Radiation Oncology Refresher 2026 — Nowotwory głowy i szyi

Polski, dwugłosowy przegląd nowotworów głowy i szyi w 2026 roku: TNM9, wskazania do radioterapii i radiochemioterapii, planowanie leczenia oraz refundacja w Polsce.

Adam i Marta porządkują raka jamy ustnej, HPV-zależnego i HPV-niezależnego raka gardła środkowego, raka krtani, nosogardła, zatok oraz gruczołów ślinowych. Omawiają cisplatynę, cetuksymab, immunoterapię około leczenia radykalnego, DARS, protonoterapię, adaptację, reirradiację i program B.52.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie: co zmieniło się w 2026 roku
• 2:25 TNM9: najważniejsze zmiany i pułapki
• 18:19 Fundament dowodowy radiochemioterapii
• 23:25 Rak jamy ustnej
• 26:52 HPV-zależny rak gardła środkowego
• 37:02 Rak krtani i gardła dolnego
• 41:59 Rak nosogardła
• 48:52 Nowotwory zatok i jam nosa
• 51:16 Raki gruczołów ślinowych
• 53:21 Immunoterapia wokół leczenia radykalnego
• 57:55 Praktyczne planowanie radioterapii
• 1:06:10 Nawrót, reirradiacja i paliacja
• 1:08:53 Refundacja i programy lekowe w Polsce
• 1:21:06 Biomarkery, radiomika i genomika
• 1:23:35 Przypadki praktyczne
• 1:27:12 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: W dzisiejszym odcinku nie będziemy wyjaśniać, czym jest TNM, czym jest IMRT ani dlaczego dodatni margines ma znaczenie. Skupimy się na trzech rzeczach. Po pierwsze, na wejściu UICC TNM, wydanie dziewiąte, obowiązującego od 1 stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Po drugie, na przełożeniu poszczególnych kategorii T i N na rzeczywiste wskazania do radioterapii, radiochemioterapii i leczenia pooperacyjnego. Po trzecie, na polskich realiach: programie B.52, katalogu chemioterapii, cetuksymabie, toripalimabie i terapiach tumor-agnostic. TNM9 jest ważną zmianą, ale nie wolno popełnić podstawowego błędu: numer grupy stopnia zaawansowania nie jest automatycznym algorytmem leczenia. Większość badań definiujących standard radioterapii była prowadzona w TNM7 albo TNM8. Dlatego nadal musimy patrzeć na surowe cechy: T, liczbę i rozmiar węzłów, ENE, margines, DOI, PNI, LVI, funkcję narządu i możliwość leczenia ratunkowego.

Marta: To szczególnie istotne w HPV-associated oropharyngeal cancer. Pacjent może mieć według TNM9 kliniczny stopień I, ale kilka węzłów po jednej stronie szyi. Prognostycznie nadal może należeć do dobrej grupy, natomiast terapeutycznie nie staje się przez to kandydatem do samej radioterapii. Podobny problem mamy w raku nosogardła: TNM9 przesunął część T3 i N2 do stopnia II, ale stopień II NPC może oznaczać pełną radiochemioterapię, a w grupie wysokiego ryzyka również indukcję gemcytabiną z cisplatyną. ocena stopnia zaawansowania jest coraz bardziej biologiczny i prognostyczny, natomiast intensywność leczenia nadal wynika z obciążenia anatomicznego i danych z prób klinicznych.

Adam: Drugie zastrzeżenie dotyczy wytycznych. Dla całego obszaru głowy i szyi nie istnieje jeden dokument, który rozwiązuje wszystkie problemy. Mamy wytyczne ASTRO dla HPV-positive oropharyngeal cancer, wytyczne ESMO EURACAN dla nowotworów sinonasalnych, ASCO dla nowotworów ślinianek, rekomendacje europejskie i krajowe dla HNSCC oraz odrębne standardy dla NPC. Tam, gdzie rekomendacje różnią się siłą, będziemy oddzielać twardy standard od rozsądnej, ale zależnej od ośrodka praktyki.

Adam: Kolejny temat to: rozdział 1. TNM9, najważniejsze zmiany i pułapki. Teraz omówimy: klasyczny system węzłowy.

Marta: Zacznijmy od nodal stagingu dla raków jamy ustnej, HPV-independent oropharynx, krtani, gardła dolnego i większości raków sinonasalnych. Kliniczne N1 oznacza pojedynczy ipsilateralny węzeł do 3 centymetrów bez ENE. N2a to pojedynczy węzeł powyżej 3 do 6 centymetrów bez ENE. N2b, mnogie ipsilateralne węzły, wszystkie do 6 centymetrów. N2c, węzły obustronne lub kontralateralne, wszystkie do 6 centymetrów. N3a to węzeł powyżej 6 centymetrów bez ENE, a N3b, klinicznie lub radiologicznie jednoznaczne ENE.

Adam: Słowo jednoznaczne jest kluczowe. Delikatne zatarcie tkanki tłuszczowej wokół węzła nie powinno automatycznie przekształcać każdego N2 w N3b. W praktyce radiologicznej najbardziej wiarygodne są: naciek mięśnia, ślinianki, skóry, naczyń lub nerwów, nieregularne przerwanie torebki z masą tkanek miękkich albo zrośnięty pakiet węzłowy. Nadrozpoznawanie iENE ma konsekwencje zarówno dla stagingu, jak i kwalifikacji do deeskalacji czy leczenia chirurgicznego.

Marta: Patologiczne N jest bardziej złożone. pN1 to pojedynczy ipsilateralny węzeł do 3 centymetrów bez ENE. pN2a obejmuje pojedynczy ipsilateralny węzeł do 3 centymetrów z ENE albo pojedynczy węzeł powyżej 3 do 6 centymetrów bez ENE. pN2b to mnogie ipsilateralne węzły do 6 centymetrów bez ENE, pN2c, obustronne lub kontralateralne bez ENE, pN3a, węzeł powyżej 6 centymetrów bez ENE, a pN3b, między innymi pojedynczy węzeł powyżej 3 centymetrów z ENE lub mnogie, obustronne czy kontralateralne węzły z ENE.

Adam: Klasyczne grupy stopnia zaawansowania pozostają łatwe do zapomnienia w szczegółach: stopień I to T1N0, stopień II, T2N0, stopień III, T3N0 albo T1 do 3N1, IVA, T4aN0 do 2 lub T1 do 3N2, IVB, T4b lub N3, a IVC, M1. To jednak tylko szkielet. W kolejnych lokalizacjach pojawiają się odrębne systemy.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: jama ustna i warga śluzówkowa. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W jamie ustnej TNM9 jeszcze mocniej integruje średnicę guza z DOI. T1 to guz do 2 centymetrów i DOI do 5 milimetrów. T2 obejmuje guz do 2 centymetrów z DOI powyżej 5 milimetrów albo guz powyżej 2 do 4 centymetrów z DOI do 10 milimetrów. T3 to guz powyżej 2 do 4 centymetrów z DOI powyżej 10 milimetrów albo guz większy niż 4 centymetry z DOI do 10 milimetrów.

Adam: T4a obejmuje guz powyżej 4 centymetrów z DOI powyżej 10 milimetrów lub naciek przez korę żuchwy albo szczęki, zatoki szczękowej bądź skóry twarzy. W erracie UICC z lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku usunięto nieprawidłowy wymóg jednoczesnego zajęcia kości gąbczastej. Samo przejście przez korę jest wystarczające. Jednocześnie powierzchowna erozja zębodołu w bezpośrednim sąsiedztwie guza nadal nie powinna być automatycznie klasyfikowana jako T4a. T4b oznacza przestrzeń żwaczy, blaszki skrzydłowe, podstawę czaszki albo objęcie tętnicy szyjnej.

Marta: Jest też zmiana anatomiczna, która może powodować bałagan w rejestrach. Sucha warga i vermilion nie są już klasyfikowane razem z mucosal lip and oral cavity, lecz jak rak skóry głowy i szyi. To oznacza, że przy guzie granicznym opis lokalizacji przez chirurga i patomorfologa nie jest detalem administracyjnym, tylko determinuje system TNM.

Marta: Następny temat to: HPV-associated oropharyngeal carcinoma. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W TNM9 mówimy o HPV-associated, a nie wyłącznie p16-positive oropharyngeal carcinoma. p16 pozostaje praktycznym testem przesiewowym, ale przy nietypowej morfologii, nietypowym profilu klinicznym lub rozbieżności między p16 a obrazem choroby wskazane jest potwierdzenie testem swoistym dla HPV. Klasyfikacja biologiczna nie powinna opierać się na mechanicznym odczytaniu jednego barwienia.

Marta: Kategorie T są następujące. T0, brak widocznego ogniska pierwotnego przy HPV-associated przerzucie do węzłów szyi. T1, guz do 2 centymetrów. T2, powyżej 2 do 4 centymetrów. T3, powyżej 4 centymetrów albo szerzenie na językową powierzchnię nagłośni. T4 obejmuje naciek krtani, głębokich lub zewnętrznych mięśni języka, mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego albo bocznego, podniebienia twardego, żuchwy, blaszek skrzydłowych, nosogardła, podstawy czaszki lub objęcie tętnicy szyjnej. Proste szerzenie śluzówkowe z nasady języka przez dołek językowo-nagłośniowy na powierzchnię językową nagłośni nie powinno być mylone z głębokim naciekaniem krtani.

Adam: Kliniczne N w HPV-associated disease zostało zmodyfikowane przez ENE. cN1 to ipsilateralne węzły, wszystkie do 6 centymetrów, bez jednoznacznego iENE lub cENE. cN2 obejmuje ipsilateralne węzły do 6 centymetrów z jednoznacznym ENE albo węzły kontralateralne lub obustronne do 6 centymetrów bez ENE. cN3 to węzeł powyżej 6 centymetrów lub kontralateralne bądź obustronne węzły z jednoznacznym ENE.

Marta: Patologicznie pN1a oznacza jeden węzeł bez ENE, pN1b, od dwóch do czterech bez ENE, pN2, od jednego do czterech węzłów z ENE albo więcej niż cztery bez ENE, natomiast pN3, więcej niż cztery węzły z ENE. Kliniczny stopień I obejmuje T0N1 lub T1 do 2N0 do 1. Stopień II, T0 do 2N2 albo T3N0 do 2. Stopień III, T4 lub N3. Stopień IV oznacza M1. W patologicznej klasyfikacji stopień I obejmuje T0N1 lub T1 do 2N0, N1a albo N1b; stopień II obejmuje między innymi T0 do 2N2 do 3 oraz część T3, a stopień III, T4 lub T3N3. Są to grupy po korekcie opublikowanej w erracie UICC z 18 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku.

Adam: I tu powtarzamy najważniejszą pułapkę: stage I nie znaczy low-volume disease. Pacjent z kilkoma ipsilateralnymi węzłami do 6 centymetrów, bez ENE, może nadal być cN1 i mieć stopień I, a jednocześnie spełniać kryteria do cisplatyny z radioterapią.

Adam: Teraz omówimy temat: HPV-independent oropharyngeal carcinoma. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: HPV-independent oropharynx zachowuje klasyczny system N i klasyczne grupy stopnia. T1 to do 2 centymetrów, T2, powyżej 2 do 4, T3, powyżej 4 centymetrów lub szerzenie na powierzchnię językową nagłośni. T4a obejmuje krtań, głębokie mięśnie języka, mięsień skrzydłowy przyśrodkowy, podniebienie twarde lub żuchwę. T4b, mięsień skrzydłowy boczny, blaszki skrzydłowe, nosogardło, podstawę czaszki albo tętnicę szyjną. Prognostycznie i terapeutycznie nie wolno przenosić na tę grupę założeń deeskalacyjnych z HPV-associated disease.

Marta: Kolejny temat to: krtań. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W nadgłośni T1 oznacza jeden podregion nadgłośni z prawidłową ruchomością fałdów. T2, więcej niż jeden sąsiedni podregion, głośnię lub sąsiednią śluzówkę poza nadgłośnią, ale bez unieruchomienia. T3 to unieruchomienie fałdu lub naciek okolicy zapierściennej, przestrzeni przednagłośniowej, przygłośniowej albo wewnętrznej warstwy chrząstki tarczowatej. T4a oznacza przejście przez chrząstkę lub poza krtań. T4b, przestrzeń przedkręgową, objęcie tętnicy szyjnej lub śródpiersie.

Marta: W głośni T1a dotyczy jednego fałdu, T1b obu, przy zachowanej ruchomości. T2 obejmuje szerzenie do nadgłośni albo podgłośni lub upośledzoną ruchomość. T3, unieruchomienie, przestrzeń przygłośniową lub wewnętrzną korę chrząstki tarczowatej. T4a, przejście przez zewnętrzną korę chrząstki lub poza krtań. Kategorie podgłośni są analogiczne: T1 ograniczone do podgłośni, T2 z zajęciem fałdu, T3 z unieruchomieniem, T4a z naciekiem chrząstki lub tkanek pozakrtaniowych.

Adam: ocena stopnia zaawansowania anatomiczny nie może zastępować oceny funkcjonalnej. Dwa guzy T3 mogą mieć zupełnie inny potencjał leczenia oszczędzającego narząd. Jeden pacjent ma zachowane połykanie i drożną drogę oddechową, drugi, aspirację, tracheostomię, destrukcję chrząstki i żywienie przez PEG. Zachowanie krtani w tomografii nie oznacza zachowania funkcjonalnego narządu.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: gardło dolne. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W gardle dolnym T1 oznacza jeden podregion i średnicę do 2 centymetrów. T2, więcej niż jeden podregion lub sąsiednią lokalizację albo średnicę powyżej 2 do 4 centymetrów, bez unieruchomienia połowy krtani. T3, guz powyżej 4 centymetrów, unieruchomienie połowy krtani lub szerzenie na śluzówkę przełyku. T4a obejmuje chrząstkę tarczowatą lub pierścieniowatą, kość gnykową, tarczycę, przełyk poza samą śluzówką albo tkanki miękkie centralnego przedziału szyi. T4b, powięź przedkręgową, tętnicę szyjną lub śródpiersie.

Marta: Następny temat to: rak nosogardła. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: TNM9 dla NPC jest jedną z największych zmian. T0 oznacza brak widocznego ogniska przy EBV-associated przerzucie do węzłów szyi. T1, guz ograniczony do nosogardła albo szerzący się do jamy nosowej lub ustnej części gardła bez zajęcia przestrzeni przygardłowej. T2, zajęcie przestrzeni przygardłowej, mięśni skrzydłowych albo przedkręgowych. T3, kości podstawy czaszki, kręgów szyjnych, struktur skrzydłowych lub zatok przynosowych. T4, szerzenie śródczaszkowe, jednoznaczne zajęcie nerwów czaszkowych, gardła dolnego, oczodołu, ślinianki przyusznej albo poza przednio-boczną powierzchnię mięśnia skrzydłowego bocznego.

Marta: Węzłowo N1 to jednostronne węzły szyi i ewentualnie obustronne retropharyngeal nodes, wszystkie do 6 centymetrów, powyżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej i bez zaawansowanego ENE. N2, obustronne węzły szyi przy tych samych ograniczeniach. N3, węzeł powyżej 6 centymetrów, szerzenie poniżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej lub zaawansowane kliniczne albo radiologiczne ENE.

Adam: W M1 wprowadzono M1a, czyli do trzech zmian odległych, oraz M1b, czyli więcej niż trzy zmiany. Grupy są następujące: IA, T1 do 2N0, IB, T0 do 2N1, II, T0 do 2N2 albo T3N0 do 2, III, T4 lub N3, IVA, M1a, IVB, M1b. I jeszcze raz: TNM9 stopień II może obejmować T3 lub N2, czyli chorobę, którą leczymy radiochemioterapią, często po indukcji.

Adam: Teraz omówimy temat: nowotwory sinonasalne. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Dla zatoki szczękowej T1 oznacza guz ograniczony do błony śluzowej bez destrukcji kości. T2, erozję lub destrukcję kości, w tym podniebienia twardego albo przewodu nosowego środkowego, ale bez tylnej ściany zatoki i bez blaszek skrzydłowych. T3 obejmuje tylną ścianę zatoki, tkankę podskórną, dno lub ścianę przyśrodkową oczodołu, dół skrzydłowy albo sitowie. T4a, przednią zawartość oczodołu, skórę policzka, blaszki skrzydłowe, dół podskroniowy, blaszkę sitową, zatokę klinową lub czołową. T4b, szczyt oczodołu, oponę twardą, mózg, środkowy dół czaszki, nerwy czaszkowe inne niż V2, nosogardło albo stok.

Adam: W jamie nosowej i sitowiu T1 oznacza jeden podregion, z naciekiem kości lub bez niego. T2, dwa podregiony albo sąsiednią część kompleksu nosowo-sitowego. T3 obejmuje ścianę przyśrodkową lub dno oczodołu, zatokę szczękową, podniebienie lub blaszkę sitową. Kategorie T4a i T4b są zbliżone do zatoki szczękowej. Sama kategoria T ma tu jednak mniejszą wartość terapeutyczną bez histologii. SNUC, intestinal-type adenocarcinoma, olfactory neuroblastoma, SMARCB1-deficient carcinoma, HPV-related multiphenotypic carcinoma i klasyczny SCC nie są jedną chorobą.

Adam: Kolejny temat to: raki gruczołów ślinowych. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: TNM9 połączył w jednym systemie raki dużych i małych gruczołów ślinowych. T1 to guz do 2 centymetrów bez pozamiąższowego szerzenia, T2, powyżej 2 do 4 centymetrów bez takiego szerzenia. T3, powyżej 4 centymetrów albo makroskopowe szerzenie pozamiąższowe lub do sąsiedniej śluzówki i tkanek miękkich bez naciekania określonych struktur. Mikroskopowe znalezienie komórek poza gruczołem nie wystarcza samo w sobie do T3.

Adam: T4a oznacza bezpośrednie zajęcie sąsiednich struktur, takich jak skóra, kość, chrząstka, miąższ narządu, przełyk, tchawica albo nazwany nerw. T4b, szerzenie poza bezpośrednie sąsiedztwo, między innymi do podstawy czaszki, kręgosłupa, jamy czaszki, szczytu oczodołu, przestrzeni przedkręgowej, śródpiersia, przestrzeni żwaczy albo objęcie tętnicy szyjnej.

Marta: Klinicznie N1 oznacza od jednego do trzech węzłów bez jednoznacznego ENE, a N2, więcej niż trzy węzły lub dowolny węzeł z ENE. Lipcowa errata usunęła błędne ograniczenie N1 wyłącznie do węzłów ipsilateralnych. Grupy stopnia również są nietypowe: IIIA obejmuje między innymi T3 do 4N0, IIIB, część N1 do 2, a stopień IV jest zarezerwowany dla M1. Lokoregionalnie bardzo zaawansowany rak ślinianki bez przerzutów nie jest więc w TNM9 automatycznie stopniem IV.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 2. Fundament dowodowy radiochemioterapii. Teraz omówimy: MACH-NC: dlaczego cisplatyna nadal pozostaje punktem odniesienia.

Adam: Zanim przejdziemy lokalizacja po lokalizacji, trzeba przypomnieć, na czym opiera się rola chemioterapii z radioterapią. Aktualizacja metaanalizy MACH-NC objęła 107 randomizowanych badań i niemal 20 tysięcy pacjentów. Największą korzyść dawała chemioterapia podawana jednoczasowo z radioterapią: hazard ratio dla zgonu wynosiło 0,83, a bezwzględny zysk w przeżyciu około 6,5 punktu procentowego po 5 latach i 3,6 punktu po 10 latach. Korzyść malała z wiekiem i nie uzasadnia mechanicznego stosowania cisplatyny u każdego siedemdziesięcio- czy osiemdziesięciolatka.

Marta: To jest ważne również metodologicznie. MACH-NC mówi o strategii populacyjnej, a nie o równoważności wszystkich radiosensitizerów. Z faktu, że jednoczasowa chemioterapia poprawia wyniki, nie wynika, że karboplatyna, cetuksymab, taksan albo inhibitor PD-1 są równoważne cisplatynie. Cisplatyna pozostaje benchmarkiem dlatego, że ma zarówno metaanalityczne, jak i lokalizacyjnie swoiste dane.

Marta: Następny temat to: pooperacyjna radiochemioterapia: EORTC 22931 i RTOG 9501. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W EORTC 22931 dodanie cisplatyny do pooperacyjnej radioterapii poprawiło PFS z hazard ratio 0,75, 95 procent CI 0,56 do 0,99, a pięcioletnie PFS wzrosło z 36 do 47 procent. Dla OS hazard ratio wynosiło 0,70, 95 procent CI 0,52 do 0,95, a pięcioletnie OS 53 wobec 40 procent. Pięcioletnia częstość nawrotu lokoregionalnego wyniosła 18 wobec 31 procent. Ceną była większa toksyczność o wysokim stopniu: około 41 wobec 21 procent.

Marta: RTOG 9501 w analizie całej populacji po 10 latach nie wykazał istotnej poprawy OS ani DFS. Dziesięcioletnia częstość nawrotu lokoregionalnego wynosiła 22,3 procent po radiochemioterapii i 28,8 procent po samej RT, ale p wynosiło 0,10. Najbardziej konsekwentny sygnał korzyści dotyczył podgrupy z dodatnim marginesem i/lub ENE. Z tego powstał praktyczny standard: dodatni margines lub patologiczne ENE wskazują na pooperacyjną cisplatynę, natomiast pT3 do 4, PNI, LVI, bliski margines czy mnogie węzły bez ENE przede wszystkim wskazują na PORT.

Adam: Warto odnotować nowszą łączną analizę, która osłabia prostą tezę, że korzyść z cisplatyny jest ograniczona wyłącznie do marginesu i ENE. W całej analizowanej populacji hazard ratio dla OS wyniosło około 0,81, 95 procent CI 0,68 do 0,97. W grupie z marginesem lub ENE HR wynosiło około 0,71, a bez tych cech około 0,94; test interakcji nie był jednak istotny. Jednocześnie spadek cancer-specific mortality był częściowo równoważony wzrostem other-cause mortality. To jest interesująca hipoteza, ale analiza post hoc nie daje jeszcze podstaw do rutynowego dołączania cisplatyny do każdego intermediate-risk PORT.

Adam: Teraz omówimy temat: cisplatyna co trzy tygodnie czy cotygodniowo. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: W badaniu JCOG1008 u pacjentów pooperacyjnych z wysokim ryzykiem cisplatyna 40 mg na metr kwadratowy co tydzień była non-inferior wobec 100 mg na metr kwadratowy co trzy tygodnie. Hazard ratio dla OS wynosiło 0,69, a 99,1-procentowy przedział ufności 0,374 do 1,273, przy granicy nie mniejszej skuteczności 1,32. Neutropenia stopnia co najmniej 3 występowała u około 35 procent w ramieniu cotygodniowym wobec 49 procent w trzytygodniowym, zakażenia u 7 wobec 12 procent; nefrotoksyczność i ototoksyczność były rzadsze przy schemacie tygodniowym. Jednocześnie w ramieniu tygodniowym odnotowano dwa zgony związane z leczeniem.

Adam: I ograniczenie: to było badanie pooperacyjne, w japońskiej populacji, ze ściśle prowadzonym protokołem. Nie jest to automatyczny dowód równoważności 40 mg na metr kwadratowy tygodniowo we wszystkich sytuacjach definitive CRT. W praktyce schemat tygodniowy jest szeroko stosowany, szczególnie gdy obawiamy się tolerancji 100 mg na metr kwadratowy, ale należy unikać dawek 30 mg na metr kwadratowy jako pozornie bezpiecznej opcji bez mocnego uzasadnienia. Liczy się także skumulowana dawka cisplatyny, zwykle dążymy do co najmniej około 200 mg na metr kwadratowy, o ile stan chorego na to pozwala.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 3. Jama ustna, radioterapia przede wszystkim pooperacyjna. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: W resekcyjnym raku jamy ustnej podstawowym paradygmatem pozostaje chirurgia z właściwym leczeniem szyi. Definitywna radioterapia jest pełnoprawną opcją dla wybranych T1 do 2N0, jeżeli operacja powodowałaby nieproporcjonalną utratę funkcji lub efekt kosmetyczny, albo gdy pacjent nie może lub nie chce być operowany. Nie powinniśmy jednak przekształcać radiochemioterapii w domyślny sposób unikania operacji w resekcyjnym, miejscowo zaawansowanym raku języka czy dna jamy ustnej. Wyniki salvage po niepowodzeniu definitive CRT są często słabe, a toksyczność późnej chirurgii znaczna.

Marta: Dla pT1 do 2N0 po resekcji R0, bez PNI, LVI, niekorzystnego DOI i bez innych czynników ryzyka, obserwacja jest właściwa. PORT rozważamy lub zalecamy przy pT3 do 4, istotnym PNI, LVI, bliskim lub niepewnym marginesie, mnogich węzłach, niekorzystnej lokalizacji węzłów albo kombinacji słabszych czynników. Dodatni margines i ENE pozostają wskazaniem do cisplatyny z PORT.

Adam: Bliski margines nie jest synonimem marginesu dodatniego. Trzeba znać lokalny standard patomorfologiczny, sposób orientacji preparatu i możliwość ponownej resekcji. W jamie ustnej margines pięciomilimetrowy jest tradycyjnym punktem odniesienia, ale jego znaczenie zależy od shrinkage preparatu, sublokalizacji i wzorca naciekania. Jeśli chirurg może bezpiecznie poszerzyć margines, to ponowna resekcja bywa lepszym rozwiązaniem niż automatyczne zwiększanie intensywności leczenia pooperacyjnego.

Marta: Technicznie po operacji planujemy na podstawie obrazowania przedoperacyjnego, opisu operacji, mapy preparatu i lokalizacji klipsów. Wysokiego ryzyka CTV obejmuje łożysko guza i obszar marginesu dodatniego lub bardzo bliskiego. W ENE obejmujemy lożę węzłową i odpowiednią przestrzeń tkanek miękkich, nie tylko pierwotny kontur węzła. Typowy schemat to około 60 grejów w 30 frakcjach do łożyska intermediate-risk oraz 66 grejów w 30 do 33 frakcjach do dodatniego marginesu lub ENE. Elektywne obszary zwykle otrzymują około 50 do 54 greje. Przy makroskopowej chorobie resztkowej nie jest to już klasyczny PORT, potrzebujemy dawki radykalnej w granicach 66 do 70 grejów, jeżeli ograniczenia narządowe pozwalają.

Adam: W cN0 jamy ustnej typowo leczymy poziomy I III po stronie guza, rozszerzając na IV zależnie od T, sublokalizacji, DOI i wzorca spływu. Zmiana przekraczająca linię pośrodkową, dno jamy ustnej, przednia część języka z istotnym ryzykiem obustronnym albo obustronne zajęcie węzłów uzasadniają obustronne leczenie szyi. Konturowanie nie może być kopiowaniem atlasu bez uwzględnienia dróg naciekania nerwowego, szczególnie nerwu językowego, żuchwowego i kanału żuchwy.

Marta: Przy rozległym PNI pojawia się pytanie o leczenie przebiegu nerwu do podstawy czaszki. Mikroskopowe PNI w małych nerwach w obrębie preparatu nie zawsze oznacza konieczność napromieniania całej drogi do otworu owalnego. Natomiast kliniczne lub radiologiczne perineural spread, zajęcie nazwanego nerwu, ból neuropatyczny albo zaburzenia czucia zdecydowanie zmieniają CTV i zwykle wymagają MRI z sekwencjami ukierunkowanymi na nerwy czaszkowe.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 4. HPV-associated oropharyngeal cancer. Teraz omówimy: kiedy sama radioterapia, a kiedy cisplatyna.

Adam: Wytyczne ASTRO wskazują, że w leczeniu definitywnym cisplatyna powinna towarzyszyć RT przy T3 do 4, pojedynczym węźle powyżej 3 centymetrów albo mnogich węzłach. Sama RT jest rozsądna dla T1 do 2N0 i dla bardzo ograniczonej choroby węzłowej, zwłaszcza jednego węzła do 3 centymetrów bez innych niekorzystnych cech. Dla pacjenta niezdolnego do cisplatyny alternatywy, takie jak cetuksymab, karboplatyna z 5-FU czy schemat taksanowy, mają rekomendacje warunkowe, a nie status równoważny cisplatynie.

Marta: Po operacji dodatni margines lub ENE wskazują na cisplatynę z PORT. PORT bez cisplatyny jest rekomendowany między innymi przy pT3 do 4, więcej niż dwóch węzłach albo jednym węźle powyżej 3 centymetrów, o ile nie ma marginesu dodatniego i ENE. Pacjent z pT1 do 2, jednym węzłem do 3 centymetrów, marginesem ujemnym i bez innych czynników ryzyka może być obserwowany. Ponownie, numer stage group jest drugorzędny wobec patologii.

Marta: Następny temat to: dlaczego cetuksymab nie jest deeskalacją. Omówmy go krok po kroku.

Adam: RTOG 1016 rozstrzygnęło kwestię zastępowania cisplatyny cetuksymabem u HPV-positive OPSCC. Pięcioletnie OS wyniosło 77,9 procent dla cetuksymabu i 84,6 procent dla cisplatyny; hazard ratio dla zgonu wynosiło 1,45. PFS było również gorsze, HR 1,72, a pięcioletnie PFS 67,3 wobec 78,4 procent. Ryzyko nawrotu lokoregionalnego było ponad dwukrotnie większe, HR 2,05, z częstością 17,3 wobec 9,9 procent. Co istotne, nie uzyskano przekonującego spadku sumarycznej umiarkowanej i ciężkiej toksyczności.

Marta: De-ESCALaTE HPV dało jeszcze bardziej czytelny sygnał. Liczba ciężkich zdarzeń toksycznych na pacjenta była praktycznie identyczna, średnio 4,8 w obu ramionach. Dwuletnie OS wynosiło jednak 97,5 procent z cisplatyną i 89,4 procent z cetuksymabem, HR dla zgonu 5,0, 95 procent CI 1,7 do 14,7. Nawrót wystąpił u 6,0 wobec 16,1 procent, HR 3,4, 95 procent CI 1,6 do 7,2. Cetuksymab może być alternatywą u pacjenta rzeczywiście niezdolnego do cisplatyny, ale nie jest łagodniejszą cisplatyną.

Marta: Teraz omówimy temat: NRG-HN005: niebezpieczeństwo bardzo dobrego ramienia kontrolnego. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: NRG-HN005 badało u wybranych pacjentów z low-risk p16-positive disease standard 70 grejów z cisplatyną wobec 60 grejów z cisplatyną albo 60 grejów z niwolumabem. Dwuletnie PFS wyniosło około 98,1 procent w ramieniu standardowym, 88,6 procent przy 60 grejów z cisplatyną i 90,3 procent przy 60 grejów z niwolumabem. Żadne z ramion eksperymentalnych nie spełniło kryterium nie mniejszej skuteczności, a rekrutację zakończono. Dwuletnie OS było odpowiednio około 99, 98 i 96,1 procent.

Marta: Metodologicznie to podręcznikowa lekcja. Im lepsze wyniki ramienia kontrolnego i im mniej zdarzeń, tym trudniej udowodnić nie mniejszej skuteczności, a przy zbyt szerokim marginesie nie mniejszej skuteczności można zaakceptować klinicznie niedopuszczalną utratę skuteczności. NRG-HN005 nie dowodzi, że żadna deeskalacja nigdy nie będzie możliwa. Dowodzi natomiast, że nie można obecnie rutynowo obniżyć dawki do 60 grejów tylko na podstawie p16, niewielkiego obciążenia paleniem i korzystnego stagingu.

Marta: Kolejny temat to: E3311 i MC1675: deeskalacja pooperacyjna. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: E3311 było badaniem fazy II u starannie wybranych pacjentów z cT1 do 2 p16-positive OPSCC poddanych transoral surgery. Pacjenci niskiego ryzyka byli obserwowani. Intermediate-risk z dwoma do czterech węzłów lub minimalnym ENE do 1 milimetra randomizowano do 50 albo 60 grejów. High-risk, dodatni margines, więcej niż cztery węzły lub ENE powyżej 1 milimetra, otrzymywali 60 do 66 grejów z cisplatyną. Pierwotnie dwuletnie PFS wynosiło około 96,9 procent w grupie obserwacji, 94,9 procent po 50 grejów, 96,0 procent po 60 grejów i 90,7 procent w grupie wysokiego ryzyka.

Marta: W dłuższej obserwacji mediana follow-up wynosiła około 54 miesięcy. PFS dla całej kohorty było około 90,6 procent, OS 95,3 procent. W poszczególnych ramionach PFS wynosiło około 93,2, 94,9, 90,2 i 85,5 procent. Co ciekawe, wszystkie cztery nawroty w grupie obserwacji dotyczyły pacjentów z N1. To nie unieważnia badania, ale podkreśla, że kryteria niskiego ryzyka muszą być rygorystyczne. E3311 wspiera 50 grejów w bardzo precyzyjnie wybranej sytuacji po TOS, ale nie daje prawa do stosowania 50 grejów po każdej operacji HPV-positive OPSCC.

Adam: MC1675, czyli DART, porównywało bardzo skróconą pooperacyjną radioterapię 30 do 36 grejów podawaną dwa razy dziennie z docetakselem wobec 60 grejów z cotygodniową cisplatyną. Przewlekła toksyczność stopnia co najmniej 3 między 3. a 24. miesiącem wynosiła około 3 wobec 11 procent, a zależność od PEG 2 wobec 8 procent. Dwuletnie OS wyniosło 96,9 wobec 98,3 procent, ale dwuletnie PFS 88,2 wobec 96,6 procent; HR dla PFS około 4,76, 95 procent CI 1,11 do 20,40.

Marta: Badanie było zaprojektowane przede wszystkim wokół toksyczności, miało niewielką populację i pochodziło zasadniczo z dwóch ośrodków. Nie było odpowiednio zasilone do wiarygodnego wykazania onkologicznej nie mniejszej skuteczności. Wynik toksyczności jest interesujący, ale szeroki przedział ufności dla PFS i nominalnie gorsze PFS nie pozwalają uczynić DART standardem poza protokołem.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: objętości i dawki w oropharynx. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Standard definitive RT to zwykle 70 grejów w 35 frakcjach albo biologicznie zbliżony schemat, na przykład 69,96 greja w 33 frakcjach. Przy SIB typowym rozwiązaniem jest około 70 grejów do gross disease, 63 greje do obszaru high-risk subclinical i 56 grejów do elective volume. To nie są wartości dogmatyczne; część protokołów stosuje 65 do 66 grejów w 30 frakcjach, zwłaszcza bez cisplatyny albo w innych tradycjach frakcjonowania.

Marta: GTVp obejmuje guz makroskopowy na badaniu klinicznym, endoskopii, MRI, CT i PET. High-risk CTV najczęściej powstaje przez anatomicznie korygowany margin około 5 do 10 milimetrów, z uwzględnieniem dróg szerzenia w mięśniach języka, przestrzeni przygardłowej i podniebieniu. Dla węzłów typowy CTV margin to około 5 milimetrów, ale przy ENE trzeba objąć właściwą przestrzeń tkanek miękkich, a nie jedynie geometrycznie poszerzyć węzeł.

Adam: W base-of-tongue, soft-palate i posterior pharyngeal wall standardem jest zwykle obustronna szyja oraz odpowiednio retropharyngeal nodes. Unilateral RT można rozważać w dobrze zlateralizowanym raku migdałka, oddalonym od linii pośrodkowej, bez istotnego zajęcia nasady języka ani podniebienia miękkiego, z ograniczonym ipsilateralnym burden węzłowym i bez cech sugerujących wysoki risk contralateral failure. To powinna być decyzja oparta na protokole, a nie na intuicyjnym stwierdzeniu guz jest bardziej po prawej.

Adam: Następny temat to: rozdział 5. HPV-independent oropharynx. Omówmy go krok po kroku.

Marta: W HPV-independent disease early-stage T1 do 2N0 może być leczone radioterapią lub chirurgią, zależnie od sublokalizacji i przewidywanej funkcji. Elektywne leczenie szyi jest konieczne; w base of tongue, soft palate i guzach zbliżających się do linii pośrodkowej zwykle obustronne. T3 do 4 albo N-positive disease najczęściej wymaga cisplatin-based definitive CRT albo chirurgii z risk-adapted PORT lub POCRT.

Adam: Nie ma tu uzasadnienia do redukcji dawki z powodu p16, bo biologicznie to inna choroba. Jeśli p16 jest dodatnie, ale test swoisty dla HPV ujemny albo obraz histologiczny i kliniczny są rozbieżne, pacjent nie powinien być bezrefleksyjnie kwalifikowany do protokołów HPV-associated. To szczególnie dotyczy palaczy z rozległym guzem, nietypową morfologią i słabym rokowaniem.

Marta: W przypadku T4b, zajęcia podstawy czaszki, nacieku bocznego mięśnia skrzydłowego albo objęcia tętnicy szyjnej, próba radykalnej resekcji zwykle nie jest odpowiednim paradygmatem. Jeżeli stan chorego pozwala, standardem jest definitive CRT. Gdy cisplatyna jest przeciwwskazana, wybór pomiędzy RT alone, carboplatin 5-FU, cetuximabem albo schematem taksanowym powinien uwzględniać stopień niewydolności nerek, słuch, neuropatię, stan odżywienia i ryzyko hospitalizacji. Cisplatin-ineligible nie jest jednorodną kategorią.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 6. Rak krtani i gardła dolnego. Teraz omówimy: wczesna głośnia.

Adam: T1 do 2N0 glottic carcinoma pozostaje modelem leczenia jedną metodą. Radioterapia i transoral laser microsurgery dają dobre wyniki, a wybór zależy od ekspozycji chirurgicznej, commissure involvement, jakości głosu, preferencji i doświadczenia ośrodka. Elektywna radioterapia węzłów nie jest rutynowo potrzebna.

Marta: Typowe schematy RT to 63 greje w 28 frakcjach po 2,25 greja, 55 grejów w 20 frakcjach, a w wybranych małych T1 również około 50 do 52,5 greja w 16 frakcjach. Dane randomizowane wspierają frakcję 2,25 greja: w klasycznym badaniu pięcioletnia kontrola miejscowa wynosiła około 92 procent przy 2,25 greja wobec 77 procent przy 2 greje, bez wyraźnego wzrostu późnych powikłań. Znaczenie ma oczywiście całkowity czas leczenia.

Adam: Przy T2 z impaired mobility, większej objętości, przednim spoidle lub subglottic extension ryzyko nawrotu wzrasta. Wtedy nie powinno się bezrefleksyjnie stosować najbardziej skróconych schematów przeznaczonych dla małego T1a. W praktyce wybieramy bardziej klasyczne 65 do 70 grejów zależnie od anatomii i protokołu.

Adam: Kolejny temat to: nadgłośnia, zaawansowana krtań i strategia zachowania narządu. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: T1 do 2N0 supraglottis może być leczone radioterapią lub chirurgią oszczędzającą, ale szyja wymaga zwykle leczenia obustronnego, najczęściej poziomów II IV. Selected T3 z zachowaną funkcją krtani jest klasycznym kandydatem do cisplatin-based organ preservation CRT. Nie oznacza to jednak, że każdy T3 powinien unikać laryngektomii.

Adam: RTOG 91 do 11 porównywało indukcję PF z następową RT, jednoczasową cisplatynę z RT i samą RT. W początkowej analizie dwuletni odsetek zachowanej krtani wynosił około 88 procent po concurrent CRT, 75 procent po indukcji i 70 procent po samej RT. Kontrola lokoregionalna wynosiła odpowiednio około 78, 61 i 56 procent. Toksyczność wysokiego stopnia była jednak większa w ramionach zawierających chemioterapię.

Marta: W długiej obserwacji concurrent CRT nadal dawała najlepszą kontrolę lokoregionalną i największą szansę zachowania anatomicznej krtani, ale nie poprawiała OS. Pojawił się również niepokojący sygnał większej liczby zgonów niezwiązanych bezpośrednio z nowotworem. To przypomina, że endpoint larynx in place jest niedoskonały. Pacjent może mieć krtań, ale przewlekłą aspirację, zależność od tracheostomii i PEG.

Adam: Indukcja TPF może pełnić funkcję selekcji do zachowania narządu. W GORTEC 2000 do 01 TPF poprawił pięcioletnie larynx preservation do około 74,0 procent wobec 58,1 procent dla PF, a po 10 latach odpowiednio 70,3 wobec 46,5 procent. Laryngeal dysfunction-free survival po 10 latach wynosiło około 63,7 wobec 37,2 procent. Nie było natomiast poprawy OS ani DFS.

Marta: Dlatego TPF nie jest rutynowym obowiązkowym etapem przed każdą CRT. Ma sens jako response-selection u wybranych, bardzo sprawnych chorych, gdy wynik odpowiedzi rzeczywiście zmieni decyzję między laryngektomią a radiochemioterapią. U pacjenta z niedożywieniem, aspiracją i graniczną funkcją nerek trzycyklowa indukcja może jedynie opóźnić leczenie miejscowe i zwiększyć ryzyko powikłań. Kiedy preferować laryngektomię?

Adam: Duży T4a z przejściem przez chrząstkę, rozległym naciekiem tkanek pozakrtaniowych, destrukcją konstrukcji krtani, znacznym subglottic extension, aspiracją albo tracheostomią z powodu guza zwykle przemawia za całkowitą laryngektomią, o ile jest technicznie możliwa. Następnie PORT albo POCRT zależnie od patologii. Wyjątki istnieją, ale nie należy mylić technicznej możliwości napromienienia z wysokim prawdopodobieństwem zachowania funkcjonalnego narządu.

Marta: W gardle dolnym analogicznie: T1 do 2N0 może być leczone RT lub zachowawczą chirurgią. T3 lub N-positive disease często kwalifikuje się do cisplatin CRT, jeżeli krtań i laryngopharynx są funkcjonalne. T4a z dużym naciekiem chrząstki, tarczycy, esophagus beyond mucosa i nieodwracalnym zaburzeniem połykania zwykle przechyla decyzję w stronę operacji. T4b, jeśli zachowujemy radykalną intencję, jest domeną definitive CRT.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 7. Rak nosogardła. Teraz omówimy: paradygmat leczenia według TNM9.

Adam: W NPC radioterapia jest podstawą leczenia praktycznie każdego M0. Dla TNM9 IA, czyli T1 do 2N0, standardem pozostaje RT alone. Dla IB, czyli T0 do 2N1, RT jest obowiązkowa, a concurrent cisplatin należy rozważyć szczególnie przy większym burden węzłowym, wysokim EBV DNA lub innych czynnikach ryzyka. Stopień II, zawierający T3 lub N2, to w większości cisplatin-based CRT, często z induction GP w grupie podwyższonego ryzyka przerzutów. Stopień III, czyli T4 albo N3, u sprawnego pacjenta zwykle prowadzi do induction gemcitabine cisplatin, a następnie cisplatin CRT.

Marta: Trzeba jednak uważać na T4N0. Pacjenci z T3 do 4N0 byli niedostatecznie reprezentowani albo wykluczani z części badań nad indukcją. Dlatego przy T4N0 bez wysokiego EBV DNA i bez innych cech ryzyka distant failure można rozsądnie zastosować upfront CRT. Nie należy robić z indukcji dogmatu oderwanego od profilu ryzyka.

Marta: Następny temat to: gemcytabina z cisplatyną przed CRT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W randomizowanym badaniu indukcja gemcytabiną i cisplatyną przed CRT poprawiła pierwotnie trzyletnie recurrence-free survival do 85,3 procent wobec 76,5 procent, HR 0,51, 95 procent CI 0,34 do 0,77. W analizie pięcioletniej OS wynosiło 87,9 procent w ramieniu indukcyjnym i 78,8 procent przy samej CRT, HR 0,51, 95 procent CI 0,34 do 0,78. Późna toksyczność stopnia co najmniej 3 była podobna, około 11,3 i 11,4 procent.

Marta: To są silne dane, ale populacja pochodziła z regionu endemicznego, była relatywnie młoda, z wysokim udziałem EBV-associated non-keratinizing carcinoma. Transfer do Polski jest klinicznie uzasadniony, ale nie całkowicie bezwarunkowy. W eksploracyjnej analizie pacjenci z niskim baseline EBV DNA nie mieli tak wyraźnej korzyści. To nie jest walidowany biomarker do pominięcia indukcji, ale pokazuje, że przyszłość jest raczej risk-adapted niż stage-only.

Adam: Metaanaliza MAC-NPC, obejmująca 26 badań i ponad 7 tysięcy pacjentów, wykazała dla dodania chemioterapii HR dla zgonu około 0,79, 95 procent CI 0,73 do 0,85, z bezwzględnym zyskiem OS około 6,1 punktu procentowego po 5 latach i 8,4 punktu po 10 latach. Najsilniejszy efekt obserwowano dla strategii zawierających concurrent chemotherapy, a w grupach wysokiego ryzyka dodatkową wartość miała indukcja.

Adam: Teraz omówimy temat: technika RT w NPC. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Standardowa dawka to około 70 grejów w 33 do 35 frakcjach do guza i makroskopowych węzłów, około 60 do 63 greje do high-risk subclinical disease oraz 54 do 56 grejów do obszarów elektywnych. Leczymy obustronne retropharyngeal nodes i szyję, zwykle poziomy II V, rozszerzając na Ib w zależności od zajęcia jamy nosowej, podniebienia, jamy ustnej oraz obciążenia węzłowego.

Adam: MRI z kontrastem jest podstawą fusion. W T3 do 4 musimy ocenić cavernous sinus, foramina, clivus, petrous apex, parapharyngeal space, prevertebral muscles i przebieg nerwów czaszkowych. Po indukcji nie wolno po prostu konturować wyłącznie pozostałości. Przedchemioterapeutyczny zakres nacieku kości, podstawy czaszki i dróg nerwowych zwykle pozostaje w high-risk CTV. W miękkich tkankach można stosować response-adapted reduction tylko zgodnie z uzgodnionym protokołem.

Marta: W NPC szczególnie wartościowa może być protonoterapia przy rozległym skull-base disease u młodych chorych, ale wymaga optymalizacja odporna i świadomego zarządzania niepewność zasięgu. Zmniejszenie dawki integralnej nie usprawiedliwia niedopokrycia clivus, foramina ani retropharyngeal chains.

Marta: Kolejny temat to: choroba nawrotowa lub przerzutowa i toripalimab. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: JUPITER-02 porównywało toripalimab z gemcytabiną i cisplatyną wobec samego GP. W analizie końcowej medianę PFS wydłużono do około 21,4 miesiąca wobec 8,2 miesiąca, HR około 0,52. Mediana OS nie została osiągnięta w ramieniu toripalimabu i wynosiła około 33,7 miesiąca w kontroli; HR dla zgonu 0,63, 95 procent CI około 0,45 do 0,89. Trzyletnie OS wynosiło 64,5 wobec 49,2 procent, a trzyletnie PFS 44,8 wobec 25,4 procent.

Marta: Zdarzenia stopnia co najmniej 3 występowały u około 89 procent w obu ramionach, co wynikało głównie z chemioterapii. Immunologiczne zdarzenia niepożądane były częstsze z toripalimabem, około 39,7 wobec 18,9 procent, a poważne reakcje związane z wlewem około 7,5 wobec 0,7 procent. To ważne w polskim kontekście, ponieważ toripalimab wszedł do programu B.52 dla nawrotowego lub przerzutowego NPC.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: adjuwantowa kapecytabina. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W endemicznym NPC metronomiczna kapecytabina, 650 mg na metr kwadratowy dwa razy dziennie przez rok po leczeniu radykalnym, poprawiła trzyletnie failure-free survival do 85,3 procent wobec 75,7 procent, HR 0,50, 95 procent CI 0,32 do 0,79. Trzyletnie OS wyniosło 93,3 wobec 88,6 procent, HR około 0,44. Toksyczność stopnia 3 dotyczyła mniej więcej 17 procent leczonych.

Marta: To obiecująca opcja dla wybranych pacjentów wysokiego ryzyka, ale nie jest automatycznym standardem dla każdego europejskiego NPC. Mamy różnicę epidemiologii, profilu EBV, adherence do rocznego leczenia i systemu refundacyjnego. Obecność kapecytabiny w polskim katalogu C.5.b nie oznacza, że każdemu choremu po CRT przysługuje lub jest potrzebne takie leczenie.

Adam: Następny temat to: rozdział 8. Nowotwory sinonasalne. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Najważniejsza zasada brzmi: decyzja zależy od histologii, resekcyjności i jakości możliwego marginesu. W resekcyjnej chorobie operacja z PORT jest standardem dla większości pT3 do 4, dodatnich lub bliskich marginesów, PNI, zajęcia węzłów oraz high-grade histology. PORT można również rozważyć w pT2 zależnie od lokalizacji, histologii i jakości resekcji. Ominięcie RT jest zwykle zarezerwowane dla starannie wybranych pT1, low-grade, R0, bez dodatkowych czynników ryzyka.

Adam: Typowe dawki pooperacyjne to około 60 grejów do łożyska intermediate-risk, 64 do 66 grejów do dodatniego lub bardzo bliskiego marginesu, a przy makroskopowej chorobie około 66 do 70 grejów. Elektywne obszary zwykle otrzymują około 50 do 54 greje. Konieczne jest połączenie endoskopowej mapy guza, obrazowania przedoperacyjnego i opisu resekcji. Po rozległej endoscopic skull-base surgery anatomia pooperacyjna może być bardzo myląca.

Marta: Przy perineural spread CTV powinno objąć właściwy nerw aż do odpowiedniego otworu i potencjalnie ganglionu lub cavernous sinus. Przy zajęciu blaszki sitowej albo opony twardej nie możemy ograniczyć CTV do pooperacyjnej jamy. MRI T1 z kontrastem i fat suppression jest obligatoryjne dla rozsądnego planowania.

Adam: W SNUC i wybranych high-grade neuroendocrine carcinomas indukcja może służyć jako narzędzie selekcji. Bardzo dobra odpowiedź może przemawiać za definitive CRT, natomiast słaba odpowiedź za resekcją, jeżeli jest technicznie możliwa. Dowody pochodzą jednak głównie z retrospektywnych serii wyspecjalizowanych ośrodków, z oczywistym selection bias.

Marta: Elektywna szyja nie jest obowiązkowa w każdym cN0 sinonasal cancer. Ryzyko zależy od histologii, T, zajęcia nosogardła, podniebienia, skóry, oczodołu i konkretnej zatoki. W advanced maxillary sinus SCC czy SNUC elektrownodal irradiation jest znacznie częściej uzasadnione niż w małym, low-grade adenocarcinoma sitowia.

Marta: Teraz omówimy temat: rozdział 9. Raki gruczołów ślinowych. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Podstawą choroby resekcyjnej jest operacja. PORT należy oferować przy wszystkich resekowanych adenoid cystic carcinomas, high-grade histology, dodatnim marginesie, PNI, zajęciu węzłów, LVI oraz T3 do 4. Można go rozważyć przy bliskim marginesie i intermediate-grade disease. W przypadku istotnego PNI należy objąć drogę odpowiedniego nerwu w kierunku podstawy czaszki.

Marta: Dla cN0 T3 do 4 lub high-grade carcinoma rozważamy elektywne leczenie szyi. Przy unresectable albo medically inoperable disease stosujemy definitive RT, zwykle 66 do 70 grejów. Po operacji standardowe dawki wynoszą około 60 do 66 grejów, zależnie od marginesu i ryzyka, a obszary elektywne około 50 do 54 greje.

Adam: Nie ma podstaw do rutynowego dodawania cisplatyny, karboplatyny czy cetuksymabu do pooperacyjnej RT raka ślinianki poza badaniem klinicznym. Ekstrapolacja z mucosal SCC jest metodologicznie słaba: inna biologia, inne wzorce nawrotu, często późne przerzuty i brak randomizowanego potwierdzenia poprawy OS.

Marta: W adenoid cystic carcinoma największym wyzwaniem są subkliniczne szerzenie nerwowe i bardzo późne nawroty. Lokoregionalna kontrola po PORT może być dobra, ale nie zapobiega późnym przerzutom płucnym. Nie powinno się więc oceniać wartości RT wyłącznie przez OS w krótkiej obserwacji.

Adam: Biologia molekularna jest tu coraz ważniejsza. Secretory carcinoma często ma fuzję NTRK, salivary duct carcinoma może wykazywać amplifikację HER2 lub ekspresję receptora androgenowego, a ACC często ma rearanżacje związane z MYB lub MYBL1. Te markery mogą determinować leczenie systemowe w chorobie rozsianej, ale obecnie nie są walidowanymi biomarkerami do redukcji dawki RT ani pominięcia PORT.

Adam: Kolejny temat to: rozdział 10. Nowe strategie immunoterapii wokół leczenia radykalnego. Teraz omówimy: KEYNOTE-689.

Marta: KEYNOTE-689 objęło 714 pacjentów z resekcyjnym, miejscowo zaawansowanym HNSCC. Schemat eksperymentalny obejmował dwa podania pembrolizumabu przed operacją, następnie operację, pembrolizumab z risk-adapted PORT lub POCRT i późniejszą kontynuację pembrolizumabu. Po 36 miesiącach EFS w grupie CPS co najmniej 10 wynosiło 59,8 procent wobec 45,9 procent, HR 0,66, 95 procent CI 0,49 do 0,88. Dla CPS co najmniej 1 było to 58,2 wobec 44,9 procent, HR 0,70, a w całej populacji 57,6 wobec 46,4 procent, HR 0,73.

Adam: Mediana EFS w populacji ITT wynosiła około 51,8 wobec 30,4 miesiąca. Major pathologic response wystąpiła u około 9,4 procent, pCR tylko u około 3 procent. To ważne: korzyść EFS nie wynikała z masowego pCR. Zdarzenia związane z leczeniem stopnia co najmniej 3 występowały u około 44,6 wobec 42,9 procent, a poważne treatment-related adverse events u 19,1 wobec 10,5 procent. OS pozostawało niedojrzałe.

Marta: Krytyczna interpretacja jest następująca. Badanie jest dodatnie dla EFS, ale open-label, z wieloetapowym leczeniem i złożonym endpointem. Nie wiemy jeszcze, które komponenty, neoadjuwantowy, concurrent z PORT, maintenance, odpowiadają za efekt. Nie ma podstaw, żeby po odpowiedzi na pembrolizumab zmniejszać dawkę PORT, pomijać obszary ryzyka albo odstępować od cisplatyny przy dodatnim marginesie czy ENE.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: NIVOPOSTOP. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: NIVOPOSTOP dodało niwolumab do pooperacyjnej cisplatin CRT u chorych wysokiego ryzyka. Trzyletnie DFS wynosiło około 63,1 procent z niwolumabem i 52,5 procent w kontroli, HR 0,76, 95 procent CI około 0,60 do 0,98, p 0,034. Zdarzenia stopnia 4 w pierwszych 100 dniach były częstsze, około 13,1 wobec 5,6 procent. Zgony związane z leczeniem były rzadkie i podobne, około 0,6 do 0,7 procent. OS pozostawało niedojrzałe.

Marta: To kolejny dodatni sygnał, ale na 4 sierpnia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku nie jest elementem polskiego programu B.52. B.52 nie finansuje rutynowo niwolumabu razem z pooperacyjną radiochemioterapią ani jako adjuvant maintenance.

Marta: Następny temat to: dlaczego nie dodajemy rutynowo immunoterapii do definitive CRT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: KEYNOTE-412 nie osiągnęło prespecyfikowanego progu istotności dla EFS. Mediana EFS nie została osiągnięta z pembrolizumabem i wynosiła około 46,6 miesiąca w kontroli, HR 0,83, 95 procent CI około 0,68 do 1,03. Nominalne p wynosiło około 0,043, ale wymagany próg był bardziej rygorystyczny, około 0,024. To badanie formalnie ujemne.

Marta: JAVELIN Head and Neck 100 również było ujemne. Hazard ratio dla PFS wynosiło około 1,21, a dla OS około 1,31, bez sygnału korzyści z avelumabu. W NRG-HN004 u chorych niezdolnych do cisplatyny durwalumab nie poprawił wyników wobec cetuksymabu; dwuletnie PFS było około 50,6 wobec 63,7 procent, HR około 1,33, a kontrola lokoregionalna była niepokojąco gorsza.

Adam: Wniosek jest prosty: dodatnie dane okołooperacyjne nie oznaczają, że checkpoint inhibitor jest radiosensitizerem równoważnym cisplatynie w leczeniu definitywnym. Poza badaniem klinicznym nie dokładamy rutynowo pembrolizumabu, niwolumabu czy durwalumabu do definitive CRT.

Adam: Kolejny temat to: rozdział 11. Planowanie radioterapii, praktyczne parametry. Teraz omówimy: obrazowanie, unieruchomienie i rekonstrukcja zakresu choroby.

Marta: Planowanie zaczynamy od maski pięciopunktowej, kontrastowego CT z warstwą zwykle 1 do 2 milimetry i pozycji umożliwiającej odtworzenie przebiegu barków. MRI jest szczególnie istotne w nosogardle, base of tongue, sinonasal, skull base, ACC oraz podejrzeniu perineural spread. FDG PET CT jest wartościowe w miejscowo zaawansowanej chorobie i przy unknown primary, ale nie może zastępować endoskopii ani MRI.

Adam: W leczeniu pooperacyjnym najczęstszym błędem jest konturowanie tylko tego, co widać po operacji. Trzeba odtworzyć GTV sprzed operacji, uwzględnić kierunki resekcji, mapę marginesów, poziomy neck dissection i lokalizację ENE. Klips chirurgiczny nie zawsze oznacza margines dodatni, a brak klipsa nie oznacza braku ryzyka.

Adam: Kolejny temat to: CTV i PTV. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Typowy high-risk CTV wokół guza makroskopowego to 5 do 10 milimetrów, korygowany anatomicznie. Dla węzła bez ENE często stosuje się około 5 milimetrów. Przy jednoznacznym ENE margin musi obejmować zagrożoną przestrzeń mięśniową, skórną, naczyniową lub nerwową. Geometryczny isotropic expansion nie rozwiązuje problemu biologii szerzenia.

Adam: PTV najczęściej wynosi 3 do 5 milimetrów, ale wyłącznie po walidacji immobilizacji i codziennego IGRT. Trzymilimetrowy PTV przy niestabilnej masce, dużej utracie masy ciała i bez sześciostopniowego stołu nie jest oznaką nowoczesności. W protonoterapii nie należy bezrefleksyjnie przenosić filozofii photon PTV; potrzebne są optymalizacja odporna, scenariusze niepewność ułożenia i niepewność zasięgu oraz ocena zmian anatomicznych w toku leczenia.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: typowe schematy dawkowania. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla definitive mucosal HNSCC standardem pozostaje około 70 grejów w 35 frakcjach albo 69,96 greja w 33 frakcjach do gross disease. High-risk subclinical volume otrzymuje zwykle około 60 do 63 greje, elective volume około 50 do 56 grejów. W SIB trzeba sprawdzić zarówno biologiczne ekwiwalenty, jak i rozkład hot spots w śluzówce, żuchwie i constrictors.

Adam: Pooperacyjnie typowy zakres to 60 grejów w 30 frakcjach do łożyska wysokiego lub pośredniego ryzyka, 64 do 66 grejów do marginesu dodatniego lub ENE oraz 50 do 54 greje do elektywnych obszarów. W HPV-associated intermediate-risk po TOS wybrane protokoły dopuszczają 50 grejów, ale to nie jest uniwersalny standard poza kryteriami zbliżonymi do E3311.

Marta: Czas ma znaczenie. PORT powinien rozpocząć się możliwie w ciągu około 6 tygodni od operacji. Opóźnienie ponad 7 do 8 tygodni i wydłużenie całego treatment package pogarszają kontrolę. Nie należy rozpoczynać radioterapii z niezagojoną dużą przetoką, ale również nie można przez wiele tygodni oczekiwać na idealne gojenie, jeśli istnieje możliwość bezpiecznego planowania i leczenia.

Marta: Następny temat to: narządy krytyczne i funkcja. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W konwencjonalnym frakcjonowaniu typowe cele protokołowe obejmują maksymalną dawkę rdzenia około 45 do 50 grejów, pnia mózgu około 54 greje, nerwów wzrokowych i skrzyżowania około 54 greje, średnią dawkę ślimaka zwykle poniżej 35 do 45 grejów, szczególnie przy cisplatynie, oraz średnią dawkę ślinianki przyusznej poniżej około 26 grejów, jeżeli anatomia na to pozwala.

Marta: Dla funkcji połykania warto dążyć do średniej dawki constrictors poniżej około 50 do 55 grejów, uninvolved larynx poniżej około 35 do 40 grejów oraz oral cavity możliwie poniżej 30 do 35 grejów. Dla żuchwy często przyjmujemy maksymalną dawkę poniżej około 70 grejów. To są cele zależne od protokołu, a nie prawa fizyki. Nie można obniżyć dawki do high-risk CTV po to, żeby formalnie spełnić ograniczenie średniej dawki constrictora. dahanca.oncology.dk.

Marta: Teraz omówimy temat: DARS i dysphagia-optimized RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Badanie DARS oceniało dysphagia-optimized IMRT. Po 12 miesiącach średni wynik MDADI wynosił około 77,7 wobec 70,6, różnica 7,2 punktu, a po korekcie około 9,8. Toksyczność stopnia co najmniej 3 podczas RT występowała u około 75 wobec 87 procent. Późna dysfagia stopnia 3 do 4 u około 5 wobec 15 procent, podobnie xerostomia wysokiego stopnia.

Marta: To jest praktycznie ważniejsza forma deeskalacji niż niezwalidowane zmniejszenie dawki guza. Możemy poprawiać funkcję przez lepsze konturowanie, konsekwentne ograniczenie dawki constrictors, oral cavity i larynx, rehabilitację połykania oraz unikanie niepotrzebnego napromieniania szyi. To nie wymaga kompromisu w kontroli nowotworu.

Marta: Kolejny temat to: protonoterapia. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W randomizowanym badaniu IMPT wobec IMRT u pacjentów otrzymujących około 70 grejów z leczeniem systemowym trzyletnie PFS wynosiło około 82,5 i 83,0 procent, a pięcioletnie około 81,3 i 76,2 procent; HR 0,88, 95 procent CI 0,57 do 1,35, spełniając kryterium nie mniejszej skuteczności. Pięcioletnie OS wyniosło 90,9 wobec 81,0 procent, HR 0,58, 95 procent CI 0,34 do 0,99, ale OS było punktem wtórnym i wynik wymaga ostrożnej interpretacji.

Marta: Korzyści toksycznościowe były bardziej przewidywalne: lymphopenia stopnia co najmniej 3 około 76 wobec 89 procent, dysfagia 31 wobec 49 procent, xerostomia 33 wobec 45 procent, a zależność od PEG około 26,8 wobec 40,2 procent. Nie oznacza to, że każdy HNSCC wymaga protonów. Największy potencjał mają młodsi chorzy, rozległe obustronne pola, skull base, reirradiation i sytuacje, w których redukcja low- and intermediate-dose bath jest wyraźna.

Adam: Krytycznie trzeba pamiętać o crossover, różnicach w leczeniu systemowym, nieprzestrzeganiu przydzielonej techniki i wtórnym charakterze analizy OS. Protonoterapia ma mocne uzasadnienie jako technologia ograniczająca dawkę w zdrowych tkankach, ale nie należy z jednego badania wyprowadzać uniwersalnej przewagi przeżyciowej.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: adaptive RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Adaptacja jest potrzebna przy znacznej utracie masy ciała, rozluźnieniu maski, zmianie obrysu szyi, dużej regresji węzła lub przesunięciu ślinianek i rdzenia. Nie powinna jednak służyć do wycinania z CTV obszaru, który przed leczeniem był zajęty. Regresja GTV nie oznacza, że pierwotne high-risk geometry przestało zawierać chorobę mikroskopową.

Adam: Automatyczna segmentacja może przyspieszyć pracę, ale odpowiedzialność pozostaje po stronie lekarza i fizyka. W głowie i szyi największe błędy algorytmów dotyczą pooperacyjnej anatomii, nacieku nerwowego, retropharyngeal nodes, oral cavity i struktur silnie zmienionych przez guz. Nie wystarczy raportować Dice score, klinicznie ważne są błędy brzegowe w pobliżu high-dose gradient.

Marta: Następny temat to: rozdział 12. Nawrót, reirradiation, oligoprzerzuty i leczenie paliatywne. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Przy izolowanym nawrocie pierwsze pytanie brzmi: czy możliwe jest leczenie ratunkowe? Operacja pozostaje preferowana, jeżeli istnieje realistyczna szansa R0 i akceptowalna funkcja. Reirradiation rozważamy przy braku operacyjności, dodatnim marginesie po salvage albo wysokim ryzyku kolejnego nawrotu, ale wyłącznie po odtworzeniu poprzedniego planu DICOM i ocenie cumulative dose.

Marta: Klasyczne badanie Janota po salvage surgery stosowało 60 grejów z 5-FU i hydroksymocznikiem. Poprawiono DFS, bez poprawy OS, a późna toksyczność stopnia 3 do 4 po dwóch latach wynosiła około 39 wobec 10 procent. To pokazuje, dlaczego reirradiation nie może być automatycznym leczeniem na wszelki wypadek.

Adam: W nowoczesnej praktyce dla większego, infiltracyjnego nawrotu stosujemy zwykle IMRT lub IMPT około 60 do 66 grejów w konwencjonalnym frakcjonowaniu. Dla małego, dobrze odgraniczonego guza, oddalonego od śluzówki, rdzenia i tętnicy szyjnej można rozważyć SBRT około 35 do 45 grejów w 5 frakcjach, najczęściej co drugi dzień. Ulceracja, okrężne objęcie carotid, zakażenie, martwica, wcześniejszy blowout i naciek skóry znacząco zwiększają ryzyko katastrofalnego krwawienia.

Marta: Nie istnieje jeden zestaw bezpiecznych cumulative constraints. Potrzebujemy EQD2 z uwzględnieniem właściwego alfa przez beta, deformable registration używanego z krytycyzmem, czasu od pierwszej RT, naprawy tkanek, aktualnego stanu narządu oraz niepewności dawki z poprzedniego planu. Liczba w arkuszu kalkulacyjnym nie zastąpi oceny klinicznej martwicy, zwężenia, dysfagii czy neuropatii.

Adam: W chorobie oligoprzerzutowej lub oligorecurrent należy rozważać ablative RT, szczególnie przy długim disease-free interval, ograniczonej liczbie zmian i kontrolowanym ognisku pierwotnym. W przypadku pojedynczego przerzutu płucnego trzeba też rozważyć możliwość drugiego pierwotnego raka płuca, zwłaszcza u palacza. Biopsja może całkowicie zmienić paradygmat.

Marta: W leczeniu paliatywnym typowe schematy to 20 grejów w 5 frakcjach, 30 grejów w 10 frakcjach albo QUAD SHOT, około 14 do 14,8 greja w 4 frakcjach podawanych dwa razy dziennie przez dwa dni, z możliwością powtarzania co 3 do 4 tygodnie. Wybór zależy od objawów, przewidywanego przeżycia, wcześniejszej RT, odległości od rdzenia i carotid oraz możliwości codziennych dojazdów.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 13. Programy lekowe i katalog chemioterapii w Polsce. Teraz omówimy: stan refundacji.

Adam: Przechodzimy do realiów polskich. Omawiamy wykaz obowiązujący od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Najważniejszy jest program B.52, katalog chemioterapii obejmujący cisplatynę, karboplatynę, 5-FU, taksany, gemcytabinę i cetuksymab oraz program B.144 dla guzów z fuzją NTRK. Zakres może zmieniać się w kolejnych obwieszczeniach, dlatego kwalifikacja musi opierać się na aktualnym załączniku, nie na pamięci z poprzedniego kwartału.

Adam: Kolejny temat to: B.52, pembrolizumab. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Pembrolizumab jest refundowany w nawrotowym lub przerzutowym płaskonabłonkowym raku jamy ustnej, ustnej lub krtaniowej części gardła oraz krtani, przy PD-L1 CPS co najmniej 1, gdy nie ma możliwości leczenia ratunkowego chirurgicznego ani radioterapii. Pacjent powinien mieć ECOG 0 do 1 i nie powinien wcześniej otrzymywać leczenia systemowego nawrotowej lub przerzutowej choroby, z dopuszczeniem wcześniejszej chemioterapii lub terapii celowanej stosowanej razem z leczeniem radykalnym.

Adam: Program wskazuje również metodę oznaczania PD-L1: przeciwciało DAKO 22C3 albo Ventana SP263. Przy wolnej progresji i małym nasileniu objawów refundowana jest monoterapia pembrolizumabem. Przy dynamicznej progresji lub nasilonych objawach wymagających szybszej odpowiedzi, pembrolizumab z pochodną platyny i 5-FU.

Marta: Literalny zapis programu wymienia platynę i 5-FU. Zastąpienie 5-FU paklitakselem lub docetakselem, choć bywa klinicznie atrakcyjne, nie powinno być automatycznie uznawane za schemat zgodny z B.52. Trzeba odróżnić dane kliniczne, ChPL i możliwość rozliczenia programu.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: KEYNOTE-048 jako podstawa programu. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W KEYNOTE-048 pembrolizumab w monoterapii poprawił OS w grupie CPS co najmniej 20: mediana 14,9 wobec 10,7 miesiąca, HR 0,61, 95 procent CI 0,45 do 0,83. W grupie CPS co najmniej 1 mediana wynosiła 12,3 wobec 10,3 miesiąca, HR 0,78, 95 procent CI 0,64 do 0,96. Pembrolizumab z chemioterapią poprawił OS w całej populacji: 13,0 wobec 10,7 miesiąca, HR 0,77, 95 procent CI 0,63 do 0,93.

Marta: Toksyczność stopnia co najmniej 3 występowała u około 55 procent przy monoterapii pembrolizumabem, 85 procent przy immunochemioterapii i 83 procent przy EXTREME. Monoterapia ma mniejszą toksyczność, ale również niższy response rate i ryzyko wczesnej progresji. Dlatego u chorego z zagrożeniem drożności dróg oddechowych, bólem, krwawieniem albo szybko rosnącą masą choroby kombinacja jest bardziej racjonalna.

Adam: Przy CPS poniżej 1 monoterapia pembrolizumabem może być gorsza od cetuximab-based chemotherapy pod względem wczesnej kontroli. Polski program logicznie nie finansuje pembrolizumabu przy CPS poniżej 1.

Adam: Następny temat to: B.52, niwolumab. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Niwolumab jest dostępny w nawrotowym lub przerzutowym HNSCC po niepowodzeniu leczenia zawierającego platynę, w szczególności gdy progresja nastąpiła podczas platyny albo w krótkim czasie po jej zakończeniu. Nie ma wymogu dodatniego PD-L1. Pacjent nie powinien być wcześniej leczony inhibitorem PD-1 lub PD-L1 i powinien mieć ECOG 0 do 1.

Adam: Podstawą jest CheckMate 141. Mediana OS wyniosła około 7,5 miesiąca dla niwolumabu i 5,1 miesiąca dla leczenia według wyboru badacza, HR około 0,70. Korzyść występowała przy korzystniejszym profilu tolerancji niż klasyczna monochemioterapia, ale nie należy mylić mediany z indywidualnym efektem. Mała grupa chorych ma długotrwałą odpowiedź, wielu pacjentów nie odpowiada wcale.

Marta: Program nie tworzy sekwencji pembrolizumab, a po progresji niwolumab. Mechanistycznie i klinicznie takie przejście między inhibitorami PD-1 bez innej strategii nie ma wiarygodnego uzasadnienia.

Marta: Teraz omówimy temat: B.52, toripalimab w NPC. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Toripalimab jest refundowany w nawrotowym lub przerzutowym NPC, gdy nie ma możliwości ratunkowej operacji lub radioterapii, nie stosowano wcześniej leczenia systemowego choroby nawrotowej lub przerzutowej ani checkpoint inhibitora, a ECOG wynosi 0 do 1. Jeżeli jest to nawrót po leczeniu radykalnym, program wymaga odpowiednio długiego, ponad sześciomiesięcznego odstępu od ostatniej chemioterapii lub radioterapii.

Marta: Refundowany schemat to toripalimab 240 mg w dniu 1, cisplatyna 80 mg na metr kwadratowy w dniu 1 oraz gemcytabina 1000 mg na metr kwadratowy w dniach 1 i 8, cykl co 21 dni, maksymalnie sześć cykli, a następnie toripalimab 240 mg co trzy tygodnie. Maksymalny czas leczenia wynosi 24 miesiące.

Adam: Program nie finansuje toripalimabu jako elementu radykalnej CRT M0. Istnieje też potencjalna niezgodność nomenklatury: starszy zapis programu może odnosić się do przerzutowego stopnia IVB, podczas gdy TNM9 dzieli M1 na IVA dla M1a i IVB dla M1b. W praktyce trzeba dokumentować rzeczywistą chorobę przerzutową i stosować aktualną interpretację SMPT, a nie odrzucać pacjenta wyłącznie z powodu zmiany numeru grupy TNM.

Adam: Kolejny temat to: czego B.52 nie obejmuje. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: B.52 nie obejmuje okołooperacyjnego pembrolizumabu z KEYNOTE-689, niwolumabu z NIVOPOSTOP ani checkpoint inhibitorów z definitive CRT. Nie obejmuje też automatycznie raków ślinianek, jamy nosowej i zatok przynosowych czy innych lokalizacji spoza literalnego zakresu kodów ICD-10. Ta sama histologia nie wystarcza, jeżeli kod lokalizacji nie mieści się w programie.

Adam: To ma bezpośrednie znaczenie dla radioonkologa. Program wymaga braku możliwości leczenia ratunkowego. Zanim pacjent zostanie uznany za kandydata do B.52, powinien być oceniony pod kątem salvage surgery, reirradiation, SBRT, leczenia pojedynczego oligoprzerzutu czy kombinacji miejscowego i systemowego leczenia. Nawrót nie oznacza automatycznie brak leczenia radykalnego.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: katalog chemioterapii. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Najważniejsze pozycje są następujące.

Marta: C.11, cisplatyna, między innymi preparaty Cisplatin-Ebewe i Cisplatinum Accord. To podstawa definitive CRT, POCRT, induction TPF i GP oraz części schematów paliatywnych.

Marta: C.6, karboplatyna, na przykład Carboplatin-Ebewe, Carbomedac czy Carboplatin Accord. Ma zastosowanie w pembrolizumab platyna 5-FU, EXTREME oraz u części pacjentów niezdolnych do cisplatyny, ale nie jest automatycznie równoważna cisplatynie w radykalnej CRT.

Marta: C.26, 5-fluorouracyl, między innymi 5-Fluorouracil-Ebewe, Fluorouracil Accord i Fluorouracil medac. Jest komponentem TPF, EXTREME i refundowanej immunochemioterapii z pembrolizumabem.

Marta: C.19, docetaksel, na przykład Docetaxel-Ebewe lub Docetaxel Accord, wykorzystywany w TPF, TPEx oraz wybranych schematach z cetuksymabem.

Marta: C.47, paklitaksel, na przykład Paclitaxel Kabi albo Paclitaxel-Ebewe, między innymi w leczeniu z cetuksymabem po immunoterapii.

Marta: C.28, gemcytabina, na przykład Gemcitabinum Accord lub Gemsol, kluczowa dla induction GP w NPC i schematu toripalimab GP.

Marta: C.5.b, kapecytabina, C.41, metotreksat, C.24, etopozyd, C.13, cyklofosfamid i C.20, doksorubicyna, przydatne w wybranych schematach paliatywnych lub rzadkich histologiach.

Adam: Najważniejsza zasada: obecność leku w katalogu chemioterapii nie tworzy wskazania klinicznego. Fakt, że karboplatyna jest refundowana, nie dowodzi jej równoważności z cisplatyną w definitive CRT. Fakt, że doksorubicyna, cyklofosfamid i cisplatyna są dostępne, nie oznacza, że CAP powinien być rutynowo łączony z radioterapią raka ślinianki.

Marta: Następny temat to: cetuksymab, C.95.b i C.95.c. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Cetuksymab, Erbitux, pozostaje dostępny w katalogu C.95.b w skojarzeniu z radioterapią w określonych miejscowo zaawansowanych rakach głowy i szyi oraz w schematach z chemioterapią opartą na platynie w chorobie nawrotowej lub przerzutowej. Zakres jest powiązany z konkretnymi kodami ICD-10 i literalnymi kryteriami załącznika, dlatego trzeba go sprawdzać przy kwalifikacji. Biuletyn Informacji Publicznej AOTMiT.

Marta: Klinicznie cetuksymab z RT powinien być zarezerwowany dla wybranych pacjentów rzeczywiście niezdolnych do cisplatyny. Nie powinien być stosowany jako mniej toksyczna deeskalacja u sprawnego chorego z HPV-associated OPSCC, co jednoznacznie pokazują RTOG 1016 i De-ESCALaTE HPV.

Adam: C.95.c umożliwia stosowanie cetuksymabu po niepowodzeniu platyny i inhibitora PD-1, w monoterapii lub z paklitakselem albo docetakselem, przy spełnieniu warunków katalogu. To praktycznie istotna opcja po progresji po pembrolizumab-based treatment lub niwolumabie. Cowzdrowiu.

Adam: Teraz omówimy temat: EXTREME i TPEx. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: EXTREME poprawił medianę OS do około 10,1 miesiąca wobec 7,4 miesiąca dla samej platyny z 5-FU. Schemat pozostaje aktywną opcją u pacjentów CPS poniżej 1 lub po innych liniach, ale jest toksyczny i logistycznie trudny z powodu wlewu 5-FU.

Adam: TPEx porównano z EXTREME. Mediana OS wynosiła około 14,5 wobec 13,4 miesiąca, HR 0,89, 95 procent CI 0,74 do 1,08, bez istotnej przewagi. Toksyczność stopnia co najmniej 3 była jednak mniejsza, około 81 wobec 93 procent. TPEx jest rozsądnym schematem cetuximab-based, ale nie zastępuje kryteriów B.52 i nie powinien być mylony z immunochemioterapią.

Adam: Kolejny temat to: B.144, fuzje NTRK. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Program B.144 daje dostęp do larotrektynibu, Vitrakvi, lub entrektynibu, Rozlytrek, u chorych z zaawansowanym guzem litym z fuzją NTRK, wcześniej nieleczonych inhibitorem NTRK. Dla naszej dziedziny najbardziej oczywistym przykładem jest secretory carcinoma gruczołu ślinowego.

Adam: To nie oznacza, że każdy rak ślinianki wymaga szerokiego NGS od pierwszego dnia. Natomiast w nawrotowym lub przerzutowym secretory carcinoma brak testu NTRK jest realnym błędem, bo pomijamy silnie aktywną, refundowaną terapię. W innych rzadkich rakach ślinianek warto dobierać panel do histologii: HER2, AR, NTRK, RET, BRAF, MSI i TMB zależnie od obrazu patologicznego i dostępności leczenia.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: rozdział 14. Biomarkery, radiomika i profilowanie genomowe. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W HPV-associated OPSCC najbardziej obiecującym dynamicznym biomarkerem jest circulating tumor HPV DNA. Poziom wyjściowy, tempo klirensu podczas CRT i wykrywalność po leczeniu są silnie prognostyczne. Nie mamy jednak jeszcze fazy III pokazującej, że na podstawie ctHPV DNA można bezpiecznie zmniejszyć dawkę RT, odstąpić od cisplatyny albo zaniechać salvage work-up.

Marta: Analogicznie w NPC plasma EBV DNA pomaga w stratyfikacji ryzyka, ocenie odpowiedzi i wykrywaniu minimal residual disease. Ograniczeniem pozostaje standaryzacja testów, różnice między laboratoriami, preanalytical variables i mniejsza liczebność europejskich kohort. Biomarker może wspierać decyzję o intensyfikacji, ale nie zastępuje MRI, PET i stagingu.

Adam: PD-L1 CPS jest biomarkerem wyboru pembrolizumabu w B.52. Nie jest biomarkerem wrażliwości na dawkę promieniowania. Pacjent z CPS 80 nie powinien dostawać mniejszego CTV ani niższej dawki dlatego, że biologicznie powinien odpowiadać na immunoterapię.

Marta: Radiomika i delta-radiomics są atrakcyjne w predykcji hipoksji, odpowiedzi węzłowej, xerostomii i dysfagii. Problemem pozostają małe, retrospektywne zbiory, data leakage, niejednorodne skanery i rekonstrukcje, niestabilność segmentacji oraz brak zewnętrznej kalibracji. Model z AUC 0,88 w jednej instytucji może nie działać po zmianie protokołu CT i algorytmu rekonstrukcji.

Adam: Dla bioinformatyków ważne jest, aby pipeline był zablokowany przed walidacją, obejmował harmonizację DICOM, jawny handling brakujących danych, niezależny test set i ocenę calibration, nie tylko discrimination. W radioterapii głowy i szyi model musi również pokazać, że jego zastosowanie zmienia decyzję kliniczną i poprawia wynik, a nie tylko klasyfikuje obrazy.

Marta: Profilowanie RNA, sygnatury hipoksji, spatial transcriptomics i immunophenotyping mogą w przyszłości identyfikować pacjentów wymagających radiosensitization albo deintensification. Dziś nie mamy jednak walidowanej genomic-adjusted radiation dose dla HNSCC. Podawanie niższej dawki na podstawie eksperymentalnej sygnatury poza badaniem byłoby przedwczesne.

Marta: Kolejny temat to: rozdział 15. Przypadki praktyczne. Teraz omówimy: przypadek 1: HPV-associated, kliniczny stopień I, ale mnogie węzły.

Adam: Pacjent 54-letni, p16 i HPV-positive rak migdałka, T2, trzy ipsilateralne węzły po 2 do 3 centymetry, bez jednoznacznego ENE. TNM9: cN1, kliniczny stopień I. Czy sama RT?

Marta: Nie. Mnogie węzły spełniają kryterium do concurrent cisplatin według wytycznych ASTRO. Standard to około 70 grejów z cisplatyną, o ile pacjent jest zdolny do leczenia. Stopień I ma znaczenie prognostyczne, ale nie likwiduje obciążenia węzłowego. Unilateral RT można rozważać tylko przy ściśle lateralized tonsil i spełnieniu kryteriów anatomicznych; trzy węzły dodatkowo zwiększają ostrożność.

Marta: Teraz omówimy temat: przypadek 2: Jama ustna po operacji, pT3N0, PNI, margines 3 mm. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Rak bocznej części języka, pT3N0 z powodu DOI, margines 3 milimetry, focal PNI, bez LVI. POCRT?

Marta: PORT tak, cisplatyna nie automatycznie. Dodatni margines ani ENE nie występują. Trzeba ocenić możliwość poszerzenia marginesu, charakter PNI, pattern of invasion i jakość neck dissection. Jeżeli pozostaje R0 z intermediate-risk factors, około 60 grejów do łożyska i odpowiednie elective neck. Cisplatyna wymagałaby dodatkowego uzasadnienia, nie samego pT3.

Marta: Kolejny temat to: przypadek 3: T4a krtani z aspiracją. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Duży transcartilaginous T4a supraglottic cancer, tracheostomia, PEG, aspiracja, ale pacjent stanowczo chce zachować krtań.

Marta: Należy uczciwie powiedzieć, że krtań już nie jest funkcjonalnie zachowana. Preferowanym leczeniem jest zwykle total laryngectomy z późniejszym PORT lub POCRT zależnie od patologii. Definitive CRT jest technicznie możliwe, ale prawdopodobieństwo trwałej, funkcjonalnej preservacji jest małe, a ryzyko przewlekłej aspiracji i salvage surgery wysokie.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: przypadek 4: NPC TNM9 stage II. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: T3N2M0 NPC, według TNM9 stopień II. RT alone?

Marta: Zdecydowanie nie. To locally advanced disease. U sprawnego pacjenta induction gemcitabine cisplatin, następnie cisplatin CRT, szczególnie przy wysokim EBV DNA lub dużym burden węzłowym. Właśnie dlatego stage group nie może być jedynym wejściem do algorytmu.

Marta: Następny temat to: przypadek 5: Nawrót po cisplatynie, możliwość SBRT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Pacjent z jednym przerzutem płucnym i ograniczonym nawrotem węzłowym 20 miesięcy po CRT. CPS 40. Czy od razu B.52?

Marta: Najpierw pełna ocena możliwości leczenia ratunkowego. Biopsja zmiany płucnej, ocena resekcji albo SBRT, możliwość salvage neck dissection lub reirradiation. Program B.52 wymaga braku możliwości leczenia ratunkowego. Pembrolizumab może być częścią późniejszego planu, ale nie powinien automatycznie zastąpić potencjalnie radykalnego leczenia oligorecurrent disease.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Zakończmy konkretnymi wnioskami.

Marta: Po pierwsze: od 1 stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku w Europie obowiązuje UICC TNM9, ale większość dowodów terapeutycznych powstała w TNM7 do 8. Decyzję opieramy na surowych cechach T, N, ENE, marginesach i funkcji, nie wyłącznie na numerze stopnia.

Adam: Po drugie: TNM9 clinical stage I HPV-associated OPSCC może obejmować mnogie ipsilateralne węzły i nadal wymagać cisplatyny z RT.

Marta: Po trzecie: TNM9 stage II NPC może oznaczać T3 lub N2, czyli pełną radiochemioterapię, a często induction GP.

Adam: Po czwarte: w resekcyjnym, miejscowo zaawansowanym raku jamy ustnej standardem jest operacja z risk-adapted PORT lub POCRT. Definitive CRT nie jest domyślnym sposobem uniknięcia operacji.

Marta: Po piąte: dodatni margines i patologiczne ENE pozostają najlepiej ugruntowanymi wskazaniami do cisplatyny z PORT. pT3 do 4, PNI, LVI, bliski margines i mnogie węzły przede wszystkim wskazują na PORT.

Adam: Po szóste: cetuksymab nie jest równoważną, mniej toksyczną deeskalacją cisplatyny w HPV-associated OPSCC. RTOG 1016 i De-ESCALaTE wykazały gorszą kontrolę i przeżycie.

Marta: Po siódme: rutynowe zmniejszenie dawki do 60 grejów w definitive HPV-positive disease nie jest standardem po ujemnym NRG-HN005. Pooperacyjne 50 grejów pozostaje strategią dla bardzo starannie wybranych pacjentów podobnych do kohorty E3311.

Adam: Po ósme: duży T4a krtani z destrukcją chrząstki i nieczynnym narządem zwykle wymaga laryngektomii. Zachowanie anatomii nie jest tożsame z zachowaniem funkcji.

Marta: Po dziewiąte: KEYNOTE-689 i NIVOPOSTOP są dodatnimi badaniami dla EFS lub DFS, ale nie uzasadniają pomijania PORT, zmniejszania dawki ani rezygnacji z cisplatyny przy marginesie dodatnim lub ENE. W Polsce nie są obecnie objęte B.52 w leczeniu okołooperacyjnym.

Adam: Po dziesiąte: w leczeniu definitywnym rutynowe dodawanie checkpoint inhibitora do CRT pozostaje nieuzasadnione po ujemnych KEYNOTE-412, JAVELIN Head and Neck 100 i NRG-HN004.

Marta: Po jedenaste: w Polsce B.52 obejmuje pembrolizumab przy CPS co najmniej 1 w R/M HNSCC, niwolumab po niepowodzeniu platyny oraz toripalimab z gemcytabiną i cisplatyną w R/M NPC. Program wymaga braku możliwości leczenia ratunkowego.

Adam: Po dwunaste: cisplatyna C.11 pozostaje podstawą radykalnej CRT. Karboplatyna, cetuksymab i inne leki obecne w katalogu nie stają się przez samą refundację klinicznie równoważne.

Marta: Po trzynaste: najbezpieczniejsza współczesna deeskalacja to często nie obniżenie dawki do guza, lecz lepsze oszczędzanie constrictors, oral cavity, larynx, ślinianek i szpiku, konsekwentny IGRT, rehabilitacja połykania oraz adaptacja planu.

Adam: Po czternaste: ctHPV DNA, EBV DNA, radiomika i profilowanie genomiczne są obiecujące, ale poza określonymi wskazaniami systemowymi nie są jeszcze wystarczające do samodzielnej modyfikacji dawki lub objętości RT.

Marta: I ostatni wniosek: w nowotworach głowy i szyi największym błędem jest redukowanie złożonej decyzji do jednego słowa, stage, HPV, cisplatin-ineligible albo unresectable. Prawidłowy plan powstaje dopiero po połączeniu anatomii, biologii, funkcji, jakości operacji, możliwości technicznych radioterapii i realnego dostępu do leczenia w Polsce.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 44. Head and Neck Cancer: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Head and neck cancers: TNM/staging and radiotherapy indications — 2026 refresher

Current to 3 August 2026. This covers adult mucosal squamous carcinomas, nasopharyngeal carcinoma, sinonasal epithelial malignancies and salivary-gland carcinoma. Cutaneous cancers, thyroid/parathyroid malignancies, lymphoma, sarcoma and mucosal melanoma require separate staging and treatment algorithms.

Abbreviations used below: dRT definitive radiotherapy, dCRT definitive concurrent chemoradiotherapy, PORT postoperative radiotherapy, POCRT postoperative concurrent chemoradiotherapy.

1. Current staging convention

For European practice, UICC TNM 9, effective from 1 January 2026, is now the current edition. Important head-and-neck changes involve oral cavity, HPV-associated oropharynx, nasopharynx and salivary-gland cancers. The official 18 July 2026 errata must be applied. Most pivotal treatment trials and several current guidelines were written using TNM8; therefore, treatment should be mapped from the actual T, N, ENE, margins, histology and organ function, not mechanically from the TNM9 stage-group number. uicc.org

Classical regional nodal system

This applies to oral cavity/mucosal lip, HPV-independent oropharynx, hypopharynx, larynx and sinonasal carcinomas.

Category	Clinical N
cN1	Single ipsilateral node ≤3 cm, ENE−
cN2a	Single ipsilateral node >3 to ≤6 cm, ENE−
cN2b	Multiple ipsilateral nodes, all ≤6 cm, ENE−
cN2c	Bilateral or contralateral nodes, all ≤6 cm, ENE−
cN3a	Node >6 cm, ENE−
cN3b	Any node(s) with unequivocal clinical or imaging-detected ENE

Category	Pathological N
pN1	Single ipsilateral node ≤3 cm, pENE−
pN2a	Single ipsilateral node ≤3 cm with pENE, or single ipsilateral node >3 to ≤6 cm without pENE
pN2b	Multiple ipsilateral nodes, all ≤6 cm, pENE−
pN2c	Bilateral or contralateral nodes, all ≤6 cm, pENE−
pN3a	Node >6 cm, pENE−
pN3b	Single node >3 cm with pENE, or multiple ipsilateral/any contralateral or bilateral nodes with pENE

The corresponding conventional stage groups are:

• 0: TisN0M0

• I: T1N0M0

• II: T2N0M0

• III: T3N0 or T1–3N1

• IVA: T4aN0–2 or T1–3N2

• IVB: T4b any N or any T N3

• IVC: any T, any N, M1. digital.nhs.uk

2. Shared RT decision framework for mucosal SCC

Primary treatment

Situation	Treatment paradigm and role of RT
cT1–2N0	Usually one curative modality: surgery or dRT. Oral cavity generally favors surgery; early glottis favors either TLM or RT; early oropharynx, supraglottis and hypopharynx can be treated by surgery or RT according to functional consequences.
Elective neck	If primary RT is selected, include the elective neck except for most cT1–2N0 glottic cancers. Bilateral elective treatment is generally required for midline lesions and sites with bilateral drainage: base of tongue, soft palate, supraglottis, hypopharynx and deep pre-epiglottic involvement.
Resectable locally advanced oral cavity	Surgery and neck dissection first; PORT or POCRT according to pathology. Primary dCRT is generally reserved for unresectable disease or patients in whom surgery is medically or functionally inappropriate.
Resectable locally advanced non-oral mucosal SCC	Either surgery followed by risk-adapted adjuvant therapy or dCRT. Choose according to probability of an R0 resection, expected function and risk of requiring trimodality treatment.
T4b/unresectable, major functional penalty from surgery, medically inappropriate surgery or refusal	dCRT, usually cisplatin-based. RT alone when concurrent systemic therapy is contraindicated.
Destroyed/nonfunctional larynx or laryngopharynx	“Organ preservation” is not functional preservation; surgery is generally preferred where technically possible.

Current mucosal HNSCC guidance continues to support single-modality treatment for localized disease, surgery-first management for locally advanced oral cavity cancer, and cisplatin-based dCRT for unresectable or functionally inappropriate surgical disease. link.springer.com

Postoperative RT

Established PORT indications include:

• pT3–4;

• multiple positive nodes without ENE;

• substantial PNI;

• LVI/vascular invasion;

• close or uncertain margin;

• selected adverse nodal distribution, including oral/oropharyngeal level IV–V disease;

• other combinations implying appreciable locoregional recurrence risk.

Established indication for adding concurrent cisplatin: positive surgical margin and/or pathological ENE.

A close but negative margin generally supports PORT, but does not, by itself, establish an indication for cisplatin. If the patient is cisplatin-ineligible postoperatively, RT alone remains the default; carboplatin or cetuximab should not be assumed equivalent postoperative substitutes. link.springer.com

---

3. Site-specific staging and RT paradigm

A. Mucosal lip and oral cavity SCC

TNM9 T category

• T1: ≤2 cm and DOI ≤5 mm.

• T2:

  • ≤2 cm with DOI >5 mm, or

  • 2 to ≤4 cm with DOI ≤10 mm.

• T3:

  • 2 to ≤4 cm with DOI >10 mm, or

  • 4 cm with DOI ≤10 mm.

• T4a:

  • 4 cm with DOI >10 mm, or

  • invasion through cortical bone of mandible/maxilla, maxillary sinus or facial skin.

• T4b: masticator space, pterygoid plates, skull base or internal carotid encasement.

The July 2026 erratum removed the erroneous requirement for accompanying spongiosa involvement when defining cortical bone invasion. Superficial erosion of a tooth socket alone remains insufficient for T4a. Dry lip and vermilion carcinomas are no longer staged as mucosal lip/oral cavity; they use head-and-neck skin staging. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

• Tis/T1–2N0: surgery is generally preferred. Definitive RT is a valid alternative when resection would produce disproportionate functional or cosmetic morbidity, or surgery is contraindicated/refused.

• T3–T4a and/or N+: surgery with appropriate neck management followed by:

  • observation only in unusually favorable pathology;

  • PORT for intermediate-risk features;

  • cisplatin-POCRT for positive margin or ENE.

• T4b/unresectable: dCRT; RT alone if systemic therapy is contraindicated.

• Avoid choosing primary dCRT for an otherwise straightforward resectable oral cavity tumor merely to avoid surgery: salvage after definitive RT failure is difficult, and many patients still require combined treatment.

---

B. HPV-associated oropharyngeal SCC

Classification requirement

TNM9 moves away from the simple “p16-positive” label toward HPV-associated versus HPV-independent carcinoma. In European pathology practice, p16-positive disease should be confirmed with an HPV-specific assay, particularly where morphology, epidemiology or clinical presentation is discordant. There is no Tis category for HPV-associated tonsillar/base-of-tongue carcinoma. bahno.org.uk

T category

• T0: no identifiable primary with HPV-associated cervical nodal metastasis.

• T1: ≤2 cm.

• T2: >2 to ≤4 cm.

• T3: >4 cm or extension to the lingual surface of the epiglottis.

• T4: invasion of larynx, deep/extrinsic tongue muscles, medial or lateral pterygoid, hard palate, mandible, pterygoid plates, nasopharynx, skull base or carotid encasement.

Simple mucosal spread from base of tongue/vallecula onto the lingual epiglottis is not automatically laryngeal invasion. digital.nhs.uk

Clinical N category — TNM9

• cN1: ipsilateral node(s), all ≤6 cm, without unequivocal iENE/cENE.

• cN2:

  • ipsilateral node(s), all ≤6 cm, with unequivocal iENE/cENE, or

  • contralateral/bilateral nodes, all ≤6 cm, without unequivocal iENE/cENE.

• cN3: node >6 cm, or contralateral/bilateral nodal disease with unequivocal iENE/cENE. waocp.com

Pathological N category

• pN1a: one node without pENE.

• pN1b: two to four nodes without pENE.

• pN2: one to four nodes with pENE, or >4 nodes without pENE.

• pN3: >4 nodes with pENE. digital.nhs.uk

Stage groups

Clinical

• I: T0N1 or T1–2N0–1.

• II: T0–2N2 or T3N0–2.

• III: T4 any N or any T N3.

• IV: M1.

Pathological

• I: T0N1 or T1–2N0/N1a/N1b.

• II: T0–2N2–3 or T3N0/N1a/N1b/N2.

• III: T3N3 or T4 any N.

• IV: M1.

These are the corrected stage groups from the July 2026 UICC errata. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

Definitive pathway

• T1–2N0: RT alone or transoral surgery.

• T1–2 with one node ≤3 cm and no adverse features: RT alone is reasonable when RT is selected.

• T3–4, one node >3 cm or multiple involved nodes: RT with concurrent cisplatin.

• Unequivocal iENE/cENE argues strongly against de-escalation and usually toward combined-modality treatment.

Postoperative pathway

• Positive margin or ENE: cisplatin-POCRT.

• pT3–4, >2 positive nodes or one node >3 cm: PORT alone if no positive margin/ENE.

• pT1–2, one node ≤3 cm, negative margin and no other adverse factors: observation may be appropriate.

The critical TNM9 trap is that clinical stage I may contain multiple ipsilateral nodes, because all ipsilateral nodes ≤6 cm without ENE remain cN1. Such a patient may still meet the ASTRO indication for concurrent cisplatin. Therefore, neither “HPV-associated” nor “stage I” is sufficient justification for RT de-intensification outside a protocol. mdanderson.elsevierpure.com

---

C. HPV-independent oropharyngeal SCC

T category

• T1: ≤2 cm.

• T2: >2 to ≤4 cm.

• T3: >4 cm or lingual epiglottic extension.

• T4a: larynx, deep/extrinsic tongue muscles, medial pterygoid, hard palate or mandible.

• T4b: lateral pterygoid, pterygoid plates, nasopharynx, skull base or carotid encasement.

Uses the classical N categories and conventional stage grouping. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

• T1–2N0: dRT or transoral surgery; elective neck treatment is required, generally bilateral for base-of-tongue, soft-palate or midline disease.

• T3–4 and/or N+: cisplatin-dCRT is a standard primary approach. Surgery followed by risk-adapted PORT/POCRT is reasonable where a good functional R0 resection is likely and trimodality treatment can be avoided.

• T4b: dCRT rather than attempted radical resection.

• Postoperative: positive margin/ENE → POCRT; intermediate adverse factors → PORT.

Unlike HPV-associated disease, do not use the favorable HPV prognosis to justify reduced systemic or radiation intensity.

---

D. Laryngeal SCC

Uses the classical N categories and conventional stage groups.

Supraglottis

• T1: one supraglottic subsite, normal vocal-cord mobility.

• T2: more than one adjacent supraglottic subsite, glottis or adjacent mucosa outside the supraglottis, without fixation.

• T3: vocal-cord fixation and/or postcricoid, pre-epiglottic or paraglottic space, or inner thyroid-cartilage cortex.

• T4a: through thyroid cartilage or beyond the larynx.

• T4b: prevertebral space, carotid encasement or mediastinal invasion.

Glottis

• T1a: one cord, normal mobility.

• T1b: both cords, normal mobility.

• T2: supra-/subglottic extension and/or impaired mobility.

• T3: fixation, paraglottic space and/or inner thyroid-cartilage cortex.

• T4a: through outer thyroid-cartilage cortex or extralaryngeal invasion.

• T4b: prevertebral space, carotid encasement or mediastinal invasion.

Subglottis

• T1: confined to subglottis.

• T2: extends to cord(s), normal or impaired mobility.

• T3: vocal-cord fixation.

• T4a: cricoid/thyroid cartilage or extralaryngeal invasion.

• T4b: prevertebral space, carotid encasement or mediastinal invasion. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

• Tis/T1–2N0 glottic: RT or TLM/partial surgery. No elective nodal RT in routine cT1–2N0 glottic disease.

• T1–2N0 supraglottic: RT or conservative surgery; elective neck treatment is generally bilateral.

• Selected T3 with a functioning larynx: cisplatin-dCRT is a standard organ-preservation approach. Surgery plus adjuvant treatment remains appropriate where tumor anatomy or baseline function makes preservation unlikely.

• Large T4a, transcartilaginous/extralaryngeal disease, extensive subglottic extension, aspiration or poor pretreatment laryngeal function: total laryngectomy followed by PORT/POCRT is generally preferred.

• T4b: dCRT if curative treatment remains appropriate.

A radiographically preserved laryngeal outline does not itself make a patient an organ-preservation candidate; pretreatment swallowing, airway and aspiration status matter. Current guidance specifically regards large T4a lesions and poor baseline laryngeal function as unsuitable for routine dCRT-based preservation. link.springer.com

---

E. Hypopharyngeal SCC

T category

• T1: one hypopharyngeal subsite and ≤2 cm.

• T2: more than one hypopharyngeal subsite or adjacent site, or >2 to ≤4 cm, without hemilaryngeal fixation.

• T3: >4 cm, hemilaryngeal fixation or extension to esophageal mucosa.

• T4a: thyroid/cricoid cartilage, hyoid, thyroid gland, esophagus beyond mucosa or central-compartment soft tissue.

• T4b: prevertebral fascia, carotid encasement or mediastinal invasion.

Uses the classical N categories and conventional stage groups. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

• T1–2N0: conservative surgery or dRT; elective neck RT is generally bilateral.

• T3 and/or N+: cisplatin-dCRT for patients with a functional larynx/laryngopharynx, or surgery followed by PORT/POCRT.

• T4a with major cartilage, thyroid or esophageal invasion, especially with aspiration or nonfunctional larynx: surgery is usually favored.

• T4b: dCRT.

• Induction TPF may be used in selected fit patients as a response-selection strategy, but it is not a universal prerequisite before dCRT.

---

F. Nasopharyngeal carcinoma

TNM9 substantially changes the stage groups.

T category

• T0: no primary, but EBV-associated cervical nodal metastasis.

• Tis: carcinoma in situ.

• T1: confined to nasopharynx, or extension to oropharynx/nasal cavity without parapharyngeal involvement.

• T2: parapharyngeal extension or medial/lateral pterygoid or prevertebral-muscle invasion.

• T3: skull-base bone, cervical vertebrae, pterygoid structures or paranasal sinus invasion.

• T4: intracranial extension, unequivocal cranial-nerve involvement, hypopharynx, orbit including inferior orbital fissure, parotid gland, or extension beyond the anterolateral surface of the lateral pterygoid.

N category

• N1: unilateral cervical node(s) and/or bilateral retropharyngeal nodes, all ≤6 cm, above the caudal cricoid border, without advanced ENE.

• N2: bilateral cervical nodes, all ≤6 cm, above the caudal cricoid border, without advanced ENE.

• N3: node >6 cm, extension below the caudal cricoid border or advanced clinical/radiological ENE.

M and stage groups

• M1a: three or fewer distant lesions in one or more organs.

• M1b: more than three distant lesions.

TNM9 stage	Definition
0	TisN0M0
IA	T1–2N0M0
IB	T0–2N1M0
II	T0–2N2M0 or T3N0–2M0
III	T4 any N M0 or any T N3M0
IVA	M1a
IVB	M1b

digital.nhs.uk

Treatment crosswalk

Because current NPC treatment recommendations remain largely TNM8-framed, use the raw T/N factors:

• T1–2N0 — TNM9 IA: RT alone is standard. Consider concurrent cisplatin for bulky T2 or markedly elevated pretreatment EBV DNA.

• T0–2N1 — TNM9 IB: RT is mandatory; concurrent cisplatin should be considered, particularly with bulky nodal disease or high EBV DNA.

• T0–2N2 or T3N0–2 — TNM9 II: cisplatin-dCRT. For significant N2 disease, high EBV DNA or other high metastatic-risk features, induction gemcitabine–cisplatin followed by dCRT is generally favored.

• T4 and/or N3 — TNM9 III: induction gemcitabine–cisplatin followed by cisplatin-dCRT in fit patients. Upfront dCRT remains reasonable for T4N0 because T3–4N0 patients were underrepresented or excluded from several induction trials.

• M1: systemic therapy first. In patients responding to first-line therapy, adding locoregional RT can improve survival; oligometastatic sites may also receive local ablative treatment.

Thus, TNM9 stage II NPC is not “early-stage RT-alone disease”: it can contain T3 or N2 disease requiring dCRT and often induction chemotherapy. link.springer.com

---

G. Nasal cavity and paranasal-sinus epithelial malignancies

Maxillary sinus T category

• T1: mucosa only, no bone destruction.

• T2: bone erosion/destruction, including hard palate or middle nasal meatus, excluding posterior wall and pterygoid plates.

• T3: posterior maxillary wall, subcutaneous tissues, orbital floor/medial wall, pterygoid fossa or ethmoid.

• T4a: anterior orbital contents, cheek skin, pterygoid plates, infratemporal fossa, cribriform plate, sphenoid or frontal sinus.

• T4b: orbital apex, dura, brain, middle cranial fossa, cranial nerves other than V2, nasopharynx or clivus.

Nasal cavity/ethmoid T category

• T1: one subsite, with or without bone invasion.

• T2: two subsites or adjacent nasoethmoidal site, with or without bone invasion.

• T3: medial orbital wall/floor, maxillary sinus, palate or cribriform plate.

• T4a: anterior orbital contents, skin of nose/cheek, minimal anterior cranial-fossa extension, pterygoid plates, sphenoid or frontal sinus.

• T4b: orbital apex, dura, brain, middle cranial fossa, cranial nerves other than V2, nasopharynx or clivus.

Uses the classical N categories and conventional stage groups. digital.nhs.uk

Treatment paradigm

Management must remain histology-specific.

• Resectable disease: surgery followed by PORT for most pT3–4 tumors, positive/close margins, PNI, N+, high-grade or poorly differentiated histology.

• PORT may also be appropriate for selected pT2 tumors according to site, histology and margin quality.

• Omission of PORT is mainly reserved for carefully selected pT1, infrastructure-only, low-grade, R0 disease without additional adverse features.

• Unresectable or medically inoperable disease: definitive RT, with concurrent systemic therapy considered according to histology and patient fitness; there is no universal sinonasal chemotherapy rule.

• High-grade chemosensitive locally advanced tumors, especially SNUC and selected high-grade neuroendocrine carcinomas: induction chemotherapy may be used to select between surgery plus PORT and definitive CRT.

• Elective neck treatment is not automatic for every cN0 sinonasal cancer; it depends on histology, T category, primary site and estimated nodal risk.

These recommendations reflect the 2025 ESMO–EURACAN sinonasal guideline. esmo.org

---

H. Salivary-gland carcinoma

TNM9 now stages major and minor salivary-gland carcinomas together.

T category

• T1: ≤2 cm without extraparenchymal extension.

• T2: >2 to ≤4 cm without extraparenchymal extension.

• T3: >4 cm, or gross extraparenchymal/adjacent mucosal or soft-tissue extension without structural invasion.

• T4a: immediately adjacent structures, including skin, bone, cartilage, solid-organ parenchyma, esophagus, trachea or a named nerve.

• T4b: beyond immediately adjacent structures, including carotid encasement, skull base, spine, intracranial disease, orbital apex, prevertebral space, mediastinum or masticator space.

Microscopic soft-tissue extension alone is not sufficient for T3; extension must be clinical or macroscopically evident. digital.nhs.uk

N category

• cN1: one to three nodes without unequivocal iENE/cENE.

• cN2: more than three nodes, or any node with unequivocal iENE/cENE.

• pN1: one to three nodes without pENE.

• pN2: more than three nodes, or any node with pENE.

The July 2026 erratum removed the erroneous “ipsilateral” restriction from cN1. Nodal size is no longer the principal classifier. digital.nhs.uk

Stage groups

• 0: TisN0M0.

• I: T1N0M0.

• II: T2N0M0.

• IIIA: T3–4N0 or T1–2N1.

• IIIB: T1–2N2 or T3–4N1–2.

• IV: any M1.

A major TNM9 trap is that only metastatic salivary-gland carcinoma is stage IV. Locally very advanced M0 disease is stage IIIA/IIIB. digital.nhs.uk

Treatment paradigm and RT indications

• Resectable: surgery is primary.

• PORT should be offered for:

  • every resected adenoid cystic carcinoma;

  • high-grade histology;

  • positive margin;

  • PNI;

  • nodal metastasis;

  • lymphatic/vascular invasion;

  • T3–4.

• PORT may be offered for close margins or intermediate-grade tumors.

• For significant PNI, treat the involved nerve pathway toward the skull base as appropriate.

• Elective nodal RT: consider for cN0 T3–4 or high-grade carcinoma.

• Unresectable/medically inoperable: definitive RT.

• Do not routinely add concurrent chemotherapy to postoperative or definitive RT outside a clinical trial; evidence supporting a salivary-gland analogue of SCC chemoradiation is inadequate. eguideline.guidelinecentral.com

---

4. Practical 2026 points

1. Do not treat the stage-group number in isolation. TNM9 stage I HPV-associated oropharyngeal cancer can still contain multiple nodes and require cisplatin-dCRT.

2. TNM9 stage II NPC is often combined-modality disease, because it includes T3 and N2 tumors.

3. Postoperative cisplatin remains pathology-driven: positive margin and ENE are the established indications. pT3–4, PNI, LVI, close margins and multiple ENE-negative nodes generally indicate PORT, not automatically POCRT.

4. Perioperative pembrolizumab is now an approved systemic overlay for resectable locally advanced, PD-L1 CPS ≥1 mucosal HNSCC. It does not replace surgery or erase pathology-driven PORT/POCRT indications. Conversely, checkpoint inhibition added routinely to definitive dCRT has not established benefit. link.springer.com

5. No routine HPV de-intensification outside a trial. Favorable staging is prognostic; it is not, by itself, a validated indication to omit cisplatin, reduce definitive RT intensity or omit indicated postoperative therapy.

6. For larynx/hypopharynx, preserve function rather than anatomy. Extensive T4a disease and a poorly functioning pretreatment larynx generally favor surgery; dCRT is strongest in patients with a realistically preservable, functional organ.

Poland-specific access and reimbursement annex

Uzupełnienie: programy lekowe i katalog chemioterapii w Polsce

Stan na 3 sierpnia 2026 r. Obowiązuje obwieszczenie Ministra Zdrowia na 1 lipca 2026 r. Najważniejsze dla nowotworów głowy i szyi są:

• program lekowy B.52 — pembrolizumab, niwolumab i toripalimab;

• program tumor-agnostic B.144 — larotrektynib i entrektynib w guzach z fuzją NTRK;

• katalog chemioterapii, m.in. C.11 cisplatyna, C.6 karboplatyna, C.26 5-FU, C.19 docetaksel, C.47 paklitaksel, C.28 gemcytabina, C.95.b/C.95.c cetuksymab. Gov.pl

Refundacja jest wyznaczana przez dokładny kod ICD-10 i literalne kryteria załącznika, a nie tylko przez histologię lub stopień TNM.

---

1. Leczenie radykalne i pooperacyjne — przełożenie na finansowanie w Polsce

Sytuacja kliniczna	Paradygmat leczenia z rolą RT	Finansowanie w Polsce
Resekcyjny, miejscowo zaawansowany rak jamy ustnej	Operacja → PORT przy czynnikach pośredniego ryzyka; POCRT przy dodatnim marginesie i/lub ENE	Cisplatyna w POCRT: C.11. PORT bez leczenia systemowego nie wymaga programu lekowego
Resekcyjny rak gardła/krtani leczony chirurgicznie	PORT przy pT3–4, PNI/LVI, bliskim marginesie, mnogich węzłach; POCRT wyłącznie przy dodatnim marginesie/ENE	Cisplatyna: C.11. Pembrolizumab okołooperacyjny nie jest obecnie finansowany
Nieresekcyjny lub funkcjonalnie niekorzystny miejscowo zaawansowany HNSCC	Definitywna RT z jednoczasową cisplatyną	Cisplatyna: C.11
Przeciwwskazania do cisplatyny	RT samodzielna albo wybrany schemat alternatywny; cetuksymab nie jest równoważnym „odtoksycznieniem” cisplatyny	Karboplatyna C.6, 5-FU C.26; w ściśle określonych sytuacjach cetuksymab z RT — C.95.b
Wybrane leczenie indukcyjne	TPF głównie jako strategia selekcji narządowej lub w wybranych bardzo zaawansowanych rakach gardła/krtani i nowotworach sinonasalnych	Docetaksel C.19 + cisplatyna C.11 + 5-FU C.26
Radykalne leczenie NPC	RT z cisplatyną; przy wysokim ryzyku przerzutów zwykle indukcja GP → CRT	Cisplatyna C.11, gemcytabina C.28; wybrane zastosowania kapecytabiny — C.5.b
R/M HNSCC bez możliwości leczenia ratunkowego	Program B.52 albo leczenie katalogowe, zależnie od CPS, dynamiki choroby i wcześniejszej platyny	Pembrolizumab lub niwolumab w B.52; cetuksymab i cytostatyki w katalogu C
R/M NPC bez możliwości leczenia miejscowego	Toripalimab + cisplatyna + gemcytabina	B.52
Raki ślinianek i sinonasalne	Leczenie histologicznie i molekularnie swoiste; RT pozostaje zasadniczym leczeniem miejscowym	Zwykle poza B.52; wyjątek molekularny: B.144 dla NTRK

Pooperacyjne dodanie cisplatyny powinno nadal wynikać z dodatniego marginesu i/lub ENE, a nie z samego pT3–4, PNI, LVI czy mnogich węzłów. Te ostatnie czynniki uzasadniają przede wszystkim PORT. PubMed

Pembrolizumab okołooperacyjny

Pomimo wyników KEYNOTE-689 pembrolizumab okołooperacyjny nie jest obecnie refundowany w Polsce w B.52. Obowiązujący program obejmuje leczenie nawrotowe/przerzutowe, a nie neoadiuwantowe, adjuwantowe ani jednoczasowe z radykalną RT. Dodatkowo 29 czerwca 2026 r. Rada Przejrzystości AOTMiT uznała rozszerzenie refundacji okołooperacyjnej za niezasadne. Nie należy zatem wpisywać pembrolizumabu w rutynowy polski algorytm „operacja → PORT/POCRT” poza badaniem klinicznym lub innym indywidualnym trybem finansowania. Onkologia

---

2. Program lekowy B.52 — praktyczne kryteria

A. Pembrolizumab — Keytruda

Program obejmuje dorosłych z nawrotowym lub przerzutowym płaskonabłonkowym rakiem:

• jamy ustnej;

• części ustnej lub krtaniowej gardła;

• krtani;

przy PD-L1 CPS ≥1, jeżeli nie ma możliwości leczenia ratunkowego chirurgicznego ani radioterapii, ECOG wynosi 0–1 i nie stosowano wcześniej leczenia systemowego choroby nawrotowej/przerzutowej. Dopuszczona jest wcześniejsza cisplatyna lub leczenie celowane podawane z radykalną RT. Badanie PD-L1 musi być wykonane przeciwciałem DAKO 22C3 albo Ventana SP263. Onkologia

Polski zapis narzuca wybór:

Obraz kliniczny	Refundowany schemat
Wolna progresja, małe nasilenie objawów	Pembrolizumab w monoterapii
Dynamiczna progresja lub nasilone objawy wymagające szybszej odpowiedzi	Pembrolizumab + pochodna platyny + 5-FU

Ważna konsekwencja: B.52 wymienia platynę i 5-FU. Schemat z zastąpieniem 5-FU taksanem, np. pembrolizumab–karboplatyna–paklitaksel, nie wynika z literalnego zapisu programu i nie powinien być automatycznie rozliczany jako B.52.

Pembrolizumab nie jest finansowany w B.52 przy CPS \<1.

B. Niwolumab — Opdivo

Niwolumab jest refundowany w nawrotowym/przerzutowym HNSCC:

• po niepowodzeniu leczenia opartego na platynie;

• gdy nawrót lub uogólnienie nastąpiły w trakcie albo do 6 miesięcy od zakończenia leczenia zawierającego platynę;

• u chorego wcześniej nieleczonego inhibitorem PD-1/PD-L1;

• przy ECOG 0–1.

Nie ma wymogu dodatniego PD-L1. Program nie przewiduje natomiast rutynowego przejścia z pembrolizumabu na niwolumab po progresji. Onkologia

Praktyczny podział R/M HNSCC

Sytuacja	Dostępna opcja refundowana
Pierwsza linia R/M, CPS ≥1, wolna progresja	Pembrolizumab mono — B.52
Pierwsza linia R/M, CPS ≥1, szybka/objawowa progresja	Pembrolizumab + platyna + 5-FU — B.52
CPS \<1, choroba platynowrażliwa	Leczenie katalogowe, np. EXTREME lub TPEx, zależnie od stanu chorego
Nawrót w trakcie/do 6 miesięcy po platynie, bez wcześniejszego ICI	Niwolumab — B.52
Progresja po platynie i inhibitorze PD-1	Cetuksymab w C.95.c, samodzielnie albo z taksanem

C. Toripalimab — Loqtorzi w raku nosogardła

Od lipca 2026 r. B.52 obejmuje toripalimab u dorosłych z nawrotowym lub przerzutowym NPC:

• histologicznie potwierdzonym;

• bez możliwości ratunkowej operacji lub radioterapii;

• bez wcześniejszego leczenia systemowego choroby R/M;

• bez wcześniejszego inhibitora punktu kontrolnego;

• ECOG 0–1;

• przy nawrocie po leczeniu radykalnym — odstęp od ostatniej RT lub chemioterapii musi być dłuższy niż 6 miesięcy. Onkologia

Refundowany schemat:

• toripalimab 240 mg i.v. dzień 1;

• cisplatyna 80 mg/m² dzień 1;

• gemcytabina 1000 mg/m² dni 1 i 8;

• cykl co 21 dni, maksymalnie 6 cykli;

• następnie toripalimab 240 mg co 3 tygodnie;

• całkowity czas leczenia maksymalnie 24 miesiące. Onkologia

Nie jest to program leczenia radykalnego NPC. W stadium M0 nadal obowiązuje paradygmat RT z cisplatyną, z indukcją GP w grupie wysokiego ryzyka.

---

3. Cetuksymab w katalogu chemioterapii

C.95.b — Erbitux

Cetuksymab z radioterapią

Refundacja obejmuje miejscowo zaawansowany HNSCC:

• stopień III lub IV;

• z wyłączeniem T1N1;

• bez przerzutów odległych;

• do zakończenia planowanej RT lub do toksyczności uniemożliwiającej kontynuowanie leczenia.

Literalny zakres ICD-10 pozwala na skojarzenie cetuksymabu z RT przy kodach:

C01, C05, C09, C10, C12, C13 i C32.

Dla kodów C02, C03, C04, C06, C07, C08 i C14 zapis C.95.b dotyczy skojarzenia z chemioterapią opartą na platynie, a nie z radioterapią. AOTMiT

Cetuksymab z RT należy pozostawić dla wybranych chorych rzeczywiście niekwalifikujących się do cisplatyny. Nie jest to właściwa metoda deeskalacji u sprawnego chorego z HPV-zależnym rakiem ustnej części gardła: zarówno RTOG 1016, jak i De-ESCALaTE HPV wykazały gorsze wyniki leczenia cetuksymabem niż cisplatyną. PubMed

Choroba nawrotowa/przerzutowa

C.95.b umożliwia również leczenie cetuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią opartą na platynie, m.in.:

• EXTREME: cetuksymab + cisplatyna/karboplatyna + 5-FU;

• TPEx: cetuksymab + cisplatyna + docetaksel.

Wskazanie dotyczy choroby zaawansowanej, bez możliwości radykalnego leczenia miejscowego.

C.95.c — leczenie po immunoterapii

W aktualnym wykazie Erbitux widnieje także w załączniku C.95.c. Jest to praktycznie istotna opcja po niepowodzeniu:

• leczenia zawierającego platynę oraz

• inhibitora PD-1 — pembrolizumabu w skojarzeniu albo niwolumabu stosowanego sekwencyjnie.

Cetuksymab może być stosowany:

• w monoterapii;

• z paklitakselem;

• z docetakselem;

przy braku wcześniejszego anty-EGFR, z wyjątkiem wcześniejszego cetuksymabu stosowanego z radykalną RT. Finansowanie C.95.c wypełnia istotną lukę po progresji po immunochemioterapii B.52. Gov.pl

---

4. Katalog chemioterapii — preparaty przydatne w nowotworach głowy i szyi

Poniżej najważniejsze pozycje odczytane z arkusza C aktualnego załącznika refundacyjnego. Nazwy handlowe są przykładami produktów znajdujących się w wykazie, a nie pełną listą dostępności magazynowej danego szpitala. Gov.pl

Załącznik	Substancja	Przykładowe preparaty w wykazie	Najważniejsze zastosowanie
C.11	Cisplatyna	Cisplatin-Ebewe, Cisplatinum Accord	Definitywna CRT, POCRT, indukcja TPF/GP, leczenie R/M
C.6	Karboplatyna	Carbomedac, Carboplatin-Ebewe, Carboplatin Accord	Pembro–platyna–5-FU, EXTREME; wybrane alternatywy przy przeciwwskazaniu do cisplatyny
C.26	5-fluorouracyl	5-Fluorouracil-Ebewe, Fluorouracil Accord, Fluorouracil medac	TPF, EXTREME, pembrolizumab–platyna–5-FU
C.19	Docetaksel	Docetaxel-Ebewe, Docetaxel Accord	TPF, TPEx, cetuksymab–docetaksel po ICI
C.47	Paklitaksel	Paclitaxel Kabi, Paclitaxel-Ebewe, Paclitaxelum Accord	Cetuksymab–paklitaksel; inne schematy paliatywne
C.28	Gemcytabina	Gemcitabinum Accord, Gemsol	Indukcja GP w NPC oraz komponent schematu z toripalimabem
C.5.b	Kapecytabina	Capecitabine Accord, Capecitabinum Glenmark, Ecansya	Wybrane zastosowania pozarejestracyjne, szczególnie adjuwantowa/metronomiczna terapia NPC wysokiego ryzyka
C.41	Metotreksat	Methotrexat-Ebewe, Metotreksat Accord	Paliatywna monoterapia w dalszych liniach HNSCC
C.95.b/C.95.c	Cetuksymab	Erbitux	Z RT, z chemioterapią platynową oraz po immunoterapii
C.24	Etopozyd	Etoposid Ebewe, Etopozyd Accord	Wybrane raki neuroendokrynne/sinonasalne z platyną
C.13	Cyklofosfamid	Endoxan, Cyclophosphamide Sandoz	Schematy dla wybranych raków ślinianek, np. CAP
C.20	Doksorubicyna	Doxorubicinum Accord	Schemat CAP w wybranych zaawansowanych rakach ślinianek

Kapecytabina C.5.b obejmuje pozarejestracyjne wskazania w obrębie kodów głowy i szyi, ale najlepsze dane dotyczą NPC; nie należy traktować jej jako ogólnego zamiennika 5-FU w każdej CRT HNSCC. AOTMiT

---

5. Raki ślinianek i sinonasalne — luki programowe

B.52 nie obejmuje

Literalny zakres programu nie obejmuje m.in.:

• C00 — warga;

• C07–C08 — duże gruczoły ślinowe;

• C30–C31 — jama nosowa i zatoki przynosowe;

• C76 — inne i niedokładnie określone umiejscowienia głowy i szyi.

Oznacza to, że nawet przy histologii płaskonabłonkowej i wskazaniu klinicznym do immunoterapii nie można automatycznie zastosować pembrolizumabu lub niwolumabu w B.52, jeżeli kod rozpoznania znajduje się poza zakresem programu. Onkologia

B.144 — guzy z fuzją NTRK

W zaawansowanym guzie litym z fuzją NTRK, np. w raku sekrecyjnym ślinianki, dostępne są:

• larotrektynib — Vitrakvi;

• entrektynib — Rozlytrek.

Program dotyczy pacjentów nieleczonych wcześniej inhibitorem NTRK. Jest to najważniejszy refundowany, molekularnie swoisty wyjątek dla raków ślinianek. AOTMiT

Dla raków ślinianek HER2-dodatnich, AR-dodatnich oraz innych rzadkich podtypów nie istnieje analogiczny, szeroki program B.52. Leczenie ukierunkowane molekularnie może wymagać badania klinicznego lub indywidualnej ścieżki finansowania. RDTL jest możliwy po wyczerpaniu publicznie finansowanych opcji, w uprawnionych ośrodkach i po uzyskaniu wymaganej opinii konsultanta; nie jest automatycznie gwarantowaną linią leczenia. Gov.pl

---

6. Najważniejsze pułapki staging–refundacja w 2026 r.

1. TNM9 kontra zapis C.95.b

C.95.b nadal posługuje się sformułowaniem „stopień III lub IV, z wyłączeniem T1N1”. Tymczasem HPV-associated oropharyngeal cancer według TNM9 może być klinicznie miejscowo zaawansowany i wymagający CRT, ale mieć niższą grupę stopnia. Jest to potencjalny konflikt między nowym stagingiem a starszym zapisem refundacyjnym. Przy kwalifikacji do cetuksymabu nie należy opierać się wyłącznie na numerze grupy TNM9 — trzeba sprawdzić aktualny załącznik i interpretację rozliczeniową ośrodka/NFZ.

2. TNM9 NPC kontra B.52

B.52 nadal określa przerzutowego NPC jako „IVB”, podczas gdy TNM9 dzieli chorobę M1 na:

• IVA — M1a;

• IVB — M1b.

Klinicznie kwalifikację należy budować na obecności nawrotu/przerzutów oraz pozostałych kryteriach programu, ale przy rozliczeniu nie wolno bezrefleksyjnie przenosić nowej grupy TNM9 do starszego zapisu programu.

3. Program wymaga oceny możliwości leczenia ratunkowego

Zarówno przed pembrolizumabem, jak i toripalimabem program wymaga braku możliwości leczenia ratunkowego, w tym operacji lub radioterapii. Ocenę możliwości:

• resekcji nawrotu;

• reirradiacji;

• SBRT/SRS;

• leczenia oligometastaz;

należy więc wykonać przed skierowaniem do B.52, a nie dopiero po rozpoczęciu immunoterapii. Onkologia

4. Dostępność leku w katalogu nie oznacza równoważności klinicznej

• Karboplatyna w C.6 nie jest automatycznie równoważna cisplatynie w radykalnej CRT.

• Cetuksymab w C.95.b nie powinien zastępować cisplatyny jako „łagodniejsza deeskalacja”.

• Obecność cyklofosfamidu, doksorubicyny i cisplatyny w katalogu nie tworzy wskazania do rutynowej jednoczasowej chemioradioterapii raków ślinianek.

• Immunoterapia B.52 nie może być przenoszona do leczenia radykalnego ani pooperacyjnego tylko dlatego, że lek jest refundowany w chorobie R/M.

Praktyczne podsumowanie

W Polsce podstawą radykalnej radiochemioterapii HNSCC i NPC pozostaje cisplatyna C.11. B.52 jest programem choroby nawrotowej/przerzutowej, z wyjątkiem braku możliwości leczenia ratunkowego: pembrolizumab wymaga CPS ≥1, niwolumab — platynooporności w przedziale do 6 miesięcy, a toripalimab jest dostępny z GP w R/M NPC. Cetuksymab przeszedł do katalogu C.95.b/C.95.c, dzięki czemu może być używany z RT u wybranych chorych niezdolnych do cisplatyny, z chemioterapią platynową oraz po niepowodzeniu platyny i inhibitora PD-1. Pembrolizumab okołooperacyjny nie jest obecnie elementem rutynowo refundowanego leczenia w Polsce.