praktyczny workflow od konsultacji do ponownego rozpoczęcia leku. Szczególną uwagę poświęcają realiom polskiego systemu, refundacji i dostępności świadczeń.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, charakterystyki produktu leczniczego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji w praktyce należy zweryfikować aktualne zalecenia, dokumenty refundacyjne i dane źródłowe.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie: właściwa sekwencja zamiast nieokreślonej „synergii”
• 2:34 Jak czytać NCCN, ASTRO, ASCO, ESMO i ESTRO
• 4:09 Polski system: rejestracja, refundacja, program lekowy i świadczenie
• 6:00 Planowanie po leczeniu systemowym
• 9:39 Bezpieczeństwo połączeń lek–radioterapia
• 16:54 Nowotwory głowy i szyi
• 27:24 Nowotwory klatki piersiowej i NDRP w stopniu III
• 33:54 Rak przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego
• 37:39 Rak odbytnicy
• 43:11 Rak kanału odbytu
• 45:36 Rak szyjki macicy
• 49:58 Rak endometrium wysokiego ryzyka
• 53:01 Mięśnionaciekający rak pęcherza
• 55:23 Rak gruczołu krokowego
• 1:01:09 Rak piersi
• 1:05:53 Nowotwory OUN
• 1:10:40 Rak trzustki
• 1:12:43 Rak wątrobowokomórkowy
• 1:14:46 Oligoprzerzuty i oligoprogresja
• 1:22:42 Leczenie paliatywne
• 1:28:08 Praktyczny workflow łączenia RT i leczenia systemowego
• 1:31:28 Najważniejsze błędy
• 1:33:35 Kierunki badań na lata 2026–2030
• 1:35:49 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: Witamy w Radioonkolog.pl Podcast. Dzisiejszy odcinek dotyczy radioterapii skojarzonej z leczeniem systemowym w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku. Nie będziemy powtarzać, że cisplatyna jest radiosensytyzerem, immunoterapia wpływa na odpowiedź limfocytów T, a SBRT wykorzystuje duże dawki frakcyjne. Interesuje nas pytanie praktyczne: u którego chorego, w jakim podtypie biologicznym, w jakiej kolejności, do jakiej objętości i z jakim lekiem połączenie z radioterapią poprawia klinicznie istotny punkt końcowy.

Marta: Radioterapia plus leczenie systemowe nie jest jedną interwencją. To co najmniej sześć różnych paradygmatów. Po pierwsze, protokołowa jednoczasowa radiosensytyzacja, przykładowo cisplatyna w raku szyjki macicy lub głowy i szyi, mitomycyna z fluoropirymidyną w raku kanału odbytu albo temozolomid w glejaku wielopostaciowym. Po drugie, leczenie indukcyjne, a następnie radykalna terapia miejscowa, na przykład gemcytabina z cisplatyną przed chemioradioterapią raka nosogardła albo całkowite leczenie neoadiuwantowe w raku odbytnicy. Po trzecie, konsolidacja lub leczenie podtrzymujące po chemioradioterapii, durwalumab albo ozymertynib po leczeniu miejscowo zaawansowanego NDRP oraz durwalumab po leczeniu ograniczonej postaci DRP. Po czwarte, terapia okołooperacyjna otaczająca zabieg i pooperacyjną radioterapię, przykładem jest pembrolizumab w KEYNOTE-689. Po piąte, napromienianie zmian oligoprogresywnych w celu zachowania nadal skutecznej linii leczenia systemowego. I po szóste, leczenie biomarkerowo ukierunkowane, które może odsunąć lub nawet wyeliminować natychmiastową radioterapię, jak w wybranym dMMR raku odbytnicy albo w części glejaków IDH-mutant stopnia 2.

Adam: Te kategorie nie są zamienne. Pozytywne badanie konsolidacyjne nie dowodzi korzyści z jednoczasowego podawania leku. Pozytywne badanie okołooperacyjne nie uzasadnia dodania tego samego leku do definitywnej chemioradioterapii. Dwie niezależnie skuteczne strategie intensyfikacji nie powinny być łączone, dopóki samo połączenie nie zostanie zbadane.

Marta: Dlatego poza badaniem klinicznym nie łączymy indukcji INTERLACE z pembrolizumabem według KEYNOTE-A18 w raku szyjki macicy. Nie składamy w jeden schemat KEYNOTE-689 i NIVOPOST-OP w raku głowy i szyi. Nie przenosimy durwalumabu z fazy konsolidacyjnej do jednoczasowej radiochemioterapii NDRP tylko dlatego, że PACIFIC był dodatni, tym bardziej po ujemnym badaniu PACIFIC-2.

Adam: Sekwencja jest częścią interwencji. Nie jest kwestią administracyjną.

Adam: Kolejny temat to: jak czytać NCCN, ASTRO, ASCO, ESMO i ESTRO. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: Poszczególne organizacje odpowiadają na nieco inne pytania. NCCN zwykle najszybciej włącza nową ścieżkę biomarkerową lub rejestracyjne wskazanie do algorytmu. ASTRO daje najbardziej szczegółowe zalecenia dotyczące wskazań do RT, frakcjonowania, techniki i niekiedy objętości tarczowych. ASCO jest szczególnie użyteczne na styku specjalności, na przykład przy podejmowaniu decyzji, czy u bezobjawowego chorego z przerzutami do mózgu można najpierw zastosować lek o wysokiej aktywności wewnątrzczaszkowej.

Adam: ESMO umieszcza radioterapię w całościowej strategii leczenia systemowego. ESTRO dostarcza szczegółowych europejskich konsensusów dotyczących konturowania, brachyterapii, ponownym napromienianiu, choroby oligoprzerzutowej i aspektów technicznych.

Marta: Pozorna rozbieżność między wytycznymi często wynika z różnej daty publikacji lub zakresu dokumentu, a nie z fundamentalnie odmiennej interpretacji danych. Algorytm NCCN z dwa tysiące dwudziestego szóstego roku może uwzględniać badanie, którego formalna aktualizacja wytycznych ASTRO nastąpi później. Z kolei dokument ESTRO może zawierać o wiele więcej informacji użytecznych przy konturowaniu niż szybciej aktualizowany algorytm terapeutyczny.

Adam: W dokumentacji warto podawać wersję wytycznych, datę, populację badania oraz regulacyjny i refundacyjny kontekst zastosowania leku. Sam zapis zgodnie z wytycznymi jest niewystarczający.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polski system: cztery odrębne pojęcia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W polskiej praktyce trzeba rozdzielić cztery rzeczy. Pierwsza to rejestracja, czyli wskazanie w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Druga to refundacja w programie lekowym, na przykład B.6 dla raka płuca, B.9.FM dla raka piersi czy B.159 dla raka szyjki macicy. Trzecia to katalog chemioterapii, z którego finansuje się większość klasycznych radiosensytyzerów i część leków stosowanych w pełnym zakresie refundowanego wskazania. Czwarta to dostęp wyjątkowy, badanie kliniczne, Fundusz Medyczny i technologia lekowa o wysokim poziomie innowacyjności, czyli TLI, albo ratunkowy dostęp do technologii lekowej, czyli RDTL.

Adam: Rekomendacja AOTMiT nie jest równoznaczna z refundacją. Negatywna opinia Rady Przejrzystości nie jest formalnie ostateczną decyzją ministra, ale wyraźnie zmniejsza prawdopodobieństwo szybkiego finansowania. Obecność na liście TLI nie oznacza automatycznie, że każdy ośrodek może natychmiast zamówić lek dla dowolnego chorego.

Marta: Refundowany programowo lek jest dla chorego bezpłatny, jeżeli chory spełnia wszystkie kryteria, a ośrodek realizuje dany program. W praktyce mogą występować opóźnienia wynikające z aneksowania kontraktu, organizacji kwalifikacji, diagnostyki molekularnej albo przetargu.

Adam: Wreszcie: nazwa handlowa nie powinna dominować decyzji klinicznej. W dokumentacji lekarskiej najlepiej posługiwać się nazwą międzynarodową i dopiero w nawiasie podawać produkt. Przykładowo: pembrolizumab, Keytruda; niwolumab, Opdivo; durwalumab, Imfinzi; ozymertynib, Tagrisso; dostarlimab, Jemperli.

Adam: Następny temat to: uniwersalne zasady planowania po leczeniu systemowym. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Najczęstszy błąd w planowaniu po leczeniu indukcyjnym polega na konturowaniu wyłącznie tego, co pozostało widoczne. Przy planowaniu musimy mieć dostęp do wyjściowej TK, MR, PET, endoskopii, raportu operacyjnego i patologii sprzed rozpoczęcia terapii.

Adam: Warto utworzyć co najmniej dwa zestawy struktur: wyjściowy zasięg choroby oraz aktualny GTV po odpowiedzi. Objętość boostu może w wielu protokołach podążać za resztkowym guzem, ale CTV ryzyka mikroskopowego często musi rekonstruować pierwotnie zajęty przedział anatomiczny.

Marta: Węzeł chłonny dodatni w PET lub biopsji przed chemioterapią nie staje się elektwnym, niskiego ryzyka węzłem tylko dlatego, że po trzech cyklach nie wykazuje wychwytu FDG. Dotyczy to zwłaszcza raka nosogardła, NDRP III stopnia, ograniczonego DRP, raka odbytnicy, raka szyjki macicy i chłoniaków.

Adam: W leczeniu pooperacyjnym CTV rekonstruujemy z obrazu przedoperacyjnego, opisu operacji, klipsów, patologii, orientacji marginesów, nacieku pozawęzłowego, naruszonych płaszczyzn tkankowych i, gdy ma to znaczenie onkologiczne, drogi dostępu operacyjnego. CTV pooperacyjne nie jest synonimem płynowej loży widocznej w planistycznej TK.

Adam: Teraz omówimy temat: praktyczne marginesy. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Jako punkty wyjścia, przy odpowiednim unieruchomieniu i codziennym obrazowaniu.

Marta: Po pierwsze, w stereotaksji wewnątrzczaszkowej GTV PTV zwykle wynosi 0 do 2 mm.

Marta: Po drugie, w SBRT kręgosłupa CTV PTV 1 do 2 mm.

Marta: Po trzecie, w pozaczaszkowej SBRT najczęściej 3 do 5 mm.

Marta: Po czwarte, w radioterapii głowy i szyi zwykle 3 do 5 mm.

Marta: Po piąte, w konwencjonalnej RT klatki piersiowej po uwzględnieniu ruchomości około 5 mm.

Marta: Po szóste, w miednicy zwykle 5 do 10 mm.

Marta: Po siódme, dla ruchomej szyjki, macicy i pęcherza potrzebny jest indywidualny ITV, biblioteka planów lub radioterapia adaptacyjna.

Adam: Mniejszy margines jest uzasadniony tylko wtedy, gdy odpowiada mu odpowiednio rygorystyczny system unieruchomienia, obrazowania, korekcji i kontroli ruchu śródfrakcyjnego. Adaptacja online nie usuwa niepewności konturowania ani przemieszczenia między obrazowaniem a końcem frakcji.

Adam: Kolejny temat to: leczenie systemowe jako dodatkowy modyfikator OAR. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: Lek nie może pozostać wyłącznie pozycją na liście przyjmowanych preparatów. Powinien wpływać na ocenę planu. Przy immunoterapii, trastuzumabie derukstekanie i inhibitorach EGFR lub ALK szczególnie dokładnie oceniamy płuca. Przy inhibitorach VEGF, ścianę jelita, żołądek, przełyk, oskrzela centralne, naczynia, gojenie rany i istniejące przetoki. Przy inhibitorach CDK4 przez 6 i PARP, ekspozycję szpiku. Przy terapii anty-HER2, serce i lewą komorę. Przy hepatotoksycznych TKI, rezerwę czynnościową wątroby, nie tylko średnią dawkę na anatomicznie zdrową wątrobę.

Marta: Kolejny temat to: bezpieczeństwo połączeń lek radioterapia. Teraz omówimy: inhibitory punktów kontrolnych.

Adam: Monoterapia anty-PD-1 lub anty-PD-L1 może często być kontynuowana w trakcie małoobjętościowej RT pozaczaszkowej lub SRS. Nie istnieje jeden oparty na dowodach obowiązkowy okres wypłukania.

Marta: Przeciwwskazaniem do rutynowego nakładania terapii jest natomiast aktywne zapalenie płuc co najmniej drugiego stopnia przed RT klatki piersiowej, aktywne ciężkie zapalenie jelita przed RT jamy brzusznej lub miednicy, aktywne zapalenie wątroby przed napromienianiem wątroby, zapalenie mięśnia sercowego, poważna neurotoksyczność immunologiczna albo niedawna konieczność stosowania dużych dawek steroidów.

Adam: Skojarzenie anty-PD-1 z anty-CTLA-4 wymaga większej ostrożności niż monoterapia. Przy dużych obustronnych objętościach płuc, ultracentralnej zmianie, wcześniejszej RT klatki piersiowej, śródmiąższowej chorobie płuc lub przebytym zapaleniu immunologicznym preferujemy świadome sekwencjonowanie.

Marta: W Polsce w tej grupie spotykamy przede wszystkim pembrolizumab, Keytruda, niwolumab, Opdivo, durwalumab, Imfinzi, atezolizumab, Tecentriq, dostarlimab, Jemperli, cemiplimab, Libtayo, ipilimumab, Yervoy i tremelimumab, Imjudo. Dostęp do konkretnego leku zależy od rozpoznania i odpowiedniego programu, nie od samej obecności produktu w obrocie.

Marta: Następny temat to: inhibitory VEGF i VEGFR. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Jest to grupa, w której samozadowolenie jest szczególnie niebezpieczne. Ryzyko obejmuje owrzodzenie, upośledzone gojenie, perforację, przetokę, krwotok, martwicę naczyniową i ciężką toksyczność w sąsiedztwie światła przewodu pokarmowego lub centralnych dróg oddechowych.

Marta: Ostatnia operacja, kawitacja guza, naciekanie błony śluzowej, wcześniejsza wysokodawkowa RT, czynne owrzodzenie, krwawienie lub istniejąca przetoka są poważnymi sygnałami ostrzegawczymi. Dla bewacyzumabu sensowny klinicznie odstęp przy wysokiej dawce frakcyjnej w pobliżu jelita lub dróg oddechowych zwykle mierzy się w tygodniach, nie w dwóch czy trzech dniach.

Adam: Konkretne preparaty to między innymi bewacyzumab, Avastin i leki biopodobne, takie jak Mvasi czy Zirabev, oraz leki doustne: lenwatynib, Lenvima, kabozantynib, Cabometyx, pazopanib, Votrient, sorafenib, Nexavar lub preparaty generyczne i sunitynib, Sutent lub odpowiedniki.

Adam: Teraz omówimy temat: inhibitory EGFR, ALK, BRAF i MEK. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Ozymertynib, erlotynib, afatynib, alektynib czy lorlatynib często przerywamy wokół SBRT klatki piersiowej i rozległej RT śródpiersia ze względu na ryzyko zapalenia płuc i toksyczność przełyku. Brak uniwersalnego odstępu nie oznacza, że leczenie bez przerwy jest bezpieczne.

Adam: Przy inhibitorach BRAF i MEK starszy konsensus ECOG zalecał co najmniej trzy dni przerwy przed i po konwencjonalnej RT oraz co najmniej jeden dzień przed i po SRS lub SBRT. Nowsze stanowiska przesuwają akcent na konkretny lek, narząd i wcześniejsze napromienianie.

Marta: Typowe preparaty to dabrafenib z trametynibem, Tafinlar plus Mekinist, oraz enkorafenib z binimetynibem, Braftovi plus Mektovi. Wcześniej napromieniane jelito, mózgowie, pień mózgu albo duża powierzchnia skóry przemawiają za bardziej konserwatywną przerwą.

Marta: Kolejny temat to: terapia anty-HER2 i koniugaty przeciwciało lek. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Trastuzumab i pertuzumab zwykle kontynuujemy podczas RT piersi lub ściany klatki piersiowej. Dotyczy to zarówno klasycznych postaci dożylnych, Herceptin i leków biopodobnych, Perjeta, jak i preparatu podskórnego Phesgo, jeżeli chory spełnia kryteria programu B.9.FM.

Marta: Trastuzumab emtanzyna, Kadcyla, czyli T-DM1, często nakłada się na uzupełniającą RT po leczeniu neoadiuwantowym. Połączenie jest na ogół wykonalne, ale wymaga monitorowania zapalenia skóry i zapalenia płuc, szczególnie przy napromienianiu regionalnych węzłów chłonnych.

Adam: Trastuzumab derukstekan, Enhertu, czyli T-DXd, traktujemy inaczej. Śródmiąższowa choroba płuc jest jego toksycznością definiującą. Jeżeli można bez szkody onkologicznej rozdzielić T-DXd i planową RT klatki piersiowej, jest to zwykle rozwiązanie rozsądniejsze.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: CDK4 przez 6, PARP i mTOR. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Doustna forma podania nie oznacza braku interakcji z RT. Abemacyklib, Verzenios, rybocyklib, Kisqali i palbocyklib, Ibrance mogą nasilać cytopenie, zapalenie jelit, przełyku, skóry i płuc. Częściej przerywamy je przy RT miednicy, jamy brzusznej, klatki piersiowej, OUN i dużych objętości szpiku.

Adam: Inhibitory PARP, przede wszystkim olaparyb Lynparza, talazoparyb Talzenna i niraparyb, są mechanistycznie radiosensytyzujące i mielosupresyjne. Poza protokołem badania zwykle lepiej je sekwencjonować.

Marta: Ewerolimus, Afinitor lub odpowiedniki, wymaga ostrożności z powodu zapalenia płuc, mucositis, enteritis i zaburzeń gojenia.

Marta: Następny temat to: klasyczna chemioterapia. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Leki cytotoksyczne podajemy jednoczasowo tylko wtedy, gdy istnieje chorobowo swoisty schemat o udowodnionej korzyści. Dotyczy to cisplatyny w raku głowy i szyi oraz szyjki macicy, mitomycyny z fluoropirymidyną w raku kanału odbytu, fluoropirymidyny w raku odbytnicy, temozolomidu w glejaku i określonych dubletów platynowych w nowotworach klatki piersiowej lub przełyku.

Marta: Gemcytabina jest silnym radiosensytyzerem i nie powinna być bezkrytycznie podawana z RT klatki piersiowej, górnej części jamy brzusznej ani dużych objętości. Antracyklin nie łączymy jednoczasowo z RT piersi, ściany klatki lub śródpiersia poza protokołem.

Adam: W Polsce cisplatyna, karboplatyna, 5-fluorouracyl, kapecytabina, mitomycyna, etopozyd, paklitaksel i temozolomid są zasadniczo dostępne w lecznictwie szpitalnym, ale konkretny producent zależy od przetargu. W przypadku kapecytabiny można spotkać Xelodę i preparaty generyczne; w przypadku mitomycyny między innymi Mitomycin medac; w przypadku temozolomidu Temodal i odpowiedniki.

Marta: Przy fluoropirymidynach należy uwzględnić diagnostykę niedoboru DPD zgodnie z europejskimi zaleceniami i procedurami ośrodka. Nie chodzi tylko o ryzyko hematologiczne, ale o możliwość katastrofalnej toksyczności śluzówkowej i wielonarządowej.

Marta: Kolejny temat to: rak płaskonabłonkowy głowy i szyi. Teraz omówimy: definitywna radiochemioterapia.

Adam: Dla nienosogardłowego HNSCC referencyjna dawka na makroskopowy guz i zajęte węzły pozostaje około 70 grejów w 35 frakcjach albo 69,96 do 70 grejów w 33 frakcjach. CTV wysokiego ryzyka otrzymuje zwykle 60 do 63 greje, a obszary elektywne 54 do 56 grejów.

Marta: U chorego sprawnego i kwalifikującego się do cisplatyny najbardziej dojrzały schemat to 100 mg/m2 co trzy tygodnie, planowo trzy podania. Cisplatyna 40 mg/m2 co tydzień jest szeroko stosowaną alternatywą. Praktycznym celem jest łączna dawka co najmniej około 200 mg/m2, o ile toksyczność na to pozwala.

Adam: Karboplatyna z 5-FU jest opcją dla wybranych chorych. Cetuksymab, Erbitux, nie jest równoważnym zamiennikiem cisplatyny u sprawnego chorego z HPV-dodatnim rakiem ustnej części gardła. Badania RTOG 1016 i De-ESCALaTE HPV wykazały gorszą kontrolę onkologiczną przy cetuksymabie.

Adam: Kolejny temat to: definicje CTV. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla GTV guza pierwotnego praktycznie rozpoczynamy od około 5 do 10 mm anatomically edited CTV, obejmującego pełną zajętą warstwę śluzówkową i podśluzówkową. Margines redukujemy na niezmienionej kości, powietrzu i prawdziwych barierach powięziowych.

Adam: GTVn obejmuje cały zajęty węzeł i widoczny naciek pozawęzłowy. CTV pośredniego ryzyka powinno zawierać bezpośrednie drogi szerzenia, zajęty poziom węzłowy i przyległe przedziały tkankowe. PTV wynosi zwykle 3 do 5 mm.

Marta: Dla jamy ustnej elektywnie obejmujemy zwykle poziomy I III. Poziom IV dodajemy przy chorobie węzłowej, szerzeniu ku tyłowi języka lub zajęciu wielu poziomów. Poziom Ia jest szczególnie istotny dla przedniej lub pośrodkowej części dna jamy ustnej, przedniej części języka i wargi.

Adam: W ustnej części gardła typowe obustronne obszary to poziomy II IV i węzły zagardłowe. Poziom V dodajemy przy masywnej lub wielopoziomowej chorobie węzłowej. Poziomu Ib nie trzeba obejmować rutynowo bez naciekania jamy ustnej, masywnej choroby sąsiedniego poziomu II lub udokumentowanego zajęcia.

Marta: Napromienianie jednostronne w raku migdałka rozważamy tylko przy rzeczywiście bocznym położeniu, bez zbliżania do linii pośrodkowej, bez istotnego nacieku nasady języka i podniebienia miękkiego oraz przy braku lub ograniczonym jednostronnym zajęciu węzłów.

Adam: Dla nadgłośniowego raka krtani zwykle obejmujemy obustronnie poziomy II IV. Poziom VI dodajemy przy istotnym nacieku podgłośniowym, chrząstki pierścieniowatej, tarczowatej lub przedniego przedziału szyi.

Marta: Wczesny rak głośni N0 wymaga wyłącznie leczenia miejscowego. Przy chorobie zaawansowanej lub N plus obejmujemy zwykle obustronne poziomy II IV, a poziom VI w zależności od szerzenia podgłośniowego i przedniego.

Adam: W raku części krtaniowej gardła najczęściej uwzględniamy obustronne poziomy II IV i węzły zagardłowe. Poziom VI jest istotny przy nacieku okolicy zapierściennej, szyjnego przełyku, tarczycy lub szerzeniu podgłośniowym.

Marta: W nieznanym ognisku pierwotnym decyzję o napromienianiu błon śluzowych i strony przeciwnej podejmujemy na podstawie HPV, EBV, PET, panendoskopii, tonsillektomii podniebiennej i oceny migdałka językowego. Międzynarodowy atlas poziomów węzłowych.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: definitywna immunoterapia nadal nie jest standardowym dodatkiem. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: KEYNOTE-412 nie wykazało wystarczającej korzyści z dodania pembrolizumabu do definitywnej radiochemioterapii cisplatynowej. JAVELIN Head and Neck 100 nie potwierdziło korzyści z awelumabu.

Marta: Skuteczność leku w chorobie nawrotowej albo w leczeniu okołooperacyjnym nie gwarantuje skuteczności po włączeniu go do radykalnej radiochemioterapii. Potencjalne przyczyny obejmują limfopenię popromienną, niekorzystny timing, steroidy, toksyczność konkurującą i brak właściwej selekcji biomarkerowej.

Marta: Następny temat to: leczenie pooperacyjne. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Najsilniejsze wskazania do jednoczasowej pooperacyjnej cisplatyny to mikroskopowo dodatni margines i naciekanie pozawęzłowe. Loża dodatniego marginesu i loża węzłowa z ENE otrzymują zwykle 66 grejów w 33 frakcjach. Inne obszary wysokiego ryzyka 60 do 63 greje, a elektywne poziomy węzłowe 54 do 56 grejów.

Marta: JCOG1008 wykazało nie gorszą skuteczność cisplatyny 40 mg/m2 co tydzień wobec 100 mg/m2 co trzy tygodnie w leczeniu pooperacyjnym. Nie należy tego automatycznie przenosić na dawkę 30 mg/m2 tygodniowo.

Marta: Teraz omówimy temat: KEYNOTE-689 i NIVOPOST-OP. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: KEYNOTE-689 oceniało pembrolizumab przed operacją, następnie zabieg, pooperacyjną RT z cisplatyną lub bez niej zgodnie z patologią i dalszy pembrolizumab. W całej populacji 36-miesięczny EFS wynosił 57,6 procent wobec 46,4 procent, HR 0,73. W grupie CPS co najmniej 1, 58,2 procent wobec 44,9 procent, HR 0,70.

Marta: NIVOPOST-OP badało niwolumab rozpoczęty przed pooperacyjną radiochemioterapią, kontynuowany podczas cisplatyny i 66 grejów, a następnie w leczeniu uzupełniającym. Trzyletni DFS wyniósł 63,1 procent wobec 52,5 procent, HR 0,76. Toksyczność czwartego stopnia związana z leczeniem wzrosła z około 5 procent do 10 procent.

Marta: Kolejny temat to: polska: głowa i szyja. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Program B.52 obejmuje obecnie leczenie systemowe nawrotowego lub przerzutowego HNSCC, między innymi pembrolizumabem, Keytruda, oraz niwolumabem, Opdivo, w odpowiednich liniach i populacjach. Nie jest to automatyczna podstawa finansowania immunoterapii w leczeniu radykalnym lub pooperacyjnym.

Marta: Na 30 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku okołooperacyjny pembrolizumab według KEYNOTE-689 nie znajduje się w rutynowym finansowaniu B.52. Rada Przejrzystości AOTMiT 29 czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku uznała objęcie tej technologii refundacją za niezasadne. Jest to opinia w procesie refundacyjnym, a nie zakaz stosowania, ale obecnie nie należy przedstawiać KEYNOTE-689 jako standardowo dostępnej terapii NFZ.

Adam: NIVOPOST-OP również nie stanowi obecnie rutynowo finansowanego w Polsce standardu pooperacyjnego. Podstawą leczenia pozostają RT i cisplatyna finansowane w ramach świadczeń radioterapii i katalogu chemioterapii. Rozważenie immunoterapii wymagałoby badania klinicznego lub innej indywidualnej ścieżki, o ile spełnione są warunki prawne.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: rak nosogardła. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W miejscowo zaawansowanym raku nosogardła standardem dla chorych wysokiego ryzyka pozostają trzy cykle indukcyjnej gemcytabiny z cisplatyną, a następnie radykalna RT z cisplatyną. Guz i zajęte węzły otrzymują około 70 grejów w 33 do 35 frakcjach, CTV wysokiego ryzyka 60 do 63 greje, a elektywne 54 do 56 grejów.

Adam: CTV wysokiego ryzyka powinno odzwierciedlać rzeczywiste drogi szerzenia: zajęty przedział nosogardła, przestrzeń przygardłową, podstawę czaszki, stok, szczyt piramidy kości skroniowej, zatokę jamistą i otwory nerwowe, tylko zgodnie z kierunkiem naciekania i prawdopodobieństwem szerzenia. Obustronne węzły zagardłowe i poziomy II V są typowe. Poziom Ib jest selektywny.

Adam: Następny temat to: polska: nosogardło i toripalimab. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku toripalimab, Loqtorzi, jest dostępny w Polsce w ścieżce TLI w skojarzeniu z gemcytabiną i cisplatyną w pierwszej linii nawrotowego raka nosogardła niekwalifikującego się do leczenia chirurgicznego ani radioterapii albo choroby przerzutowej.

Adam: To bardzo ważne rozróżnienie: nie jest to finansowanie toripalimabu jako indukcji przed radykalną chemioradioterapią pierwotnie miejscowo zaawansowanego raka nosogardła. W tej sytuacji nadal stosujemy cytotoksyczną indukcję gemcytabina cisplatyna, a następnie cisplatynę z RT.

Adam: Teraz omówimy temat: protonoterapia w Polsce. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Protonoterapia dorosłych jest realizowana w Centrum Cyklotronowym Bronowice we współpracy z ośrodkami klinicznymi w Krakowie. Finansowanie NFZ nie obejmuje każdego chorego, u którego plan protonowy ma niższą dawkę integralną. Kryteria są wskazaniowe i obejmują między innymi wybrane guzy podstawy czaszki, zatok, jamy nosowej, nosogardła oraz wybrane radykalne reirradiacje.

Adam: Randomizowane badanie IMPT versus IMRT w raku ustnej części gardła wykazało nie gorszy PFS i redukcję ciężkiej limfopenii, dysfagii, kserostomii oraz zależności od gastrostomii. Różnica OS była punktem wtórnym i wymaga ostrożnej interpretacji.

Marta: Kolejny temat to: nowotwory klatki piersiowej. Teraz omówimy: nieoperacyjny NDRP w stopniu III.

Adam: U sprawnego chorego bez uczulającej mutacji EGFR standardem pozostaje jednoczasowa radiochemioterapia, a następnie durwalumab. Referencyjna dawka to 60 grejów w 30 frakcjach. Zakres 60 do 66 grejów jest używany, ale rutynowa eskalacja ponad tę wartość nie poprawiła wyników.

Marta: Typowe schematy jednoczasowe to cisplatyna etopozyd, cotygodniowa karboplatyna AUC 2 z paklitakselem około 45 do 50 mg/m2 oraz cisplatyna pemetreksed w histologii niepłaskonabłonkowej.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: objętości. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: GTVp konturujemy na planistycznej TK po fuzji z wyjściowym PET i obrazowaniem diagnostycznym. GTVn obejmuje węzły dodatnie patologicznie, PET-dodatnie lub jednoznacznie zajęte radiologicznie.

Marta: Dla guza pierwotnego wykorzystujemy 4D-TK, breath hold, gating lub tracking. Praktycznie można zastosować około 5 mm CTV wokół ITV/GTV, z edycją anatomiczną, oraz kolejne około 5 mm PTV przy codziennym obrazowaniu.

Adam: Nie stosujemy elektywnego napromieniania węzłów. Obejmujemy natomiast wszystkie wyjściowo zajęte stacje, nawet jeżeli po chemioterapii stały się metabolicznie ujemne. Niedodma nie jest automatycznie GTV; wykorzystujemy PET, TK z kontrastem, bronchoskopię i w wybranych sytuacjach MR.

Adam: Następny temat to: PACIFIC i PACIFIC-2. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W pięcioletniej analizie PACIFIC OS wynosiło około 42,9 procent wobec 33,4 procent, mediana OS 47,5 wobec 29,1 miesiąca, a pięcioletni PFS 33,1 procent wobec 19,0 procent.

Adam: PACIFIC-2, w którym durwalumab rozpoczynano już jednoczasowo z radiochemioterapią, nie wykazało znamiennej poprawy PFS. To wzmacnia oryginalną sekwencję: najpierw radykalna radiochemioterapia, następnie konsolidacja u chorego bez progresji.

Adam: Teraz omówimy temat: EGFR-mutant NDRP. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: LAURA ustanowiło odrębną ścieżkę dla delecji eksonu 19 lub L858R. Ozymertynib po chemioradioterapii wydłużył medianę PFS z około 5,6 do 39,1 miesiąca, HR 0,16.

Adam: Oznaczenie molekularne powinno być dostępne przed wyborem konsolidacji. U chorego z uczulającą mutacją EGFR ozymertynib jest leczeniem chorobowo swoistym. Sekwencja durwalumab, a następnie szybko ozymertynib jest nieatrakcyjna ze względu na ryzyko zapalenia płuc i brak dowodu dodatkowej korzyści.

Adam: Kolejny temat to: polska: B.6. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Leczenie nowotworów płuca i międzybłoniaka realizowane jest w programie B.6. Durwalumab, Imfinzi, jest dostępny po radykalnej radiochemioterapii nieoperacyjnego NDRP III stopnia zgodnie z kryteriami programu i europejskim wskazaniem; w praktyce należy zweryfikować wymaganie ekspresji PD-L1 i aktualny zapis programu przed kwalifikacją.

Adam: Ozymertynib, Tagrisso, w leczeniu konsolidującym nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego NDRP z delecją eksonu 19 lub L858R po definitywnej radiochemioterapii jest finansowany w Polsce od 1 października 2025 roku. Jest to istotne, ponieważ usuwa wcześniejszą lukę między LAURA a dostępem publicznym.

Marta: W praktyce konieczne jest wykonanie pełnej diagnostyki molekularnej odpowiednio wcześnie. Oczekiwanie na wynik EGFR dopiero po zakończeniu RT może opóźnić prawidłową konsolidację.

Adam: W ramach aktualizacji od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku refundacją objęto również okołooperacyjny niwolumab z chemioterapią platynową u wybranych chorych z PD-L1 co najmniej 1 procent oraz okołooperacyjny durwalumab niezależnie od PD-L1. Nie są to jednak schematy do jednoczasowego łączenia z definitywną RT; dotyczą ścieżki chirurgicznej.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ograniczona postać drobnokomórkowego raka płuca. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Podstawą pozostaje wczesna RT klatki piersiowej z cisplatyną i etopozydem. Schemat referencyjny to 45 grejów w 30 frakcjach po 1,5 greja dwa razy dziennie, z przerwą co najmniej sześciu godzin, rozpoczynany z pierwszym lub drugim cyklem chemioterapii. Akceptowaną alternatywą jest 66 grejów w 33 frakcjach raz dziennie. CONVERT i CALGB 30610.

Adam: CTV jest involved-field. Obejmuje aktualny guz pierwotny i wszystkie stacje węzłowe zajęte w wyjściowym PET, TK lub inwazyjnym stagingu. Nie obejmujemy elektywnie niezajętych stacji śródpiersia i wnęk.

Marta: ADRIATIC zmieniło postępowanie po radiochemioterapii. Durwalumab podawany do 24 miesięcy poprawił medianę OS z 33,4 do 55,9 miesiąca, HR 0,73, oraz medianę PFS z 9,2 do 16,6 miesiąca, HR 0,76.

Marta: Następny temat to: polska. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku durwalumab, Imfinzi, w konsolidacji po jednoczasowej radiochemioterapii ograniczonej postaci DRP jest refundowany w Polsce. To jedna z najważniejszych praktycznych zmian w aktualnym wykazie.

Marta: Należy jednak pamiętać, że ADRIATIC nie jest badaniem jednoczasowej immunoterapii z 45 grejów BID. Immunoterapię rozpoczynamy po ukończeniu chemioradioterapii, po ocenie odpowiedzi, toksyczności płucnej i braku progresji.

Marta: Teraz omówimy temat: rak przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W operacyjnym gruczolakoraku przełyku ESOPEC zmieniło domyślną dyskusję. Okołooperacyjny FLOT był skuteczniejszy niż CROSS. Trzyletni OS wynosił 57,4 procent wobec 50,7 procent, HR zgonu 0,70, a trzyletni PFS 51,6 procent wobec 35,0 procent, HR 0,66.

Marta: Nie oznacza to, że CROSS stał się niepotrzebny. Nadal jest istotny w raku płaskonabłonkowym, u chorych niekwalifikujących się do FLOT i w wybranych gruczolakorakach, w których najważniejsza jest kontrola miejscowa i zmniejszenie zaawansowania przed operacją.

Marta: Kolejny temat to: CROSS. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: CROSS to 41,4 greja w 23 frakcjach, z cotygodniową karboplatyną AUC 2 i paklitakselem 50 mg/m2, następnie operacja.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: definitywna radiochemioterapia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Wskazania obejmują szyjny odcinek przełyku, chorobę nieoperacyjną lub nieresekcyjną, wybrane przypadki płaskonabłonkowe z intencją zachowania narządu i świadomą decyzję chorego. Dawka referencyjna to 50 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach z FOLFOX, cisplatyną 5-FU albo cotygodniową karboplatyną paklitakselem. ARTDECO nie wykazało korzyści z rutynowej eskalacji do około 61,6 greja.

Marta: Następny temat to: CTV. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Praktyczny CTV guza pierwotnego to GTVp plus około 3 do 4 cm czaszkowo-ogonowo i 0,5 do 1 cm promieniście, po edycji względem płuc, kości, osierdzia i innych barier. Dla węzła stosujemy zwykle 0,5 do 1 cm.

Marta: Dla guzów szyjnych i górnopiersiowych obejmujemy selektywnie nadobojczykowe i górne śródpiersiowe stacje. Dla guzów środkowego odcinka, odpowiednie stacje śródpiersia i okołoprzełykowe. Dla dolnego odcinka i GEJ, dolne śródpiersie, okołowpustowe, lewożołądkowe i trzewne zgodnie z lokalizacją i ryzykiem.

Marta: Teraz omówimy temat: nivolumab po operacji. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Po neoadiuwantowej radiochemioterapii, resekcji R0 i stwierdzeniu resztkowej choroby patologicznej stosujemy przez rok niwolumab. W CheckMate 577 mediana DFS wynosiła 22,4 wobec 11,0 miesiąca.

Adam: Kolejny temat to: polska. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Leczenie systemowe zaawansowanego raka przełyku, GEJ i żołądka jest finansowane w programie B.58. Niwolumab, Opdivo, po neoadiuwantowej radiochemioterapii i resekcji z chorobą resztkową jest dostępny po spełnieniu kryteriów programu.

Adam: FLOT i CROSS są realizowane z wykorzystaniem standardowo dostępnych leków szpitalnych. Od stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku rozszerzano również finansowanie tislelizumabu, Tevimbra, w wybranych wskazaniach zaawansowanego raka przełyku i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nie zastępuje to jednak radykalnej radiochemioterapii ani pooperacyjnego niwolumabu w populacji CheckMate 577.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: rak odbytnicy. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Wskazanie do RT nie powinno wynikać wyłącznie z cT i cN. Decydują: zajęcie lub zagrożenie powięzi mezorektalnej, EMVI, boczne węzły miedniczne, niski guz, naciekanie dźwigaczy lub zwieraczy, sąsiednich narządów i cel zachowania narządu.

Marta: Następny temat to: schematy. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Długa radiochemioterapia to 50 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach z kapecytabiną 825 mg/m2 dwa razy dziennie w dniach RT albo ciągłym wlewem 5-FU. Krótka RT to 25 grejów w pięciu frakcjach.

Adam: Teraz omówimy temat: TNT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: RAPIDO zastosowało krótki kurs, następnie CAPOX lub FOLFOX przed operacją u chorych wysokiego ryzyka w MR. Zmniejszono ryzyko niepowodzenia związanego z chorobą i przerzutów odległych, ale w dalszej obserwacji pojawił się sygnał większego ryzyka wznowy miejscowej.

Adam: PRODIGE 23 zastosowało indukcyjny mFOLFIRINOX, następnie długą radiochemioterapię i operację. Długoterminowe wyniki wspierają ten schemat u sprawnych chorych wysokiego ryzyka.

Marta: OPRA jest szczególnie ważne, jeżeli celem jest zachowanie narządu. Radiochemioterapia, a następnie chemioterapia konsolidująca dała pięcioletnie przeżycie bez TME około 54 procent, wobec 39 procent przy chemioterapii indukcyjnej przed radiochemioterapią. Około 94 procent odrostów wystąpiło w ciągu dwóch lat i 99 procent w ciągu trzech lat.

Marta: Kolejny temat to: selektywne pominięcie RT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: PROSPECT wykazało nie gorszy wynik strategii rozpoczynanej FOLFOX, z RT zarezerwowaną dla niedostatecznej odpowiedzi, ale tylko w starannie wyselekcjonowanej populacji cT2N plus lub cT3N0 do 1 bez cech wysokiego ryzyka. Pięcioletni DFS wynosił 80,8 procent wobec 78,6 procent, a przeżycie bez wznowy miejscowej 98,2 procent wobec 98,4 procent.

Marta: Nie jest to strategia dla cT4, N2, zagrożonej MRF, guza leżącego kilka milimetrów od powięzi, masywnych bocznych węzłów, rozległego EMVI ani bardzo niskiego guza wymagającego maksymalnej regresji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: dMMR. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: U wybranych chorych z dMMR lub MSI-H miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy dostarlimab umożliwił uzyskanie trwałych klinicznych całkowitych odpowiedzi bez natychmiastowej chemioradioterapii i operacji. To badanie fazy II i biomarkerowo bardzo wąska populacja.

Marta: Strategia wymaga eksperckiego MR, endoskopii, badania per rectum, odpowiednio planowanych biopsji i bardzo intensywnego nadzoru. Nie wolno jej przenosić na pMMR.

Marta: Następny temat to: CTV. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla standardowego guza środkowej lub dolnej odbytnicy obejmujemy guz, zajęte węzły, odpowiednią część mezorektum, przestrzeń przedkrzyżową, węzły biodrowe wewnętrzne i zasłonowe.

Marta: Węzły biodrowe zewnętrzne dodajemy przy naciekaniu pęcherza, prostaty, pęcherzyków nasiennych, macicy, szyjki, pochwy, przedniej ściany miednicy albo przy zajętych węzłach tego regionu.

Adam: Węzłów pachwinowych nie obejmujemy tylko dlatego, że guz jest niski. Wskazaniem jest naciek dolnej jednej trzeciej pochwy, zwieracza zewnętrznego, skóry okołoodbytowej lub zajęcie pachwiny.

Marta: Dół kulszowo-odbytniczy obejmujemy przy naciekaniu dźwigacza, zwieracza zewnętrznego lub samego dołu. Podejrzane boczne węzły miednicy otrzymują planowy boost, często do około 54 do 60 grejów EQD2, z uwzględnieniem strategii chirurgicznej.

Marta: Teraz omówimy temat: polska. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Standardowe TNT, FOLFOX, CAPOX, mFOLFIRINOX, kapecytabina i RT, jest możliwe w publicznym systemie, chociaż organizacja sekwencji między chirurgią, onkologią kliniczną i radioterapią nadal zależy od sprawności ośrodka.

Marta: Dostarlimab, Jemperli, w neoadiuwantowej monoterapii ograniczonego dMMR raka odbytnicy z intencją odstąpienia od RT i operacji nie jest obecnie rutynowo finansowanym wskazaniem programu NFZ. Dostęp oznacza głównie badanie kliniczne albo wyjątkową ścieżkę, jeśli spełnione są jej wymogi.

Adam: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku w zaawansowanym lub przerzutowym raku jelita grubego MSI-H/dMMR rozszerzono dostęp do niwolumabu z ipilimumabem w pierwszej linii. Nie jest to jednak refundacyjna podstawa do stosowania tego schematu w radykalnym, miejscowo ograniczonym raku odbytnicy.

Adam: Kolejny temat to: rak płaskonabłonkowy kanału odbytu. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Jest to jedno z najczystszych wskazań do jednoczasowej radiosensytyzacji. Standardem pozostaje fluoropirymidyna, 5-FU albo kapecytabina, z mitomycyną.

Adam: Praktyczny schemat RTOG 0529.

Adam: Po pierwsze, dla T2N0: elektywnie 42 greje w 28 frakcjach, guz pierwotny 50,4 greja.

Adam: Po drugie, dla T3 do 4 lub N plus: obszary elektywne 45 grejów w 30 frakcjach, guz pierwotny 54 greje.

Adam: Po trzecie, zajęty węzeł do 3 cm 50,4 greja.

Adam: Po czwarte, zajęty węzeł powyżej 3 cm 54 greje.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: CTV. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Obejmujemy cały kanał odbytu od połączenia anorektalnego do brzegu odbytu, makroskopowe szerzenie do odbytnicy, zwieraczy, pochwy, prostaty, krocza i dołu kulszowo-odbytniczego.

Adam: Elektywne regiony to węzły okołoodbytnicze i mezorektalne, przedkrzyżowe, biodrowe wewnętrzne, zasłonowe, biodrowe zewnętrzne oraz obustronne pachwinowo-udowe.

Marta: Dla guza pierwotnego stosujemy zwykle około 1,5 do 2,5 cm CTV, z edycją anatomiczną. Dla zajętych węzłów około 1 cm. PTV najczęściej 5 do 10 mm.

Marta: Następny temat to: polska. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: 5-FU, kapecytabina i mitomycyna są finansowane jako leczenie szpitalne lub w katalogu chemioterapii, bez potrzeby programu lekowego typu immunoterapia. Kapecytabina jest logistycznie prostsza, ale nie zwalnia z monitorowania nerek, morfologii, toksyczności skórnej i statusu DPD.

Marta: W razie toksyczności lepiej w pierwszej kolejności zmodyfikować radiosensytyzer niż powodować długą przerwę w RT. Nie ma podstaw do rutynowego dodawania immunoterapii do radykalnej radiochemioterapii poza badaniem.

Marta: Teraz omówimy temat: rak szyjki macicy. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Standard radykalny to 45 grejów w 25 frakcjach na miednicę, cisplatyna 40 mg/m2 co tydzień, boost na makroskopowe węzły, często 55 do 57,5 greja w 25 frakcjach, oraz brachyterapia obrazowana MR lub wysokiej jakości TK.

Marta: Celem jest HR-CTV D90 około 85 do 90 grejów EQD2, dostosowane do rozmiaru guza i ograniczeń narządowych. Całe leczenie powinno zostać zakończone w około 56 dni.

Adam: Brachyterapii nie zastępujemy boostem z pól zewnętrznych dlatego, że plan adaptacyjny wygląda estetycznie. Rozkład dawki i możliwość objęcia resztkowego guza szyjki oraz przymacicz są fundamentalnie inne.

Adam: Kolejny temat to: KEYNOTE-A18. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: KEYNOTE-A18 dodało pembrolizumab podczas radiochemioterapii, a następnie w podtrzymaniu. Trzyletni OS wynosił 82,6 procent wobec 74,8 procent, HR 0,67. Najwyraźniejszą korzyść obserwowano w FIGO 2014 III IVA.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: INTERLACE. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: INTERLACE zastosowało sześć cotygodniowych cykli karboplatyny AUC 2 i paklitakselu 80 mg/m2 bezpośrednio przed standardową radiochemioterapią. Pięcioletni PFS wynosił 72 procent wobec 64 procent, HR 0,65, a OS 80 procent wobec 72 procent, HR 0,60.

Marta: Warunkiem jest brak opóźnienia radiochemioterapii i brachyterapii. Nie wolno dowolnie wydłużać indukcji ani łączyć INTERLACE z pembrolizumabem KEYNOTE-A18 poza badaniem.

Marta: Następny temat to: CTV. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Pierwotne CTV obejmuje GTV, całą szyjkę i macicę, obustronne przymacicza, makroskopowo zajętą pochwę i co najmniej 2 do 3 cm pochwy poniżej wyjściowego zasięgu oraz bezpośrednio zajęty pęcherz, odbytnicę, więzadła krzyżowo-maciczne i ścianę miednicy.

Marta: Elektywne węzły to: biodrowe wspólne, zewnętrzne, wewnętrzne, zasłonowe i przedkrzyżowe. Węzły okołoaortalne obejmujemy do poziomu naczyń nerkowych przy ich makroskopowym zajęciu. Profilaktyczne pole okołoaortalne rozważamy przy zajęciu biodrowych wspólnych, wielu lub masywnych węzłach miednicznych albo innym wysokim ryzyku. Węzły pachwinowe obejmujemy przy zajęciu dolnej jednej trzeciej pochwy.

Adam: PTV węzłowe wynosi zwykle 5 do 7 mm. Dla szyjki i macicy wykorzystujemy pełny i pusty pęcherz, indywidualny ITV, bibliotekę planów lub adaptację online. Bez adaptacji konieczne bywają anizotropowe marginesy 10 do 15 mm.

Adam: Teraz omówimy temat: polska: B.159. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Pembrolizumab, Keytruda, z radykalną radiochemioterapią nowo rozpoznanego miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy jest finansowany w programie B.159 od 1 października 2025 roku, w populacji określonej zapisami programu, odpowiadającej przede wszystkim wysokiemu ryzyku FIGO III IVA.

Adam: Kwalifikując chorą, należy sprawdzić dokładne stadium, wcześniejsze leczenie, stan sprawności, przeciwwskazania immunologiczne i harmonogram podawania. Finansowanie pembrolizumabu nie kompensuje niepełnej brachyterapii ani przekroczenia całkowitego czasu leczenia.

Marta: INTERLACE wykorzystuje leki powszechnie dostępne w katalogu chemioterapii, karboplatynę i paklitaksel, ale nie jest odrębnym programem lekowym. Wdrożenie wymaga zaakceptowanego protokołu ośrodka i pewności, że indukcja nie wydłuży ścieżki do RT.

Marta: Kolejny temat to: rak endometrium wysokiego ryzyka. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Leczenie coraz mniej opiera się wyłącznie na FIGO i histologii. Kluczowy jest profil molekularny: POLE-mutant, MMR-deficient, p53-abnormal i NSMP.

Marta: PORTEC-3 zastosowało RT miednicy z jednoczasową cisplatyną, następnie karboplatynę z paklitakselem. Długoterminowa analiza molekularna wskazuje, że największa bezwzględna korzyść z intensyfikacji występuje w grupie p53-abnormal. Guzy POLE-mutant mają bardzo dobre rokowanie i są naturalnym obszarem badań deeskalacyjnych.

Adam: GOG-258 nie wykazało poprawy RFS ani OS dla chemioradioterapii względem samej chemioterapii w stopniu III IVA, ale chemioradioterapia zmniejszyła ryzyko nawrotu pochwowego i węzłowego. Oznacza to, że ryzyko systemowe i ryzyko miedniczne trzeba oceniać oddzielnie.

Marta: KEYNOTE-B21 było ujemne w całej populacji wysokiego ryzyka. Interesujący sygnał w podgrupie dMMR nie uzasadnia pembrolizumabu u wszystkich chorych leczonych uzupełniająco.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Praktyczna dawka na miednicę to 45 do 50,4 greja. CTV obejmuje górną część pochwy, tkanki przymacicz w zależności od ryzyka, węzły zasłonowe, biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne oraz biodrowe wspólne zgodnie z zaawansowaniem. Okołoaortalne pole stosujemy przy zajęciu lub wysokim ryzyku tej lokalizacji. Brachyterapię pochwy dodajemy zależnie od marginesów, zajęcia szyjki, lokalizacji i ryzyka nawrotu.

Adam: Następny temat to: polska: B.148. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Program B.148 dotyczy pierwotnie zaawansowanego lub nawrotowego raka endometrium, a nie automatycznie każdego zlokalizowanego nowotworu wysokiego ryzyka napromienianego pooperacyjnie.

Adam: Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku rozszerzono finansowanie dostarlimabu, Jemperli, z karboplatyną i paklitakselem, a następnie w podtrzymaniu, na pierwszą linię pierwotnie zaawansowanej lub nawrotowej choroby pMMR/MSS. W programie występują również, zależnie od podtypu i sytuacji klinicznej, pembrolizumab, Keytruda, durwalumab, Imfinzi, oraz połączenie durwalumabu z olaparybem, Lynparza.

Marta: Nie oznacza to rutynowego finansowania immunoterapii jednoczasowo z pooperacyjną RT w zlokalizowanym raku wysokiego ryzyka. Wskazanie programu dotyczy choroby pierwotnie zaawansowanej lub nawrotowej i wymaga spełnienia dokładnych kryteriów.

Marta: Teraz omówimy temat: mięśnionaciekający rak pęcherza. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Trimodality therapy jest radykalną alternatywą dla cystektomii u wybranych chorych: guz jednoogniskowy cT2 do wybranego cT3, maksymalna TURBT, brak rozległego CIS, funkcjonalny pęcherz, brak znacznego wodonercza i możliwość rygorystycznego nadzoru cystoskopowego oraz ratunkowej cystektomii.

Marta: Referencyjne schematy to 55 grejów w 20 frakcjach albo 64 greje w 32 frakcjach. Najlepiej udokumentowanym radiosensytyzerem jest 5-FU z mitomycyną według BC2001. Alternatywy obejmują cotygodniową gemcytabinę lub cisplatynę w określonych protokołach.

Marta: Kolejny temat to: CTV. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: GTV to widoczny guz i loża po TURBT zrekonstruowana na podstawie wyjściowego obrazowania i cystoskopii. CTV pęcherza obejmuje całą zewnętrzną ścianę oraz szerzenie pozapęcherzowe.

Marta: Prostatę, pęcherzyki nasienne, macicę lub pochwę obejmujemy tylko przy bezpośrednim naciekaniu. Elektywne węzły nie są obowiązkowe u każdego cN0 w schemacie podobnym do BC2001. Przy cN plus obejmujemy zajęte węzły i zwykle odpowiednie obszary zasłonowe, biodrowe wewnętrzne oraz zewnętrzne, z boostem na chorobę makroskopową.

Adam: Zmienność pęcherza przemawia za protokołem pustego pęcherza, biblioteką planów lub adaptacją online. Margines może wynosić około 5 do 15 mm, anizotropowo, zależnie od workflow.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: 5-FU i mitomycyna są dostępne w leczeniu szpitalnym. Nie istnieje obecnie rutynowy program finansujący pembrolizumab, niwolumab czy inny checkpoint inhibitor jednoczasowo z radykalną RT pęcherza.

Adam: Program B.141.FM dotyczy zaawansowanego lub nawrotowego raka urotelialnego oraz wybranych sytuacji pooperacyjnych. Nie jest drogą refundacyjną dla eksperymentalnej immunoradioterapii trimodalnej.

Marta: Kolejny temat to: rak gruczołu krokowego. Teraz omówimy: niekorzystne pośrednie ryzyko. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Typowe schematy to 60 grejów w 20 frakcjach, 70 grejów w 28 frakcjach albo konwencjonalne 76 do 80 grejów, z ADT przez 4 do 6 miesięcy. CTV obejmuje prostatę i zależną od ryzyka proksymalną część pęcherzyków nasiennych.

Adam: Teraz omówimy temat: wysokie i bardzo wysokie ryzyko. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Napromieniamy prostatę i pęcherzyki nasienne, a u odpowiednio wybranych chorych także węzły miednicy. ADT trwa zwykle 18 do 36 miesięcy.

Adam: STAMPEDE wykazało wyraźną korzyść z dodania dwóch lat abirateronu z prednizonem do ADT i leczenia miejscowego u chorych wysokiego ryzyka bez przerzutów. Sześcioletni MFS wzrósł z około 69 procent do 82 procent, HR 0,53, z poprawą OS.

Marta: Nie wolno traktować tego jako efektu całej klasy ARPI. ENZARAD nie wykazało poprawy MFS po dodaniu enzalutamidu do ADT i RT. Na pełną interpretację wyników i publikację podgrup należy patrzeć ostrożnie.

Marta: Kolejny temat to: CTV prostaty i węzłów. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: CTV obejmuje całą prostatę. Dodajemy około 1 do 2 cm proksymalnych pęcherzyków nasiennych w ryzyku pośrednim i wysokim oraz cały zajęty pęcherzyk w T3b. Praktyczny PTV to około 3 do 5 mm ku tyłowi i 5 do 7 mm w innych kierunkach, mniejszy wyłącznie przy zwalidowanym trackingu lub adaptacji.

Marta: Węzłowe CTV obejmuje.

Marta: Po pierwsze, węzły zasłonowe.

Marta: Po drugie, biodrowe wewnętrzne.

Marta: Po trzecie, biodrowe zewnętrzne.

Marta: Po czwarte, biodrowe wspólne do rozwidlenia aorty, około L4 L5.

Marta: Po piąte, przedkrzyżowe, zwykle S1 S3.

Marta: Nietypowe węzły PSMA-dodatnie, okołoodbytnicze, mezorektalne lub położone poza klasycznym atlasem, dodajemy indywidualnie. Zajęte węzły mogą otrzymać SIB do około 55 do 60 grejów, zależnie od frakcjonowania i jelita.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ratunkowa RT po prostatektomii. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Wczesna RT ratunkowa jest preferowana wobec oczekiwania na dużą makroskopową wznowę. Loża prostaty otrzymuje zwykle 64 do 70 grejów.

Marta: CTV obejmuje zespolenie pęcherzowo-cewkowe, tkanki zapęcherzowe, szyję pęcherza i lożę pęcherzyków nasiennych zgodnie z patologią i pierwotnym zasięgiem. SPPORT wspiera dodanie krótkiego ADT i węzłów miednicy u odpowiednio wybranych chorych.

Adam: RADICALS-HD wykazało poprawę MFS przy 24 miesiącach wobec sześciu miesięcy ADT, ale kosztem większej toksyczności. Dziesięcioletni MFS wynosił około 78,1 procent wobec 71,9 procent, HR 0,773.

Adam: Następny temat to: de novo choroba przerzutowa o małej objętości. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Do nowoczesnego leczenia systemowego dodajemy RT prostaty.

Marta: Po pierwsze, 55 grejów w 20 frakcjach, albo.

Marta: Po drugie, 36 grejów w sześciu frakcjach raz w tygodniu.

Marta: Korzyść OS w STAMPEDE koncentrowała się w małej objętości przerzutowej.

Marta: Teraz omówimy temat: polska: leki i refundacja. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W praktyce ADT realizuje się przy użyciu agonistów lub antagonistów GnRH. Dostępne są między innymi goserelina, Zoladex, Reseligo i inne preparaty, leuprorelina, Eligard, Lutrate Depot i odpowiedniki, tryptorelina, Diphereline, oraz degareliks, Firmagon. Konkretny preparat zależy od wskazania, recepty lub przetargu.

Marta: Abirateron jest dostępny jako Zytiga i liczne preparaty generyczne. W polskim katalogu chemioterapii istnieje możliwość finansowania do dwóch lat abirateronu z ADT po radykalnej RT u chorych bardzo wysokiego ryzyka: N plus albo N− z co najmniej dwoma spośród T3 do 4, Gleason 8 do 10 i PSA co najmniej 40 ng/ml. Jest to szczególnie użyteczny polski odpowiednik wdrożenia danych STAMPEDE.

Adam: Program B.56 obejmuje nowoczesne leczenie raka prostaty w odpowiednich stanach zaawansowania. Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku rozszerzono finansowanie darolutamidu, Nubeqa, z ADT w przerzutowym hormonowrażliwym raku prostaty także na schemat dwulekowy, a nie wyłącznie w połączeniu z docetakselem.

Marta: Inne preparaty to enzalutamid, Xtandi, apalutamid, Erleada, olaparyb, Lynparza, niraparyb z abirateronem, Akeega, rad-223, Xofigo, i lutet-177-PSMA, Pluvicto, ale każdy z nich ma odrębne kryteria i nie może być traktowany jako zamiennik abirateronu w radykalnym M0 tylko dlatego, że należy do nowoczesnej hormonoterapii.

Marta: Kolejny temat to: rak piersi. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Całą pierś lub ścianę klatki piersiowej napromieniamy najczęściej.

Adam: Po pierwsze, 40 grejów w 15 frakcjach, albo.

Adam: Po drugie, 26 grejów w pięciu frakcjach u odpowiednio wybranych chorych.

Adam: Dziesięcioletnie dane FAST-Forward potwierdzają skuteczność 26 grejów w pięciu frakcjach. Dziesięcioletnia wznowa w piersi wynosiła około 2,1 procent wobec 3,6 procent dla 40 grejów w 15 frakcjach.

Marta: Dane dla kompleksowego napromieniania węzłowego w pięciu frakcjach są mniej dojrzałe niż dla samej piersi lub ściany. Nie należy automatycznie przenosić każdego historycznego wskazania do 15 frakcji na pięć frakcji bez oceny dawki na splot ramienny, serce, płuca i obszar rekonstrukcji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: CTV. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: CTV całej piersi obejmuje tkankę gruczołową ograniczoną skórą, powięzią mięśnia piersiowego, mostkiem i bocznym zasięgiem piersi. Odcinamy powietrze i powierzchowną warstwę skóry, chyba że skóra jest klinicznie zagrożona.

Marta: CTV ściany obejmuje odpowiednie powięzie, tkanki międzyżebrowe i żebra, bliznę oraz skórę i tkankę podskórną przy raku zapalnym, zajęciu skóry, dodatnim powierzchownym marginesie lub rozległym ryzyku w naczyniach limfatycznych skóry.

Adam: Regionalne obszary to poziomy pachowe I III zależnie od zabiegu i obciążenia węzłowego, okolica nad- i podobojczykowa oraz węzły piersiowe wewnętrzne przy guzie przyśrodkowym, centralnym, większym obciążeniu węzłowym lub innym wysokim ryzyku.

Marta: DIBH powinno być standardowo rozważane po stronie lewej i w wybranych prawostronnych przypadkach z napromienianiem regionalnym.

Marta: Następny temat to: leczenie anty-HER2. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Trastuzumab i pertuzumab zwykle kontynuujemy podczas RT. T-DM1, Kadcyla, jest standardem przy resztkowej chorobie HER2-dodatniej po leczeniu neoadiuwantowym i często nakłada się na RT.

Marta: Należy monitorować płuca i skórę, szczególnie przy napromienianiu regionalnym. T-DXd, Enhertu, preferencyjnie sekwencjonujemy z RT klatki piersiowej ze względu na ryzyko ILD.

Marta: Teraz omówimy temat: potrójnie ujemny rak piersi. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: KEYNOTE-522 ustanowiło okołooperacyjny pembrolizumab w wysokiego ryzyka wczesnym TNBC. Pięcioletni OS wynosił około 86,6 procent wobec 81,7 procent.

Marta: Pembrolizumab może nakładać się na wskazaną pooperacyjną RT, ale badanie nie randomizowało samego nakładania. Nie możemy twierdzić, że jednoczasowa RT pembrolizumab jest skuteczniejsza niż sekwencja; chodzi przede wszystkim o niewywoływanie zbędnej przerwy w skutecznej terapii okołooperacyjnej.

Marta: Kolejny temat to: polska: B.9.FM. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Program B.9.FM obejmuje leczenie wczesnego i zaawansowanego raka piersi. Finansowane są między innymi.

Adam: Po pierwsze, trastuzumab i leki biopodobne.

Adam: Po drugie, pertuzumab i preparat Phesgo.

Adam: Po trzecie, trastuzumab emtanzyna, Kadcyla.

Adam: Po czwarte, trastuzumab derukstekan, Enhertu w odpowiednich wskazaniach choroby zaawansowanej.

Adam: Po piąte, pembrolizumab w okołooperacyjnym leczeniu wysokiego ryzyka TNBC.

Adam: Po szóste, olaparyb, Lynparza, w uzupełniającym leczeniu gBRCA1 przez 2, HER2-ujemnej choroby wysokiego ryzyka.

Adam: Po siódme, inhibitory CDK4 przez 6 w zdefiniowanych populacjach.

Marta: Kadcyla jest finansowana jako leczenie uzupełniające resztkowego HER2-dodatniego raka piersi. Enhertu nie jest zamiennikiem Kadcyli w tym wskazaniu tylko dlatego, że ma większą aktywność w chorobie przerzutowej.

Adam: Olaparyb może być kontynuowany w skojarzeniu z hormonoterapią, ale nie należy go bezrefleksyjnie nakładać na RT. W praktyce często rozpoczynamy inhibitor PARP po zakończeniu radioterapii, chyba że indywidualna sytuacja i protokół ośrodka uzasadniają inaczej.

Adam: Kolejny temat to: nowotwory OUN. Teraz omówimy: glejak wielopostaciowy. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: U sprawnego dorosłego standard pozostaje 60 grejów w 30 frakcjach, temozolomid 75 mg/m2 codziennie podczas RT, a następnie temozolomid uzupełniający.

Adam: U starszych lub mniej sprawnych chorych kwalifikujących się do leczenia można zastosować 40,05 greja w 15 frakcjach z jednoczasowym i uzupełniającym temozolomidem, szczególnie w MGMT-methylated.

Adam: Następny temat to: objętości. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W jednofazowym podejściu EORTC GTV obejmuje jamę pooperacyjną i resztkowe wzmocnienie. CTV to zwykle około 2 cm, po edycji na czaszce, sierpie, namiocie i innych barierach, z uwzględnieniem istotnej przylegającej choroby niewzmacniającej. PTV zwykle 3 do 5 mm.

Adam: W dwufazowym podejściu NRG/RTOG początkowa objętość obejmuje jamę, wzmocnienie i odpowiednią część nieprawidłowego T2/FLAIR z większym marginesem, a boost, jamę i resztkowe wzmocnienie z mniejszym marginesem. Nie należy wybierać elementów obu szkół w sposób przypadkowy.

Adam: Teraz omówimy temat: astrocytoma IDH-mutant stopnia 3. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: RT około 59,4 greja w 33 frakcjach, a następnie temozolomid uzupełniający, jest wspierana przez końcową analizę CATNON. Główna korzyść chemioterapii wynikała z fazy uzupełniającej, a nie z jednoznacznie udowodnionego komponentu jednoczasowego.

Marta: Kolejny temat to: glejak IDH-mutant stopnia 2 i worasydenib. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: U wybranych chorych pooperacyjnych z niewzmacniającym się IDH-mutant glejakiem stopnia 2 worasydenib, Voranigo, może odsunąć progresję i potrzebę RT lub chemioterapii. Nie oznacza to utraty skuteczności przez RT i PCV u chorych, którzy rzeczywiście wymagają leczenia.

Marta: W Polsce worasydenib był w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku przedmiotem ścieżki TLI. Sama obecność na liście technologii innowacyjnych nie jest tożsama z powszechną, natychmiastową dostępnością w każdym ośrodku. Kwalifikację i aktualny status finansowania trzeba sprawdzać indywidualnie.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: przerzuty do mózgu. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Objawowe przerzuty wymagają leczenia miejscowego niezależnie od dostępności terapii systemowej. Odroczenie SRS jest dopuszczalne tylko u wybranych bezobjawowych chorych z lekiem o udokumentowanej aktywności OUN, na przykład ozymertynibem w EGFR-mutant NDRP lub alektynibem w ALK-dodatnim NDRP, i przy ścisłym nadzorze MR.

Marta: Praktyczne dawki.

Marta: Po pierwsze, małe zmiany: 20 do 24 greje w jednej frakcji.

Marta: Po drugie, wiele zmian 2 do 3 cm: 27 grejów w trzech frakcjach.

Marta: Po trzecie, większe lub położone krytycznie: 27 grejów w trzech albo 30 grejów w pięciu frakcjach.

Marta: GTV to wzmacniająca się zmiana, zwykle bez CTV; PTV 0 do 2 mm.

Adam: Jamy pooperacyjne często leczymy 27 grejów w trzech albo 30 grejów w pięciu frakcjach. CTV obejmuje jamę, istotny trakt operacyjny i zajętą powierzchnię opony twardej, zwykle z 1 do 2 mm marginesem anatomicznym. Samo resztkowe wzmocnienie nie wystarcza.

Marta: Przy wskazaniu do WBRT stosujemy zwykle 30 grejów w 10 frakcjach z ochroną hipokampów i memantyną u odpowiednich chorych bez zmian w strefie hipokampalnej. NRG CC001.

Marta: Następny temat to: polska. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Temozolomid, Temodal i preparaty generyczne, jest powszechnie dostępny w katalogu chemioterapii. SRS i frakcjonowana stereotaksja są świadczeniami gwarantowanymi, ale dostęp do konkretnej techniki i czas realizacji zależą od ośrodka.

Marta: W przypadku chorego w programie lekowym konieczne jest wspólne ustalenie przerwy z onkologiem prowadzącym. Programowe terminy podań nie powinny wymuszać niebezpiecznego nakładania terapii, ale każda przerwa musi być udokumentowana i zgodna z kryteriami kontynuacji.

Marta: Teraz omówimy temat: rak trzustki. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W miejscowo zaawansowanym gruczolakoraku trzustki leczenie systemowe jest pierwszym etapem, najczęściej mFOLFIRINOX lub gemcytabina z nab-paklitakselem. Po około czterech do sześciu miesiącach rozważamy RT przy kontroli choroby odległej, dominującym ryzyku miejscowym, bólu, niedrożności, naciekaniu splotów lub naczyń albo realnym celu konwersji do resekcji.

Marta: Opcje obejmują.

Marta: Po pierwsze, 50,4 greja w 28 frakcjach z kapecytabiną.

Marta: Po drugie, około 33 do 40 grejów w pięciu frakcjach w standardowej SBRT.

Marta: Po trzecie, bardziej ablacyjne schematy, na przykład około 50 grejów w pięciu frakcjach, wyłącznie w doświadczonych programach adaptacyjnych i po bezwzględnym spełnieniu ograniczeń żołądka, dwunastnicy i jelita.

Adam: GTV obejmuje guz i makroskopowe węzły. Trzeba celowo uwzględnić interfejs guz naczynie: tętnicę krezkową górną, pień trzewny, tętnicę wątrobową wspólną, żyłę wrotną i SMV zgodnie z anatomią.

Marta: W konwencjonalnej RT dodajemy zwykle 5 do 10 mm, po edycji od jelita. W SBRT nie leczymy elektywnie węzłów; CTV wynosi 0 do 5 mm, ITV wynika z ruchomości, a PTV zwykle 3 do 5 mm.

Adam: LAP07 nie wykazało ogólnej poprawy OS z chemioradioterapii po chemioterapii indukcyjnej. A021501 nie uzasadnia rutynowego dodawania hipofrakcjonowanej RT do mFOLFIRINOX w każdym granicznie resekcyjnym guzie.

Marta: Nie łączymy SBRT trzustki z bewacyzumabem, antyangiogennymi TKI ani nieprotokołową jednoczasową gemcytabiną. Przy kontakcie PTV z dwunastnicą pokrycie tarczy musi ustąpić twardym ograniczeniom przewodu pokarmowego.

Marta: Kolejny temat to: rak wątrobowokomórkowy. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: SBRT rozważamy w nieresekcyjnej chorobie miejscowej, naciekaniu naczyń, jako pomost lub downstaging w wybranych ścieżkach transplantacyjnych, w oligoprogresji i w leczeniu objawowym.

Marta: Praktyczny zakres to około 27,5 do 50 grejów w pięciu frakcjach, z większą liczbą frakcji w sąsiedztwie żołądka, dwunastnicy, okrężnicy lub centralnych dróg żółciowych. GTV obejmuje wzmacniający się guz i czop nowotworowy. CTV często jest równe GTV albo wynosi 0 do 5 mm. Stosujemy breath hold, gating, kompresję lub tracking i PTV zwykle 3 do 5 mm.

Adam: RTOG 1112 wykazało poprawę PFS i klinicznie istotny sygnał OS dla SBRT, a następnie sorafenibu, ale komparator systemowy pochodzi sprzed ery współczesnych skojarzeń immunoterapii.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polska: B.5. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Program B.5 obejmuje leczenie raka wątrobowokomórkowego i raka dróg żółciowych. Od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku w pierwszej linii HCC refundowane jest skojarzenie durwalumabu z tremelimumabem, Imfinzi plus Imjudo. Dostępne są również, zależnie od kryteriów, między innymi atezolizumab z bewacyzumabem oraz inne schematy programu.

Adam: Nie istnieje odrębny program lekowy RT plus immunoterapia. SBRT jest rozliczana jako świadczenie radioterapii, a lek według B.5. Koordynacja terminów i ewentualnej przerwy jest odpowiedzialnością MDT.

Marta: Szczególnej ostrożności wymaga atezolizumab z bewacyzumabem przy guzie sąsiadującym z żołądkiem lub jelitem, aktywnych żylakach, niedawnym krwawieniu albo wcześniejszej wysokodawkowej RT.

Marta: Kolejny temat to: choroba oligoprzerzutowa i oligoprogresywna. Teraz omówimy: biologia przed liczbą zmian.

Adam: Sam zapis od jednego do pięciu przerzutów jest niewystarczający. Rozróżniamy synchroniczną chorobę oligoprzerzutową, oligowznowę, oligoprzetrwanie po leczeniu systemowym, chorobę indukowaną oraz oligoprogresję podczas skutecznej terapii.

Marta: Oligoprogresja jest strategią zarządzania opornością. Napromieniamy jeden lub kilka klonów opornych, aby zachować kontrolę uzyskaną lekiem w pozostałych lokalizacjach. To inny cel niż konsolidacyjne leczenie wszystkich zmian po odpowiedzi na pierwszą linię.

Marta: Teraz omówimy temat: selekcja. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dobry kandydat ma ECOG 0 do 2, kontrolowane ognisko pierwotne, wolną dynamikę choroby, pełny staging, możliwość bezpiecznego leczenia wszystkich klinicznie istotnych zmian, odpowiednią rezerwę narządową i oczekiwane przeżycie co najmniej około sześciu do dwunastu miesięcy.

Marta: Słabi kandydaci to chorzy z gwałtowną poliprogresją, rozsiewem surowicówkowym, limfangitycznym, oponowym lub szpikowym, kryzą narządową, niemożnością leczenia wszystkich istotnych ognisk albo brakiem bezpiecznej rezerwy OAR po wcześniejszej RT.

Marta: Kolejny temat to: SABR-COMET. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W pięcioletniej analizie SABR-COMET OS wynosiło około 42,3 procent wobec 17,7 procent, ale było to heterogenne badanie fazy II i odnotowano trzy zgony związane z leczeniem w grupie SABR.

Marta: Wniosek nie brzmi każdy chory z pięcioma zmianami powinien otrzymać SBRT. Wniosek brzmi: u starannie wybranej mniejszości kompleksowe leczenie wszystkich zmian może przełożyć się na długie przeżycie, ale ablacyjna RT może również spowodować śmiertelną toksyczność.

Marta: Teraz przejdźmy do NDRP i omówmy najważniejsze zasady.

Adam: Badanie Gomez wykazało poprawę PFS i OS po leczeniu konsolidującym wszystkich znanych ognisk u chorych bez progresji po wstępnym leczeniu systemowym.

Marta: CURB dotyczyło oligoprogresji. W podgrupie NDRP dodanie SBRT wydłużyło medianę PFS z około 2,2 do 10 miesięcy, HR 0,41. W grupie raka piersi nie obserwowano analogicznej korzyści.

Adam: To dobry przykład, że oligoprogresja nie jest histologicznie neutralnym stanem geometrycznym.

Adam: Następny temat to: rak prostaty. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: STOMP i ORIOLE wspierają metastasis-directed therapy w celu opóźnienia progresji i rozpoczęcia lub intensyfikacji ADT.

Adam: EXTEND wykazało korzyść z dodania MDT do przerywanej hormonoterapii, zarówno dla PFS, jak i czasu z prawidłowym testosteronem bez progresji.

Marta: ARTO wspiera dodanie MDT do abirateronu w oligoprzerzutowym mCRPC, ale potrzebujemy dalszego potwierdzenia fazy III i lepszej selekcji biologicznej.

Marta: Teraz omówimy temat: rak piersi i rak nerki. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W raku piersi kompleksowe MDT pozostaje selektywne. Korzystny profil to długi odstęp wolny od choroby, hormonowrażliwa biologia, małe obciążenie i skuteczna kontrola systemowa. Ujemna grupa raka piersi w CURB nie pozwala rutynowo przenosić danych z NDRP.

Marta: W raku nerkowokomórkowym SBRT jest szczególnie użyteczna w oligoprogresji podczas skutecznego TKI lub immunoterapii, w oligowznowie i dla odroczenia rozpoczęcia leczenia systemowego w indolentnym przebiegu.

Marta: Kolejny temat to: praktyczne dawki i objętości SBRT. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Dla obwodowej zmiany w płucu: 54 greje w trzech, 48 grejów w czterech albo 50 grejów w pięciu frakcjach. GTV na oknach płucnych, ITV z 4D-TK, CTV 0 do 3 mm lub brak CTV w zwalidowanym protokole, PTV 3 do 5 mm.

Marta: Dla zmiany centralnej: często 50 grejów w pięciu albo 60 grejów w ośmiu frakcjach. Dla ultracentralnej nie używamy schematów obwodowych. Preferujemy bardziej frakcjonowane leczenie i w razie potrzeby rezygnujemy z pełnego pokrycia PTV dla ochrony oskrzeli, tchawicy, przełyku i naczyń.

Adam: Dla wątroby: około 45 do 60 grejów w trzech do pięciu frakcjach, więcej frakcji przy jelicie. CTV 0 do 5 mm, kontrola ruchu, PTV 3 do 5 mm.

Marta: Dla nadnercza: 40 do 50 grejów w pięciu albo 45 grejów w trzech, jeśli odległość od żołądka, jelita, nerki i splotu jest odpowiednia.

Adam: Dla węzła jamy brzusznej lub miednicy: często 30 do 40 grejów w pięciu frakcjach, selektywnie 45 do 50 grejów w pięciu. Jelito, moczowód, dwunastnica i splot często ograniczają dawkę.

Marta: Dla kości poza kręgosłupem: 24 greje w jednej, 30 grejów w trzech albo 35 do 40 grejów w pięciu. CTV obejmuje zmianę i bezpośrednio zajęty przedział kości lub szpiku.

Adam: Dla kręgosłupa: 16 do 24 greje w jednej, 24 greje w dwóch, 27 do 30 grejów w trzech albo 30 do 35 grejów w pięciu frakcjach. CTV podąża za zajętymi przedziałami kręgu według konsensusu ISRC; nie obejmujemy automatycznie całego kręgu. PTV 1 do 2 mm.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: leki podczas MDT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: ADT, ARPI i hormonoterapię raka piersi zwykle kontynuujemy. Monoterapię anty-PD-1 lub anty-PD-L1 często można kontynuować przy małej objętości, o ile nie ma aktywnej toksyczności immunologicznej.

Adam: Inhibitory EGFR i ALK najczęściej czasowo przerywamy, szczególnie przy RT klatki piersiowej. Dla BRAF MEK stosujemy formalny okres przerwy. Przy inhibitorach VEGF i wielokinazowych TKI zachowujemy największą ostrożność, zwłaszcza w sąsiedztwie jelita, przełyku, oskrzeli, pęcherza i pochwy.

Marta: Inhibitory CDK4 przez 6, PARP i mTOR zwykle wymagają indywidualnej przerwy. Mielosupresyjnej chemioterapii nie planujemy tak, aby wieloogniskowa RT kości lub miednicy przypadała na przewidywany nadir.

Marta: Następny temat to: polska: organizacja. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: SBRT nie jest w Polsce odrębnym programem leczenia oligoprzerzutowego. Jest świadczeniem radioterapii, którego dostęp zależy od kontraktu i doświadczenia ośrodka.

Marta: Przy leku programowym przerwa na SBRT musi być uzgodniona z lekarzem prowadzącym program i odnotowana w dokumentacji. Wstrzymanie leku ze względów bezpieczeństwa jest możliwe, ale musi pozostawać zgodne z zasadami programu, ChPL i kryteriami ponownego rozpoczęcia.

Adam: Różnice między ośrodkami dotyczą zwłaszcza SBRT kręgosłupa, leczenia ultracentralnego, wieloogniskowej SBRT, adaptacji online i możliwości wiarygodnego sumowania dawek przy ponownym napromienianiu.

Adam: Kolejny temat to: leczenie paliatywne. Teraz omówimy: ogólna zasada. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Wybieramy najkrótszy schemat, który wiarygodnie realizuje cel kliniczny. Nie należy przerywać skutecznej terapii systemowej dłużej niż to konieczne, ale nie należy też ryzykować perforacji, krwotoku, zapalenia płuc czy niewydolności szpiku dla zachowania arbitralnego kalendarza podań.

Marta: Kolejny temat to: bolesne przerzuty do kości. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla niepowikłanego bólu standardem pozostaje 8 grejów w jednej frakcji. Alternatywy to 20 grejów w pięciu, 24 greje w sześciu i 30 grejów w dziesięciu frakcjach. ASTRO 2024.

Marta: Po stabilizacji ortopedycznej obejmujemy lożę operacyjną i zagrożoną część materiału zespalającego, a nie wyłącznie pierwotną zmianę.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ucisk rdzenia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Natychmiastowy deksametazon, o ile nie ma przeciwwskazań, MR całego kręgosłupa, ocena niestabilności mechanicznej i konsultacja chirurgiczna.

Marta: U wybranych sprawnych chorych z pojedynczym dominującym poziomem, niestabilnością, histologią radiooporną lub potrzebą szybkiej dekompresji preferujemy zabieg, a następnie RT. Patchell.

Adam: Dla chorych nieoperacyjnych.

Adam: Po pierwsze, 8 grejów w jednej frakcji przy krótkim rokowaniu.

Adam: Po drugie, 20 grejów w pięciu albo.

Adam: Po trzecie, 30 grejów w dziesięciu przy dłuższym przewidywanym przeżyciu lub potrzebie większej trwałości.

Adam: Następny temat to: przerzuty do mózgu. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Objawowe ograniczone przerzuty leczymy miejscowo, nawet jeśli istnieje aktywny w OUN lek systemowy. Przy rozlanej chorobie stosujemy 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu frakcjach, z ochroną hipokampów i memantyną u odpowiednich chorych.

Marta: Teraz omówimy temat: objawowe zmiany klatki piersiowej. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Przy krwiopluciu, niedrożności, kaszlu, bólu lub objawach śródpiersiowych stosujemy najczęściej 8 do 10 grejów w jednej, 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu frakcjach. CTV powinno obejmować makroskopową przyczynę objawu. Nie ma uzasadnienia dla dużych pól elektywnych.

Marta: Nie dodajemy rutynowo jednoczasowej chemioterapii do paliatywnej RT klatki piersiowej. W większości sytuacji zwiększa toksyczność bez wystarczającej korzyści paliatywnej.

Marta: Kolejny temat to: krwawienie i objawy miedniczne. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dla krwawiącego guza żołądka, odbytnicy, pęcherza, szyjki, macicy, sromu albo owrzodziałej zmiany skórnej praktyczne są 8 grejów w jednej, 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu frakcjach.

Marta: Obejmujemy krwawiącą zmianę lub zajęty odcinek narządu z marginesem odpowiednim do ruchomości. Profilaktyczne napromienianie całej miednicy zwykle nie jest potrzebne.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: co zwykle można kontynuować. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Zwykle kontynuujemy.

Adam: Po pierwsze, ADT i ARPI.

Adam: Po drugie, hormonoterapię raka piersi.

Adam: Po trzecie, leki modyfikujące kość, o ile nie ma problemu stomatologicznego, hipokalcemii lub operacji.

Adam: Po czwarte, monoterapię anty-PD-1 lub anty-PD-L1 podczas małego pola pozaklatkowego, jeśli nie ma aktywnej toksyczności.

Adam: Następny temat to: co trzeba przerwać lub ponownie ocenić. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Szczególnej oceny wymagają.

Marta: Po pierwsze, bewacyzumab i inne inhibitory VEGF przy krwawieniu, owrzodzeniu lub przetoce.

Marta: Po drugie, wielokinazowe TKI podczas wysokodawkowej RT klatki lub jamy brzusznej.

Marta: Po trzecie, BRAF MEK zgodnie z okresem przerwy.

Marta: Po czwarte, CDK4 przez 6, PARP i mTOR przy dużym polu miednicy lub szpiku.

Marta: Po piąte, T-DXd podczas RT klatki piersiowej, zwłaszcza przy objawach płucnych.

Marta: Po szóste, mielosupresyjna chemioterapia podczas rozległej RT kości i miednicy.

Marta: Teraz omówimy temat: polska: leki kostne. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W praktyce stosuje się kwas zoledronowy, liczne preparaty generyczne, oraz denosumab, pierwotnie Xgeva, obecnie także odpowiedniki zależne od przetargu. Kwas zoledronowy wymaga oceny nerek, a oba leki kontroli wapnia i profilaktyki martwicy żuchwy.

Adam: Kolejny temat to: praktyczny workflow dla każdego chorego otrzymującego RT i leczenie systemowe. Teraz omówimy: konsultacja.

Marta: W dokumentacji powinny znaleźć się.

Marta: Po pierwsze, intencja: radykalna, konsolidacyjna, oligoprogresywna albo objawowa.

Marta: Po drugie, dokładna substancja, dawka i schemat.

Marta: Po trzecie, data ostatniego podania.

Marta: Po czwarte, planowana data następnego podania.

Marta: Po piąte, istotny okres półtrwania i utrzymywanie się efektu farmakodynamicznego.

Marta: Po szóste, wcześniejsze działania immunologiczne.

Marta: Po siódme, funkcja nerek, wątroby i szpiku.

Marta: Po ósme, wyjściowa choroba płuc.

Marta: Po dziewiąte, wcześniejsza RT i dawki skumulowane.

Marta: Po dziesiąte, operacja, rana, krwawienie, owrzodzenie lub przetoka.

Marta: Po jedenaste, informacja, czy połączenie jest protokołowym standardem, czy ekstrapolacją.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: symulacja i konturowanie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Importujemy wyjściowe obrazy sprzed leczenia systemowego. Rejestrujemy PET, MR i obrazy pooperacyjne. Tworzymy osobne struktury wyjściowego GTV, aktualnego GTV, CTV wysokiego ryzyka, elektywnego CTV i ITV.

Marta: Konturujemy także narządy krytyczne istotne z punktu widzenia leku, nawet jeżeli w klasycznym planie nie byłyby głównym ograniczeniem: płuca przy immunoterapii i T-DXd, jelito przy VEGF, szpik przy CDK4 przez 6 i PARP, serce przy HER2 oraz wątrobę przy TKI.

Marta: Następny temat to: W czasie leczenia. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Częstotliwość morfologii i biochemii dostosowujemy do schematu. Aktywnie pytamy o duszność, kaszel, biegunkę, ból brzucha, krwawienie, wysypkę, gorączkę, zaburzenia neurologiczne i problemy z gojeniem.

Marta: W radykalnym HNSCC, raku kanału odbytu i szyjki macicy priorytetem jest ciągłość RT. W razie toksyczności częściej wstrzymujemy radiosensytyzer, niż dopuszczamy do wielodniowej przerwy w napromienianiu.

Adam: Nowego nacieku płucnego po RT i immunoterapii nie określamy automatycznie jako popromienne zapalenie płuc. Różnicujemy zakażenie, zapalenie immunologiczne, ILD związane z lekiem, progresję, zatorowość i proces mieszany.

Adam: Teraz omówimy temat: ponowne rozpoczęcie leku. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Leczenie systemowe wznawiamy po ustąpieniu ostrej toksyczności do akceptowalnego poziomu, odbudowie funkcji narządowej i szpiku, wykluczeniu rozwijającej się przetoki, krwawienia lub owrzodzenia oraz po spełnieniu kryteriów programu i ChPL.

Marta: Kolejny temat to: najważniejsze błędy, których należy unikać. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Nie podawajmy leczenia systemowego jednoczasowo tylko dlatego, że zarówno lek, jak i RT mają niezależną aktywność.

Marta: Nie zastępujmy cisplatyny cetuksymabem u sprawnego chorego z HPV-dodatnim rakiem ustnej części gardła.

Adam: Nie dodawajmy anty-PD-1 lub anty-PD-L1 do definitywnej radiochemioterapii HNSCC na podstawie samej racjonalności biologicznej.

Marta: Nie stosujmy automatycznie durwalumabu zamiast ozymertynibu po chemioradioterapii uczulającego EGFR-mutant NDRP.

Adam: Nie rozpoczynajmy ozymertynibu bezpośrednio po durwalumabie bez świadomej oceny ryzyka pneumonitis.

Marta: Nie używajmy obwodowych schematów SBRT płuca w chorobie ultracentralnej.

Adam: Nie łączmy anty-VEGF z ablacyjną RT przylegającą do jelita, przełyku lub centralnych dróg oddechowych bez bardzo mocnego uzasadnienia i odpowiedniego odstępu.

Marta: Nie stosujmy CROSS automatycznie u każdego sprawnego chorego z operacyjnym gruczolakorakiem przełyku po wynikach ESOPEC.

Adam: Nie pomijajmy RT w raku odbytnicy z zagrożoną MRF, T4, N2, dużymi bocznymi węzłami lub potrzebą maksymalnego downstagingu na podstawie samego PROSPECT.

Marta: Nie zastępujmy brachyterapii w raku szyjki macicy boostem z pól zewnętrznych.

Adam: Nie łączmy INTERLACE i KEYNOTE-A18 poza badaniem.

Marta: Nie stosujmy elektywnego napromieniania węzłów w NDRP III stopnia.

Adam: Nie konturujmy pooperacyjnych tarcz wyłącznie na podstawie planistycznej TK.

Marta: Nie leczmy przypadkowej części przerzutów i nie nazywajmy tego kompleksowym MDT.

Adam: Nie napromieniajmy klinicznie nieistotnych zmian wyłącznie w nadziei na efekt abskopalny.

Marta: I nie poświęcajmy ciągłości radykalnej RT dla zachowania niepotwierdzonego harmonogramu systemowego.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: kierunki badań na lata dwa tysiące dwadzieścia sześć do 2030. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Pierwszym priorytetem jest optymalizacja sekwencji. PACIFIC versus PACIFIC-2, negatywne badania definitywne HNSCC versus KEYNOTE-689 i NIVOPOST-OP oraz CheckMate 577 pokazują, że timing immunoterapii może decydować o powodzeniu strategii.

Marta: Drugim jest biologiczny wybór tarcz. Oligoprogresja to klonalna oporność, nie po prostu trzy punkty w PET. Potrzebujemy seryjnego ctDNA, genomiki poszczególnych zmian, funkcjonalnego obrazowania i analizy dynamiki wzrostu.

Adam: Trzecim jest planowanie uwzględniające limfocyty i szpik. Dane protonowe w raku ustnej części gardła sugerują, że dawka integralna i ciężka limfopenia mogą mieć znaczenie podczas leczenia skojarzonego.

Marta: Nie wolno jednak zastępować jednego niezwalidowanego surogatu drugim. Niższa dawka immunologiczna nie jest automatycznie korzystna, jeżeli pogarsza pokrycie tarczy, odporność planu lub wydłuża leczenie.

Adam: Czwartym priorytetem jest molekularnie definiowane pominięcie leczenia. dMMR rak odbytnicy i wybrane glejaki IDH-mutant pokazują, że pytaniem nie zawsze jest, jak dodać kolejną metodę. Czasem pytanie brzmi: którą metodę można bezpiecznie usunąć.

Marta: Piątym jest adaptacyjna RT z leczeniem systemowym. Adaptacja może ograniczać dawkę na jelito, pęcherz, szpik i żołądek w raku szyjki, pęcherza, trzustki i w SBRT węzłowej. Nie może jednak służyć do adaptacyjnego zapominania o pierwotnym zasięgu mikroskopowego ryzyka.

Adam: Dla bioinformatyków pełny obiekt badawczy powinien obejmować wyjściowe obrazy, seryjne segmentacje, dawkę rzeczywiście dostarczoną, daty podań i przerw lekowych, farmakokinetykę, patologię, genomikę, ctDNA, fenotyp toksyczności, steroidy, antybiotyki i dalsze linie leczenia.

Marta: Bez tej rozdzielczości czasowej RT plus immunoterapia pozostaje naukowo nieprecyzyjną zmienną ekspozycyjną.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Standardem dwa tysiące dwudziestego szóstego roku nie jest łączenie większej liczby metod. Standardem jest podanie właściwego leku we właściwej relacji czasowej do technicznie prawidłowej radioterapii.

Marta: Leczenie jednoczasowe powinno być zarezerwowane dla protokołowo zdefiniowanej radiosensytyzacji. Konsolidacja ma pozostać konsolidacją. Wyników leczenia okołooperacyjnego nie przenosimy automatycznie na definitywną chemioradioterapię. Niezależnie dodatnich strategii nie sumujemy bez dowodów.

Adam: Wyjściowy zasięg choroby musi pozostać widoczny w procesie planowania. Odpowiedź na leczenie może zmniejszyć GTV, ale nie usuwa automatycznie przedziałów mikroskopowego ryzyka ani wyjściowo zajętych stacji węzłowych.

Marta: Monoterapia anty-PD-1 lub anty-PD-L1 jest często zgodna z małoobjętościową RT. Inhibitory VEGF, wielokinazowe TKI, BRAF MEK, CDK4 przez 6, PARP, mTOR i pulmonotoksyczne ADC wymagają bardziej świadomego sekwencjonowania.

Adam: W chorobie oligoprzerzutowej biologia i szybkość przebiegu są co najmniej tak samo ważne jak liczba zmian. W oligoprogresji celem jest często zachowanie skutecznej linii systemowej, a nie deklaracja teoretycznej eradykacji całej choroby.

Marta: W paliacji wybieramy najkrótszy skuteczny schemat i nie narażamy chorego na niepotrzebną toksyczność lek RT dla zachowania arbitralnego kalendarza podań.

Adam: W Polsce do każdej decyzji dodajemy jeszcze jedno pytanie: czy rozmawiamy o dowodzie klinicznym, wskazaniu rejestracyjnym, refundacji w konkretnym programie, katalogu chemioterapii, czy dostępie wyjątkowym.

Marta: Najbardziej defensywny plan skojarzony to taki, w którym jednoznacznie zapisano intencję, sekwencję, wyjściowy zasięg tarczy, dawkę, frakcjonowanie, ekspozycję na lek, okres jego przerwania oraz kryteria ponownego rozpoczęcia.

Adam: To był Radioonkolog.pl Podcast, radioterapia i leczenie systemowe w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku: mniej entuzjazmu dla nieprzetestowanej synergii, więcej precyzji biologicznej, technicznej i refundacyjnej.

---

English version

A practical radiation-oncology refresher on combining radiotherapy with systemic treatment in 2026: how to sequence treatment, define targets after systemic response, manage toxicity, and interpret evidence without assuming unproven synergy.

The episode covers checkpoint inhibitors; VEGF-pathway and multitarget tyrosine-kinase inhibitors; HER2-directed treatment and antibody–drug conjugates; CDK4/6, PARP, and mTOR inhibition; cytotoxic chemotherapy; disease-specific evidence across head and neck, thoracic, gastrointestinal, gynecologic, genitourinary, breast, CNS, oligometastatic, and palliative settings; and research priorities for radiation oncology, physics, and translational science.

This material is educational. Verify doses, constraints, trial results, treatment holds, and recommendations against current disease-specific protocols and primary guidance before clinical use.

Video chapters

• 0:00 Opening: the central problem is sequencing, not “synergy”
• 1:59 Part I. How to read NCCN, ASTRO, ASCO, ESMO, and ESTRO in 2026
• 5:27 Part II. Universal planning principles after systemic therapy
• 8:23 Checkpoint inhibitors
• 9:42 VEGF-pathway inhibition
• 10:38 EGFR, ALK, BRAF, MEK, and multitarget TKIs
• 11:49 HER2-directed treatment and antibody–drug conjugates
• 12:32 CDK4/6, PARP, and mTOR inhibition
• 13:15 Cytotoxic chemotherapy
• 14:22 Head-and-neck squamous-cell carcinoma
• 15:50 Definitive target volumes
• 18:03 Definitive immunotherapy: still not a standard add-on
• 18:47 Postoperative treatment and the 2026 immunotherapy change
• 21:01 Nasopharyngeal carcinoma
• 21:51 Proton therapy and the systemic-treatment interface
• 22:47 Unresectable stage III NSCLC
• 25:27 EGFR-mutant unresectable stage III NSCLC
• 26:30 Limited-stage SCLC
• 28:04 Esophageal and gastroesophageal-junction cancer
• 30:42 Rectal cancer
• 31:27 TNT and organ preservation
• 32:30 Selective omission of RT
• 33:17 dMMR rectal cancer
• 34:07 Rectal CTV
• 35:09 Anal squamous-cell carcinoma
• 37:04 Cervical cancer
• 37:52 KEYNOTE-A18
• 38:42 INTERLACE
• 39:20 Cervical target volumes
• 40:35 High-risk endometrial cancer
• 42:28 Muscle-invasive bladder cancer
• 44:39 Localized and node-positive disease
• 45:59 Prostate and pelvic target volumes
• 46:52 Post-prostatectomy salvage
• 47:46 De novo metastatic disease
• 48:35 Breast cancer
• 49:13 Targets
• 50:05 HER2-directed therapy and ADCs
• 50:47 Triple-negative disease
• 51:28 Endocrine, CDK4/6, PARP, and mTOR treatment
• 51:50 Glioblastoma
• 52:50 IDH-mutant glioma
• 53:30 Brain metastases
• 54:50 Pancreatic adenocarcinoma
• 56:37 Hepatocellular carcinoma
• 57:34 Biology before lesion count
• 58:47 Mixed-histology evidence
• 59:26 NSCLC
• 1:00:54 Prostate cancer
• 1:01:37 Breast and renal-cell carcinoma
• 1:02:21 Practical SBRT doses and volumes
• 1:04:39 Systemic treatment during oligometastatic RT
• 1:05:41 General principle
• 1:05:55 Painful bone metastases
• 1:06:31 Metastatic spinal-cord compression
• 1:07:34 Thoracic palliation
• 1:08:03 Hemostatic and pelvic treatment
• 1:08:43 What usually continues
• 1:09:02 What should usually be held or individually reviewed
• 1:09:25 Part VII. Research implications for radiation oncology, physics, and translational science
• 1:13:12 Take-home message

Full transcript

Adam: This is the Radioonkolog dot P L Podcast. Today we discuss radiotherapy combined with systemic treatment in 2026. We are not going to repeat that cisplatin radiosensitizes, that immunotherapy affects T cell function, or that S B R T delivers ablative doses. Our question is more practical: in which disease, for which biological subgroup, at what point in the treatment sequence, to what volume, and with which systemic agent does adding radiotherapy improve a clinically meaningful endpoint?

Marta: And the most important change in thinking is that R T plus systemic treatment is not one intervention. It comprises at least six distinct paradigms. First, protocol defined concurrent radiosensitization. Second, induction systemic therapy followed by definitive local treatment. Third, consolidation or maintenance after chemoradiation. Fourth, perioperative systemic treatment surrounding surgery and postoperative R T. Fifth, metastasis directed R T used to preserve an effective systemic line. Sixth, biomarker directed systemic therapy used deliberately to defer or omit R T, as we now see in selected D M M R rectal cancer and, in a different way, in selected I D H mutant grade 2 glioma.

Adam: Those categories are not interchangeable. A positive consolidation trial does not prove concurrent administration is beneficial. A positive perioperative trial does not validate adding the same drug to definitive chemoradiation. And two independently positive intensification strategies should not be stacked unless the combination itself has been tested.

Marta: That warning is already clinically relevant. We should not combine INTERLACE induction chemotherapy and KEYNOTE A eighteen pembrolizumab in cervical cancer outside a trial. We should not combine KEYNOTE six eighty-nine and NIVOPOST O P perioperative strategies in head and neck cancer. We should not move durvalumab from after thoracic chemoradiation into the concurrent phase based on PACIFIC, particularly after the negative PACIFIC two result. Sequence is part of the intervention, not an administrative detail.

Adam: The guideline organizations perform different functions. N C C N is often the fastest to incorporate a new biomarker specific pathway or regulatory approval. Astro generally gives the most explicit recommendations about R T indication, fractionation, modality, and sometimes target definition. Asco is especially useful when the decision crosses specialties, for example, whether brain metastases can initially be managed with a C N S active systemic agent, or how bladder preserving treatment should be selected. Esmo places the systemic strategy within the whole disease pathway, while Estro contributes detailed European contouring, brachytherapy, oligometastatic, and technical consensus work.

Marta: Therefore, apparent disagreement may reflect different publication dates or different scopes rather than a true difference in interpretation. A 2026 N C C N pathway can incorporate a trial months before an Astro guideline undergoes a formal update. Conversely, an Astro or Estro document may provide far more useful technical instruction than a rapidly updated treatment algorithm. The responsible approach is to document which version, publication date, regulatory context, and trial population support the treatment.

Adam: The major cross tumor contribution in 2026 is the Esmo Estro consensus series on combining R T with modern systemic agents. The series addresses checkpoint inhibitors, anti VEGF and VEGFR therapies, multitarget TKIs, C D K four or six inhibitors, anti H E R two agents, PARP and mTOR inhibitors, and E G F R, A L K, BRAF, and MEK directed drugs. Its main message is not that every combination has been proven safe. It is that the evidence is heterogeneous, frequently retrospective, and strongly dependent on the irradiated organ, fraction size, drug mechanism, and timing.

Marta: That distinction matters. The expected toxicity of limited volume R T with P D one or P D L one monotherapy is usually low, but that does not make active immune pneumonitis compatible with thoracic R T. Anti H E R two monoclonal antibodies are generally manageable during breast R T, but that does not automatically extend to trastuzumab deruxtecan, whose defining toxicity includes interstitial lung disease. VEGF pathway inhibition is a different category entirely when high dose per fraction is delivered near bowel, stomach, esophagus, bladder, vagina, or central airway.

Adam: The E O R T C Estro OligoCare consensus is also useful, but it must be interpreted correctly. It provides risk mitigation recommendations for S B R T combined with systemic agents, not universal pharmacokinetic laws. For example, the panel advised against same day S B R T with anti VEGF antibodies, anti E G F R antibodies, nivolumab plus ipilimumab, BRAF MEK combinations, and multitarget TKIs. Trastuzumab and pertuzumab were considered more permissive. But an interval acceptable for a peripheral lung metastasis may still be unsafe for a bowel abutting target or a previously irradiated central airway.

Marta: So our practical hierarchy is: first, use a disease specific phase three regimen exactly as studied. Second, use a drug R T consensus when no disease specific protocol exists. Third, incorporate half life, pharmacodynamic persistence, treated organ, previous R T, surgery, fistula risk, marrow exposure, and consequences of interrupting the systemic line. Holding the tablet for two days is not a safety strategy if the biological effect persists for considerably longer.

Adam: Before discussing individual tumors, we should define the planning error that recurs across disease sites: contouring only what remains visible after induction treatment. Every patient receiving systemic therapy before R T should have the pretreatment diagnostic C T, M R I, P E T, endoscopy, operative findings, and pathology available at contouring.

Marta: I would create at least two separate structures: the pretreatment extent and the current residual G T V. The boost volume may follow the residual macroscopic disease in many protocols, but the microscopic risk C T V often has to reconstruct the original compartment. An initially pathologic nodal station does not become an uninvolved elective station merely because it is P E T negative after chemotherapy.

Adam: This applies particularly to nasopharynx, stage three N S C L C, limited stage S C L C, rectal cancer, cervical cancer, lymphoma, and postoperative treatment after neoadjuvant therapy. In the postoperative setting, the C T V is reconstructed from preoperative imaging, the operative note, clips, pathology, margin orientation, extracapsular or extranodal spread, violated tissue planes, and surgical tracts where relevant. It is not synonymous with the postoperative seroma.

Marta: For conventional extracranial treatment, practical modern P T V margins are often approximately 3 to 5 millimeters in head and neck, around 5 millimeters in image guided thoracic treatment after motion has been incorporated, and 5 to 10 millimeters in the pelvis. Mobile cervix, uterus, and bladder require an individualized I T V, plan library, or online adaptation rather than an arbitrary isotropic expansion. Extracranial S B R T usually uses 3 to 5 millimeters, spine S B R T 1 to 2 millimeters, and intracranial S R S 0 to 2 millimeters, but only if the immobilization, image guidance, correction threshold, and intrafraction monitoring justify those margins.

Adam: The second recurrent planning error is treating the systemic drug as a line on the medication list rather than an additional organ at risk modifier. With checkpoint blockade or T D X d, lung dose deserves additional scrutiny. With anti VEGF treatment, bowel, airway, vessel, and wound interfaces become more consequential. With C D K four or six or PARP inhibition, marrow exposure matters. With H E R two directed therapy, heart sparing matters. With hepatotoxic TKIs, the functional liver reserve matters.

Marta: And in reirradiation, the relevant quantity is not merely the previous prescription. We need deformable or at least carefully reviewed composite dose, biologically converted where appropriate, uncertainty around prior dose distribution, interval, organ recovery, current systemic agent, and whether systemic therapy can independently injure the same organ. A technically acceptable cumulative spinal cord dose does not guarantee safety if the patient is simultaneously receiving a drug associated with myelitis or severe immune inflammation.

Adam: P D one and P D L one monotherapy can frequently continue during limited volume extracranial R T or S R S. There is no evidence based universal washout interval. The clinically important exclusions are active grade 2 or higher pneumonitis before thoracic R T, clinically important immune colitis before abdominal or pelvic R T, active hepatitis before liver R T, myocarditis, severe neurologic immune toxicity, and a recent high dose steroid requirement.

Marta: Dual checkpoint blockade deserves more caution. The OligoCare review identified a stronger thoracic toxicity signal with nivolumab ipilimumab than with P D one or P D L one monotherapy. Large bilateral lung volumes, central thoracic targets, previous thoracic R T, baseline interstitial lung disease, and a recent immune pulmonary event should move us toward deliberate sequencing rather than casual overlap.

Adam: Another practical point is diagnostic attribution. New ground glass opacities after thoracic R T and immunotherapy may represent radiation pneumonitis, immune pneumonitis, infection, drug induced interstitial lung disease, lymphangitic progression, or a combination. The distribution relative to the low- and intermediate dose bath, timing, bronchoscopy where indicated, and serial imaging are more useful than assigning the label according to which specialist sees the patient first.

Marta: Anti VEGF antibodies and VEGFR directed TKIs are the class in which complacency is least defensible. The concerns are ulceration, impaired healing, perforation, fistula, hemorrhage, vascular necrosis, and catastrophic toxicity near hollow viscera or central airway. Recent surgery, tumor cavitation, mucosal invasion, prior high dose R T, active ulcer, or existing fistula should be treated as major red flags.

Adam: OligoCare recommended omitting at least one anti VEGF antibody cycle and avoiding S B R T within one week of administration, but that should be read as a minimum consensus framework, not reassurance that seven days is always sufficient. Bevacizumab has a long half life, and for bowel abutting or airway abutting ablative R T, clinically sensible separation is usually measured in weeks and individualized to anatomy and urgency.

Marta: E G F R and A L K inhibitors are often interrupted around thoracic S B R T and large field thoracic R T because pneumonitis and esophageal toxicity can be difficult to distinguish from drug toxicity and may be severe. The absence of a universal interval reflects insufficient evidence, not proof that uninterrupted treatment is safe.

Adam: BRAF MEK inhibition is associated with severe dermatitis, recall, visceral toxicity, hemorrhage, and necrosis in some R T settings. Older E C O G recommendations proposed at least three days of separation before and after conventional R T and at least one day around S R S or S B R T, while newer consensus emphasizes drug- and organ specific interruption. Those are minimum frameworks, not a reason to expose previously irradiated bowel or brainstem to avoidable risk.

Marta: Multitarget TKIs such as lenvatinib, cabozantinib, pazopanib, sorafenib, and sunitinib deserve particular caution with thoracic, liver, pancreatic, adrenal, and pelvic S B R T. Their antiangiogenic and off target effects mean that a short plasma washout may not eliminate the clinically relevant interaction.

Adam: Trastuzumab and pertuzumab generally continue during breast or chest wall R T. The plan should minimize cardiac exposure, especially in left sided regional nodal irradiation or pre existing ventricular dysfunction. This is a setting where the accumulated clinical safety experience is substantially stronger than for most targeted agents.

Marta: T D M one commonly overlaps adjuvant breast R T because that is how many patients proceed through a KATHERINE type pathway. The combination is usually feasible, but dermatitis and pneumonitis deserve active monitoring, particularly with regional nodal fields, substantial ipsilateral lung exposure, or baseline pulmonary disease. T D X d is different: its interstitial lung disease risk makes elective thoracic overlap unattractive when sequencing is possible.

Adam: These are not agents that should automatically continue because they are oral. C D K four or six inhibitors can compound neutropenia, thrombocytopenia, enteritis, esophagitis, dermatitis, and pneumonitis. The risk is most relevant with pelvic and abdominal treatment, thoracic fields, C N S treatment, and large marrow volumes.

Marta: PARP inhibitors are mechanistically radiosensitizing and myelosuppressive. Outside a protocol, I would usually sequence them rather than overlap them with clinically substantial R T. mTOR inhibitors raise concern for pneumonitis, mucositis, enteritis, and impaired healing. The 2026 Esmo Estro consensus emphasizes that evidence remains sparse and that caution is more justified than a blanket declaration of safety.

Adam: Cytotoxic chemotherapy should be concurrent only when the disease specific regimen has established benefit. Cisplatin in head and neck or cervical cancer, fluoropyrimidine mitomycin in anal cancer, fluoropyrimidine in rectal cancer, temozolomide in glioblastoma, and selected platinum doublets in thoracic or esophageal cancer are protocol defined examples.

Marta: In contrast, gemcitabine is a potent radiosensitizer and should not be casually combined with thoracic, upper abdominal, or large volume R T. Anthracyclines should not overlap breast, chest wall, or mediastinal R T outside a specific protocol. Palliative thoracic R T should not routinely receive concurrent cytotoxic chemotherapy because the toxicity increase generally outweighs any palliative advantage.

Adam: When a protocol defined radiosensitizer produces toxicity during curative R T, preserving R T continuity is frequently more important than preserving every drug dose. That is particularly true in head and neck, anal, and cervical cancer. It is often preferable to hold or modify systemic therapy rather than create a prolonged interruption in definitive R T.

Adam: For definitive non nasopharyngeal H N S C C, the reference high dose prescription remains approximately 70 gray in 35 fractions or 69.96 to 70 gray in 33 fractions. High risk microscopic disease generally receives 60 to 63 gray, and elective nodal C T V volumes approximately 54 to 56 gray with simultaneous integrated treatment.

Marta: For a fit cisplatin eligible patient, the most mature regimen is cisplatin 100 milligrams per square meter every three weeks, planned for three cycles. Weekly cisplatin 40 milligrams per square meter is widely used and has stronger support than 30 milligrams per square meter weekly; cumulative exposure near or above 200 milligrams per square meter is a practical objective when tolerated. Carboplatin plus five F U is an evidence based alternative in selected patients. Cetuximab is not an equivalent substitute for cisplatin in a fit H P V positive oropharyngeal patient, as R T O G ten sixteen and De ESCALaTE H P V demonstrated.

Adam: Astro’s H P V positive oropharynx guideline recommends concurrent systemic treatment for T 3 to 4 disease, at least two positive nodes, or a node larger than 3 centimeters. It recommends postoperative cisplatin R T for positive margins or extranodal extension. Those criteria should not be diluted into any node means chemotherapy, nor should they be applied without considering age, renal function, hearing, neuropathy, performance status, and competing risk.

Marta: The gross primary C T V usually begins with a 5 to 10 millimeters anatomically edited expansion, incorporating the full involved mucosal and submucosal compartment and reducing the margin at intact bone, air, fascia, or other true barriers. Gross nodal disease includes radiographic extranodal extension rather than stopping at the nodal capsule. A separate intermediate risk C T V should represent immediately adjacent routes of microscopic spread and initially involved nodal levels. P T V is commonly 3 to 5 millimeters with daily volumetric guidance.

Adam: For oral cavity primaries, elective treatment usually includes levels one through three, adding level four for node positive, posterior tongue, or multilevel disease. Level one A is particularly relevant for anterior or midline floor of mouth, anterior tongue, and lip lesions.

Marta: For oropharynx, the usual bilateral elective regions are levels two through four and retropharyngeal nodes. Level five is added for bulky or multilevel nodal disease. Level one B is generally selective rather than automatic; oral cavity extension, adjacent bulky level two disease, or documented involvement are common reasons to include it.

Adam: Ipsilateral treatment for a tonsillar primary is appropriate only when the tumor is genuinely lateralized, remains away from midline, has minimal base of tongue and soft palate extension, and has absent or limited ipsilateral nodal disease. The epicenter was on one side is not sufficient.

Marta: Supraglottic larynx usually requires bilateral levels two through four; level six is considered for significant subglottic extension, anterior compartment, thyroid, or cricoid involvement. Early glottic N 0 disease requires local laryngeal treatment only. Advanced or node positive glottic disease usually receives bilateral levels two through four, adding level six according to subglottic or anterior spread.

Adam: Hypopharynx usually requires bilateral levels two through four and retropharyngeal nodes. Level six becomes relevant for postcricoid, cervical esophageal, thyroid, or subglottic extension. For an unknown primary, H P V and E B V status, P E T, directed endoscopy, palatine tonsillectomy, and lingual tonsil evaluation should determine whether mucosal coverage can be reduced and whether contralateral treatment is justified. The international nodal atlas remains the anatomical reference.

Marta: The negative definitive immunotherapy trials are as important as the positive perioperative trials. KEYNOTE four twelve did not establish pembrolizumab added to definitive cisplatin chemoradiation, and JAVELIN Head and Neck one hundred did not establish avelumab added to chemoradiation. Therefore, the biological argument that R T should prime checkpoint blockade is insufficient.

Adam: That is a recurring lesson: a drug effective in recurrent metastatic disease and active perioperatively may still fail when inserted into definitive chemoradiation. Possible reasons include lymphocyte depletion, steroid exposure, timing, competing toxicity, failure to select by biomarker, and the simple possibility that the clinical hypothesis was wrong.

Marta: Standard postoperative cisplatin chemoradiation remains indicated most clearly for microscopically positive margin and extranodal extension. The high risk bed generally receives 66 gray in 33 fractions, other high risk operative regions 60 to 63 gray, and elective nodal regions 54 to 56 gray. The primary bed must be reconstructed from preoperative imaging, pathology, surgical description, clips, and the actual route of resection, not from postoperative fluid alone.

Adam: Weekly cisplatin 40 milligrams per square meter was noninferior to 100 milligrams per square meter every three weeks in the postoperative J C O G ten zero eight trial. That does not validate every lower weekly dose, and it does not eliminate the need to monitor cumulative cisplatin exposure.

Marta: KEYNOTE six eighty-nine changed the perioperative landscape. In resectable locally advanced H N S C C, neoadjuvant pembrolizumab followed by surgery, risk adapted postoperative R T with or without cisplatin, and adjuvant pembrolizumab improved E F S. In the total population, 36 month E F S was 57.6 percent versus 46.4 percent, H R 0.73. In the C P S at least 1 population, E F S was 58.2 percent versus 44.9 percent, H R 0.70. This is an E F S result; mature O S and optimal biomarker refinement remain important.

Adam: NIVOPOST O P addressed a different population and strategy: postoperative high risk disease treated with cisplatin 66 gray, with nivolumab initiated before, continued during, and then given after chemoradiation. Three year D F S was 63.1 percent versus 52.5 percent, H R 0.76. Grade 4 treatment related toxicity increased, so this is not simply a free immunologic addition.

Marta: The two trials should not be conflated. KEYNOTE 689 begins before surgery and uses postoperative treatment according to pathology. NIVOPOST OP starts in a postoperative high risk population. We have no evidence that sequential pembrolizumab and nivolumab, or the combined logic of both trials, improves outcomes. Trial eligibility, P D L one selection, surgical timing, radiation dose, cisplatin eligibility, and local approval must be respected.

Adam: For stage three four A nasopharyngeal carcinoma with substantial locoregional risk, induction gemcitabine cisplatin for three cycles, followed by definitive cisplatin I M R T, remains a major standard. Gross primary and nodal disease generally receive approximately 70 gray in 33 to 35 fractions, high risk C T V 60 to 63 gray, and elective C T V 54 to 56 gray.

Marta: The high risk C T V should follow the actual routes of spread: the entire involved nasopharyngeal compartment, parapharyngeal space, skull base marrow, clivus, petrous apex, cavernous sinus, and neural foramina only according to disease extent and directional risk. Bilateral retropharyngeal and levels two through five are usual. Level one B is selective for anterior nasal or oral extension, bulky adjacent disease, or documented involvement.

Adam: A 2026 randomized phase three trial compared IMPT with I M R T for oropharyngeal cancer, with both groups receiving 70 gray in 33 fractions and guideline consistent systemic treatment. IMPT was noninferior for P F S and reduced severe lymphopenia, dysphagia, xerostomia, and gastrostomy dependence. Five year O S was higher in the IMPT arm, although O S was secondary and the trial had substantial modality nonadherence, so the survival difference requires cautious interpretation.

Marta: The translational implication may be more important than declaring a universal proton mandate. Integral dose, circulating lymphocyte exposure, marrow dose, and unnecessary dose to swallowing structures may affect the tolerability and biological effectiveness of combined systemic treatment. For physicists, that means plan evaluation should increasingly consider the immunologic and hematologic dose bath, but those metrics are not yet validated replacements for established clinical constraints.

Adam: The reference pathway for fit, unresectable stage three N S C L C without a sensitizing E G F R mutation remains concurrent platinum doublet chemoradiation followed by durvalumab. The R T benchmark is 60 gray in 30 fractions. A range of 60 to 66 gray is used, but routine dose escalation beyond that is unsupported after R T O G zero six seventeen.

Marta: Common concurrent regimens are cisplatin etoposide; weekly carboplatin A U C 2 plus paclitaxel approximately 45 to 50 milligrams per square meter; and cisplatin pemetrexed for nonsquamous histology. The choice should account for disease distribution, esophageal dose, renal function, neuropathy, marrow reserve, and whether the patient is likely to complete concurrent therapy.

Adam: The target is involved field. The primary G T V is defined on planning C T fused with pretreatment P E T and diagnostic imaging. The nodal G T V contains pathologically positive, P E T positive, or unequivocally involved nodes. Four dimensional C T or an alternative motion management method defines the primary I T V. A practical conventional expansion is approximately 5 millimeters for microscopic spread, anatomically edited, followed by a P T V of approximately 5 millimeters with daily image guidance.

Marta: There is no elective nodal irradiation. But initially involved nodal stations remain targets even after induction chemotherapy produces a radiographic response. Atelectasis should not automatically be included as tumor; P E T, contrast C T, bronchoscopy, and occasionally M R I should be used to separate tumor from collapsed lung.

Adam: PACIFIC remains the consolidation benchmark. At five years, O S was 42.9 percent versus 33.4 percent, median O S 47.5 versus 29.1 months, and five year P F S 33.1 percent versus 19.0 percent for durvalumab versus placebo.

Marta: PACIFIC two tested durvalumab beginning concurrently with chemoradiation and did not significantly improve P F S. That negative result reinforces the original sequence: definitive chemoradiation first, then consolidation after recovery and confirmation of nonprogression. We should not convert a successful sequential regimen into a concurrent regimen on mechanistic grounds.

Adam: For patients who cannot tolerate concurrent treatment, sequential chemotherapy and definitive thoracic R T remain reasonable. PACIFIC six and PACIFIC five support considering durvalumab after sequential chemoradiation in selected nonprogressing patients, although the strength of evidence, label, and reimbursement may differ from the original concurrent C R T population.

Marta: Laura established a different consolidation paradigm for exon 19 deletion or L eight five eight R disease. Osimertinib after definitive chemoradiation produced a median P F S of approximately 39.1 versus 5.6 months, H R 0.16. O S was immature at the primary analysis. Molecular results should therefore be available before consolidation is chosen.

Adam: The practical implication is that durvalumab should not remain the reflex consolidation treatment in sensitizing E G F R mutant stage three disease. Osimertinib is the disease specific strategy where available. A durvalumab to osimertinib sequence should be avoided when possible because of pneumonitis concern and the absence of evidence that giving both is superior.

Marta: The R T target and dose are not altered by LAURA. It is still definitive involved field chemoradiation, usually 60 gray in 30 fractions. The innovation is biomarker driven post R T systemic selection, not dose de escalation or omission of nodal coverage.

Adam: Limited stage S C L C still requires early thoracic R T with platinum etoposide. The reference schedule is 45 gray in 30 twice daily fractions of 1.5 gray, with at least six hours between fractions, beginning with cycle one or two when feasible. 66 gray in 33 once daily fractions is an accepted alternative when twice daily delivery is impractical. Convert and C A L G B three zero six one zero support these schedules.

Marta: The thoracic C T V is involved field. It includes the current gross primary and every nodal station involved on pretreatment P E T, C T, or invasive staging, even if those nodes regress. It does not include uninvolved mediastinal or hilar stations electively. Four dimensional imaging defines primary motion; a practical P T V is around 5 millimeters with daily guidance.

Adam: ADRIATIC changed post C R T management. Durvalumab for up to 24 months after nonprogressive concurrent chemoradiation improved median O S from 33.4 to 55.9 months, H R 0.73, and median P F S from 9.2 to 16.6 months, H R 0.76. Grade 3 to 4 adverse event rates were similar.

Marta: Again, ADRIATIC is a consolidation trial. It does not establish concurrent checkpoint blockade during twice daily thoracic R T. Nor does it answer every question about prophylactic cranial irradiation in the M R I surveillance era. Those decisions should consider response, age, baseline cognition, M R I access, and the evolving but incomplete evidence.

Adam: For resectable esophageal adenocarcinoma, ESOPEC changed the default discussion. Perioperative FLOT outperformed CROSS: median O S was approximately 66 versus 37 months, with a death H R of 0.70; five year O S was approximately 50.6 percent versus 38.7 percent.

Marta: That does not make CROSS obsolete. CROSS remains highly relevant for squamous cell carcinoma, patients unsuitable for FLOT, and selected adenocarcinomas in which local downstaging or anatomic resectability is the dominant problem. ESOPEC was not designed to prove that chemoradiation has no value; it established that perioperative FLOT is often the stronger systemic surgical strategy for fit resectable adenocarcinoma.

Adam: The CROSS regimen is 41.4 gray in 23 fractions with weekly carboplatin A U C 2 and paclitaxel 50 milligrams per square meter, followed by surgery.

Marta: Definitive chemoradiation remains appropriate for cervical esophageal cancer, medically inoperable or unresectable disease, selected S C C organ preservation cases, and informed patient preference. The reference dose is 50 to 50.4 gray in 25 to 28 fractions, with FOLFOX, cisplatin plus five F U, or weekly carboplatin paclitaxel. ARTDECO did not establish routine escalation to approximately 61.6 gray.

Adam: For definitive treatment, a practical primary C T V is the primary G T V plus approximately 3 to 4 centimeters craniocaudally and 0.5 to 1 centimeter radially, edited off uninvolved bone, lung, pericardium, and other barriers. Involved nodes receive approximately 0.5 to 1 centimeter anatomically edited expansion. Upper tumors require selective cervical, supraclavicular, and upper mediastinal coverage; mid thoracic tumors require relevant mediastinal and paraesophageal stations; distal and gastroesophageal junction tumors may require lower mediastinal, paracardial, left gastric, and celiac regions according to actual risk.

Marta: After neoadjuvant chemoradiation and R zero resection, residual pathologic disease is an indication for one year of nivolumab based on CheckMate five seventy-seven. Median D F S was 22.4 versus 11.0 months. This is another successful post local therapy consolidation strategy, not evidence for adding nivolumab concurrently to every definitive esophageal C R T regimen.

Adam: Major contraindications to aggressive combined treatment include an existing tracheoesophageal fistula, uncontrolled aspiration or infection, active major hemorrhage, inability to meet lung and heart constraints, and anti VEGF therapy in a friable tumor invading airway or adjacent hollow viscera.

Marta: In rectal cancer, systemic treatment and R T are no longer selected by clinical T category alone. M R I defined mesorectal fascia, extramural vascular invasion, lateral pelvic nodes, low tumor anatomy, levator or sphincter involvement, threatened adjacent organs, and the objective of organ preservation determine whether R T is essential, optional, or potentially avoidable.

Adam: Long course chemoradiation remains 50 to 50.4 gray in 25 to 28 fractions with capecitabine 825 milligrams per square meter twice daily on R T days or infusional five F U. Short course R T is 25 gray in five fractions. Both can be incorporated into T N T, but they are not biologically or logistically interchangeable.

Marta: RAPIDO used short course R T followed by CAPOX or FOLFOX before surgery in M R I defined high risk disease. It reduced disease related treatment failure and distant metastasis, but later follow up raised concern about locoregional recurrence. That result should reinforce, not weaken, attention to M R I selection, mesorectal and lateral node coverage, surgical quality, and avoidance of underdosing.

Adam: PRODIGE twenty-three used induction modified FOLFIRINOX, then long course chemoradiation, surgery, and adjuvant treatment. Long term data support this as a strong option for fit, high risk patients.

Marta: OPRA is particularly important when organ preservation is the explicit objective. Chemoradiation followed by consolidation chemotherapy produced a five year T M E free survival of 54 percent, compared with 39 percent for induction chemotherapy followed by chemoradiation. Of the patients who developed regrowth, 94 percent occurred within two years and 99 percent within three years. Watch and wait is therefore a structured surveillance program, not discharge from treatment.

Adam: PROSPECT showed that selected patients with resectable clinical T two node positive, or clinical T three N zero to one disease, could start with FOLFOX and receive chemoradiation only for an inadequate response. Five year D F S was 80.8 percent versus 78.6 percent, and local recurrence free survival 98.2 percent versus 98.4 percent, establishing noninferiority in that selected population.

Marta: The exclusions define the clinical meaning. PROSPECT is not an R T omission strategy for clinical T 4, N 2, threatened mesorectal fascia, tumor within approximately 3 millimeters of the fascia, bulky lateral nodes, extensive E M V I, or a very low tumor where maximal regression is needed for sphincter preservation.

Adam: The more radical omission paradigm is D M M R or M S I high locally advanced rectal cancer. Dostarlimab monotherapy produced sustained clinical complete responses in a phase two program, allowing omission of chemotherapy, R T, and surgery in responding patients. N C C N’s 2026 update now places checkpoint inhibitor based neoadjuvant treatment as the primary pathway to consider for D M M R rectal tumors.

Marta: But this is a biomarker defined strategy requiring expert M R I, endoscopy, digital examination, biopsy when indicated, and intensive surveillance. It should not be generalized to mismatch repair proficient rectal cancer. We also need longer follow up, broader external validation, and a mature understanding of uncommon nonresponders and salvage.

Adam: For a standard mid- or low rectal target, include the gross primary, involved nodes, relevant mesorectum, presacral space, internal iliac, and obturator regions. External iliac coverage is added for invasion of bladder, prostate, seminal vesicles, uterus, cervix, vagina, anterior pelvic sidewall, or gross external iliac nodes.

Marta: Inguinal nodes are not included merely because the tumor is distal. They become relevant with lower third vaginal extension, external sphincter or perianal skin involvement, or gross inguinal disease. Ischioanal fossa is included for levator, external sphincter, or ischioanal invasion. Common iliac coverage is generally reserved for gross common iliac disease or unusual superior nodal spread.

Adam: Suspicious lateral pelvic nodes should receive a deliberate boost, often to approximately 54 to 60 gray E Q D two, integrated with the surgical plan. A 5 to 10 millimeter P T V is common with daily imaging. The high risk primary C T V should follow mesorectal and involved organ anatomy rather than applying a simple spherical margin.

Marta: Anal S C C remains one of the clearest examples where concurrent systemic therapy is integral to cure. The reference regimen is a fluoropyrimidine, infusional five F U or capecitabine, plus mitomycin. Cisplatin substitution is reserved for selected contraindications or protocols; it has not displaced mitomycin as the reference radiosensitizer.

Adam: A practical R T O G zero five twenty-nine style dose painted schedule is: for T two N zero, elective regions 42 gray in 28 fractions and primary 50.4 gray; for T 3 to 4 or node positive disease, elective regions 45 gray in 30 fractions, primary 54 gray, involved nodes up to 3 centimeters 50.4 gray, and larger nodes 54 gray. Astro’s 2025 guideline supports primary tumor doses broadly around 45 to 59.4 gray in 25 to 33 fractions and involved node doses approximately 50.4 to 54 gray.

Marta: The elective C T V for anal canal S C C includes the entire anal canal, perirectal and mesorectal nodes, presacral region, internal iliac, obturator, external iliac, and bilateral inguinal femoral nodes. Gross extension into rectum, sphincter, vagina, prostate, perineum, or ischioanal fossa must be included.

Adam: A practical high risk primary expansion is approximately 1.5 to 2.5 centimeters, anatomically edited. Involved nodes often receive approximately 1 centimeter, reduced where anatomy and image guidance justify it. Vessel based elective nodal C T V volumes are commonly constructed with approximately 7 millimeter expansions and compartmental editing. P T V is generally 5 to 10 millimeters.

Marta: Treatment breaks should be avoided. If hematologic or mucosal toxicity requires modification, omission or delay of a chemotherapy dose is usually preferable to an avoidable prolonged interruption of curative R T.

Adam: Standard definitive treatment remains pelvic E B R T 45 gray in 25 fractions, weekly cisplatin 40 milligrams per square meter, gross nodal boost, commonly 55 to 57.5 gray in 25 fractions, and image guided brachytherapy. The target H R C T V D ninety is generally approximately 85 to 90 gray E Q D two, individualized to residual tumor and organ constraints. The entire course should ideally be completed within roughly 56 days.

Marta: Brachytherapy cannot be replaced by an E B R T boost simply because the external beam plan is technically elegant. The dose gradient, conformality to residual cervix and parametria, and relationship to bladder, rectum, sigmoid, and vagina remain fundamentally different.

Adam: KEYNOTE A eighteen added pembrolizumab during chemoradiation and continued it as maintenance in high risk locally advanced cervical cancer. At three years, O S was 82.6 percent versus 74.8 percent, H R 0.67. The clearest benefit was in F I G O 2014 stage three four A disease, and N C C N Version 2.2026 incorporates pembrolizumab in that high risk setting.

Marta: The regimen increases immune and overall treatment burden. Grade 3 or higher treatment related adverse events were more frequent. Patient selection should include autoimmune history, transplant status, pulmonary and hepatic baseline, and whether the patient can actually complete high quality brachytherapy. Immunotherapy cannot compensate for a prolonged overall treatment time or inadequate brachytherapy.

Adam: INTERLACE used six weekly cycles of carboplatin A U C 2 and paclitaxel 80 milligrams per square meter immediately before standard cisplatin chemoradiation. Five year P F S was 72 percent versus 64 percent, H R 0.65, and five year O S 80 percent versus 72 percent, H R 0.60.

Marta: The regimen is operationally demanding. Induction must not delay definitive chemoradiation or brachytherapy. The trial does not justify substituting a slower or longer induction program, and it does not justify combining INTERLACE induction with KEYNOTE A eighteen pembrolizumab outside a prospective trial.

Adam: The primary C T V includes gross disease, the entire cervix and uterus, bilateral parametria, gross vaginal extension plus at least 2 to 3 centimeters of vagina below the initial extent, and directly involved bladder, rectum, uterosacral, or pelvic sidewall tissue.

Marta: Elective nodal C T V includes common iliac, external iliac, internal iliac, obturator, and presacral regions. Para aortic coverage to approximately the renal vessels is indicated for gross para aortic disease. Prophylactic para aortic treatment is considered for common iliac involvement, multiple or bulky pelvic nodes, or other high estimated para aortic risk. Inguinal nodes are included with lower third vaginal involvement.

Adam: A nodal P T V of approximately 5 to 7 millimeters is common. For cervix and uterus, full- and empty bladder imaging, individualized I T V, plan library, or online adaptation is required. Without adaptation, anisotropic expansions of 10 to 15 millimeters may be necessary in the dominant direction. Brachytherapy H R C T V includes residual disease at implantation, the entire cervix, and relevant initial extension; I R C T V adds an anatomically constrained margin according to initial spread and response. EMBRACE two provides the reference framework.

Marta: Endometrial cancer is increasingly a molecularly stratified combined modality disease. The 2025 E S G O Estro E S P guideline integrates P O L E mutation, mismatch repair status, P fifty-three abnormality, and N S M P into risk assessment rather than treating histology and stage as sufficient.

Adam: PORTEC three used pelvic R T with concurrent cisplatin followed by carboplatin paclitaxel. The long term molecular analysis suggests that the absolute benefit of chemoradiation is concentrated particularly in P fifty-three abnormal high risk disease. P O L E mutant tumors have excellent outcomes and are candidates for de escalation research. M M R deficient disease has a different recurrence biology and may derive less conventional chemotherapy benefit than P fifty-three abnormal disease.

Marta: G O G two fifty-eight showed that chemoradiation did not improve relapse free or overall survival over chemotherapy alone in stage three four A disease, although it reduced vaginal and pelvic nodal recurrence while chemotherapy alone had more locoregional failure. The practical conclusion is not that pelvic R T is useless; it is that systemic and pelvic risks must be estimated separately.

Adam: KEYNOTE B twenty-one was negative in the all comer high risk adjuvant population, although a prespecified D M M R subgroup showed a potentially important D F S signal. That does not justify adjuvant pembrolizumab for every high risk endometrial cancer patient.

Marta: A practical pelvic prescription is 45 to 50.4 gray, with vaginal brachytherapy according to margin, cervical stromal involvement, vaginal risk, and recurrence pattern. Pelvic C T V includes the upper vagina and parametrial tissues when indicated, obturator, internal and external iliac nodes, and common iliac nodes according to risk; para aortic treatment is used for documented or high risk para aortic disease. Systemic intensification should follow the molecular risk framework rather than automatically accompanying every pelvic R T course.

Adam: Trimodality therapy is an established radical alternative to cystectomy for selected patients. The strongest candidates have unifocal clinical T 2 to selected clinical T 3 disease, maximal or near maximal T U R B T, no extensive C I S, a functional bladder, no major tumor related hydronephrosis, and the ability to undergo intensive cystoscopic surveillance and salvage cystectomy.

Marta: The reference R T schedules are 55 gray in 20 fractions or 64 gray in 32 fractions. The pooled B C two thousand one or B C O N analysis supports 55 gray in 20 as at least noninferior and often preferable. Concurrent five F U plus mitomycin improves locoregional control over R T alone, with durable benefit in B C two thousand one.

Adam: G T V is the visible tumor and T U R B T bed using pretreatment imaging and cystoscopy. The whole bladder C T V includes the entire outer bladder wall and extravesical extension. Adjacent prostate, seminal vesicles, uterus, or vagina are included only when directly invaded.

Marta: Elective pelvic nodes are not mandatory for every clinical N 0 patient in a B C two thousand one type bladder preservation pathway. For clinically node positive disease, gross nodes are boosted and the relevant obturator, internal iliac, and external iliac regions are usually included. Daily bladder variation favors empty bladder protocols, plan of the day libraries, or online adaptation. Depending on adaptation, the P T V may be anisotropic and range from approximately 5 to 15 millimeters.

Adam: RAIDER demonstrated the feasibility of adaptive tumor focused dose escalation, but it is not yet a universal phase three standard. Concurrent checkpoint blockade with trimodality treatment also remains protocol dependent. We should not convert promising phase two feasibility into routine intensification without efficacy and late toxicity data.

Marta: Relative contraindications to bladder preservation include diffuse C I S, multifocal bulky disease, poor capacity or severe baseline function, inability to achieve a meaningful T U R B T, extensive hydronephrosis, inability to comply with surveillance, and inability to undergo salvage cystectomy if local failure occurs.

Adam: For unfavorable intermediate risk disease, practical schedules include 60 gray in 20 fractions, 70 gray in 28 fractions, or conventional dose escalation, usually with 4 to 6 months of A D T. The C T V includes prostate and risk adapted proximal seminal vesicles. Pelvic nodes are individualized rather than automatic.

Marta: For high- and very high risk disease, treat prostate and seminal vesicles, with pelvic nodes for sufficiently high nodal risk or clinical N 1 disease. Long term A D T is generally 18 to 36 months, adjusted for comorbidity and risk. The major systemic intensification is two years of abiraterone prednisone in selected high risk nonmetastatic or clinical N 1 patients.

Adam: In the STAMPEDE nonmetastatic analysis, abiraterone based intensification improved six year metastasis free survival from approximately 69 percent to 82 percent, H R 0.53, and improved overall survival.

Marta: That should not be interpreted as an androgen receptor pathway class effect. ENZARAD, presented in 2025, did not show an M F S improvement from adding two years of enzalutamide to A D T plus R T. Until full peer reviewed publication and subgroup analyses mature, the responsible conclusion is that abiraterone has direct evidence and that other androgen receptor pathway inhibitors cannot simply be substituted on theoretical grounds.

Adam: Prostate C T V is the whole gland. Add approximately 1 to 2 centimeters of proximal seminal vesicles for intermediate- and high risk disease, and the entire involved seminal vesicle for T three B. A typical P T V is approximately 3 to 5 millimeters posteriorly and 5 to 7 millimeters elsewhere, smaller only with validated tracking or online adaptation.

Marta: Pelvic nodal C T V includes obturator, internal iliac, external iliac, common iliac to the aortic bifurcation or approximately L four to L five, and presacral nodes commonly through S one to S three. P S M A positive perirectal, mesorectal, or atypical nodes are added individually rather than assumed to lie within a standard atlas. Gross nodes commonly receive an integrated boost to approximately 55 to 60 gray in a conventional or moderately hypofractionated course, limited by bowel and ureter.

Adam: Early salvage is preferred to waiting for a large macroscopic recurrence. Prostate bed treatment is usually approximately 64 to 70 gray. The bed should include the vesicourethral anastomosis, retrovesical tissues, bladder neck region, and seminal vesicle bed according to pathology and initial disease extent.

Marta: S P P O R T supports prostate bed R T plus short course A D T and pelvic nodes for appropriately selected patients. A negative P S M A P E T does not exclude microscopic prostate bed disease at a low P S A.

Adam: RADICALS H D showed that 24 months versus six months of A D T improved metastasis free survival in selected postoperative patients: ten year M F S approximately 78.1 percent versus 71.9 percent, H R 0.773, with greater toxicity. That does not mean every salvage patient requires two years of A D T.

Marta: For de novo low burden metastatic hormone sensitive disease, prostate R T remains evidence based alongside modern systemic therapy. The STAMPEDE schedules were 55 gray in 20 fractions or 36 gray in six weekly fractions. The O S benefit was concentrated in low metastatic burden.

Adam: PEACE 1 indicates that when abiraterone is added to contemporary systemic therapy, prostate R T can still improve radiographic P F S and delay castration resistance in low volume disease, although an O S benefit was not demonstrated in that analysis.

Marta: A D T, abiraterone, and most androgen receptor pathway inhibitors continue during R T. The interaction is therapeutic rather than a reason for routine interruption. Cardiovascular, metabolic, and fracture risks should be actively managed rather than used as an excuse for unplanned shortening of effective systemic therapy.

Adam: Whole breast or chest wall R T is commonly 40 gray in 15 fractions or 26 gray in five fractions in appropriate patients. Ten year FAST Forward results support 26 gray in five fractions, with ten year ipsilateral recurrence approximately 2.1 percent versus 3.6 percent for 40 gray in 15 fractions.

Marta: The five fraction data are strongest for breast and chest wall treatment. Comprehensive nodal irradiation has a smaller evidence base, so implementation should follow institutional experience, contemporary planning, and the actual risk benefit ratio rather than assuming every historical 15 fraction indication is automatically a five fraction indication.

Adam: Whole breast C T V encompasses glandular tissue bounded by skin, pectoral interface, sternum, and lateral breast extent, cropped from air and superficial skin unless skin is at risk. Chest wall C T V follows pectoral fascia, relevant intercostal and rib tissues, scar, and subcutaneous or skin layers only when indicated by inflammatory disease, skin involvement, positive superficial margin, or extensive dermal lymphatic risk.

Marta: Regional nodal treatment includes axillary levels one through three according to surgery and burden, supraclavicular and infraclavicular regions, and internal mammary nodes when medial or central location, nodal burden, or recurrence risk justifies additional heart and lung exposure. Level one is included when undissected or involved; it should not be re treated automatically after an adequate low risk dissection. Deep inspiration breath hold is appropriate for left sided and selected right sided regional treatment.

Adam: Trastuzumab and pertuzumab usually continue during R T. Cardiac sparing is particularly important when regional nodes and internal mammary nodes are treated. T D M one is standard for residual H E R two positive disease after neoadjuvant therapy based on KATHERINE, and commonly overlaps R T.

Marta: Concurrent T D M one is generally feasible, but modern series show clinically relevant dermatitis and occasional pneumonitis. We should be more cautious with comprehensive nodal fields, high ipsilateral lung exposure, previous pulmonary toxicity, or reirradiation. T D X d should preferably be sequenced away from elective thoracic R T when possible because both modalities can produce serious lung injury.

Adam: KEYNOTE five twenty-two established perioperative pembrolizumab for high risk early triple negative breast cancer. Five year O S was approximately 86.6 percent versus 81.7 percent, and E F S also improved. Adjuvant pembrolizumab may therefore overlap indicated R T in the treatment pathway.

Marta: But KEYNOTE five twenty-two did not randomize R T overlap itself. We should not claim that concurrent R T pembrolizumab is superior to sequential treatment. The pragmatic approach is to avoid disrupting an effective perioperative regimen while monitoring pulmonary, endocrine, hepatic, and cutaneous toxicity and minimizing lung dose.

Adam: Endocrine therapy generally continues. C D K four or six inhibitors should be individualized and are often interrupted around regional nodal, thoracic, abdominal, pelvic, or marrow rich treatment. PARP inhibitors and mTOR inhibitors are usually sequenced rather than overlapped outside a trial. The fact that adjuvant olaparib is indicated after local therapy does not mean concurrent olaparib R T has been validated.

Marta: For a fit adult with glioblastoma, the reference regimen remains 60 gray in 30 fractions, concurrent temozolomide 75 milligrams per square meter daily, followed by adjuvant temozolomide. The original trial improved two year O S from approximately 10.4 percent to 26.5 percent.

Adam: In older or frailer but treatment eligible patients, 40.05 gray in 15 fractions with concurrent and adjuvant temozolomide is appropriate, particularly for M G M T methylated disease.

Marta: For a single phase E O R T C style plan, G T V is cavity plus residual enhancement. C T V is typically an anatomically edited expansion of approximately 2 centimeters, incorporating relevant contiguous nonenhancing disease, with a 3 to 5 millimeters P T V. A two phase N R G or R T O G approach includes relevant T 2 or FLAIR abnormality in the initial volume and uses a smaller boost around cavity and residual enhancement. The two paradigms should not be mixed opportunistically.

Adam: For I D H mutant grade 3 astrocytoma, R T around 59.4 gray in 33 fractions followed by adjuvant temozolomide is supported by the final CATNON analysis. The chemotherapy benefit is predominantly associated with the adjuvant component rather than a clearly proven concurrent effect.

Marta: For selected postoperative, nonenhancing I D H mutant grade 2 glioma, vorasidenib can delay progression and defer R T and chemotherapy. The 2025 Asco S N O update recognizes this option. That is a time to R T strategy for selected favorable disease, not evidence that definitive R T with P C V or temozolomide has lost efficacy in patients who need treatment.

Adam: Symptomatic brain metastases require local treatment irrespective of the available systemic agent. Asco S N O Astro permits deferral in selected asymptomatic patients only when a C N S active systemic regimen has supporting evidence and close M R I surveillance is feasible, for example, osimertinib in E G F R mutant N S C L C or alectinib in A L K positive disease.

Marta: Practical intact lesion S R S schedules are 20 to 24 gray in one fraction for small lesions, 27 gray in three fractions for many 2 to 3 centimeters lesions, and 27 gray in three or 30 gray in five fractions for larger or critical location lesions. G T V is the enhancing lesion, usually without a C T V; P T V is 0 to 2 millimeters.

Adam: Postoperative cavities commonly receive 27 gray in three or 30 gray in five fractions. C T V should include the cavity, relevant surgical tract, and involved dural surface, commonly with 1 to 2 millimeters anatomically edited expansion. Treating only residual enhancement is inadequate.

Marta: When W B R T is indicated, 30 gray in 10 fractions with hippocampal avoidance and memantine is preferred for suitable patients with reasonable survival and no hippocampal or peri hippocampal disease. N R G C C zero zero one supports this approach.

Adam: In locally advanced pancreatic cancer, systemic treatment comes first, commonly modified FOLFIRINOX or gemcitabine nab paclitaxel. Consolidative R T is considered after approximately four to six months for controlled distant disease, persistent local dominant risk, pain or obstruction, vascular and plexus involvement, or a realistic conversion to surgery objective.

Marta: Practical options include 50.4 gray in 28 fractions with capecitabine or approximately 33 to 40 gray in five fractions for standard S B R T. More ablative schedules, such as approximately 50 gray in five fractions or protracted ablative regimens, belong in experienced adaptive programs where duodenum, stomach, bowel, and biliary constraints can be met.

Adam: G T V includes the primary and gross nodes. The target should deliberately include the threatened tumor vessel interface, superior mesenteric artery, celiac artery, common hepatic artery, portal vein, and superior mesenteric vein according to anatomy. Conventional C T V is often G T V and interface plus approximately 5 to 10 millimeters, edited off bowel. S B R T generally omits elective nodes and uses 0 to 5 millimeters C T V, motion managed I T V, and 3 to 5 millimeters P T V.

Marta: L A P zero seven did not show a general O S benefit from chemoradiation after induction chemotherapy, and A zero two one five zero one did not support routine addition of hypofractionated R T to modified FOLFIRINOX in borderline resectable disease. These results argue for selection, not abandonment of local therapy.

Adam: Anti VEGF agents, multitarget TKIs, or unprotocolled concurrent gemcitabine should not overlap pancreatic S B R T. When the target abuts duodenum or stomach, target coverage must yield to hard luminal gastrointestinal constraints.

Marta: S B R T can be used for unresectable localized disease, macrovascular invasion, bridging or downstaging in selected pathways, oligoprogression, and symptom control. A practical range is approximately 27.5 to 50 gray in five fractions, with more fractions near stomach, duodenum, colon, central bile ducts, or compromised liver.

Adam: G T V includes enhancing tumor and tumor thrombus. C T V is often equal to G T V or adds only 0 to 5 millimeters. Motion management is mandatory, with a 3 to 5 millimeters P T V. Functional liver reserve, not merely anatomic mean liver dose, should influence selection.

Marta: R T O G 1112 showed improved P F S and a clinically important O S signal from S B R T followed by sorafenib, but the systemic comparator predates modern immunotherapy combinations. We should not assume identical safety with atezolizumab bevacizumab, durvalumab tremelimumab, lenvatinib, or cabozantinib.

Adam: Oligometastatic disease should not be defined only as one to five lesions. We need to distinguish synchronous oligometastatic disease, oligorecurrence, oligopersistence after systemic therapy, induced oligometastatic disease, and oligoprogression during an otherwise effective line.

Marta: Oligoprogression is specifically a resistance management strategy. We are treating one or several resistant clones to preserve systemic control elsewhere. That objective differs from comprehensive consolidation of all known disease in a patient who has responded to initial systemic treatment.

Adam: A strong candidate has E C O G zero to two, controlled or controllable primary, favorable disease velocity, modern staging, all clinically important sites safely treatable, adequate organ reserve, and a realistic life expectancy beyond approximately six to twelve months. The M D T must define whether the objective is survival, prolongation of P F S, deferral of a systemic change, treatment free interval, or symptom control.

Marta: Poor candidates include explosive polymetastatic progression, diffuse serosal or lymphangitic disease, leptomeningeal spread, extensive marrow involvement, visceral crisis, inability to treat all relevant progressing sites, or a target whose ablation would violate cumulative O A R tolerance.

Adam: S A B R COMET provided proof of principle but not a universal mandate. At five years, O S was approximately 42.3 percent versus 17.7 percent with comprehensive S A B R, but the trial was phase two, biologically heterogeneous, and included three treatment related deaths among 66 patients receiving S A B R.

Marta: The correct interpretation is that comprehensive metastasis directed treatment can produce long term survival in a selected minority, and that ablative R T can also be lethal. Histology, anatomy, disease trajectory, and systemic context matter more than a simple lesion count threshold.

Adam: Gomez and colleagues showed improved P F S and O S from local consolidative treatment after initial nonprogression in oligometastatic N S C L C. The Astro Estro guideline supports definitive local treatment of all known sites in carefully selected patients, generally with five or fewer lesions when technically safe.

Marta: CURB addressed oligoprogression. In the N S C L C subgroup, adding S B R T improved median P F S from approximately 2.2 to 10.0 months, H R 0.41. The breast cancer cohort did not show the same benefit. That is a crucial warning that oligoprogression is not a histology agnostic geometric state.

Adam: The 2026 I A S L C consensus on definitive primary tumor R T in stage four N S C L C finds the strongest evidence in E G F R mutant oligometastatic disease. It favors early integration, often as consolidation after initial T K I response, while considering the evidence insufficient for a universal definitive thoracic R T recommendation in non driver metastatic N S C L C.

Marta: With E G F R or A L K inhibitors, the usual objective is to continue the effective T K I after ablating resistant sites. Thoracic treatment requires deliberate interruption because of pulmonary and esophageal toxicity. We should not irradiate a nonprogressing lesion merely to create an arbitrary complete S B R T program if that would delay essential systemic therapy or add disproportionate risk.

Adam: STOMP and ORIOLE support metastasis directed treatment to delay progression and systemic escalation in oligorecurrent hormone sensitive prostate cancer.

Marta: EXTEND showed that adding M D T to intermittent hormone therapy improved P F S and eugonadal P F S, supporting a strategy that combines systemic suppression with treatment of visible disease rather than viewing the two modalities as competitors.

Adam: ARTO supports M D T added to abiraterone in oligometastatic castration resistant disease, but phase three survival confirmation and better biological selection remain desirable. P S M A P E T improves lesion detection, but treating every P S M A focus does not guarantee eradication of microscopic systemic disease.

Marta: In metastatic breast cancer, comprehensive M D T should remain selective. The CURB breast cohort was negative, and randomized evidence has not established a routine survival advantage. A long disease free interval, endocrine sensitive biology, limited burden, controlled systemic disease, and the ability to treat all sites favor consideration; rapid visceral progression does not.

Adam: Renal cell carcinoma is a stronger practical oligoprogression setting because S B R T can ablate resistant sites, defer systemic therapy in indolent disease, or preserve a working T K I or immunotherapy line. However, VEGF- and multitarget T K I interruption is especially important for bowel, liver, adrenal, and central thoracic targets.

Marta: For a peripheral lung metastasis, common schedules are 54 gray in three fractions, 48 gray in four, or 50 gray in five. G T V is defined on lung windows, I T V from four dimensional imaging, C T V is absent or 0 to 3 millimeters in validated workflows, and P T V is usually 3 to 5 millimeters.

Adam: For a central lung lesion, common approaches include 50 gray in five or 60 gray in eight fractions. For ultracentral disease, peripheral regimens are inappropriate; use an individualized, often more fractionated schedule, with target compromise if necessary to protect proximal bronchial tree, trachea, esophagus, and major vessels.

Marta: For liver metastases, approximately 45 to 60 gray in three to five fractions is common, with additional fractionation near bowel. G T V usually receives 0 to 5 millimeters C T V, motion managed I T V, and 3 to 5 millimeters P T V.

Adam: For adrenal metastases, common regimens are 40 to 50 gray in five fractions or 45 gray in three when safely separated from stomach, bowel, kidney, and plexus. The adrenal target is highly mobile; I T V or breath hold is essential.

Marta: For abdominal or pelvic nodes, 30 to 40 gray in five fractions is a common practical range, with 45 to 50 gray in five reserved for anatomy permitting genuinely ablative treatment. Bowel, ureter, duodenum, stomach, and plexus frequently determine the achievable dose.

Adam: For nonspine bone metastases, practical ablative schedules include 24 gray in one, 30 gray in three, and 35 to 40 gray in five fractions. C T V should include gross disease and the immediately involved bony or marrow compartment rather than a spherical soft tissue expansion.

Marta: For spine S B R T, common schedules are 16 to 24 gray in one fraction, 24 gray in two, 27 to 30 gray in three, or 30 to 35 gray in five. C T V follows involved vertebral compartments according to consensus anatomy; the whole vertebra is not automatically included. P T V is usually 1 to 2 millimeters, and spinal cord or thecal-sac cumulative dose constraints dominate.

Adam: For brain metastases, the S R S schedules already discussed apply. For postoperative cavities, include the cavity, tract, and involved dura, with approximately 1 to 2 millimeters C T V and 0 to 2 millimeters P T V.

Marta: A D T, androgen receptor treatment, and endocrine breast therapy usually continue. P D one or P D L one monotherapy can often continue during small volume S B R T if there is no active overlapping immune toxicity.

Adam: E G F R and A L K inhibitors are commonly interrupted, particularly for thoracic treatment. BRAF MEK inhibitors require a formal interruption strategy. Anti VEGF antibodies and VEGFR or multitarget TKIs require the greatest caution, especially near bowel, airway, bladder, vagina, esophagus, or previously irradiated tissue.

Marta: C D K four or six, PARP, and mTOR inhibitors should be individualized and are frequently held. Myelosuppressive chemotherapy should not be scheduled so that multifocal bone, spine, or pelvic R T coincides with the anticipated nadir.

Adam: And we should stop invoking the abscopal effect as a clinical indication. Outside a trial, treat lesions because local control, symptom control, preservation of a systemic line, or comprehensive disease consolidation is clinically justified, not because one hopes an untreated lesion will regress.

Marta: Palliative R T should use the shortest regimen that reliably meets the clinical objective. Preserving an effective systemic line is important, but not at the cost of avoidable perforation, hemorrhage, pneumonitis, marrow failure, or wound breakdown.

Adam: For uncomplicated painful bone disease, 8 gray in one fraction remains a preferred option. 20 gray in five, 24 gray in six, and 30 gray in ten fractions are also effective. Longer courses may be appropriate for selected patients with better survival, significant soft tissue extension, neuropathic symptoms, or concern about retreatment.

Marta: After orthopedic stabilization, postoperative R T should generally cover the operative bed and hardware at risk, not only the original lesion. For retreatment, reconstruct the prior field and cumulative dose rather than applying the initial schedule again by habit.

Adam: Cord compression requires immediate dexamethasone unless contraindicated, whole spine M R I, assessment of mechanical instability, and surgical review. Selected fit patients with a single dominant level, instability, radioresistant histology, or need for rapid decompression benefit from surgery followed by R T.

Marta: For nonsurgical patients, 8 gray in one fraction is reasonable with limited prognosis. 20 gray in five or 30 gray in ten is often favored for longer expected survival, better local durability, or concern about retreatment.

Adam: Symptomatic limited brain metastases usually receive S R S or fractionated S R S even when a C N S active systemic treatment exists. Deferral is restricted to carefully selected asymptomatic patients with a proven C N S active regimen and close M R I surveillance.

Marta: For diffuse intracranial disease requiring W B R T, practical schedules are 20 gray in five or 30 gray in ten fractions. Hippocampal avoidance and memantine are used when expected survival, anatomy, and lack of hippocampal involvement justify them.

Adam: For obstruction, cough, hemoptysis, pain, or mediastinal symptoms, common schedules are 8 to 10 gray in one fraction, 20 gray in five, or 30 gray in ten. The target is gross symptomatic endobronchial, pulmonary, or mediastinal disease; elective nodal coverage is unnecessary.

Marta: Concurrent cytotoxic chemotherapy is not routine for palliative thoracic R T. It increases acute toxicity and can delay systemic recovery without a sufficient palliative advantage.

Adam: For bleeding gastric, rectal, bladder, uterine, cervical, vulvar, or fungating tumors, 8 gray in one, 20 gray in five, or 30 gray in ten are practical choices. Target the bleeding lesion or involved organ segment with an organ appropriate motion and setup margin. A prophylactic whole pelvis field is usually unnecessary.

Marta: Anti VEGF treatment should be interrupted or reconsidered in a bleeding, ulcerated, fistulous, or bowel invading tumor. T D X d should be reassessed during thoracic palliation. C D K four or six, PARP, and myelosuppressive chemotherapy should be reviewed before large pelvic or multifocal bone fields.

Adam: A D T, androgen receptor treatment, and endocrine breast therapy usually continue. Bone modifying agents can continue unless surgery, renal impairment, hypocalcemia, or dental issues intervene. P D one or P D L one monotherapy often continues during a small nonthoracic field if there is no active immune toxicity.

Marta: Anti VEGF antibodies, VEGFR and multitarget TKIs, BRAF MEK combinations, C D K four or six inhibitors, PARP inhibitors, mTOR inhibitors, thoracic T D X d, and strongly myelosuppressive chemotherapy all require deliberate review. The medication list should contain the last dose, planned next dose, interruption decision, responsible clinician, and restart criteria.

Adam: The first research priority is sequence optimization. The field has too often treated concurrent, perioperative, and consolidation as minor protocol variants. PACIFIC versus PACIFIC two, definitive H N S C C trials versus KEYNOTE six eighty-nine and NIVOPOST O P, and CheckMate five seventy-seven all show that the timing of immune intervention can determine whether a plausible combination succeeds or fails.

Marta: The second priority is biologically informed target selection. Oligoprogression is clonal resistance, not simply three lesions on a scan. Serial circulating tumor D N A, lesion specific genomics, functional imaging, and growth kinetics may eventually identify which lesion is driving systemic escape and whether ablating it can preserve a drug line.

Adam: The third priority is lymphocyte and marrow sparing planning. The 2026 proton versus photon oropharynx trial suggests that reducing integral dose and severe lymphopenia may matter clinically during combined treatment. We need prospective validation of dose to circulating blood, lymphoid organs, spleen, vertebral marrow, and uninvolved nodal basins rather than retrospective correlation alone.

Marta: But we should avoid replacing one unvalidated surrogate with another. A lower immune dose is not automatically beneficial if target coverage, robustness, or treatment time is compromised. Trials need predefined dosimetric immune metrics, serial immune phenotyping, systemic treatment exposure, infection data, and hard disease endpoints.

Adam: The fourth priority is molecularly defined omission. D M M R rectal cancer and selected I D H mutant grade 2 glioma show that systemic therapy can sometimes defer or eliminate immediate R T. The relevant research question is no longer simply how to intensify combined treatment; it is how to identify patients for whom one modality can safely be removed.

Marta: Conversely, a biomarker can identify a group needing intensification. Sensitizing E G F R mutations select osimertinib after stage three chemoradiation. P fifty-three abnormal high risk endometrial cancer appears to derive greater benefit from combined adjuvant treatment. High risk nonmetastatic prostate cancer has direct evidence for abiraterone, but not yet for indiscriminate substitution with any androgen receptor pathway inhibitor.

Adam: The fifth priority is adaptive R T with systemic treatment. Online adaptation can reduce bowel, bladder, and marrow exposure in cervical, bladder, pancreatic, and nodal S B R T cases. But adaptation should not be used to shrink away pretreatment microscopic risk regions. The biological target and the daily anatomic target are different concepts.

Marta: For bioinformaticians, trial datasets need the full treatment object. Original imaging, longitudinal segmentations, delivered, not merely planned, dose, systemic administration timestamps, interruptions, pharmacokinetics, pathology, genomics, circulating tumor D N A, adverse event phenotype, steroids, antibiotics, and subsequent treatment. Without that temporal granularity, R T plus immunotherapy remains a scientifically imprecise exposure variable.

Adam: The sixth priority is prospective drug R T toxicity registration. Rare perforation, fistula, airway necrosis, myelitis, radiation recall, and severe pneumonitis will not be characterized adequately by small single center series. Harmonized reporting should specify the organ, dose per fraction, cumulative dose, previous R T, drug dose, timing, and whether toxicity led to permanent systemic discontinuation.

Marta: Finally, randomized trials should isolate the contribution of R T. Many metastatic studies add R T to a changing systemic backbone, treat different numbers of lesions, use heterogeneous doses, and allow variable drug interruptions. A positive trial may support a strategy without identifying whether benefit came from treating the primary, all metastases, only progressing sites, or simply selecting patients with favorable biology.

Adam: The 2026 standard is not combine more modalities. It is to use the correct systemic agent in the correct temporal relationship to a technically correct R T course.

Marta: Concurrent treatment should be reserved for a protocol defined radiosensitizing regimen. Consolidation should remain consolidation. Perioperative immunotherapy should not be extrapolated to definitive chemoradiation. Independently positive strategies should not be stacked without evidence.

Adam: Pretreatment disease extent must remain visible in the planning process. A systemic response may reduce G T V, but it does not automatically erase microscopic risk compartments or initially involved nodal stations.

Marta: P D one or P D L one monotherapy is often compatible with limited volume R T; VEGF pathway inhibition, multitarget TKIs, Braf MEK combinations, C D K four or six inhibitors, PARP inhibitors, mTOR inhibitors, and pulmonary toxic antibody drug conjugates require more deliberate sequencing.

Adam: In oligometastatic disease, biology and disease velocity matter at least as much as lesion count. In oligoprogression, the objective is often preservation of an effective systemic line rather than theoretical eradication of every malignant cell.

Marta: And in palliation, use the shortest effective schedule, protect the patient from avoidable drug R T toxicity, and do not compromise symptom relief to preserve an arbitrary systemic treatment calendar.

Adam: The most defensible combined modality plan is the one in which indication, sequence, systemic exposure, pretreatment target extent, delivered dose, and restart criteria are all explicitly documented.

Marta: This was Radioonkolog dot P L Podcast, R T plus systemic treatment in 2026: less enthusiasm for untested synergy, more precision in biology, sequencing, target definition, and toxicity.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 3. Radiotherapy with Systemic Treatment

Book section: Part I – Foundations and Treatment Strategy Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, regulatory statement, and citation against current primary sources, product information, and local protocols.

RT + Systemic Treatment: Radiation Oncologist Refresher 2026

Literature reviewed through July 27, 2026.

Scope: adult solid tumors and the most common situations in which radiotherapy and systemic treatment interact. Dose prescriptions are practical starting points, not substitutes for the protocol used at the treating center, contemporary contouring atlases, cumulative-dose review, and patient-specific organ-at-risk constraints.

How to use this refresher

The clinically important distinction is not simply “concurrent versus sequential.” There are five different strategies:

1. Protocol-defined concurrent radiosensitization

   Examples: cisplatin with head-and-neck or cervical RT; mitomycin/fluoropyrimidine with anal RT; temozolomide with glioblastoma RT.

2. Systemic induction followed by definitive local therapy

   Examples: induction gemcitabine–cisplatin before nasopharyngeal chemoradiation; TNT for rectal cancer.

3. Post-RT consolidation or maintenance

   Examples: durvalumab or osimertinib after stage III NSCLC chemoradiation; durvalumab after limited-stage SCLC chemoradiation.

4. Perioperative systemic therapy encompassing postoperative RT

   Examples: pembrolizumab in resectable HNSCC; adjuvant trastuzumab/T-DM1 during breast RT.

5. Metastasis-directed RT while preserving an effective systemic line

   The usual oligoprogression strategy.

The safest default is:

Use concurrent systemic treatment only when a disease-specific regimen has demonstrated benefit or has convincing protocol-level safety. Otherwise, sequence treatment.

---

1. Major practice-changing developments entering 2026

Setting	2026 practical change
Resected high-risk HNSCC	NIVOPOST-OP demonstrated improved disease-free survival by adding peri-chemoradiation and adjuvant nivolumab to postoperative cisplatin–66 Gy. It is a new phase III option, although regulatory and reimbursement adoption may vary.
Resectable locally advanced HNSCC	KEYNOTE-689 established perioperative pembrolizumab around surgery and postoperative RT ± cisplatin as an event-free-survival–improving strategy. It should not be combined empirically with the NIVOPOST-OP regimen.
Unresectable EGFR-mutant stage III NSCLC	LAURA: osimertinib after definitive chemoradiation is now the preferred consolidation strategy for sensitizing EGFR-mutant disease where available.
Limited-stage SCLC	ADRIATIC: durvalumab consolidation after chemoradiation improves PFS and OS and is entering standard practice.
Locally advanced cervix	Two independent phase III strategies are available: KEYNOTE-A18 adds pembrolizumab during and after chemoradiation; INTERLACE adds six weeks of carboplatin–paclitaxel before chemoradiation. Do not stack the two outside a trial.
Resectable esophageal adenocarcinoma	ESOPEC: perioperative FLOT outperformed CROSS in fit patients. CROSS remains important for SCC and selected adenocarcinoma, but is no longer the unquestioned default for every fit adenocarcinoma.
High-risk localized prostate cancer	Two years of abiraterone added to long-term ADT and prostate/pelvic RT is an evidence-based intensification for selected very-high-risk and cN1 disease.
Breast	Ten-year FAST-Forward results further support 26 Gy/5 fractions in appropriate patients. Contemporary anti-HER2 antibodies can usually continue during RT, but ADCs and CDK4/6, PARP, or mTOR inhibitors need agent-specific assessment.

NIVOPOST-OP enrolled fit patients aged 19–74 with ECOG 0–1 and high-risk pathology; adding nivolumab improved DFS with HR 0.76 but increased grade 4 treatment-related adverse events from 5% to 10% (PMID: 41448222). KEYNOTE-689 improved event-free survival with perioperative pembrolizumab (PMID: 40532178). PubMed+1

LAURA, ADRIATIC, KEYNOTE-A18, INTERLACE, ESOPEC, STAMPEDE, and FAST-Forward are discussed below with disease-specific implementation details. PubMed+6PubMed+6PubMed+6

---

2. Universal target-volume language

2.1 Nomenclature

• GTVp: gross primary tumor.
• GTVn: radiographically, metabolically, endoscopically, surgically, or pathologically involved nodes.
• GTVm: gross metastatic lesion.
• CTV: GTV plus expected microscopic extension, edited off uninvolved anatomic barriers.
• ITV: envelope accounting for physiologic motion and, where applicable, organ filling/deformation.
• PTV: CTV or ITV plus setup and residual motion uncertainty.
• Preoperative/pre-systemic GTV: must remain available as a separate structure whenever treatment causes substantial regression.
• Postoperative CTV: reconstructed from preoperative imaging, operative report, pathology, clips, drain tracts where relevant, and expected routes of spread—not merely the postoperative cavity visible on planning CT.

2.2 Practical margin defaults

These are starting points for modern immobilization and daily image guidance:

Situation	Typical margin
Intracranial SRS	GTV-to-PTV 0–2 mm
Spine SBRT	CTV-to-PTV 1–2 mm
Extracranial SBRT with robust image guidance	3–5 mm
Head-and-neck IMRT	CTV-to-PTV 3–5 mm
Thoracic conventional RT	ITV/GTV-to-CTV approximately 5 mm; CTV-to-PTV approximately 5 mm
Pelvic conventionally fractionated RT	5–10 mm
Mobile cervix/uterus or bladder without online adaptation	individualized ITV, frequently 10–15 mm in the dominant direction
Breast/chest wall	commonly 5–7 mm, then cropped from skin/air and adjusted to technique

A smaller PTV is justified only by a correspondingly robust immobilization, image-guidance, motion-management, and correction workflow. Online adaptation does not eliminate intrafraction motion or contour uncertainty.

2.3 Rules for contouring after induction systemic treatment

1. Do not erase initially involved nodal stations simply because they become PET-negative.
2. For primary tumors, the high-dose GTV may follow the current residual tumor, but microscopic-risk CTV often needs reconstruction from pretreatment imaging.

3. In postoperative cases, use the preoperative extent to identify:

   • potentially contaminated soft-tissue planes;
   • involved bone, cartilage, pleura, dura, vessels, nerves, or organ surfaces;
   • nodal stations at risk;
   • regions where margins were close or positive.
4. For oligoprogression, treat all clearly progressing clones/sites, not an arbitrary subset chosen solely for planning convenience.

---

3. Systemic-agent safety during RT

The 2026 ESMO–ESTRO consensus program concluded that expected toxicity is generally low for PD-1/PD-L1 inhibitors, whereas substantially greater caution is appropriate with VEGF/VEGFR inhibitors and multitarget TKIs. The evidence remains dominated by retrospective studies and consensus rather than randomized safety trials (PMIDs: 41016600, 41389857, 41759225). Erasmus University Rotterdam+2PubMed+2

3.1 Practical drug-class matrix

Systemic class	Default RT approach	Main red flags
Cisplatin, carboplatin, fluoropyrimidine, mitomycin, temozolomide	Concurrent only in an established disease-specific regimen. Monitor CBC, renal/hepatic function and protocol-specific toxicity.	Renal failure, major cytopenia, hearing loss/neuropathy for cisplatin, DPD deficiency for fluoropyrimidines, severe mucosal toxicity.
Gemcitabine	Avoid unprotocolled concurrent use, particularly with thoracic, upper-abdominal, or large-volume RT.	Potent radiosensitization, pneumonitis, mucosal and hepatic toxicity.
Anthracyclines	Do not give concurrently with breast/chest-wall or mediastinal RT outside a specific protocol.	Cardiac toxicity, skin/soft-tissue toxicity and recall.
Taxanes	Permissible in defined lung/esophageal regimens. Otherwise assess field and marrow burden.	Pneumonitis, esophagitis, neuropathy and marrow suppression.
PD-1/PD-L1 inhibitors	Usually no mandatory washout for limited-volume RT or SRS. Continue when the systemic benefit is important and there is no active overlapping immune toxicity.	Active grade ≥2 pneumonitis with thoracic RT, severe colitis with abdominal/pelvic RT, active hepatitis with liver RT, myocarditis, transplant rejection risk.
CTLA-4 combinations	More cautious than PD-1 monotherapy; consider separation from large-volume or high-risk thoracic/abdominal RT.	Higher incidence and severity of immune toxicity.
Bevacizumab and VEGF/VEGFR inhibitors	Avoid concurrent high-dose RT near bowel, stomach, esophagus, central airway, bladder, vagina or previously operated/fistulous tissue. Usually interrupt according to half-life and local consensus.	Perforation, fistula, hemorrhage, ulceration, impaired healing and vascular necrosis. For bevacizumab, clinically relevant separation is generally measured in weeks, not days.
Multitarget TKIs such as lenvatinib, cabozantinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib	Prefer interruption around SBRT and high-dose conventional RT, particularly in thoracic and abdominal sites.	GI perforation/bleeding, hepatotoxicity, pneumonitis, skin reactions, vascular injury.
EGFR or ALK TKIs	Avoid empiric concurrent thoracic SBRT or large-field thoracic RT. Use consensus/local interruption schedules.	Pneumonitis, esophageal toxicity, skin toxicity; severe toxicity may occur despite short interruptions because of pharmacodynamic persistence.
BRAF/MEK inhibitors	ECOG consensus: withhold for at least 3 days before and after conventionally fractionated RT and at least 1 day before and after SRS/SBRT. Consider longer separation for bowel, brainstem or previously irradiated tissue.	Severe dermatitis, visceral toxicity, radiation recall, hemorrhage and necrosis.
Trastuzumab/pertuzumab	Usually continue during breast/chest-wall RT.	Cardiac exposure and pre-existing LV dysfunction; use DIBH/heart-sparing.
T-DM1	Commonly overlaps adjuvant breast RT; acceptable in many patients but monitor skin and lung toxicity closely.	Pulmonary comorbidity, substantial ipsilateral lung exposure and prior pneumonitis.
T-DXd	Avoid elective thoracic overlap where sequencing is feasible. Individualize nonthoracic RT.	Baseline and treatment-emergent interstitial lung disease.
CDK4/6 inhibitors	Do not assume safety. Often interrupt around pelvic, abdominal, thoracic, CNS and marrow-rich RT.	Cytopenia, enteritis, esophagitis, dermatitis and pneumonitis.
PARP inhibitors	Prefer separation unless part of a trial.	Radiosensitization, marrow suppression, mucosal injury.
mTOR inhibitors	Usually interrupt around thoracic or abdominal RT.	Pneumonitis, mucositis, enteritis, delayed healing.
Endocrine therapy and ADT	Continue. These are normally integrated rather than held.	Thromboembolic or cardiovascular risk is managed clinically, not by routinely stopping for RT.
Radioligand/radiopharmaceutical therapy	Sequence deliberately with external-beam RT, particularly if both expose marrow, kidneys or salivary glands.	Cumulative marrow and organ dose.

The exact interruption interval cannot be reduced to one universal “number of half-lives.” It should account for the agent, pharmacodynamic effect, treated organ, fraction size, prior RT, concurrent steroids, surgery, fistula risk, and whether a short interruption would jeopardize systemic control. The OligoCare consensus provides a practical framework for SBRT combined with targeted treatment or immunotherapy (PMID: 36858728); the BRAF/MEK timing recommendation derives from the ECOG consensus (PMID: 27131079). PubMed+2PubMed+2

3.2 Near-contraindications to combined treatment

Pause and reassess before combining RT with systemic treatment when there is:

• active grade ≥2 pneumonitis and planned thoracic RT;
• recent bowel perforation, fistula or major hemorrhage;
• anti-VEGF therapy plus ablative RT immediately adjacent to bowel or central airway;
• uncontrolled infection in the field;
• severe baseline cytopenia with large marrow volume;
• decompensated hepatic disease and planned liver RT plus hepatotoxic systemic therapy;
• inability to satisfy cumulative OAR constraints after prior RT;
• interstitial lung disease requiring oxygen or with recent progression;
• unstable spinal disease requiring surgery;
• urgent obstruction, bleeding or sepsis requiring an intervention before RT;
• a systemic regimen with no proven concurrent benefit when equally effective sequential treatment is available.

---

4. Radical and curative-intent treatment

4.1 Head-and-neck squamous cell carcinoma

Definitive non-nasopharyngeal HNSCC

Indications

• Unresectable stage III–IVB disease.
• Organ-preserving treatment for oropharynx, larynx and hypopharynx.
• Selected oral cavity cancer when surgery is not feasible.
• Medically operable disease in which definitive RT offers an accepted alternative after multidisciplinary review.

Systemic treatment

• Preferred for fit patients: cisplatin 100 mg/m² every 3 weeks for three cycles.
• Weekly cisplatin 40 mg/m² is widely used when q3-week cisplatin is unsuitable; aim for a cumulative exposure around or above 200 mg/m² when tolerated.
• Carboplatin/5-FU is an evidence-based alternative.
• Cetuximab is reserved for selected cisplatin-ineligible patients; it is not equivalent to cisplatin in fit HPV-positive oropharyngeal cancer.
• Do not add concurrent PD-1/PD-L1 therapy outside a validated regimen or trial: KEYNOTE-412 and JAVELIN HN100 did not establish routine definitive chemoradioimmunotherapy.

Dose

• Gross primary and involved nodes: 70 Gy/35 fractions, or 69.96 Gy/33.
• High-risk microscopic disease: 60–63 Gy.
• Elective nodal regions: 54–56 Gy.
• Avoid treatment breaks; if systemic toxicity develops, omit or modify the drug before interrupting definitive RT.

Target volumes

• GTVp: all gross mucosal/submucosal disease on examination, endoscopy, CT/MRI and PET.
• GTVn: radiographically/pathologically involved node, including extranodal soft-tissue extension.
• CTV70: GTV plus approximately 5–10 mm, reduced at intact bone, air and uninvolved fascial barriers; include the entire involved mucosal thickness and likely submucosal extension.
• CTV60–63: immediately adjacent high-risk pathways, involved nodal level and contiguous soft-tissue pathways.
• PTV: usually 3–5 mm with daily IGRT.

Elective neck by subsite

• Oral cavity: levels I–III; add IV for node-positive disease, posterior tongue extension or multilevel involvement; include level Ia for anterior/midline floor-of-mouth, anterior tongue or lip disease.
• Oropharynx: levels II–IV and retropharyngeal nodes; add level V for bulky or multilevel nodal disease. Level Ib is generally omitted unless there is oral-cavity extension, bulky level II disease or a pathologically involved adjacent compartment.
• Well-lateralized tonsil: ipsilateral treatment may be appropriate when the lesion is clearly lateral, has minimal/no base-of-tongue or soft-palate extension, no midline approach, and absent or limited ipsilateral nodal disease. Otherwise treat bilaterally.
• Supraglottic larynx: bilateral II–IV; add VI for significant subglottic extension or thyroid/cricoid invasion.
• Glottic larynx: early N0 tumors need local laryngeal treatment only. For advanced or node-positive disease, bilateral II–IV; add VI when subglottic/anterior compartment involvement is present.
• Hypopharynx: bilateral II–IV, usually retropharyngeal nodes; add VI for postcricoid, cervical esophageal or subglottic extension.
• Unknown primary: involved side II–V ± contralateral neck according to nodal burden and midline risk; mucosal coverage is increasingly individualized using HPV, EBV, PET, panendoscopy and tonsil/base-of-tongue evaluation.

The international head-and-neck nodal atlas remains the basis for level boundaries (PMID: 24183870). Cisplatin remains superior to cetuximab for fit HPV-positive disease (RTOG 1016, PMID: 30449625), while definitive concurrent immunotherapy trials were negative (PMIDs: 38561010, 33794205). PubMed+3PubMed+3PubMed+3

Postoperative HNSCC

Indications for postoperative cisplatin-RT

• Microscopically positive margin.
• Extranodal extension.

Additional high-risk features—multiple positive nodes, pT3–4 disease, extensive perineural or lymphovascular invasion, close margin and nodal level IV/V disease—support postoperative RT but do not all have the same evidence for concurrent cisplatin.

Dose and volumes

• Positive-margin bed and ENE nodal bed: 66 Gy/33.
• Other high-risk operative bed: 60–63 Gy.
• Elective nodal levels: 54–56 Gy.
• Reconstruct the primary bed from preoperative imaging, pathology, operative description and clips.
• Include the involved nodal level, dissected soft-tissue bed at risk, and adjacent nodal levels according to primary site and nodal burden.
• Do not contour only the postoperative seroma.

RTOG 9501 and EORTC 22931 established postoperative cisplatin-RT, with the clearest chemotherapy benefit in positive-margin and ENE disease (PMIDs: 15128893, 15128894, 16161069). Weekly cisplatin 40 mg/m² was noninferior to 100 mg/m² every three weeks in the postoperative JCOG1008 trial; 30 mg/m² weekly should not be assumed equivalent (PMIDs: 35230884, 29220295). PubMed+4PubMed+4PubMed+4

2026 perioperative immunotherapy

• NIVOPOST-OP: postoperative 66 Gy with cisplatin 100 mg/m² q3 weeks ×3, plus nivolumab lead-in, concurrent nivolumab and six subsequent q4-week cycles, improved DFS. Eligible patients were young/fit and had ENE, microscopic positive margin, ≥4 nodes without ENE, or multiple perineural invasion. This is a new evidence-based strategy but carries additional severe toxicity and should follow the published eligibility and schedule closely.
• KEYNOTE-689: perioperative pembrolizumab—neoadjuvant, then with/around postoperative RT ± cisplatin, followed by adjuvant treatment—improved EFS.
• Do not combine the KEYNOTE-689 and NIVOPOST-OP approaches.
• Do not extrapolate either regimen to definitive nonsurgical chemoradiation.

PubMed+1

Nasopharyngeal carcinoma

Standard

• Gross disease: 69.96–70 Gy in 33–35 fractions.
• High-risk CTV: 60–63 Gy.
• Elective CTV: 54–56 Gy.
• Concurrent cisplatin.
• For stage III–IVA and substantial nodal burden: induction gemcitabine–cisplatin for three cycles, followed by cisplatin-IMRT.

Target volumes

• GTVp plus 5–10 mm, including the entire nasopharyngeal mucosal compartment at risk.
• High-risk CTV should encompass involved parapharyngeal space, skull-base marrow and relevant foraminal/cranial nerve pathways where invasion is present.
• Bilateral retropharyngeal and levels II–V are generally included.
• Add level Ib for anterior nasal/oral extension or bulky adjacent level II disease.
• Include cavernous sinus, clivus, petrous apex or neural pathways only according to actual tumor extension/risk—not routinely at full dose.
• PTV generally 3–5 mm.

Induction gemcitabine–cisplatin improved survival in locally advanced NPC (PMIDs: 31150573, 35709465). PubMed+1

---

4.2 Lung cancer

Unresectable stage III NSCLC

Standard non-EGFR-mutant pathway

1. Concurrent platinum-doublet chemoradiation.
2. Durvalumab for up to 12 months if no progression and toxicity permits.

RT

• 60 Gy/30 fractions is the preferred benchmark.
• A range of 60–66 Gy is used; routine escalation above this has not improved outcomes.

• Common concurrent regimens:

  • cisplatin–etoposide;
  • weekly carboplatin AUC 2 plus paclitaxel 45–50 mg/m²;
  • cisplatin–pemetrexed for nonsquamous histology.

CTV/PTV

• GTVp from planning CT fused with pretreatment PET/CT and diagnostic imaging.
• GTVn includes PET-positive, pathologically positive or convincingly radiographic nodes.
• Primary motion: 4D-CT ITV, breath-hold, gating or tracking.
• Practical conventional approach: ITV/GTV plus approximately 5 mm CTV, edited to anatomy.
• PTV usually another 5 mm with daily IGRT.
• No elective nodal irradiation.
• Initially positive nodal stations remain included even if they regress after induction treatment.
• Atelectasis should be differentiated from tumor using PET, contrast CT, bronchoscopy and/or MRI where needed.

PACIFIC established durable survival benefit; five-year OS was approximately 43% with durvalumab (PMIDs: 28885881, 35108059). Concurrent durvalumab from the start of chemoradiation has not become standard after PACIFIC-2 (PMID: 41082707). PubMed+2PubMed+2

When concurrent CRT is unsuitable

Use sequential chemotherapy and thoracic RT for frailty, marginal pulmonary reserve, very large treatment volumes or organ dysfunction. Recent PACIFIC-6/PACIFIC-5 data support considering durvalumab after sequential CRT in nonprogressing patients, although local label and reimbursement may differ (PMIDs: 35961520, 40435873, 41354932). PubMed+2PubMed+2

Major contraindications/precautions

• Clinically significant interstitial lung disease.
• Active pneumonitis.
• Inability to meet lung, heart, esophageal or spinal-cord constraints.
• Uncontrolled infection or postobstructive sepsis.
• Poor performance status incompatible with concurrent therapy.
• Severe platinum intolerance.
• Active grade ≥2 immune toxicity before durvalumab.

EGFR-mutant unresectable stage III NSCLC

For exon 19 deletion or L858R disease:

• Give definitive chemoradiation as above.
• Osimertinib after CRT, continued until progression or unacceptable toxicity, is now the disease-specific consolidation strategy supported by LAURA.
• Durvalumab followed shortly by osimertinib should be avoided when possible because of pneumonitis concern and absence of evidence that this sequence is superior.
• Obtain molecular testing before selecting consolidation.

LAURA produced a major PFS improvement with osimertinib after chemoradiation (PMID: 38828946). PubMed

Limited-stage SCLC

Systemic and RT

• Cisplatin–etoposide, usually four cycles.
• Start thoracic RT with cycle 1 or 2 when feasible.
• Preferred benchmark: 45 Gy/30 fractions twice daily, 1.5 Gy/fraction, with at least six hours between fractions.
• Acceptable once-daily alternative: 66 Gy/33 fractions.
• After nonprogressive concurrent chemoradiation, durvalumab every four weeks for up to 24 months according to ADRIATIC.

CTV

• Current gross primary tumor plus microscopic margin.
• Include every nodal station involved on pretreatment PET/CT, CT or invasive staging, even when responding.
• Do not electively treat uninvolved mediastinal or hilar stations.
• Use 4D-CT for primary motion.
• Practical PTV: approximately 5 mm with daily IGRT.

CONVERT and CALGB 30610 support both twice-daily and appropriately dosed once-daily regimens, with 45 Gy BID remaining the reference schedule (PMIDs: 28642008, 36623230). ADRIATIC established durvalumab consolidation (PMID: 39268857). A new ESTRO–EORTC consensus addresses SCLC target delineation (PMID: 41932500). PubMed+3PubMed+3PubMed+3

---

4.3 Esophageal and gastroesophageal-junction cancer

Resectable adenocarcinoma

2026 decision point

• For a fit patient with resectable adenocarcinoma, perioperative FLOT is now commonly preferred following ESOPEC.

• CROSS remains appropriate when:

  • major local downstaging is needed;
  • FLOT is unsuitable;
  • the tumor has squamous histology;
  • the MDT favors a neoadjuvant chemoradiation strategy for local-anatomic reasons.

CROSS regimen

• 41.4 Gy/23 fractions.
• Weekly carboplatin AUC 2 plus paclitaxel 50 mg/m² ×5.
• Surgery approximately 4–8 weeks later.

CROSS improved long-term survival (PMIDs: 22646630, 33891478), but ESOPEC demonstrated superior outcomes with perioperative FLOT for resectable adenocarcinoma (PMID: 39842010). PubMed+2PubMed+2

Definitive chemoradiation

Indications

• Cervical esophagus.
• Medically inoperable disease.
• Unresectable disease.
• Organ-preserving treatment for selected SCC.
• Patient preference after informed MDT review.

Dose

• 50–50.4 Gy in 25–28 fractions.
• Concurrent FOLFOX, cisplatin/5-FU or weekly carboplatin/paclitaxel.
• Routine escalation to approximately 60–62 Gy is not standard; ARTDECO did not improve local control with dose escalation (PMID: 34101496). PubMed

CTV

• GTVp plus approximately:

  • 3–4 cm craniocaudal;
  • 0.5–1 cm radial, edited off uninvolved bone, lung, pericardium and other barriers.
• GTVn plus 0.5–1 cm.

• Include nodal regions selectively by location:

  • cervical/upper thoracic: supraclavicular and upper mediastinal/paratracheal;
  • mid-thoracic: mediastinal and paraesophageal stations corresponding to tumor level;
  • distal/GEJ: lower mediastinal, paracardial, left gastric and celiac regions when clinically indicated.
• PTV generally 5–10 mm, with 4D assessment for distal/GEJ motion.

Adjuvant nivolumab

After neoadjuvant chemoradiation and R0 resection, give one year of nivolumab for residual pathologic disease, as established by CheckMate 577 (PMID: 33789008). PubMed

Avoid

• Empiric concurrent immunotherapy with definitive esophageal CRT outside a validated protocol.
• Anti-VEGF treatment near a friable esophageal tumor, fistula, airway invasion or high-dose thoracic field.
• Excessive longitudinal elective coverage when modern staging demonstrates a limited target.

---

4.4 Rectal cancer

Who should receive pelvic RT?

Strong indications include:

• threatened or involved mesorectal fascia;
• cT4;
• cN2 or bulky nodal disease;
• low tumor requiring downsizing or organ preservation;
• extramural vascular invasion with other high-risk features;
• suspicious lateral pelvic nodes;
• threatened levator, sphincter or adjacent organ;
• obstruction or significant local symptoms.

Long-course chemoradiation

• 50–50.4 Gy/25–28 fractions.
• Capecitabine 825 mg/m² twice daily on RT days or infusional 5-FU.
• Used as part of TNT or conventional neoadjuvant treatment.

Short-course RT

• 25 Gy/5 fractions.
• May be followed by consolidation chemotherapy and delayed surgery.
• Particularly useful for rapid local treatment, frailty, access limitations and selected TNT protocols.

TNT choices

• RAPIDO: short-course RT followed by CAPOX/FOLFOX before surgery for MRI-defined high-risk disease. It reduced distant failure but later follow-up showed concern about local recurrence, emphasizing MRI selection and high-quality surgery.
• PRODIGE 23: induction modified FOLFIRINOX followed by long-course chemoradiation and surgery; long-term survival benefit supports this for fit high-risk patients.
• OPRA: consolidation chemotherapy after chemoradiation yielded the highest organ-preservation probability and is favored when watch-and-wait is a priority.
• PROSPECT: selected resectable T2N+/T3N0–1 disease without high-risk MRI features may begin with FOLFOX and reserve RT for an inadequate response. This is not an RT-omission strategy for threatened MRF, distal high-risk, T4, bulky N2 or lateral-node disease.

RAPIDO, PRODIGE 23, OPRA and PROSPECT are reported in PMIDs 33301740, 36661037, 38986769, 35483010, 37272534. PubMed+4PubMed+4PubMed+4

CTV regions

Always for a standard mid/low rectal target

• gross primary and involved nodes;
• entire mesorectum at the relevant levels;
• presacral space;
• internal iliac nodes;
• obturator nodes for mid/low T3–4 or node-positive disease.

Add selectively

• External iliac: invasion of bladder, prostate, seminal vesicle, uterus, cervix, vagina or anterior pelvic sidewall; or gross external-iliac nodes.
• Inguinal: lower-third vaginal invasion, external sphincter/perianal skin involvement, or gross inguinal disease—not merely because the tumor is low.
• Ischioanal fossa: levator, external sphincter or ischioanal involvement.
• Common iliac: gross common-iliac nodes or unusual superior nodal spread.
• Lateral pelvic-node boost: suspicious internal-iliac/obturator nodes, often to approximately 54–60 Gy EQD2 depending on fractionation and surgery plan.

Borders and margins

• Superior pelvic nodal border commonly around L5/S1 or sufficiently above the highest involved node.
• GTV-to-high-risk CTV: approximately 1–2 cm longitudinally, edited to mesorectal and organ anatomy.
• PTV: usually 5–10 mm with daily imaging.

RTOG and international rectal contouring atlases remain practical references (PMIDs: 19117696, 27528121). PubMed+1

---

4.5 Anal squamous cell carcinoma

Standard chemoradiation

• Fluoropyrimidine plus mitomycin:

  • 5-FU/mitomycin, or
  • capecitabine/mitomycin.
• Avoid unnecessary treatment breaks.
• Cisplatin substitution is reserved for specific contraindications or protocols; mitomycin remains the reference radiosensitizer.

Dose-adapted IMRT template

From the long-term RTOG 0529 approach:

Disease group	Elective dose	Primary/involved-node dose
T2N0	42 Gy/28	Primary 50.4 Gy
T3–4 or N+	45 Gy/30	Primary 54 Gy
Involved node ≤3 cm	—	50.4 Gy
Involved node >3 cm	—	54 Gy

RTOG 0529 supports dose-painted IMRT with lower acute toxicity (PMID: 34400269). PubMed

CTV regions

For anal canal SCC, include:

• entire anal canal from anorectal junction through the verge;
• gross extension into rectum, sphincter, vagina, prostate or perineum;
• mesorectal/perirectal nodes;
• presacral nodes;
• internal iliac;
• obturator;
• external iliac;
• bilateral inguinal/femoral nodes.

Margins

• Primary high-risk CTV: gross disease plus approximately 1.5–2.5 cm, edited to anatomic barriers.
• Involved-node CTV: approximately 1 cm, smaller when constrained by anatomy and image guidance.
• Elective vessel-based nodal CTV: commonly approximately 7 mm around vessels with compartmental editing.
• PTV: typically 5–10 mm.

Elective inguinal or pelvic omission is reserved for carefully selected small anal-margin—not anal-canal—lesions. The anal IMRT contour atlas is reported in PMID 22401917. PubMed

---

4.6 Cervical cancer

Standard definitive treatment

• Pelvic EBRT: 45 Gy/25 fractions.
• Weekly cisplatin: 40 mg/m², usually 5–6 doses.
• MRI-guided or high-quality CT-guided brachytherapy.
• Gross nodal SIB: commonly 55–57.5 Gy/25, with individualized escalation for bulky nodes.
• Aim for HR-CTV D90 approximately 85–90 Gy EQD2, adjusted for tumor size and OAR constraints.
• Complete EBRT plus brachytherapy within approximately 56 days whenever possible.

2026 systemic intensification options

KEYNOTE-A18

For high-risk locally advanced disease—trial population included FIGO 2014 IB2–IIB node-positive and stage III–IVA:

• pembrolizumab during chemoradiation;
• followed by maintenance pembrolizumab.

It improved PFS and OS and is a standard option where approved (PMIDs: 38521086, 39288779). PubMed+1

INTERLACE

• Six weekly cycles of carboplatin AUC 2 plus paclitaxel 80 mg/m².
• Then standard cisplatin chemoradiation and brachytherapy without avoidable delay.
• Five-year OS improved in the phase III trial (PMID: 39419054). PubMed

Do not combine INTERLACE induction and KEYNOTE-A18 pembrolizumab outside a trial. Their independent efficacy does not prove safety or additive benefit when stacked.

CTV regions

Primary

• gross cervix tumor;
• entire cervix;
• uterus;
• bilateral parametria;
• gross vaginal disease plus at least 2–3 cm of vagina below the initial extent;
• entire vagina when lower-vaginal disease is extensive;
• involved bladder, rectum, uterosacral or pelvic-sidewall soft tissue.

Elective nodes

• common iliac;
• external iliac;
• internal iliac;
• obturator;
• presacral.

Add

• Para-aortic nodes to renal-vessel level: gross para-aortic disease.
• Consider prophylactic para-aortic coverage for common-iliac disease, multiple/bulky pelvic nodes or other high estimated para-aortic risk.
• Inguinal nodes: lower-third vaginal involvement.
• Boost every gross node or residual parametrial/pelvic-sidewall focus.

ITV/PTV

• Generate a cervix/uterus ITV using full- and empty-bladder imaging or online adaptive workflows.
• Nodal PTV: usually 5–7 mm.
• Mobile uterus/cervix may require 10–15 mm anisotropic expansion without adaptive treatment.
• Brachytherapy HR-CTV includes residual disease at brachytherapy plus the entire cervix and relevant initial tumor extent; IR-CTV adds approximately 5–15 mm according to anatomy and initial spread.

EMBRACE II provides a practical target and dose framework (PMIDs: 29594251, 30904706). PubMed+1

---

4.7 Muscle-invasive bladder cancer

Trimodality treatment

Best candidates

• Unifocal cT2–selected T3 disease.
• Complete or near-complete TURBT.
• No extensive CIS.
• Functional bladder with acceptable capacity.
• No extensive hydronephrosis.
• Ability to undergo cystoscopic surveillance and salvage cystectomy if required.

RT

• 55 Gy/20 fractions, or
• 64 Gy/32 fractions.

Concurrent systemic treatment

• 5-FU plus mitomycin, supported by BC2001.
• Alternatives in selected protocols include weekly gemcitabine or cisplatin.

BC2001 demonstrated improved locoregional control without prohibitive late toxicity (PMIDs: 22512481, 35577644). PubMed+1

CTV/PTV

• GTV: visible tumor/TURBT bed on pretreatment imaging and cystoscopy.
• CTV bladder: entire outer bladder wall plus any extravesical extension.
• Whole-bladder approaches may treat the bladder to full dose or use a tumor-focused boost after approximately 40 Gy.
• Include prostate/seminal vesicle, uterus/vagina or adjacent pelvic organ only when directly invaded.
• Elective pelvic nodes are not mandatory for every cN0 patient in a BC2001-type approach.
• Include and boost gross pelvic nodes in cN+ disease; elective pelvic CTV then generally covers obturator, internal and external iliac regions.
• Use empty-bladder planning, bladder-filling protocols, or preferably daily plan-of-the-day/online adaptation.
• PTV may be highly anisotropic and range from approximately 5 to 15 mm depending on adaptation.

Relative contraindications

• Diffuse CIS.
• Multifocal bulky tumor.
• Poor bladder capacity/function.
• Extensive hydronephrosis.
• Inability to achieve meaningful TURBT.
• Severe baseline urinary symptoms.
• Inability to comply with surveillance.

Concurrent checkpoint inhibition with trimodality treatment remains protocol-dependent rather than a universal standard.

---

4.8 Prostate cancer

Unfavorable intermediate-risk

• Prostate ± proximal seminal vesicles.

• Examples:

  • 60 Gy/20 fractions;
  • 70 Gy/28 fractions;
  • conventional 76–80 Gy.
• ADT 4–6 months.
• Pelvic nodes are individualized rather than automatic.

High-risk and very-high-risk localized disease

• Prostate and seminal vesicles.
• Pelvic nodal RT for very-high-risk or calculated high nodal risk.
• Long-course ADT, generally 18–36 months.
• For cN1 or selected very-high-risk nonmetastatic disease, add two years of abiraterone/prednisone to long-term ADT.

STAMPEDE demonstrated a major metastasis-free and overall-survival benefit from abiraterone-based intensification in high-risk nonmetastatic disease (PMID: 34953525). PubMed

Targets

Prostate

• Whole gland.
• Add proximal 1–2 cm of seminal vesicles for intermediate/high risk.
• Include entire involved seminal vesicle for T3b disease.

• PTV:

  • approximately 3–5 mm posteriorly;
  • 5–7 mm elsewhere;
  • smaller only with validated tracking/online adaptation.

Pelvic nodes

• Obturator.
• Internal iliac.
• External iliac.
• Presacral, commonly S1–S3.
• Common iliac to the aortic bifurcation/L4–L5 region.
• Add suspicious perirectal, mesorectal or atypical PSMA-positive nodes individually.
• Gross nodes receive an SIB, commonly approximately 55–60 Gy in conventional/moderate hypofractionation, subject to bowel constraints.

The updated NRG pelvic nodal atlas is reported in PMID 32861817. PubMed

Post-prostatectomy salvage

• Treat early, ideally at a low PSA rather than waiting for macroscopic recurrence.
• Prostate bed: approximately 64–70 Gy.
• Add 4–6 months ADT and pelvic nodes for adverse features or nodal risk.
• Consider longer ADT for selected very-high-risk cases.
• A negative PSMA PET does not exclude microscopic prostate-bed disease.

SPPORT supports prostate-bed RT plus short ADT and pelvic nodes for appropriate patients (PMID: 35569466). RADICALS-HD supports 24 months rather than six months of ADT in selected postoperative patients when the recurrence risk justifies added toxicity (PMID: 38763153). PubMed+1

De novo low-burden metastatic disease

• Continue modern systemic therapy.

• Add prostate RT:

  • 55 Gy/20 fractions, or
  • 36 Gy/6 weekly fractions.
• Benefit is concentrated in low metastatic burden.

STAMPEDE established this approach (PMIDs: 30355464, 35671327). PubMed+1

ADT, abiraterone and androgen-receptor pathway inhibitors are generally continued during RT.

---

4.9 Breast cancer

RT fractionation

• Whole breast or chest wall:

  • 40 Gy/15 fractions, or
  • 26 Gy/5 fractions in appropriate patients.
• Regional nodal irradiation can also be delivered with contemporary moderate or ultrahypofractionated schedules when institutional planning and experience support it.

• Boost:

  • commonly 10–16 Gy conventionally, or a biologically equivalent hypofractionated/SIB regimen;
  • prioritize younger age, high grade, close/positive margin, extensive intraductal component or other local-risk factors.

Ten-year FAST-Forward data reinforce the efficacy and safety of 26 Gy/5 fractions in appropriately selected patients (PMID: 42134381). PubMed

CTV regions

Whole breast

• Glandular breast tissue bounded by skin, pectoralis interface, sternum and lateral breast extent.
• Crop several millimeters from skin unless skin involvement requires a bolus-inclusive target.

Chest wall

• Pectoral fascia/muscle interface and relevant ribs/intercostal tissues.
• Include skin/subcutaneous tissue for inflammatory cancer, skin involvement, positive superficial margin or extensive dermal lymphatic risk.
• Reconstructed-breast targets should follow ESTRO/RTOG anatomy rather than automatically encompassing the entire implant.

Regional nodes

• Axillary levels I–III according to surgery and nodal burden.
• Supraclavicular/infraclavicular region.
• Internal mammary chain, commonly first three interspaces, when medial/central primary, substantial nodal burden or other recurrence risk justifies cardiac/lung exposure.
• Include level I when undissected or known involved; do not automatically re-treat a fully dissected low-risk axilla.

Use DIBH for left-sided and selected right-sided regional nodal cases.

Systemic integration

• Endocrine therapy: continue.
• Trastuzumab/pertuzumab: generally continue; optimize cardiac sparing.
• T-DM1: standard for residual HER2-positive disease after neoadjuvant therapy and commonly overlaps RT. Monitor pneumonitis and dermatitis, especially with larger lung volumes.
• T-DXd: avoid elective thoracic overlap where feasible because ILD is a defining toxicity.
• Pembrolizumab in high-risk early TNBC: adjuvant pembrolizumab is continued after surgery in a KEYNOTE-522 pathway and may overlap indicated RT with careful lung/immune-toxicity monitoring.
• CDK4/6, PARP and mTOR inhibitors: use a local interruption policy rather than assuming safe concurrency.
• Anthracyclines: sequence before RT, not concurrently.

KATHERINE established adjuvant T-DM1 for residual HER2-positive disease (PMID: 30516102). Contemporary data support generally acceptable concurrent T-DM1/RT with vigilance for pulmonary toxicity (PMID: 42240561). KEYNOTE-522 produced an overall-survival benefit from perioperative pembrolizumab in high-risk early TNBC (PMID: 39282906). PubMed+2PubMed+2

---

4.10 Primary CNS tumors

Glioblastoma

Fit patient

• 60 Gy/30 fractions.
• Concurrent temozolomide 75 mg/m² daily.
• Adjuvant temozolomide, usually six cycles, with longer treatment individualized.

Older/frail but treatment-eligible

• 40.05 Gy/15 fractions plus concurrent and adjuvant temozolomide for MGMT-methylated or otherwise suitable disease.

The Stupp regimen and abbreviated elderly regimen are established by PMIDs 15758009 and 28296618. PubMed+1

Target volumes

Choose one internally consistent paradigm; do not mix margins from multiple schemas.

Single-phase EORTC-type approach

• GTV: postoperative cavity plus residual enhancement.
• CTV: GTV plus approximately 2 cm, edited at skull, falx, tentorium and other anatomic barriers; incorporate suspicious contiguous nonenhancing disease.
• PTV: approximately 3–5 mm.

Two-phase NRG/RTOG-type approach

• Initial volume includes cavity, enhancement and relevant T2/FLAIR abnormality with a larger microscopic margin to approximately 46 Gy.
• Boost volume centers on cavity/residual enhancement with a reduced margin to 60 Gy.

NRG consensus guidance is reported in PMID 30888558. PubMed

IDH-mutant grade 3 astrocytoma

• RT approximately 59.4 Gy/33 fractions.
• Adjuvant temozolomide is beneficial.
• CATNON final analysis supports adjuvant rather than necessarily concurrent temozolomide as the key chemotherapy component (PMID: 41449147). PubMed

Practical contraindications/precautions

• Hold temozolomide for major thrombocytopenia, neutropenia or severe infection.
• Provide Pneumocystis prophylaxis when clinically indicated during prolonged lymphopenia/steroid exposure.
• Do not continue BRAF/MEK inhibitors through cranial RT without an interruption strategy.
• For checkpoint therapy plus reirradiation, distinguish radiation necrosis, pseudoprogression and true tumor progression using serial MRI, perfusion and multidisciplinary review.

---

4.11 Pancreatic cancer

Locally advanced pancreatic adenocarcinoma

Default sequence

1. Systemic treatment first—typically modified FOLFIRINOX or gemcitabine/nab-paclitaxel.
2. Restage after approximately 4–6 months.

3. Consider consolidative RT only for:

   • controlled distant disease;
   • persistent local-dominant risk;
   • pain, obstruction or vascular/plexus involvement;
   • potential conversion to surgery;
   • ability to satisfy duodenal, stomach and bowel constraints.

RT options

• 50.4 Gy/28 fractions with capecitabine.
• 33–40 Gy/5 fractions for standard pancreatic SBRT.
• Ablative regimens such as approximately 50 Gy/5 or more protracted ablative schedules should be restricted to experienced adaptive programs where luminal-GI constraints can be met.

LAP07 did not show a general OS benefit from chemoradiation after induction chemotherapy, and A021501 did not support routinely adding hypofractionated RT to modified FOLFIRINOX in resectable/borderline-resectable disease (PMIDs: 27139057, 35834226). PubMed+1

CTV/PTV

• GTV: pancreatic mass and gross nodes.
• Include the tumor–vessel interface at risk, particularly SMA, celiac, common hepatic artery, portal vein and SMV interfaces.
• Conventional CTV: GTV/tumor-vessel interface plus approximately 5–10 mm, edited off bowel.
• SBRT: no elective nodal irradiation; CTV may equal GTV/tumor-vessel interface or use 0–5 mm.
• ITV from 4D-CT or breath-hold/gating.
• PTV: generally 3–5 mm.
• Create planning-risk volumes for duodenum, stomach and bowel; target coverage may need to yield to hard luminal-GI constraints.

Avoid concurrent anti-VEGF treatment, multitarget TKIs or unprotocolled gemcitabine with pancreatic SBRT.

---

4.12 Hepatocellular carcinoma

When to combine RT and systemic therapy

• Unresectable localized disease not suitable for ablation/embolization.
• Macrovascular invasion.
• Oligoprogression during otherwise effective systemic treatment.
• Bridging or downstaging in selected transplant pathways.
• Symptom control.

Dose and target

• SBRT: approximately 27.5–50 Gy/5 fractions, individualized to liver reserve and adjacent bowel.
• More fractions are appropriate near stomach, duodenum, colon or central biliary tract.
• GTV includes enhancing tumor and tumor thrombus.
• CTV is often equal to GTV or adds only 0–5 mm.
• Use 4D-CT, breath-hold, compression, gating or tracking.
• PTV generally 3–5 mm.
• Protect uninvolved liver, stomach, duodenum, bowel, biliary tree, chest wall and kidney.

RTOG 1112 showed improved PFS and a clinically important OS signal from SBRT followed by sorafenib, but the systemic comparator predates contemporary immunotherapy combinations (PMID: 39699905). Do not assume identical safety with atezolizumab–bevacizumab, durvalumab–tremelimumab, lenvatinib or cabozantinib. Anti-VEGF and multitarget TKI combinations require particular caution because of GI ulceration/perforation and hepatotoxicity (PMID: 38769795). PubMed+1

---

5. Oligometastatic and oligoprogressive treatment

5.1 Definitions that matter clinically

• Oligorecurrence: limited metastases after definitive treatment, with controlled primary.
• Oligopersistence: limited residual disease after systemic treatment.
• Synchronous oligometastatic disease: limited metastases present at diagnosis.
• Oligoprogression: a small number of resistant sites progressing while the remainder remains controlled by systemic therapy.
• Induced oligometastatic disease: initially widespread disease reduced to a limited residual burden by systemic treatment.

The count of “one to five lesions” is insufficient by itself. Biology, disease velocity, systemic options, safely treatable volume and whether all active lesions can be addressed are equally important.

5.2 Candidate checklist

A strong candidate generally has:

• ECOG 0–2;
• realistic life expectancy exceeding approximately 6–12 months;
• controlled or controllable primary;
• all lesions visible on appropriate modern staging;
• no rapid appearance of new lesions on serial imaging;
• sufficient organ reserve;
• lesions that can be ablated without violating hard OAR limits;
• effective systemic options remaining;
• a clear objective: prolong PFS, defer systemic change, improve symptoms, or potentially improve survival.

Poor candidates include:

• explosive polymetastatic progression;
• diffuse serosal, lymphangitic, leptomeningeal or marrow disease;
• visceral crisis requiring immediate systemic response;
• inability to treat all relevant sites;
• unacceptable cumulative dose after prior RT;
• very short expected survival;
• severe systemic toxicity or active infection.

5.3 Evidence by disease

Mixed solid tumors

SABR-COMET suggested durable OS benefit from treating all metastases in selected patients with one to five lesions, but it was a phase II study and included treatment-related deaths. It supports careful selection—not indiscriminate SBRT (PMIDs: 30982687, 32484754, 35643253). PubMed+2PubMed+2

NSCLC

• Gomez et al.: local consolidative therapy after response/stability on systemic treatment improved PFS and OS in patients with up to three metastases.
• CURB: SBRT to oligoprogressive lesions prolonged PFS, with the clearest signal in NSCLC.
• In molecularly driven disease, the typical objective is to ablate resistant clones and continue the active TKI, using an agent-specific interruption period.

PMIDs: 31067138, 38104577. PubMed+1

Prostate cancer

• STOMP and ORIOLE support metastasis-directed therapy to delay progression and/or ADT.
• EXTEND supports adding MDT to intermittent hormone therapy.
• ARTO supports MDT combined with abiraterone in oligometastatic castration-resistant disease; longer-term survival evidence is emerging but phase III confirmation remains desirable.

PMIDs: 29240541, 32215577, 37022702, 37733977, 42372744. PubMed+4PubMed+4PubMed+4

Breast cancer

Comprehensive MDT can be considered in highly selected, indolent, limited-burden disease, particularly a long disease-free interval and endocrine-sensitive phenotype. However, randomized evidence has not established the same routine survival benefit as in selected NSCLC or prostate populations. Avoid delaying effective systemic therapy for an extensive SBRT program without a clear objective.

Renal-cell carcinoma

SBRT is valuable for:

• oligorecurrence;
• oligoprogression during TKI/ICI;
• deferring systemic treatment in indolent disease;
• treating the primary in selected nonsurgical patients.

The usual objective in oligoprogression is to continue the active systemic regimen after agent-specific interruption rather than switch immediately.

5.4 Common SBRT dose and contour templates

Site	Common dose templates	CTV/PTV approach
Peripheral lung	54 Gy/3, 48 Gy/4, 50 Gy/5	GTV on lung windows; ITV from 4D-CT; CTV 0–3 mm or omitted in validated protocols; PTV 3–5 mm.
Central lung	50 Gy/5 or 60 Gy/8	ITV-based; prioritize proximal bronchial tree, esophagus and vessels.
Ultracentral lung	Usually 60 Gy/8 or more fractionated individualized regimen	Do not apply peripheral schedules. PTV compromise may be necessary to respect airway/esophageal constraints.
Liver	45–60 Gy/3–5; more fractions near GI tract	GTV ±0–5 mm; ITV/gating; PTV 3–5 mm.
Adrenal	40–50 Gy/5 or 45 Gy/3 when safely separated from bowel	GTV ±0–5 mm; motion-managed ITV; PTV 3–5 mm.
Abdominal/pelvic node	30–40 Gy/5; 45–50 Gy/5 selectively	GTV plus approximately 2–5 mm CTV; PTV 3–5 mm; bowel/ureter/plexus constraints dominate.
Nonspine bone	24 Gy/1, 30 Gy/3, 35–40 Gy/5	Include gross lesion and immediately involved marrow/bone compartment; PTV 3–5 mm.
Spine	16–24 Gy/1, 24 Gy/2, 27–30 Gy/3, 30–35 Gy/5	CTV follows involved vertebral compartments per ISRC; do not automatically include the whole vertebra. PTV 1–2 mm.
Intact brain metastasis	20–24 Gy/1 for small lesions; 27 Gy/3 or 30 Gy/5 for larger/critical lesions	GTV is enhancing lesion; CTV usually none; PTV 0–2 mm.
Postoperative brain cavity	27 Gy/3 or 30 Gy/5 commonly	Cavity, surgical tract and involved dural surface; CTV approximately 1–2 mm, anatomically edited; PTV 0–2 mm.

For spine SBRT, use compartmental consensus anatomy and cumulative spinal-cord/thecal-sac constraints (PMIDs: 22608954, 31606528). Postoperative brain-cavity contour consensus is reported in PMID 29157748. PubMed+2PubMed+2

5.5 Systemic treatment during oligometastatic RT

• ADT/ARPI: continue.
• Endocrine breast therapy: continue.
• PD-1/PD-L1 monotherapy: often continue through limited-volume SBRT, provided there is no active overlapping immune toxicity.
• EGFR/ALK TKI: brief interruption is commonly used; thoracic fields require greater caution.
• BRAF/MEK: use the explicit ECOG interruption schedule.
• VEGF/VEGFR and multitarget TKIs: interrupt and be especially conservative near hollow viscera, airway or previously irradiated tissue.
• CDK4/6, PARP and mTOR: individualized interruption; avoid concurrent large marrow, bowel or lung volumes.
• Cytotoxic chemotherapy: do not place high-dose SBRT at the anticipated nadir unless the protocol specifically supports it.
• Do not irradiate extra clinically irrelevant lesions solely in pursuit of an “abscopal effect.”

---

6. Palliative RT with systemic treatment

6.1 General principle

Choose the shortest regimen that reliably achieves the clini[Truncated]