Radiation Oncology Refresher 2026 — Nowotwory miednicy

Polski, dwugłosowy przegląd nowotworów miednicy w 2026 roku: staging, radioterapia, technika leczenia, dowody kliniczne i refundacja w Polsce.

Adam i Marta omawiają raka odbytnicy i kanału odbytu, raka pęcherza i gruczołu krokowego, raka szyjki macicy, endometrium, sromu i pochwy oraz nabłonkowe nowotwory jajnika, jajowodu i otrzewnej. Odcinek łączy TNM i FIGO z praktycznymi wskazaniami do RT, leczeniem systemowym, brachyterapią, reirradiacją i programami lekowymi.

Materiał edukacyjny dla profesjonalistów medycznych. Nie zastępuje aktualnych wytycznych, programu lekowego, protokołu ośrodka ani indywidualnej oceny klinicznej. Przed zastosowaniem informacji należy zweryfikować bieżące zalecenia i dokumenty refundacyjne.

Wersja polska

Rozdziały filmu

• 0:00 Otwarcie: staging i poziomy decyzji
• 2:04 Rak odbytnicy
• 14:50 Rak kanału odbytu
• 22:03 Rak urotelialny pęcherza
• 31:51 Rak gruczołu krokowego
• 44:00 Rak szyjki macicy
• 54:54 Rak endometrium
• 1:05:23 Rak sromu
• 1:10:54 Pierwotny rak pochwy
• 1:14:01 Rak jajnika, jajowodu i otrzewnej
• 1:19:50 Problemy przekrojowe i reirradiacja
• 1:23:31 Przypadki integrujące staging i leczenie
• 1:26:46 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: Dzisiaj odcinek przekrojowy, ale bez ambicji omawiania podstaw. Interesuje nas tylko to, co rzeczywiście zmienia decyzję na tumor boardzie: ocena stopnia zaawansowania, biologiczna i anatomiczna stratyfikacja ryzyka, wskazanie do radioterapii, dawka, objętości oraz integracja z leczeniem systemowym. Do tego dochodzi polska warstwa refundacyjna, która nie zawsze pokrywa się z najnowszym standardem naukowym.

Marta: Na początku ważna uwaga terminologiczna. Od 1 stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku UICC rekomenduje stosowanie dziewiątej edycji TNM. Większość badań, które będziemy cytować, kwalifikowała jednak chorych według TNM8, FIGO 2009, FIGO 2014 albo jeszcze starszych systemów. Nie wolno więc mechanicznie przepisywać kryteriów z publikacji na aktualny ocena stopnia zaawansowania bez sprawdzenia, co dokładnie oznaczał dany stopień w protokole badania.

Adam: Druga uwaga dotyczy toksyczności. Będziemy podawać stopnie działań niepożądanych zgodnie z systemem użytym w oryginalnej publikacji: CTCAE w odpowiedniej wersji, RTOG albo skalą specyficzną dla badania. Nie będziemy retrospektywnie przeliczać starych wyników na CTCAE v5.0, bo takie przeliczenie byłoby metodologicznie nieuprawnione.

Marta: I trzecia uwaga: program lekowy nie jest synonimem refundacji leku w danym nowotworze. Program B jest szczegółową specyfikacją świadczenia. Trzeba spełnić jednocześnie kryteria rozpoznania, stadium, linii leczenia, biomarkera, wcześniejszych terapii, sprawności i często określonego odstępu czasowego. Z kolei obecność substancji w katalogu chemioterapii C nie oznacza, że można ją rozliczyć w dowolnym schemacie i dowolnym wskazaniu.

Adam: Aktualnym punktem odniesienia jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z 17 czerwca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku, obowiązujące od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Przed kwalifikacją należy jednak sprawdzić nie tylko nazwę programu lub kod C, ale aktualną treść załącznika oraz warunki kontraktowe danego ośrodka.

Marta: Kolejny temat to: rak odbytnicy. Teraz omówimy: ocena stopnia zaawansowania i stratyfikacja ryzyka.

Adam: Zacznijmy od TNM9. T1 oznacza naciekanie błony podśluzowej, T2 mięśniówki właściwej, T3 przejście do tkanek okołoodbytniczych lub innych niepokrytych otrzewną tkanek mezorektum, T4a penetrację otrzewnej trzewnej, a T4b naciekanie sąsiedniego narządu lub struktury. N1 oznacza jeden do trzech regionalnych węzłów: N1a jeden, N1b dwa lub trzy. N1c to tumor deposits bez przerzutów w regionalnych węzłach. N2 oznacza co najmniej cztery węzły: N2a cztery do sześciu, N2b siedem lub więcej. M1a to jeden narząd odległy albo węzły pozaregionalne bez rozsiewu otrzewnowego, M1b więcej niż jeden narząd, a M1c przerzuty otrzewnowe z innymi przerzutami lub bez nich.

Marta: W praktyce radioterapeutycznej sam TNM jest niewystarczający. Decyzję determinują: stosunek do mesorectal fascia i przewidywanego CRM, EMVI, wielkość i topografia węzłów bocznych, obecność tumor deposits, wysokość guza, relacja do kompleksu zwieraczy, konieczność downstagingu przed resekcją oraz intencja zachowania narządu. Dlatego dwóch chorych z cT3N1 może wymagać całkowicie innego postępowania. Jeden ma cT3a, wolny MRF, brak EMVI i łatwą do wykonania resekcję. Drugi ma głęboki cT3, EMVI, węzeł boczny i MRF 1 mm. Formalnie podobny TNM, ale zupełnie inne ryzyko nawrotu.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: paradygmat leczenia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Najważniejsza zmiana ostatnich lat polega na tym, że stadium II III nie jest już automatycznym synonimem napromieniania całej miednicy. Dla MRI-favorable disease można rozważać upfront TME albo chemioterapię neoadjuwantową z selektywnym zastosowaniem chemioradioterapii. Natomiast przy MRF zagrożonym lub zajętym, cT4, cN2, EMVI plus, podejrzanych węzłach bocznych i przy potrzebie istotnego downsizingu radioterapia pozostaje fundamentalnym komponentem TNT. Aktualizacja ASTRO rekomenduje podejście zależne od ryzyka, a nie jedną strategię dla całej populacji stadium II III.

Marta: Jeżeli priorytetem jest regresja guza, poprawa CRM lub organ preservation, zwykle preferuję long-course chemoradiotherapy, najczęściej 50 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach z kapecytabiną albo 5-FU, a następnie chemioterapię konsolidującą. Short-course 25 grejów w pięciu frakcjach z odroczoną operacją i chemioterapią pozostaje prawidłową opcją, ale nie uważam tych sekwencji za biologicznie równoważne w każdej sytuacji.

Adam: Zwłaszcza w dolnym, dużym guzie wymagającym maksymalnej regresji, w potencjalnym watch-and-wait albo przy nacieku struktur sąsiednich long-course CRT daje więcej czasu na regresję i większą możliwość adaptacji strategii. Short-course jest atrakcyjny organizacyjnie, ale wynik RAPIDO przypomniał, że optymalizacja kontroli odległej nie może odbywać się kosztem jakości lokalnego leczenia i chirurgii.

Adam: Następny temat to: PROSPECT: kiedy można selektywnie pominąć RT. Omówmy go krok po kroku.

Marta: PROSPECT objął wyselekcjonowaną populację pośredniego ryzyka, kwalifikowaną do resekcji z zachowaniem zwieraczy. Chorzy otrzymywali neoadjuwantowy FOLFOX z CRT tylko przy niedostatecznej odpowiedzi albo standardową chemioradioterapię. Pięcioletni DFS wyniósł 80,8 procent w ramieniu FOLFOX z selektywną RT i 78,6 procent w ramieniu CRT. Hazard ratio wyniósł 0,92, z 90,2-procentowym CI 0,74 do 1,14, co spełniło kryterium nie mniejszej skuteczności. Pięcioletni OS wynosił 89,5 procent wobec 90,2 procent, HR 1,04; pięcioletnie przeżycie bez wznowy miejscowej 98,2 procent wobec 98,4 procent. Ostatecznie CRT potrzebowało 9,1 procent chorych w ramieniu eksperymentalnym. pCR wyniósł odpowiednio 21,9 procent i 24,3 procent.

Adam: Ale PROSPECT nie uprawnia do rutynowego pomijania RT u każdego cT3N1. Nie była to populacja z cT4, zagrożonym MRF, bulky N2, ewidentnymi węzłami bocznymi ani z każdym możliwym nisko położonym guzem. To badanie deeskalacyjne dla starannie wybranych chorych.

Marta: Do tego porównanie ostrej toksyczności było nieintuicyjne. Grade 3 lub wyższy odnotowano u 41 procent podczas całej neoadjuwantowej terapii FOLFOX i u 22,8 procent podczas CRT. Okna obserwacji obejmowały jednak terapie o innej długości i innym spektrum toksyczności. Nie można z tego wyprowadzić prostego wniosku, że CRT jest o połowę mniej toksyczna.

Marta: Teraz omówimy temat: TNT: PRODIGE 23 i RAPIDO. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W PRODIGE 23 zastosowano sześć cykli mFOLFIRINOX, następnie chemioradioterapię, TME i skróconą chemioterapię adiuwantową. W pierwotnej analizie trzyletni DFS wynosił 76 procent wobec 69 procent, HR 0,69. pCR osiągnięto u 28 procent wobec 12 procent chorych. Po około siedmiu latach DFS wynosił 67,6 procent wobec 62,5 procent, MFS 79,2 procent wobec 72,3 procent, a OS 81,9 procent wobec 76,1 procent. Różnice były statystycznie istotne, choć absolutny zysk w OS pozostawał umiarkowany. W trakcie mFOLFIRINOX grade co najmniej 3 neutropenia występowała u około 17 procent, a biegunka u około 11 procent chorych.

Marta: PRODIGE 23 jest przekonującym argumentem za intensyfikacją u sprawnego chorego wysokiego ryzyka. Nie jest natomiast argumentem za mFOLFIRINOX u każdego siedemdziesięciokilkuletniego pacjenta z cT3aN1 i istotnymi chorobami współistniejącymi.

Adam: RAPIDO badało short-course RT, następnie CAPOX lub FOLFOX i TME, w porównaniu ze standardową long-course CRT. Uzyskano mniej disease-related treatment failure i mniej przerzutów odległych, ale w pięcioletniej analizie wznowy miejscowo-regionalne były częstsze w ramieniu eksperymentalnym, około 11 procent wobec 6 procent. To nie dyskwalifikuje schematu 5 razy 5 grejów z konsolidacją, ale nakazuje bardzo krytycznie ocenić jakość RT, margines dystalny, timing operacji i selekcję chorych.

Adam: Kolejny temat to: OPRA i watch-and-wait. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: OPRA nie wykazało przewagi jednej sekwencji TNT pod względem DFS. Pięcioletni DFS wynosił 71 procent po chemioterapii indukcyjnej przed CRT i 69 procent po CRT z chemioterapią konsolidującą, p = 0,68. Różnica dotyczyła zachowania narządu: pięcioletnie TME-free survival wynosiło 39 procent po indukcji i 54 procent po konsolidacji, p = 0,012.

Adam: Czyli przy priorytecie organ preservation sekwencja CRT, a następnie chemioterapia konsolidująca, ma praktyczną przewagę. Ale watch-and-wait nie kończy procesu leczenia. W OPRA 94 procent odrostów wystąpiło w ciągu dwóch lat, a 99 procent w ciągu trzech. To jest strategia wymagająca kompetentnego MRI, endoskopii, badania per rectum i realnej zdolności chorego do bardzo intensywnego nadzoru.

Marta: Nie należy też mylić near-complete response z cCR. U części chorych odpowiedź pogłębia się w czasie, ale przedłużanie obserwacji w obecności ewidentnego guza resztkowego może pogorszyć resekcyjność. Decyzja wymaga sekwencyjnych ocen, nie jednego MRI po ośmiu tygodniach.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: dMMR/MSI-H: immunoterapia zamiast całego klasycznego leczenia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Rozszerzona kohorta badania z dostarlimabem u miejscowo zaawansowanego dMMR raka odbytnicy wykazała cCR u wszystkich 49 chorych, którzy ukończyli terapię; u 37 odpowiedź utrzymywała się co najmniej 12 miesięcy. To są wyniki wyjątkowo dobre biologicznie. Nadal jednak mówimy o badaniu fazy II, bez randomizowanego ramienia, prowadzonym w wysoko wyspecjalizowanym ośrodku i z bardzo dokładnym nadzorem. NEJM Group Media Center.

Marta: W praktyce oznacza to obowiązek uniwersalnego oznaczania MMR/MSI przed rozpoczęciem TNT. Nie oznacza automatycznie, że poza badaniem lub wyspecjalizowanym programem możemy pominąć RT, operację i chemioterapię u każdego dMMR. Problemem jest długość obserwacji, definicja cCR i dostęp do skutecznego salvage.

Marta: Następny temat to: technika radioterapii. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W long-course CRT standardowa dawka to 45 grejów na miednicę z boostem do 50 do 50,4 greja albo SIB w równoważnym zakresie. GTVp powinien powstawać na podstawie MRI w pozycji terapeutycznej lub po wiarygodnej rejestracji deformowalnej, z uwzględnieniem pierwotnego zakresu nacieku. GTVn obejmuje węzły patologiczne według kryteriów morfologicznych i topograficznych, a nie wyłącznie krótkiej osi.

Marta: Elekt­ywny CTV obejmuje zwykle mezorektum, obszar presakralny i internal iliac. Obturator region jest uwzględniany zależnie od wysokości i zaawansowania. External iliac ma znaczenie przede wszystkim przy nacieku przednich narządów, a pachwiny nie są rutynowym celem, rozważa się je w wybranych przypadkach zajęcia kanału odbytu, skóry okołoodbytowej lub dróg spływu typowych dla raka analnego.

Adam: PTV rzędu 5 do 10 mm może być rozsądny przy codziennym volumetric IGRT, ale nie powinien być kopiowany bez oceny lokalnego workflow, przygotowania pęcherza i odbytnicy oraz błędu rejestracji MRI CT. W watch-and-wait równie ważne jak plan pierwotny jest prawidłowe dokumentowanie odpowiedzi: high-resolution T2, DWI, endoskopia i badanie palpacyjne.

Adam: Teraz omówimy temat: polska refundacja. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Standardowe TNT i CRT miejscowego raka odbytnicy realizuje się poza programem B.4. Radiosensytyzację zapewnia 5-FU w C.26 albo kapecytabina w odpowiednim załączniku C.5; w części systemowej stosuje się oksaliplatynę C.46/C.46.b, irynotekan C.35 oraz pozostałe składniki FOLFOX, CAPOX lub mFOLFIRINOX zgodnie z aktualnymi wskazaniami katalogowymi.

Adam: B.4 dotyczy zaawansowanego raka jelita grubego, a nie rutynowego TNT w zlokalizowanym raku odbytnicy. W aktualnym programie znajdują się między innymi triflurydyna/typiracyl w monoterapii lub z bewacyzumabem, frukwintynib oraz immunoterapia MSI-H/dMMR: pembrolizumab albo niwolumab z ipilimumabem w określonych liniach. Program nie finansuje obecnie dostarlimabu jako neoadjuwantowego leczenia zlokalizowanego dMMR raka odbytnicy.

Adam: Kolejny temat to: krytyczna ocena i biomarkery. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: MRF, EMVI, tumor deposits i węzły boczne pozostają lepiej zwalidowanymi predyktorami decyzji o RT niż jakikolwiek dostępny podpis radiomiczny. ctDNA jest obiecujące jako marker minimal residual disease, ale ujemny wynik nie jest obecnie samodzielną podstawą do pominięcia RT, TME albo chemioterapii.

Adam: Radiomika odbytnicy cierpi na klasyczne problemy: niestabilność segmentacji, różnice w skanerach i sekwencjach, domain shift, brak kalibracji i zbyt częste raportowanie AUC bez decision-curve analysis. Dopóki model nie został prospektywnie zwalidowany i nie pokazuje, że zmienia decyzję z korzyścią dla chorego, jest narzędziem badawczym, nie częścią stagingu.

Marta: Kolejny temat to: rak płaskonabłonkowy kanału odbytu. Teraz omówimy: TNM9. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W UICC TNM9 Tis obejmuje HSIL, czyli AIN II III. T1 to guz do 2 cm, T2 powyżej 2 do 5 cm, T3 powyżej 5 cm, a T4 naciekanie sąsiednich narządów, takich jak pochwa, cewka moczowa czy pęcherz. Samo zajęcie zwieracza, skóry okołoodbytowej, tkanki podskórnej lub ściany odbytnicy nie definiuje T4. N1a obejmuje węzły pachwinowe, mezorektalne i internal iliac; N1b external iliac; N1c oznacza external iliac plus co najmniej jeden region N1a. Stage I to T1N0, IIA T2N0, IIB T1 do 2N1, IIIA T3N0 do 1, IIIB T4N0, IIIC T4N1, a IV, M1.

Adam: Następny temat to: standard leczenia. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dla prawie wszystkich raków kanału odbytu w stadium I III standardem jest definitywna chemioradioterapia. Leczenie oszczędza zwieracze, a operację pozostawia jako salvage. Wyjątki obejmują superficially invasive SCC spełniający rygorystyczne kryteria wycięcia oraz niektóre małe guzy brzegu odbytu, które można usunąć z prawidłowym marginesem bez istotnej utraty funkcji.

Adam: Preferowanym radiosensytyzatorem pozostaje mitomycyna z 5-FU albo kapecytabiną. Cisplatyna jest alternatywą w określonych sytuacjach, ale nie należy jej traktować jako równoważnego zamiennika wybieranego wyłącznie z powodów logistycznych.

Adam: Teraz omówimy temat: RTOG 98 do 11. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: RTOG 98 do 11 porównywało schemat z mitomycyną ze strategią opartą na cisplatynie. Pięcioletni DFS wynosił 67,8 procent wobec 57,8 procent, a OS 78,3 procent wobec 70,7 procent na korzyść ramienia z mitomycyną. Problem polega na tym, że ramię cisplatynowe zawierało chemioterapię indukcyjną, która opóźniała rozpoczęcie RT. Nie jest to więc czyste porównanie mitomycyna versus cisplatyna.

Adam: Praktyczny wniosek pozostaje jednak czytelny: nie mamy podstaw, aby rutynowo usuwać mitomycynę ze standardu. Nie stosujemy też rutynowej chemioterapii indukcyjnej ani adiuwantowej poza badaniami.

Adam: Kolejny temat to: dawka. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Wytyczne ASTRO rekomendują 45 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach dla małych cT1 do 2, natomiast przy bardziej zaawansowanej chorobie dawka na primary dochodzi do 53,2 do 59,4 greja w 28 do 33 frakcjach. Klinicznie zajęte węzły otrzymują zwykle 50,4 do 54 greje. Elekt­ywne obszary węzłowe mieszczą się najczęściej w zakresie 36 do 45 grejów, zależnie od techniki i SIB.

Adam: CTV obejmuje primary z marginesem anatomicznym, mezorektum, presacral, internal iliac, obturator, external iliac oraz obustronne pachwiny. To jeden z tych nowotworów, w których pominięcie właściwego dorzecza elekt­ywnego jest potencjalnie bardziej niebezpieczne niż drobna różnica w dawce boostu.

Marta: PTV 5 do 7 mm jest często stosowany przy codziennym CBCT, ale zewnętrzny component skórny, zmiany na brzegu odbytu i pachwiny wymagają osobnej oceny setupu, bolusa i powierzchniowej dawki. Przy dużych zmianach egzofitycznych plan musi zachować właściwy skin flash.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ACT4: czy małe guzy można napromieniać niższą dawką. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: ACT4, będące częścią platformy PLATO, objęło wczesne guzy T1 do 2 do 4 cm, N0 lub Nx. Porównano standardowe 50,4 greja w 28 frakcjach z 41,4 greja w 23 frakcjach, przy mitomycynie i kapecytabinie. Sześciomiesięczny cCR wyniósł 87 procent po dawce standardowej i 92 procent po dawce zredukowanej. Ostra toksyczność grade co najmniej 3 wystąpiła odpowiednio u około 46 procent i 35 procent chorych.

Marta: To ważny sygnał, ale nie zmieniałbym jeszcze rutynowo dawki na podstawie krótkoterminowego cCR. ACT4 było randomizowanym, ale niekomparacyjnym badaniem fazy II. Potrzebujemy dojrzałej kontroli miejscowej i funkcjonalnej, bo celem nie jest cCR w szóstym miesiącu, tylko trwałe uniknięcie salvage APR.

Marta: Następny temat to: odpowiedź i salvage. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie wolno zbyt wcześnie rozpoznawać niepowodzenia. Guz może nadal regresować po zakończeniu CRT. Jeżeli zmiana systematycznie się zmniejsza i nie ma progresji, obserwacja do około sześciu miesięcy jest uzasadniona. Utrzymująca się lub nawrotowa choroba wymaga potwierdzenia histologicznego i kwalifikacji do salvage APR.

Marta: Największym możliwym do uniknięcia błędem radioterapeutycznym jest nieoptymalny overall treatment time. Planowanych przerw nie powinno być. Dermatitis, ból, biegunka i mielosupresja wymagają aktywnego leczenia wspomagającego, a nie automatycznego zawieszania RT.

Marta: Teraz omówimy temat: polska refundacja. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Nie ma odrębnego programu B dla raka kanału odbytu. CRT realizuje się z katalogu chemioterapii i świadczenia radioterapii. 5-FU jest dostępny w C.26, natomiast kapecytabina w aktualnym załączniku C.5.b obejmuje również ICD-10 C21. Cisplatyna znajduje się w C.11.

Marta: Mitomycynę trzeba sprawdzić przed kwalifikacją zarówno pod względem realnej dostępności produktu, jak i możliwości rozliczenia w aktualnym załączniku i kontrakcie ośrodka. Brak prostej pozycji katalogowej nie jest argumentem klinicznym, aby automatycznie zastąpić ją cisplatyną.

Adam: Nie ma też obecnie dedykowanego programu immunoterapii dla C21. W chorobie przerzutowej dostęp do checkpoint inhibitorów może wymagać badania klinicznego, RDTL albo innej indywidualnej ścieżki.

Adam: Kolejny temat to: biomarkery. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: HPV i p16 mają istotność prognostyczną, ale nie są obecnie zwalidowanym biomarkerem do deeskalacji dawki poza badaniem. Circulating HPV DNA jest obiecujące w ocenie MRD, jednak progi, timing i postępowanie po wyniku dodatnim nie są jeszcze standaryzowane.

Marta: Kolejny temat to: rak urotelialny pęcherza moczowego. Teraz omówimy: TNM9. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Ta oznacza nieinwazyjnego raka brodawkowatego, Tis płaskiego CIS, T1 naciekanie tkanki łącznej podnabłonkowej. T2a i T2b oznaczają odpowiednio wewnętrzną i zewnętrzną połowę mięśniówki właściwej. T3a to mikroskopowy, a T3b makroskopowy naciek tkanki okołopęcherzowej. T4a obejmuje zrąb prostaty, pęcherzyki nasienne, macicę albo pochwę; T4b ścianę miednicy lub brzucha. N1 oznacza jeden true-pelvic node, N2 wiele węzłów miednicznych, N3 common iliac. M1a to węzły pozaregionalne, M1b inne przerzuty odległe.

Adam: Następny temat to: kto jest kandydatem do trimodality treatment. Omówmy go krok po kroku.

Marta: Dla cT2 T4aN0M0 mamy dwa równoprawne paradygmaty radykalne: cystektomię z leczeniem okołooperacyjnym oraz Pęcherz-preserving TMT. TMT nie jest leczeniem drugiego wyboru dla chorego nieoperacyjnego. U dobrze wybranego chorego jest pełnoprawną strategią radykalną. Najlepszy kandydat ma pojedynczy, unifokalny cT2 T3a, brak rozległego lub wieloogniskowego CIS, brak wodonercza albo jednostronne wodonercze, możliwie maksymalny TURBT i funkcjonalny pęcherz. TMT jest również właściwe u chorego, który odmawia cystektomii lub nie może jej przejść.

Adam: Czynnikami niekorzystnymi są bulky T3 T4, rozległy CIS, niemożliwy pełny TURBT, obustronne wodonercze, bardzo mała pojemność lub znaczna dysfunkcja pęcherza. Nie wszystkie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami, ale kumulacja kilku znacząco obniża szansę na funkcjonalny Pęcherz-intact survival.

Adam: Teraz omówimy temat: BC2001. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: BC2001 wykazało przewagę radiosensytyzowanej CRT nad samą RT. Po 10 latach hazard ratio dla kontroli miejscowo-regionalnej wyniosło 0,61, 95 procent CI 0,43 do 0,86. Dla invasive locoregional control HR wyniosło 0,55, 95 procent CI 0,36 do 0,84. DFS wykazywał trend, HR 0,78, natomiast OS nie różnił się istotnie, HR 0,88, 95 procent CI 0,69 do 1,13. Zmniejszyło się również zapotrzebowanie na salvage cystectomy.

Adam: To ważne, bo RT alone nadal bywa stosowana zbyt łatwo. Jeżeli chory może otrzymać jakikolwiek sprawdzony radiosensytyzator, 5-FU z mitomycyną, cisplatynę albo gemcytabinę, należy preferować CRT.

Adam: Kolejny temat to: frakcjonowanie. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Dwa podstawowe schematy to 64 do 66 grejów w 32 do 33 frakcjach albo 55 grejów w 20 frakcjach. Individual patient data analysis BC2001 i BCON wykazała, że 55 grejów w 20 frakcjach nie jest gorsze pod względem invasive locoregional control, OS ani późnej toksyczności. EAU traktuje ten schemat jako pełnoprawny standard dla Pęcherz-only treatment.

Adam: Przy napromienianiu elekt­ywnych węzłów często stosuje się 40 do 45 grejów na miednicę, następnie boost pęcherza lub loży guza do 60 do 66 grejów. W cN0 elective nodal irradiation pozostaje opcjonalne. W cN plus gross nodes powinny być boostowane do najwyższej bezpiecznej dawki, przy czym backbone leczenia stanowi nadal terapia systemowa.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: technika i adaptacja. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: To nowotwór, w którym geometria narządu zmienia się nie tylko między frakcjami, ale również w czasie jednej frakcji. Jeden duży PTV jest najprostszym, ale nie zawsze najlepszym rozwiązaniem. Plan-of-the-day, biblioteka planów, daily CBCT i online adaptation umożliwiają redukcję jelita w polu i bezpieczną eskalację do tumor bed.

Adam: GTV powinien odzwierciedlać zakres guza przed TURBT na podstawie cystoskopii, MRI i CT. CTV całego pęcherza obejmuje ścianę wraz z ocenianym naciekiem zewnątrzpęcherzowym. Przy strategii tumor-focused trzeba mieć wiarygodne oznaczenie loży po TURBT. PTV musi wynikać z lokalnej analizy ruchomości, a nie z przyzwyczajenia do jednego marginesu.

Marta: RAIDER wykazało wykonalność adaptacyjnej eskalacji dawki do subobjętości guza, 60 grejów w 20 albo 70 grejów w 32 frakcjach, przy niskim odsetku późnej toksyczności grade co najmniej 3. Nie udowodniono jednak przewagi przeżyciowej wobec standardowego whole-Pęcherz RT.

Marta: Następny temat to: BART: powrót pooperacyjnej RT. Omówmy go krok po kroku.

Adam: BART jest jednym z najważniejszych nowych badań dla radioonkologii pęcherza. Do badania fazy III włączono 153 chorych wysokiego ryzyka po cystektomii i chemioterapii. RT wynosiła 50,4 greja w 28 frakcjach na regionalne węzły i cystectomy bed, z możliwością eskalacji do 54 do 56 grejów przy R1 lub R2. W analizie raportowanej jako per protocol dwuletni LRFS wyniósł 91,2 procent po RT wobec 76,4 procent po obserwacji, HR 0,27, 95 procent CI 0,10 do 0,71. W analizie bliższej zgodnej z intencją leczenia efekt był mniejszy, ale nadal istotny: około 87,1 procent wobec 76,0 procent, HR 0,43. Odsetek nawrotów miejscowo-regionalnych wynosił 8 procent wobec 26 procent.

Marta: DFS, cancer-specific survival i OS były numerycznie lepsze, ale bez istotności statystycznej. Dwuletni OS wynosił około 70 procent wobec 57 procent, HR około 0,78, lecz badanie nie miało mocy dla OS. Późna toksyczność grade co najmniej 3 była podobna, około 8 do 10 procent.

Adam: To mocny dowód na poprawę kontroli miednicy, ale nie jeszcze automatyczny standard dla każdego pT3. Próba była niewielka, część chorych nie otrzymała przydzielonej RT, populacja była stosunkowo młoda, a nikt nie otrzymywał współczesnej immunoterapii adjuwantowej. Najbardziej przekonujące wskazania obejmują pT3 do 4, pN plus, dodatni margines lub niedostateczną limfadenektomię, ale decyzja wymaga konfrontacji z dostępnością niwolumabu.

Adam: Teraz omówimy temat: polska: TMT i B.141.FM. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: TMT nie jest finansowane przez program B.141.FM. Radiosensytyzatory po TURBT pochodzą z katalogu C: cisplatyna C.11, gemcytabina C.28, 5-FU C.26, a wykorzystanie mitomycyny należy sprawdzić lokalnie. B.141.FM obejmuje natomiast.

Marta: Po pierwsze, awelumab jako maintenance po braku progresji po paliatywnej chemioterapii platynowej.

Marta: Po drugie, adjuwantowy niwolumab po cystektomii R0 u chorych wysokiego ryzyka z PD-L1 na komórkach guza co najmniej 1 procent.

Marta: Po trzecie, niwolumab z cisplatyną i gemcytabiną w pierwszej linii choroby miejscowo zaawansowanej poza możliwościami leczenia radykalnego albo przerzutowej.

Marta: Po czwarte, pembrolizumab po wcześniejszej platynie.

Marta: Po piąte, enfortumab wedotyny po platynie i inhibitorze PD-1/PD-L1.

Marta: Kolejny temat to: erdafitynib przy podatnej zmianie FGFR3. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: W aktualnej wersji programu nie ma pierwszoliniowego enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem. Jest natomiast istotna kolizja między PORT a adjuwantowym niwolumabem. Kryteria programu mówią, że po cystektomii nie mogła być wcześniej zastosowana adjuwantowa radioterapia ani systemowe leczenie uzupełniające.

Marta: Czyli decyzja najpierw zróbmy PORT, a potem zobaczymy może nieodwracalnie zamknąć dostęp do niwolumabu. Z drugiej strony rozpoczęcie niwolumabu może odsunąć lub utrudnić PORT. To powinno być ustalone przed pierwszym leczeniem adjuwantowym, najlepiej na tumor boardzie z urologiem, onkologiem klinicznym i radioonkologiem.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: biomarkery. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Molecular subtypes, zmiany DDR i ctDNA po cystektomii są bardzo interesujące. ctDNA prawdopodobnie pozwoli w przyszłości wybierać chorych do intensyfikacji systemowej i może pomóc ustalać kolejność RT oraz immunoterapii. Dzisiaj nie mamy jednak zwalidowanego biomarkera, który wybierałby TMT zamiast cystektomii albo decydował o elective nodal irradiation.

Marta: Kolejny temat to: rak gruczołu krokowego. Teraz omówimy: TNM9 i grupy ryzyka.

Adam: cT1 oznacza guz klinicznie niewidoczny i niewyczuwalny; cT2 ograniczony do gruczołu. cT3a to extracapsular extension, w tym mikroskopowy naciek szyi pęcherza, cT3b naciek pęcherzyków nasiennych, a cT4 guz nieruchomy lub naciekający zwieracz zewnętrzny, odbytnicę, dźwigacz odbytu albo ścianę miednicy. N1 oznacza regionalne węzły miedniczne, M1a węzły pozaregionalne, M1b kości, M1c inne lokalizacje.

Marta: W praktyce decyzję nadal determinuje zintegrowane ryzyko: PSA, Grade Group, cT, liczba i rozległość dodatnich wycinków, MRI, PSMA PET oraz przewidywana długość życia. Samo określenie stadium II ma małą użyteczność terapeutyczną.

Marta: Teraz omówimy temat: choroba niskiego i pośredniego ryzyka. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W low risk aktywny nadzór pozostaje preferowany dla większości chorych z odpowiednią długością życia. Jeżeli wybieramy RT, można zastosować moderate hypofractionation, SBRT, LDR lub HDR brachytherapy bez rutynowej ADT. W favorable intermediate risk RT alone jest zwykle wystarczająca. Typowe schematy to 60 grejów w 20 frakcjach, 70 grejów w 28, SBRT 36,25 do 40 grejów w pięciu frakcjach albo 42,7 greja w siedmiu. W unfavorable intermediate risk dokładamy cztery do sześciu miesięcy ADT.

Adam: Kolejny temat to: PACE-B. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: PACE-B potwierdziło nie mniejszej skuteczności SBRT w populacji low i intermediate risk bez rutynowej ADT. Po medianie obserwacji 74 miesięcy pięcioletnie freedom from biochemical or clinical failure wynosiło 95,8 procent po 36,25 greja w pięciu frakcjach i 94,6 procent po konwencjonalnej lub umiarkowanie hipofrakcjonowanej RT. HR wyniosło 0,73, 90 procent CI 0,48 do 1,12; p dla nie mniejszej skuteczności 0,004.

Adam: Skumulowana pięcioletnia późna toksyczność RTOG grade co najmniej 2 w przewodzie pokarmowym była podobna, około 10 procent. GU wynosiła 26,9 procent po SBRT wobec 18,3 procent w ramieniu kontrolnym. W konkretnym punkcie pięcioletnim różnica nie była jednak istotna, co sugeruje, że część zdarzeń miała charakter przejściowy.

Marta: PACE-B nie jest badaniem dla cT3b, GG5 ani cN1. Nie wolno ekstrapolować go na high risk tylko dlatego, że technicznie potrafimy podać pięć frakcji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: focal boost: FLAME. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: FLAME porównało 77 grejów w 35 frakcjach na cały gruczoł z dodatkowym boostem do 95 grejów na MRI-defined intraprostatic lesion. Pięcioletni biochemical DFS wynosił około 92 procent wobec 85 procent, HR 0,45, 95 procent CI 0,28 do 0,71, bez istotnego wzrostu późnej toksyczności grade co najmniej 2.

Marta: To jeden z najbardziej przekonujących dowodów na biologicznie ukierunkowaną eskalację dawki. Nadal wymaga jednak dobrej jakości MRI, wiarygodnej rejestracji i zachowania ograniczeń dla cewki, odbytnicy oraz pęcherza. Radiomics-defined boost poza zwalidowanym MRI/PET targetem pozostaje eksperymentalny.

Marta: Następny temat to: high risk i cN1M0. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W high risk i cT3 do 4N0 standardem jest RT prostaty, pęcherzyków i, zależnie od ryzyka, miednicy, z długotrwałą ADT, zwykle 18 do 36 miesięcy. Można zastosować konwencjonalne frakcjonowanie, 60 grejów w 20 frakcjach albo odpowiednio zwalidowany schemat umiarkowanie hipofrakcjonowany. W wybranych przypadkach warto rozważyć HDR lub LDR boost.

Marta: W cN1M0 aktualne EAU rekomenduje RT prostaty i regionalnych węzłów z długotrwałą ADT oraz dwa lata abirateronu u odpowiednich chorych.

Marta: Teraz omówimy temat: STAMPEDE: abirateron w M0 wysokiego ryzyka. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W metaanalizie platformy STAMPEDE dwa lata abirateronu z prednizolonem do trzyletniej ADT poprawiły sze­ścioletni MFS z około 69 procent do 82 procent, HR 0,53. OS również uległ poprawie, HR około 0,60. Korzyść dotyczyła chorych wysokiego ryzyka M0, w tym node-positive i node-negative z co najmniej dwiema cechami wysokiego ryzyka.

Marta: Nie należy z tego wyprowadzać, że każdy high-risk potrzebuje abirateronu. Populacja N0 wymagała co najmniej dwóch z trzech cech: T3 do 4, Gleason 8 do 10, PSA co najmniej 40 ng/ml. To grupa bardzo wysokiego, a nie zwykłego wysokiego ryzyka.

Marta: Kolejny temat to: technika radykalnej RT. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: CTV prostate-only obejmuje gruczoł, z odpowiednim zakresem pęcherzyków zależnym od ryzyka. W high risk zwykle obejmujemy co najmniej proksymalne pęcherzyki, a przy cT3b całe zajęte pęcherzyki z odpowiednim marginesem. Elekt­ywna miednica obejmuje obturator, internal iliac, external iliac i common iliac do poziomu wynikającego z atlasu oraz obrazowania. Dawka elekt­ywna wynosi zazwyczaj 45 do 50,4 greja, z równoczesnym lub sekwencyjnym boostem prostaty.

Marta: Przy fiducials lub dobrym soft-tissue CBCT często stosuje się 5 mm, z redukcją do 3 mm od strony odbytnicy. MR-guided SBRT może pozwolić na 2 mm, co w MIRAGE przekładało się na mniejszą ostrą toksyczność, ale nie jest to automatycznie przenoszalne do standardowego linaka.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: po prostatektomii: adjuwantowo czy salvage. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: ARTISTIC, łącząc RADICALS-RT, RAVES i GETUG-AFU 17, nie wykazało przewagi rutynowej adjuvant RT nad polityką wczesnego salvage. HR dla event-free survival wynosiło 0,95, 95 procent CI 0,75 do 1,21; pięcioletnie EFS około 89 procent wobec 88 procent. Tylko około 39 procent chorych w ramionach salvage rzeczywiście wymagało RT.

Marta: Czyli dla większości pN0 z nieoznaczalnym PSA monitorujemy i napromieniamy wcześnie przy wzroście PSA. Nie oznacza to czekania do 0,5 albo 1 ng/ml. Po podjęciu decyzji o salvage nie należy odwlekać RT w oczekiwaniu na arbitralny próg ani na dodatni PSMA PET.

Adam: Typowa dawka na prostate bed wynosi co najmniej 64 greje, często 66 do 70 grejów. Dodanie ADT zależy od PSA, Grade Group, czasu do wznowy, marginesu, pT3b i obrazowania. GETUG-AFU 16 wykazało poprawę dziesięcioletniego PFS z 49 procent do 64 procent po sześciu miesiącach gosereliny z salvage RT, HR 0,54. MFS wynosiło 75 procent wobec 69 procent, HR 0,73.

Marta: RTOG 9601 wykazało poprawę 12-letniego OS z 71,3 procent do 76,3 procent po 24 miesiącach bikalutamidu, HR 0,77. Jednak w analizie chorych z PSA do 0,6 ng/ml nie było korzyści OS, a obserwowano więcej zgonów z innych przyczyn i toksyczności sercowo-neurologicznej. Długiej hormonoterapii nie należy więc dokładać mechanicznie do bardzo wczesnego salvage.

Adam: SPPORT pokazało pięcioletnie freedom from progression około 70,9 procent po prostate-bed RT, 81,3 procent po prostate-bed RT z krótką ADT oraz 87,4 procent po prostate-bed plus pelvic-node RT i krótkiej ADT. Ostra toksyczność grade co najmniej 3 rosła odpowiednio z około 3 procent do 7 procent i 11 procent.

Adam: Następny temat to: de novo M1 low volume. Omówmy go krok po kroku.

Marta: W STAMPEDE radioterapia prostaty poprawiła OS w low metastatic burden: HR 0,68, 95 procent CI 0,52 do 0,90, a trzyletni OS wzrósł z około 73 procent do 81 procent. W high burden nie było korzyści, HR 1,07. Stosowano 55 grejów w 20 frakcjach albo 36 grejów w sześciu cotygodniowych frakcjach. UCL Discovery.

Adam: Trzeba pamiętać, że burden definiowano na podstawie konwencjonalnego obrazowania. Chory z kilkoma ogniskami widocznymi dopiero w PSMA PET nie jest automatycznie równoważny choremu low volume ze STAMPEDE. To klasyczny stage migration problem.

Marta: Metastasis-directed SBRT w metachronicznym oligoprzerzutowym hormonowrażliwym raku prostaty może opóźniać progresję i ADT. Nadal nie mamy uniwersalnego dowodu na poprawę OS. Dawka zależy od lokalizacji, nie ma jednego schematu prostatowego na wszystkie węzły i przerzuty kostne.

Marta: Teraz omówimy temat: polska: C.87.b i B.56. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Najważniejsza polska możliwość intensyfikacji wokół radykalnej RT znajduje się w C.87.b, nie w B.56. Maksymalnie dwa lata abirateronu z ADT po radykalnej RT można zastosować u chorych N plus albo N0 z co najmniej dwiema cechami: T3 do 4, Gleason 8 do 10, PSA co najmniej 40 ng/ml. Biuletyn Informacji Publicznej AOTMiT.

Marta: To kryterium trzeba sprawdzić przed rozpoczęciem nowoczesnej hormonoterapii, ponieważ wcześniejsze leczenie apalutamidem, enzalutamidem lub darolutamidem może zamknąć możliwość wykorzystania C.87.b. B.56 dotyczy przede wszystkim mHSPC, nmCRPC i mCRPC. Obejmuje jedną linię nowoczesnej hormonoterapii i jedną linię inhibitora PARP według szczegółowych kryteriów. W mHSPC dostępne są apalutamid, darolutamid lub enzalutamid; w nmCRPC te same ARPI; w mCRPC między innymi enzalutamid, olaparyb, niraparyb z abirateronem oraz talazoparyb z enzalutamidem. B.56 nie jest standardową ścieżką intensyfikacji cN1M0 leczonego radykalną RT.

Marta: Kolejny temat to: genomika i radiomika. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Decipher i inne sygnatury mogą poprawiać stratyfikację po prostatektomii i pomóc w decyzji o ADT lub intensyfikacji. Nie powinny jednak zastępować PSA kinetics, pT, marginesu, Grade Group ani PSMA PET.

Marta: Radiomika MRI i PSMA PET jako podstawa malowanie dawką pozostaje badawcza. FLAME waliduje boost do zmiany widocznej w mpMRI, nie do subobjętości wygenerowanej przez model, którego kalibracji nie sprawdzono poza jednym skanerem.

Marta: Kolejny temat to: rak szyjki macicy. Teraz omówimy: FIGO 2018. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Stadium I oznacza chorobę ograniczoną do szyjki. IA to mikroskopowa inwazja poniżej 5 mm: IA1 poniżej 3 mm i IA2 od 3 do poniżej 5 mm. IB oznacza inwazję co najmniej 5 mm, ale chorobę nadal ograniczoną do szyjki: IB1 poniżej 2 cm, IB2 od 2 do poniżej 4 cm, IB3 co najmniej 4 cm. II oznacza wyjście poza macicę bez zajęcia dolnej jednej trzeciej pochwy i ściany miednicy. IIA obejmuje górne dwie trzecie pochwy bez parametria, IIA1 poniżej 4 cm, IIA2 co najmniej 4 cm. IIB oznacza parametria. IIIA to dolna jedna trzecia pochwy, IIIB ściana miednicy lub wodonercze, IIIC1 węzły miedniczne, IIIC2 paraaortalne, z sufiksem r albo p. IVA obejmuje błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy albo wyjście poza true pelvis, IVB przerzuty odległe.

Marta: W IIIC zawsze należy obok stopnia zapisać anatomiczne T. IIIC1r może oznaczać zarówno mały guz szyjki z jednym węzłem, jak i rozległą chorobę dochodzącą do ściany miednicy. Sam napis IIIC1 jest klinicznie niekompletny.

Marta: Następny temat to: paradygmat leczenia. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: IA1 bez czynników ryzyka jest przede wszystkim chorobą chirurgiczną. W IB1 IB2 i wybranym IIA1, node-negative, można wybrać chirurgię albo definitywną RT/CRT z brachyterapią. Kluczowe jest uniknięcie zaplanowanego połączenia radykalnej operacji i pooperacyjnej CRT.

Marta: Dla IB3, IIA2, IIB IVA i każdej choroby node-positive standardem jest cisplatin-based chemoradiotherapy z image-guided adaptive brachytherapy. EBRT bez brachyterapii nie jest równoważnym leczeniem radykalnym.

Marta: Teraz omówimy temat: technika. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Standardowa dawka EBRT wynosi 45 grejów w 25 frakcjach albo 46 grejów w 23. CTV obejmuje primary, szyjkę, macicę, parametria, odpowiedni odcinek pochwy oraz regionalne węzły: obturator, internal i external iliac, common iliac, presacral zależnie od anatomii. Przy paraaortic disease pole rozszerza się na paraaortic chain, zwykle do poziomu naczyń nerkowych lub najwyższego zagrożonego węzła z marginesem.

Marta: Przy zajęciu dolnej jednej trzeciej pochwy należy uwzględnić pachwiny. Gross nodes otrzymują SIB lub boost do około 55 do 60 grejów w dawce fizycznej, przy docelowym EQD2 zależnym od wielkości, lokalizacji i spodziewanej dawki z brachyterapii.

Adam: W brachyterapii nie myślimy już kategorią A points jako głównego celu. Dla HR-CTV dążymy zwykle do D90 co najmniej 85 grejów EQD2, a w EMBRACE II aim wynosi około 90 do 95 grejów przy dużych lub opornych guzach. Dla Pęcherz D2cc miękki cel to poniżej 80 grejów EQD2, twardy limit około 90 grejów; dla rectum odpowiednio około 65 i 75 grejów, dla sigmoid i bowel około 70 i 75 grejów. Są to cele protokołowe, a nie usprawiedliwienie przekraczania dawki bez analizy klinicznej.

Marta: Jeżeli residuum jest szerokie, asymetryczne albo sięga bocznie do parametria, sama technika intracavitary będzie niedostateczna. Trzeba zastosować hybrid intracavitary interstitial lub pełną implantację interstitial. Brak kompetencji technicznej w jednym ośrodku jest wskazaniem do referowania chorej, nie do zastępowania brachyterapii boostem z EBRT.

Adam: Cały package powinien zakończyć się w ciągu około 50 dni, maksymalnie siedmiu tygodni. Każde wydłużenie wymaga analizy przyczyny: toksyczność, logistyka znieczulenia, niedostępność aplikatora czy nieplanowana przerwa serwisowa.

Adam: Kolejny temat to: KEYNOTE-A18. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: KEYNOTE-A18 zmieniło standard w high-risk locally advanced cervical cancer. Pembrolizumab był podawany równocześnie z CRT, a następnie jako maintenance. W drugiej analizie interim 36-miesięczny OS wyniósł 82,6 procent wobec 74,8 procent, HR 0,67, 95 procent CI 0,50 do 0,90, p = 0,004. W podgrupie FIGO 2014 III IVA HR wyniosło 0,57, 95 procent CI 0,39 do 0,83. W grupie IB2 IIB node-positive HR wyniosło 0,89, 95 procent CI 0,55 do 1,44, czyli bez jednoznacznego dowodu korzyści. Treatment-related grade co najmniej 3 adverse events wystąpiły u 69,1 procent wobec 61,3 procent.

Adam: Pierwotna analiza PFS wykazała 24-miesięczny PFS 68,1 procent wobec 57,3 procent, HR 0,70. Najbardziej przekonujący efekt dotyczy stadium III IVA według FIGO 2014, i właśnie ta populacja została objęta polskim programem.

Marta: To rzeczywiście practice-changing badanie III fazy z korzyścią OS. Nadal trzeba jednak pamiętać, że immunoterapia nie skompensuje niedostatecznej brachyterapii, zbyt niskiej dawki na węzły ani package trwającego dziewięć tygodni.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: INTERLACE, CALLA i OUTBACK. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: INTERLACE zastosowało sześć cotygodniowych cykli karboplatyny AUC 2 i paklitakselu 80 mg/m2 bezpośrednio przed CRT. Po medianie obserwacji około 67 miesięcy pięcioletni PFS wyniósł 72 procent wobec 64 procent, HR 0,65, 95 procent CI 0,46 do 0,91. Pięcioletni OS wynosił 80 procent wobec 72 procent, HR 0,60, 95 procent CI 0,40 do 0,91. Grade co najmniej 3 adverse events wystąpiły u 59 procent wobec 48 procent.

Marta: To drugi schemat z korzyścią OS, ale nie mamy dowodu, że należy rutynowo sekwencyjnie łączyć INTERLACE z pembrolizumabem z KEYNOTE-A18. Taka czteromodalna intensyfikacja zwiększa czas, toksyczność i koszty, a nie została prospektywnie zbadana.

Adam: CALLA, czyli durwalumab dodany do CRT, było badaniem negatywnym: HR dla PFS około 0,84, p = 0,174. OUTBACK również nie wykazało korzyści z adiuwantowego carboplatin paclitaxel po standardowej CRT. Pięcioletni OS wynosił 72 procent wobec 71 procent, HR 0,90, p = 0,81, przy większej toksyczności hematologicznej.

Marta: Czyli więcej systemowego leczenia nie jest automatycznie lepsze. Timing i immunobiologia mają znaczenie. Dodatni KEYNOTE-A18 nie unieważnia ujemnego CALLA; to inne leki, populacje, rozkład stadiów i potencjalnie inne interakcje.

Marta: Następny temat to: leczenie pooperacyjne i nawroty. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Po operacji parametrial involvement, dodatnie węzły albo dodatni margines są wskazaniem do concurrent postoperative CRT. Przy kombinacji wielkości guza, głębokości nacieku i LVSI z grupy intermediate risk można rozważać pelvic RT, choć decyzja zależy od jakości chirurgii i stagingu węzłowego.

Marta: W centralnym lub węzłowym nawrocie po chirurgii, u chorej RT-naïve, preferujemy radykalną CRT z brachyterapią lub odpowiednim boostem na disease sites. Po wcześniejszej definitywnej RT centralny resekcyjny nawrót może wymagać egzenteracji. Reirradiation powinno odbywać się wyłącznie w ośrodku eksperckim, często z wykorzystaniem interstitial brachytherapy.

Marta: Teraz omówimy temat: polska: B.159. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: B.159 finansuje pembrolizumab równocześnie z radykalną CRT, a następnie w monoterapii, u chorych z nowo rozpoznanym miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki w stopniu III IVA według FIGO 2014. Pembrolizumab należy rozpocząć w ciągu trzech dni od rozpoczęcia CRT. Program przewiduje pięć podań po 200 mg co trzy tygodnie, następnie piętnaście po 400 mg co sześć tygodni. CRT obejmuje pięć cykli cisplatyny 40 mg/m2 z EBRT, z możliwością szóstego cyklu w uzasadnionym przypadku, a następnie brachyterapię.

Marta: PD-L1 nie jest wymagane dla tej pierwotnej ścieżki. Jest wymagane przy pembrolizumabie w pierwszej linii choroby przetrwałej, nawrotowej lub przerzutowej, gdzie CPS musi wynosić co najmniej 1.

Adam: Najważniejsza pułapka: program używa FIGO 2014, a nie FIGO 2018. Chora z małym guzem i jednym dodatnim węzłem może mieć FIGO 2018 IIIC1r, ale nie musi spełniać kryterium III IVA według FIGO 2014. Nie można kwalifikować jej wyłącznie na podstawie zapisu IIIC1.

Marta: B.159 obejmuje także pembrolizumab z paklitakselem i cisplatyną lub karboplatyną, z bewacyzumabem lub bez, w pierwszej linii choroby niekwalifikującej się do radykalnej operacji lub RT przy PD-L1 CPS co najmniej 1, oraz cemiplimab w drugiej lub trzeciej linii po platynie. Program przewiduje jednorazową możliwość leczenia immunoterapią.

Marta: Kolejny temat to: biomarkery. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: PD-L1 nie jest biomarkerem do kwalifikacji do pierwotnego schematu KEYNOTE-A18. Interesujące są HPV ctDNA, hypoxia signatures, spatial immune profiling i radiomika MRI, ale żadne z nich nie jest obecnie podstawą do pominięcia brachyterapii, zmiany dawki ani połączenia INTERLACE z pembrolizumabem.

Marta: Kolejny temat to: rak endometrium. Teraz omówimy: FIGO 2023 i klasyfikacja molekularna.

Adam: Tu ocena stopnia zaawansowania stał się najbardziej złożony. IA1 oznacza nieagresywną histologię ograniczoną do polipa lub endometrium. IA2, nieagresywną histologię z naciekiem poniżej 50 procent myometrium i bez lub z ogniskowym LVSI. IA3 obejmuje ściśle zdefiniowane synchroniczne, low-grade endometrioid zmiany macicy i jajnika. IB to nieagresywna histologia z naciekiem co najmniej 50 procent myometrium i bez lub z ogniskowym LVSI. IC oznacza agresywną histologię bez nacieku myometrium. IIA to nieagresywna histologia z zajęciem zrębu szyjki, IIB, substantial LVSI w nieagresywnej histologii, IIC, agresywna histologia z dowolnym naciekiem myometrium.

Marta: IIIA1 oznacza przydatki, IIIA2 surowicówkę lub subserosa. IIIB1 to pochwa lub parametria, IIIB2 otrzewna miednicy. IIIC1 obejmuje węzły miedniczne, IIIC2 paraaortalne, z podziałem i/ii na mikro- i makroprzerzuty. IVA to błona śluzowa pęcherza lub jelita, IVB przerzuty otrzewnowe poza miednicą, IVC przerzuty odległe. Do tego dochodzą modyfikatory molekularne. POLEmut stadium I II może być klasyfikowane jako IAmPOLEmut, natomiast p53abn z naciekiem myometrium jako IICmp53abn. Aktualne europejskie wytyczne integrują FIGO 2023 z POLEmut, MMRd, NSMP i p53abn oraz z ER w obrębie NSMP.

Marta: Następny temat to: adjuwantowa RT według ryzyka. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W low risk nie stosujemy leczenia uzupełniającego. W intermediate risk vaginal brachytherapy można rozważyć, a u wybranych młodszych chorych z low-grade i korzystną biologią możliwa jest obserwacja. W high-intermediate risk pelvic EBRT daje najlepszą kontrolę miednicy. VBT jest alternatywą szczególnie po prawidłowym stagingu węzłowym i przy pN0, jeżeli nie ma substantial LVSI ani innych czynników wysokiego ryzyka.

Marta: W high risk standardem pozostaje pelvic EBRT połączona z chemioterapią, sekwencyjnie albo w schemacie chemioradioterapii z leczeniem systemowym. Myoinvasive p53abn zwykle przesuwa chorą do paradygmatu wysokiego ryzyka. POLEmut stadium I II wspiera natomiast istotną deeskalację.

Marta: Teraz omówimy temat: PORTEC-2. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: PORTEC-2 ustaliło rolę VBT w high-intermediate risk. Po 10 latach nawrót w pochwie występował u 3,4 procent po VBT i 2,4 procent po pelvic EBRT. Nawroty miedniczne były częstsze po VBT: 6,3 procent wobec 0,9 procent. OS wynosił 69,5 procent wobec 67,6 procent. VBT dawała mniej toksyczności i lepszą jakość życia.

Marta: Praktyczny wniosek nie brzmi VBT jest równoważna EBRT dla każdej chorej. VBT jest dobrym leczeniem dla grupy, w której dominuje ryzyko vaginal cuff recurrence, a ryzyko węzłowe i miedniczne jest odpowiednio niskie. Przy substantial LVSI, p53abn czy niedostatecznym stagingu węzłowym argument za pelvic EBRT jest silniejszy.

Marta: Kolejny temat to: PORTEC-3. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dziesięcioletnia analiza PORTEC-3 wykazała OS 74,4 procent po chemioradioterapii wobec 67,3 procent po samej RT, adjusted HR 0,73, 95 procent CI 0,54 do 0,97. RFS wynosiło 72,8 procent wobec 67,4 procent, HR 0,74.

Marta: Największa korzyść wydaje się dotyczyć p53abn. Dziesięcioletni OS wynosił 52,7 procent po chemioradioterapii wobec 36,6 procent po RT, adjusted HR 0,52. RFS 52,6 procent wobec 37,0 procent, HR 0,42. Nie obserwowano wyraźnej korzyści w POLEmut ani MMRd.

Adam: To jednak molekularna analiza tylko około 62 procent populacji. Jest biologicznie spójna i uwzględniona w wytycznych, ale nadal pozostaje analizą podgrup z ryzykiem selekcji materiału.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: GOG-258. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: GOG-258 porównało chemioradioterapię z samą chemioterapią w zaawansowanym raku endometrium. Nie wykazano korzyści OS ani relapse-free survival, HR dla OS około 1,05, a pięcioletni RFS 59 procent wobec 58 procent. Chemioradioterapia zmniejszała nawroty w pochwie i miednicy, ale częściej obserwowano przerzuty odległe w porównaniu z pełną chemioterapią. To klasyczny przykład, że poprawa local control nie musi przełożyć się na OS, gdy dominuje ryzyko systemowe.

Marta: Następny temat to: immunoterapia w chorobie zaawansowanej. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W NRG-GY018 dodanie pembrolizumabu do carboplatin paclitaxel istotnie poprawiło PFS. W dMMR 12-miesięczne freedom from progression wynosiło 74 procent wobec 38 procent, HR 0,30. W pMMR mediana PFS wynosiła 13,1 wobec 8,7 miesiąca, HR 0,54. Grade co najmniej 3 adverse events w kohorcie dMMR występowały u około 63 procent wobec 47 procent.

Marta: W RUBY dostarlimab z chemioterapią, a następnie maintenance, poprawił medianę OS do 44,6 miesiąca wobec 28,2, HR 0,69. W dMMR efekt był szczególnie duży; we wcześniejszej analizie HR dla OS wynosiło około 0,30.

Adam: DUO-E wykazało poprawę PFS po durwalumabie oraz jeszcze większy efekt po durwalumabie z olaparybem. HR wynosiło odpowiednio 0,71 i 0,55 wobec kontroli. Eksploracyjne porównanie durwalumabu z durwalumabem olaparybem dało HR 0,78, ale nie było chronione pełną kontrolą multiplicity.

Marta: Te badania zmieniają leczenie systemowe stadium III IV i nawrotu. Nie dowodzą jednak, że należy rutynowo dodawać immunoterapię do pooperacyjnej RT u każdej chorej stadium I III.

Marta: Teraz omówimy temat: technika RT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Typowa pelvic EBRT to 45 do 50,4 greja w 25 do 28 frakcjach. CTV obejmuje vaginal cuff, paravaginal tissues i regionalne węzły zależnie od ryzyka: obturator, internal i external iliac, common iliac oraz presacral w odpowiednich sytuacjach. W IIIC2 paraaortic CTV powinno objąć naczynia paraaortalne do poziomu wynikającego z najwyższego zajętego węzła i anatomii drenażu, często do okolicy naczyń nerkowych. Gross nodes można boostować do około 55 do 60 grejów.

Marta: W VBT popularny jest schemat 21 grejów w trzech frakcjach po 7 grejów, przepisywany na głębokość 5 mm, ale równoważne schematy są dopuszczalne. Leczymy zwykle górne 3 do 5 cm pochwy, dostosowując długość do lokalizacji guza, marginesu i histologii. Cylinder musi odpowiadać anatomii; zbyt mały aplikator zwiększa powietrze i niejednorodność dawki.

Adam: W medically inoperable, low-grade, superficially invasive disease można zastosować definitive intrauterine brachytherapy. Przy głębokim nacieku myometrium, high-grade albo zajęciu szyjki potrzebne jest EBRT z brachyterapią. W izolowanym nawrocie vaginal cuff u chorej RT-naïve standardem jest pelvic EBRT plus intracavitary lub interstitial brachytherapy.

Adam: Kolejny temat to: polska: B.148. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: B.148 dotyczy pierwotnie zaawansowanego lub nawrotowego raka endometrium, a nie rutynowego leczenia adjuwantowego stadium I III. W pierwszej linii obejmuje następujące elementy.

Marta: Po pierwsze, dostarlimab z karboplatyną i paklitakselem, następnie dostarlimab.

Marta: Po drugie, pembrolizumab z karboplatyną i paklitakselem, następnie pembrolizumab.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: durwalumab z karboplatyną i paklitakselem, następnie durwalumab sam przy dMMR/MSI-H albo durwalumab z olaparybem przy pMMR/MSS. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Program posługuje się przy kwalifikacji zaawansowania FIGO 2009, mimo że kliniczne raportowanie powinno obecnie uwzględniać FIGO 2023. To kolejny przykład dwóch zegarów stagingu. W dalszej linii dostarlimab albo pembrolizumab w monoterapii wymagają dMMR/MSI-H, wcześniejszego schematu dwulekowego z platyną oraz braku możliwości radykalnej operacji lub radioterapii.

Marta: Czyli chora z izolowanym nawrotem w szczycie pochwy, która może być wyleczona EBRT z brachyterapią, nie powinna być automatycznie kierowana do paliatywnej immunoterapii. Najpierw trzeba formalnie ocenić możliwość leczenia radykalnego.

Marta: Kolejny temat to: rak płaskonabłonkowy sromu. Teraz omówimy: FIGO 2021 i TNM9.

Adam: T1 oznacza chorobę ograniczoną do sromu i krocza. T1a to guz do 2 cm z głębokością nacieku do 1 mm, T1b, większy albo z naciekiem powyżej 1 mm. T2 oznacza dolną jedną trzecią cewki, pochwy lub odbytu. T3 obejmuje górne dwie trzecie cewki lub pochwy albo błonę śluzową pęcherza czy odbytnicy. T4 oznacza unieruchomienie względem kości miednicy. N1 obejmuje nieruchome? Nie, właśnie nieutrwalone i nieowrzodziałe węzły pachwinowo-udowe: N1mi powyżej 0,2 do 2 mm, N1a powyżej 2 do 5 mm, N1b powyżej 5 mm, N1c extracapsular spread. N2 oznacza węzły utrwalone lub owrzodziałe. Węzły miedniczne są M1, a nie regionalnym N.

Adam: Teraz omówimy temat: leczenie pierwotne i węzły wartownicze. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: T1a leczy się miejscowym wycięciem bez leczenia pachwin. Przy unifokalnym guzie poniżej 4 cm, cN0, można wykonać sentinel-node procedure. Przy guzie co najmniej 4 cm albo multifocal invasive disease standardem pozostaje inguinofemoral lymphadenectomy. Dodatni margines pierwotny powinien być re-resekowany. Jeżeli re-resekcja jest niemożliwa lub spowodowałaby niedopuszczalną morbidność, stosujemy adjuvant vulvar RT.

Marta: Kolejny temat to: GROINSS-V II. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: GROINSS-V II objęło 1535 kwalifikujących się chorych; 322 miały dodatni sentinel node. Przy micrometastasis do 2 mm zastosowano 50 grejów na pachwinę zamiast completion lymphadenectomy. Dwuletni odsetek izolowanego nawrotu w ipsilateral groin wynosił 1,6 procent. Przy macrometastasis powyżej 2 mm sama RT w dawce 50 grejów okazała się niedostateczna: nawrót pachwinowy wystąpił u około 22 procent wobec 6,9 procent po inguinofemoral lymphadenectomy z RT lub bez niej, p = 0,011.

Marta: Czyli ITC lub przerzut do 2 mm pozwalają zastąpić completion dissection radioterapią. Powyżej 2 mm nadal preferujemy completion lymphadenectomy, a dalsza RT zależy od liczby węzłów i extracapsular extension. Po pełnej limfadenektomii wskazaniem do adjuvant groin i pelvic RT jest więcej niż jeden dodatni węzeł lub extracapsular spread. Concurrent radiosensitization należy rozważyć, choć poziom dowodów jest niższy niż w raku szyjki czy odbytu.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: definitywna CRT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Przy unresectable disease albo gdy operacja wymagałaby egzenteracji, stomii lub skrajnie okaleczającej resekcji, preferujemy definitywną CRT. W GOG 205 stosowano 57,6 greja w 32 frakcjach z cotygodniową cisplatyną 40 mg/m2. cCR osiągnięto u około 64 procent, a pCR u 50 procent. To dobre wyniki, ale badanie fazy II objęło niewielką liczbę ocenialnych chorych i nie miało randomizowanego komparatora.

Marta: Odpowiedź oceniamy zwykle około 12 tygodni po zakończeniu CRT. Potwierdzone residuum powinno być wycięte, jeżeli jest to możliwe. Nie operujemy automatycznie każdej wolno regresującej zmiany w szóstym tygodniu.

Marta: Następny temat to: technika. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Elekt­ywna dawka na srom, obustronne pachwiny i odpowiednie obszary miedniczne wynosi zwykle 45 do 50,4 greja. Gross primary lub gross nodes wymagają eskalacji do około 60 do 66 grejów, czasami wyżej przy nieoperacyjnej masie, o ile pozwalają na to skóra, cewka, pochwa, odbyt i jelito.

Marta: Bolus nie powinien być stosowany bezrefleksyjnie na całą powierzchnię. Trzeba go dobrać do głębokości nacieku, blizny i skin involvement. Powierzchniowa dawka, pozycja ud, fałdy skórne i kontakt skóry mają bardzo duży wpływ na dermatitis i reproducibility.

Adam: Planned treatment gaps są niepożądane. Należy wcześniej wdrożyć leczenie bólu, pielęgnację skóry, postępowanie przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne, opiekę żywieniową i kontrolę mikcji.

Adam: Teraz omówimy temat: polska. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Nie ma odrębnego programu B dla ICD-10 C51. Definitywna lub pooperacyjna CRT opiera się na radioterapii oraz cisplatynie z C.11, ewentualnie 5-FU z C.26, po sprawdzeniu dokładnych wskazań katalogowych. Nie ma rutynowo finansowanej ścieżki dodania immunoterapii do radykalnej CRT raka sromu. Programów dotyczących skórnego SCC nie należy automatycznie przenosić na raka sromu.

Marta: Kolejny temat to: pierwotny rak pochwy. Teraz omówimy: ocena stopnia zaawansowania. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: T1 lub FIGO I oznacza guz ograniczony do ściany pochwy. T2 lub FIGO II, naciek paravaginal tissues bez dojścia do ściany miednicy. T3 lub FIGO III, ściana miednicy. T4 lub FIGO IVA, błona śluzowa pęcherza lub odbytnicy albo wyjście poza true pelvis. Nodal disease klasyfikuje się jako stadium III, M1 jako IVB. Regionalne dorzecze zależy od poziomu guza: upper i middle vagina drenują przede wszystkim do węzłów miednicznych, a lower third również do inguinofemoral nodes.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: paradygmat leczenia. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Chirurgia jest rozsądną opcją tylko dla małych, zwykle do 2 cm, dobrze położonych zmian, oddalonych od cewki i kanału odbytu, kiedy można uzyskać ujemny margines bez znacznej morbidności. Należy unikać zaplanowanego połączenia radykalnej chirurgii i RT. Dla większości stadium I standardem jest EBRT plus brachytherapy z concurrent cisplatin. Dla T2 T4N0 albo dowolnego T przy N1 preferujemy definitywną platinum-based CRT z brachyterapią.

Adam: W lower-third disease uwzględniamy pachwiny. W upper i middle vagina obejmujemy węzły miedniczne. Gross nodes otrzymują zwykle 55 do 60 grejów. EBRT to najczęściej 45 do 50,4 greja, po czym brachytherapy doprowadza primary do około 70 do 80 grejów EQD2, zależnie od objętości i OAR.

Marta: Dla zmian powierzchownych odpowiednia może być intracavitary brachytherapy. Przy grubości przekraczającej kilka milimetrów, nacieku paravaginal lub nieregularnej anatomii potrzebna jest technika interstitial albo hybrid. Cylinder nie może kompensować źle dobranej geometrii samą eskalacją dawki.

Marta: Następny temat to: jakość dowodów. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie mamy dużych randomizowanych badań III fazy. Wytyczne opierają się na seriach retrospektywnych, ekstrapolacji z raka szyjki oraz konsensusie ekspertów. Dlatego centralizacja jest szczególnie ważna.

Marta: W RT-naïve local recurrence stosujemy CRT z brachyterapią. Po wcześniejszym napromienianiu można rozważyć egzenterację albo image-guided adaptive brachytherapy reirradiation, ale tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Marta: Teraz omówimy temat: polska. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Nie ma odrębnego programu B dla C52. Cisplatynę i inne cytostatyki stosuje się zgodnie z katalogiem C i aktualnym wskazaniem. Programu B.159 dla raka szyjki nie można rozszerzać na pierwotnego raka pochwy tylko dlatego, że schemat kliniczny jest podobny.

Marta: Kolejny temat to: nabłonkowy rak jajnika, jajowodu i pierwotny rak otrzewnej. Teraz omówimy: FIGO.

Adam: Stadium I oznacza chorobę ograniczoną do jajnika lub jajowodu. IC1 to surgical spill, IC2 pęknięcie przedoperacyjne lub guz na powierzchni, IC3 dodatni płyn lub popłuczyny. Stadium II oznacza szerzenie w miednicy: IIA na macicę, jajowody lub jajniki, IIB na inne pelvic intraperitoneal tissues. Stadium III obejmuje węzły zaotrzewnowe i/lub otrzewną poza miednicą. IIIA1 to wyłącznie węzły: i do 10 mm, ii powyżej 10 mm. IIIA2 oznacza mikroskopowe przerzuty otrzewnowe poza miednicą. IIIB, makroskopowe do 2 cm. IIIC, powyżej 2 cm, w tym powierzchnia wątroby lub śledziony bez nacieku miąższu. IVA to wysięk opłucnowy z dodatnią cytologią, IVB przerzuty miąższowe i węzły poza jamą brzuszną. data.esmo.org.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: rola RT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W nabłonkowym raku jajnika radioterapia nie jest rutynowym leczeniem adiuwantowym. Nie stosujemy standardowo ani pelvic RT, ani whole-abdominal RT. Backbone stanowią cytoredukcja i leczenie platynowe, z maintenance zależnym od BRCA, HRD, odpowiedzi na platynę i innych biomarkerów.

Adam: RT ma trzy role. Po pierwsze, paliacja: krwawienie, ból, przerzuty kostne lub mózgowe, uciskowe masy miedniczne. Po drugie, trwałe leczenie isolated recurrence, zwłaszcza węzłowego lub w vaginal cuff. Po trzecie, SBRT w chorobie oligoprzerzutowej lub oligoprogresji, jeżeli kontrola kilku ognisk może wydłużyć skuteczność aktualnej terapii systemowej.

Adam: Następny temat to: kontekst systemowy: SOLO1 i MIRASOL. Omówmy go krok po kroku.

Marta: W SOLO1 u chorych z nowo rozpoznanym zaawansowanym rakiem i mutacją BRCA maintenance olaparib dawał po siedmiu latach OS 67,0 procent wobec 46,5 procent, HR 0,55. Analiza OS miała jednak charakter opisowy ze względu na sekwencyjne testowanie alfa. Wcześniej mediana PFS wynosiła 56,0 wobec 13,8 miesiąca, HR 0,33. Grade 3 do 4 anemia występowała u około 22 procent wobec 2 procent.

Adam: MIRASOL u FRα-high platinum-resistant high-grade serous carcinoma wykazało medianę OS 16,46 wobec 12,75 miesiąca, HR 0,67; medianę PFS 5,62 wobec 3,98 miesiąca, HR 0,65; ORR 42,3 procent wobec 15,9 procent. To ważne również dla radioonkologa, bo skuteczny lek systemowy zmienia próg, przy którym opłaca się stosować lokalne SBRT na oligoprogresję.

Adam: Teraz omówimy temat: SBRT. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: MITO-RT1 było retrospektywną analizą wieloośrodkową. Complete response zmian wynosił około 65 procent, partial response 24 procent, a 24-miesięczna local control około 82 procent. Nie obserwowano toksyczności grade co najmniej 3. Lepszą odpowiedź wiązano z BED dla alfa przez beta równego 10 powyżej 70 grejów, małym PTV i lokalizacją węzłową.

Adam: Prospektywne MITO-RT3/RAD raportowało ORR około 94 procent i clinical benefit bliski 100 procent przy schematach 30 do 50 grejów w jednej, trzech lub pięciu frakcjach. To jednak faza II bez randomizowanego komparatora i bez dowodu poprawy OS.

Marta: Schemat 30 do 50 grejów w trzech do pięciu frakcjach jest rozsądnym zakresem, a nie gotową receptą. Przy zmianie stykającej się z jelitem bardziej racjonalne może być osiem lub dziesięć frakcji albo online adaptive RT niż wymuszanie ablacyjnej dawki w pięciu frakcjach.

Marta: Kolejny temat to: polska: B.50. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: B.50 obejmuje raka jajnika, jajowodu i otrzewnej. Finansuje jedną linię maintenance inhibitorem PARP: olaparybem, niraparybem lub rukaparybem, a także olaparyb z bewacyzumabem w odpowiednich populacjach BRCA/HRD. Program obejmuje również mirwetuksymab sorawtanzyny w drugiej czwartej linii FRα-dodatniego, platynoopornego, wysokogradowego raka surowiczego po jednej do trzech wcześniejszych liniach.

Marta: Podstawowe leki katalogu C to karboplatyna C.6, paklitaksel C.47, pegylowana liposomalna doksorubicyna C.22, gemcytabina C.28, topotekan C.57 oraz bewacyzumab w odpowiednim załączniku C.82. B.50 nie tworzy wskazania do RT. Decyzję o SBRT podejmujemy na podstawie rozkładu choroby, platinum sensitivity, dostępnych kolejnych linii, przewidywanego czasu do zmiany terapii systemowej i ryzyka toksyczności.

Marta: Kolejny temat to: problemy przekrojowe. Teraz omówimy: reirradiation miednicy. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Reirradiation pojawia się w nawrotach odbytnicy, szyjki, endometrium, pochwy, prostaty i pęcherza. Nie istnieje jedna bezpieczna suma dawki dla całej miednicy. Potrzebujemy rekonstrukcji wcześniejszego planu, deformable registration z oceną niepewności, przeliczenia EQD2 i analizy objętościowej, a nie tylko maksymalnego punktu.

Marta: Znaczenie ma czas od pierwszej RT, charakter poprzedniej toksyczności, napromieniona objętość i to, czy narząd krytyczny ponownie otrzyma dawkę w tym samym miejscu. Brachytherapy, SBRT, proton therapy lub konwencjonalna reirradiation mają różne profile ryzyka. Sama możliwość wygenerowania planu spełniającego nominalne constraints nie oznacza klinicznej akceptowalności.

Marta: Następny temat to: elekt­ywne węzły versus biologiczne obrazowanie. Omówmy go krok po kroku.

Adam: PSMA PET, FDG PET i nowoczesne MRI poprawiają wykrywanie gross disease, ale nie zastępują wiedzy o drogach mikroskopowego szerzenia. Ujemny PET nie oznacza, że elective nodal CTV nie jest potrzebne. Z kolei dodatni pojedynczy węzeł w PSMA PET nie powinien być leczony wyłącznie punktowym SBRT, jeżeli natural history wskazuje na istotne ryzyko mikroskopowej choroby w całym dorzeczu.

Adam: Teraz omówimy temat: radiomika i AI. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Marta: Najczęstszy problem z radiomiką polega na tym, że dobrze rozróżnia grupy w danych, na których została opracowana, ale słabo działa w innym szpitalu. Zmienność rekonstrukcji, grubości warstwy, scanner vendor, kontrastu, segmentacji i preprocessing potrafi całkowicie zmienić feature space.

Adam: Do wdrożenia klinicznego potrzebujemy zewnętrznej walidacji, oceny kalibracji, harmonizacji, predefined cut-off, analizy użyteczności decyzyjnej oraz dowodu, że decyzja oparta na modelu poprawia outcome. Sam wysoki C-index w retrospektywnej kohorcie nie wystarcza.

Adam: Kolejny temat to: ctDNA. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: ctDNA jest prawdopodobnie najbardziej obiecującym przekrojowym biomarkerem. W odbytnicy może identyfikować MRD po TNT lub operacji; w pęcherzu, po cystektomii; w HPV-related cancers, poprzez circulating HPV DNA; w chorobie oligoprzerzutowej może pomóc odróżnić prawdziwie ograniczoną chorobę od fenotypu systemowego.

Adam: Ale nawet doskonały marker prognostyczny nie jest automatycznie markerem predykcyjnym. Dodatnie ctDNA nie dowodzi, że chory skorzysta z większego pola RT, a ujemne nie dowodzi, że można pominąć leczenie miejscowe.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: jakość leczenia jako ukryty biomarker. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: W nowotworach miednicy wynik bywa równie silnie determinowany przez jakość leczenia jak przez nowy lek. W odbytnicy liczy się MRI, CRM i TME. W raku szyjki, brachytherapy i treatment time. W pęcherzu, jakość TURBT, daily IGRT i możliwość salvage cystectomy. W anal cancer, objęcie pachwin i brak przerw. W prostacie, prawidłowe targety salvage i timing przy niskim PSA.

Adam: Dlatego nie można interpretować dodatniego badania systemowego jako zgody na obniżenie jakości radioterapii. Immunoterapia nie jest ubezpieczeniem od błędnego CTV.

Marta: Kolejny temat to: cztery krótkie przypadki integrujące ocena stopnia zaawansowania, RT i refundację. Teraz omówimy: przypadek 1: dMMR rak odbytnicy z MRF plus.

Adam: Pacjent, 48 lat, dolny cT3cN2, EMVI plus, MRF 0 mm, dMMR. Co robimy?

Marta: Anatomicznie to wysokie ryzyko i klasyczne wskazanie do TNT z RT. Biologia dMMR otwiera możliwość neoadjuwantowej immunoterapii z intencją non-operative management, ale w Polsce nie ma programu dla dostarlimabu w zlokalizowanym raku odbytnicy. Poza badaniem trzeba bardzo ostrożnie ważyć off-label access, doświadczenie ośrodka i możliwość salvage. Nie rozpocząłbym rutynowego FOLFOX przed poznaniem MMR, ale nie pominąłbym całego standardu tylko na podstawie małej jednoramiennej próby.

Marta: Teraz omówimy temat: przypadek 2: rak szyjki FIGO 2018 IIIC1r. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Pacjentka z guzem 3 cm, bez parametria, jednym dodatnim węzłem obturator w PET. FIGO 2018 IIIC1r. Czy automatycznie kwalifikuje się do B.159?

Marta: Nie. Program wymaga III IVA według FIGO 2014. W FIGO 2014 sama dodatnia cecha węzłowa nie zmieniała local stage na III. Klinicznie pacjentka wymaga CRT i brachyterapii, ale kwalifikacja do pembrolizumabu musi odtworzyć stadium według FIGO 2014. Nie wystarczy przepisać IIIC1r z aktualnej dokumentacji.

Marta: Kolejny temat to: przypadek 3: pT3bN1 po cystektomii. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Pacjent po neoadjuwantowej cisplatynie i cystektomii R0, pT3bN1, PD-L1 5 procent. BART sugeruje PORT, B.141.FM daje niwolumab. Co pierwsze?

Marta: Nie mamy randomizowanego porównania ani ustalonej sekwencji. Ryzyko pelvic recurrence przemawia za PORT, a ryzyko odległe za niwolumabem. Program adjuwantowego niwolumabu wyklucza wcześniejszą pooperacyjną RT. Decyzja musi zapaść przed rozpoczęciem któregokolwiek leczenia. Warto uwzględnić liczbę węzłów, margines, jakość dissection, histologię wariantową, odpowiedź na chemioterapię i potencjalnie ctDNA, jeżeli jest dostępne badawczo.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: przypadek 4: cN1M0 rak prostaty. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Pacjent, cT3b, GG4, PSA 32, jeden węzeł internal iliac w PSMA PET. Czy wystarczy prostate RT i ADT?

Marta: Nie jest to optymalna intensyfikacja. Standardem jest RT prostaty i regionalnych węzłów z długotrwałą ADT. N plus spełnia kryterium do dwóch lat abirateronu po radykalnej RT w C.87.b niezależnie od konieczności posiadania dwóch pozostałych cech wysokiego ryzyka. B.56 nie jest tu właściwą ścieżką.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Punkt pierwszy: od 1 stycznia dwa tysiące dwudziestego szóstego roku obowiązuje UICC TNM9, ale kryteria badań i polskich programów mogą nadal używać TNM8, FIGO 2009 albo FIGO 2014. Zawsze trzeba ustalić, według której klasyfikacji opisano chorego.

Marta: Punkt drugi: w raku odbytnicy RT jest obowiązkowym komponentem dla MRI-high-risk disease, ale może być selektywnie pominięta u starannie wybranych chorych favorable/intermediate risk. PROSPECT nie uzasadnia deeskalacji przy cT4, MRF plus, bulky N2, EMVI plus lub podejrzanych węzłach bocznych.

Adam: Punkt trzeci: przy planowaniu organ preservation w odbytnicy preferowana jest zwykle long-course CRT z chemioterapią konsolidującą. Watch-and-wait wymaga kompetentnej, wieloletniej surveillance, a nie jednorazowego stwierdzenia cCR.

Marta: Punkt czwarty: w raku kanału odbytu standardem pozostaje nieprzerwana chemioradioterapia z mitomycyną i 5-FU lub kapecytabiną. Deeskalacja do 41,4 greja w ACT4 jest obiecująca, ale nie ma jeszcze dojrzałych danych wystarczających do rutynowej zmiany standardu.

Adam: Punkt piąty: TMT jest pełnoprawnym leczeniem radykalnym wybranych chorych na MIBC. Preferujemy 55 grejów w 20 albo 64 do 66 grejów w 32 do 33 frakcjach z radiosensytyzatorem i nowoczesnym IGRT. BART daje mocny dowód na poprawę kontroli miednicy po cystektomii wysokiego ryzyka, ale nie wykazało jeszcze korzyści OS.

Marta: Punkt szósty: w polskim B.141.FM wcześniejsza pooperacyjna RT może wykluczyć adjuwantowy niwolumab. Sekwencję PORT immunoterapia trzeba ustalić przed pierwszym leczeniem uzupełniającym.

Adam: Punkt siódmy: w raku prostaty SBRT jest standardem dla odpowiednio wybranych low i intermediate risk, ale PACE-B nie obejmowało high-risk i cN1. Dla high-risk oraz cN1 potrzebne są RT, odpowiednio długa ADT i u wybranych chorych dwuletni abirateron.

Marta: Punkt ósmy: po prostatektomii preferujemy monitoring i early salvage zamiast rutynowej RT adjuwantowej. Intensywność ADT i zakres węzłowy zależą od PSA i czynników ryzyka; 24 miesiące hormonoterapii nie są właściwe dla każdego chorego z PSA 0,2 ng/ml.

Adam: Punkt dziewiąty: w locally advanced cervical cancer standardem pozostaje EBRT, cisplatyna i obowiązkowa image-guided adaptive brachytherapy, zakończone w około siedem tygodni. Pembrolizumab poprawia OS w high-risk disease, szczególnie FIGO 2014 III IVA, ale nie kompensuje nieprawidłowej brachyterapii.

Marta: Punkt dziesiąty: w raku endometrium decyzję o RT trzeba podejmować na podstawie FIGO 2023, histologii, LVSI oraz POLEmut, MMRd, NSMP i p53abn. B.148 dotyczy choroby zaawansowanej lub nawrotowej i nie finansuje rutynowego dodawania immunoterapii do adjuwantowej RT stadium I III.

Adam: Punkt jedenasty: w raku sromu i pochwy dowody są słabsze, dlatego znaczenie prawidłowego stagingu, brachyterapii, leczenia pachwin i centralizacji jest jeszcze większe. Nie wolno rozszerzać B.159 z raka szyjki na pierwotny rak pochwy.

Marta: Punkt dwunasty: w nabłonkowym raku jajnika RT nie jest rutynowym leczeniem adiuwantowym. Jej miejsce to selected isolated recurrence, oligoprogresja, choroba oligoprzerzutowa i paliacja. B.50 reguluje dostęp do PARP inhibitors i mirwetuksymabu, ale sam program nie tworzy wskazania do radioterapii.

Adam: Najkrótsze możliwe podsumowanie brzmi więc: w nowotworach miednicy nie leczymy numeru stadium. Leczymy konkretną anatomię, biologiczne ryzyko, spodziewany wzorzec niepowodzenia i realną możliwość bezpiecznego dostarczenia pełnego leczenia skojarzonego.

Marta: A w polskich warunkach przed pierwszą dawką trzeba dodatkowo sprawdzić, czy wybrana kolejność terapii nie zamknie choremu późniejszego dostępu do programu lekowego. To bywa dziś równie istotne jak sama decyzja o dawce czy frakcjonowaniu.

---

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 47. Pelvic Tumors: 2026 Staging and Radiotherapy Update

Book section: Part IX – 2026 Staging and Radiotherapy Updates Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, reimbursement statement, and citation against current primary sources, official Polish documents, and local protocols.

2026 staging and radiotherapy refresher

Pelvic tumors — TNM/staging and radiotherapy paradigm

Current to August 2026

Convention: UICC recommends TNM 9th edition from 1 January 2026. Below I use UICC TNM9 for GI/GU/vulvar tumors and current FIGO systems for gynecologic tumors. Some registries may still be transitioning. For anal cancer, AJCC v9 differs slightly from UICC9: AJCC removes Tis/stage 0 and expands N1a to include obturator and superior rectal nodes. uicc.org

Scope: common adult epithelial pelvic primaries; pelvic sarcomas, sacral chordoma, urethral carcinoma and uncommon histologies require separate algorithms.

---

1. Rectal adenocarcinoma

TNM9

• T1: submucosa.

• T2: muscularis propria.

• T3: extension into perirectal/non-peritonealized tissue.

• T4a: penetration of visceral peritoneum.

• T4b: invasion of another organ/structure.

• N1: 1–3 regional nodes: N1a one, N1b two to three; N1c tumor deposits without positive regional nodes.

• N2: ≥4 nodes: N2a four to six, N2b ≥7.

• M1a: one organ or nonregional nodes, without peritoneal metastases.

• M1b: more than one organ.

• M1c: peritoneal metastases ± other sites.

• Broad grouping: I T1–2N0; II T3–4N0; III any N+; IV M1. rcpath.org

Treatment and RT

• cT1N0 favorable: local excision/endoscopic strategy. Adverse pT1 or cT2 generally proceeds to oncologic resection/TME.

• Stage II–III is no longer automatically synonymous with pelvic RT. Preoperative treatment remains preferred, but MRI-defined recurrence risk determines whether RT is mandatory.

• MRI-high-risk disease—especially threatened/involved MRF/CRM, cT4, cN2, EMVI+, suspicious lateral pelvic nodes or need for major downsizing—should receive TNT:

  • long-course CRT, usually 50–50.4 Gy in 25–28 fractions with capecitabine/5-FU, integrated with systemic chemotherapy; preferred when maximal regression or organ preservation is important;

  • 25 Gy in 5 fractions followed by chemotherapy is an accepted alternative, although ASTRO grades it more conditionally for higher-risk disease.

• MRI-favorable lower-risk stage II–III: reasonable options now include upfront TME or neoadjuvant FOLFOX/CAPOX with selective CRT only for inadequate response, provided the MRF is clear and there is no cT4/cN2 or other major high-risk feature.

• Organ preservation: after TNT, a verified cCR may be managed by structured watch-and-wait. When nonoperative management is a priority, CRT followed by consolidation chemotherapy is the preferred TNT sequence.

• Postoperative CRT: residual indication when no preoperative RT was given and pathology unexpectedly shows major locoregional risk—pT3–4, pN+, CRM/R1—particularly if re-resection is impossible.

• Locally recurrent, RT-naïve disease: preoperative CRT/TNT when potentially resectable. Reirradiation is individualized in expert centers. mdanderson.elsevierpure.com

---

2. Anal squamous-cell carcinoma

UICC TNM9

• Tis: HSIL/AIN II–III under UICC9.

• T1: ≤2 cm.

• T2: >2 to ≤5 cm.

• T3: >5 cm.

• T4: invasion of adjacent organs such as vagina, urethra or bladder. Involvement of sphincter, perianal skin, subcutaneous tissue or rectal wall alone does not constitute T4.

• N1a: inguinal, mesorectal and/or internal iliac nodes.

• N1b: external iliac nodes.

• N1c: external iliac plus one or more N1a regions.

• UICC stage groups: I T1N0; IIA T2N0; IIB T1–2N1; IIIA T3N0–1; IIIB T4N0; IIIC T4N1; IV M1. rcpath.org

Treatment and RT

• Definitive chemoradiation is standard for virtually all stage I–III anal-canal SCC.

• Concurrent radiosensitization: mitomycin-C plus 5-FU or capecitabine. Cisplatin-based substitution is generally reserved for selected contraindications to MMC.

• IMRT dose is stage adapted, broadly 45–59.4 Gy in 25–33 fractions:

  • approximately 45–50.4 Gy for small T1–2N0 tumors;

  • approximately 53.2–59.4 Gy for T3–4 disease;

  • gross involved nodes generally approximately 50.4–54 Gy.

• Elective treatment includes the primary, mesorectal/presacral and pelvic nodal regions and bilateral inguinal nodes.

• Local excision alone: restricted to superficially invasive anal-canal SCC meeting stringent excision criteria, or carefully selected small T1N0 anal-margin tumors with adequate margins.

• No routine induction or adjuvant chemotherapy.

• Do not declare failure too early if the lesion is regressing. Persistent or locally recurrent disease after adequate observation/confirmation → salvage APR. ascopubs.org

---

3. Urothelial carcinoma of the bladder

TNM9

• Ta: non-invasive papillary carcinoma.

• Tis: flat CIS.

• T1: subepithelial connective tissue.

• T2a/b: inner/outer muscularis propria.

• T3a/b: microscopic/macroscopic perivesical invasion.

• T4a: prostate stroma, seminal vesicles, uterus or vagina.

• T4b: pelvic or abdominal wall.

• N1: one true-pelvic node.

• N2: multiple true-pelvic nodes.

• N3: common iliac node(s).

• M1a: nonregional nodes; M1b: other distant metastases.

• Groups: 0a Ta; 0is Tis; I T1; II T2; IIIA T3/T4aN0 or N1; IIIB N2–3; IVA T4b or M1a; IVB M1b. rcpath.org

Treatment and RT

• Ta/Tis/T1 NMIBC: TURBT plus risk-adapted intravesical management; no routine external-beam RT.

• cT2–T4aN0M0: two curative paradigms:

  1. radical cystectomy with perioperative systemic therapy;

  2. bladder-preserving trimodality therapy, now a fully guideline-supported primary curative option.

• Optimal TMT candidate: maximal TURBT feasible, solitary/unifocal cT2–T3a, no extensive or multifocal CIS, no or unilateral hydronephrosis, and a functionally useful bladder. Medical unfitness for or refusal of cystectomy is also an indication.

• TMT consists of maximal TURBT followed by concurrent CRT:

  • 55 Gy in 20 fractions, or

  • approximately 64–66 Gy in 32–33 fractions;

  • radiosensitizer: cisplatin, 5-FU/MMC or gemcitabine.

• In cN0 disease, bladder-only versus bladder plus elective pelvic nodes remains individualized. Gross nodal disease should be boosted when feasible.

• RT alone is inferior to radiosensitized CRT but appropriate when neither cystectomy nor concurrent radiosensitization is possible.

• Nonresponse or muscle-invasive intravesical recurrence after TMT → salvage cystectomy.

• cN+ M0: systemic treatment is the backbone; consolidative radical CRT may be considered in selected responders, but evidence is weaker than for cT2N0 TMT.

• Post-cystectomy RT: weak-option consideration for pT3b–4, pN+ or positive margins to improve locoregional control; an OS benefit is not established.

• T4b/M1 disease: systemic therapy first; RT for durable pelvic control in selected responders, oligometastatic treatment or palliation of bleeding, pain and obstruction. Uroweb

---

4. Prostate adenocarcinoma

TNM9 and clinically relevant risk groups

• cT1: clinically inapparent; T1a ≤5% of resected tissue, T1b >5%, T1c needle-biopsy diagnosis.

• T2: confined to prostate.

• T3a: extracapsular extension, including microscopic bladder-neck involvement.

• T3b: seminal-vesicle invasion.

• T4: fixed tumor or invasion of external sphincter, rectum, levator or pelvic wall.

• N1: regional pelvic nodes.

• M1a: nonregional nodes; M1b: bone; M1c: other sites. rcpath.org

Management is driven more by PSA/GG/risk group than by TNM group alone:

• Low risk: cT1–2a, GG1, PSA \<10.

• Intermediate: cT2b and/or GG2–3 and/or PSA 10–20; divide into favorable and unfavorable.

• High risk: cT2c and/or GG4–5 and/or PSA >20.

• Locally advanced: cT3–4 and/or cN1.

Treatment and RT

• Low risk: active surveillance is preferred for most suitable patients. When definitive treatment is chosen, RT alone—moderate hypofractionation, SBRT, LDR/HDR brachytherapy or conventional fractionation—is curative; no routine ADT.

• Favorable intermediate: RT alone is generally acceptable, including 60 Gy/20, 70 Gy/28, SBRT approximately 36.25–40 Gy/5 or 42.7 Gy/7, or brachytherapy.

• Unfavorable intermediate: EBRT plus 4–6 months ADT; consider prostate/SV coverage and selected pelvic nodal RT according to estimated nodal risk.

• High-risk/cT3–4 N0: prostate ± pelvic nodal RT plus 2–3 years ADT:

  • conventional 76–78 Gy or moderate hypofractionation;

  • MRI-defined focal boost is appropriate;

  • HDR/LDR brachytherapy boost in selected patients with acceptable urinary function.

• cN1M0: prostate and pelvic-node RT plus long-term ADT; current EAU guidance supports adding 2 years of abiraterone in suitable patients.

• After prostatectomy: routine adjuvant RT has largely been replaced by surveillance with early salvage RT. Adjuvant treatment remains selective for very adverse pathology. Once salvage RT is chosen, do not wait for an arbitrary PSA threshold; deliver at least approximately 64 Gy promptly, with ADT based on PSA and adverse features.

• De novo low-volume M1: systemic intensification plus prostate RT, with a dose up to approximately EQD2 72 Gy, improves outcome; prostate RT is not routinely indicated for high-volume M1 solely to improve survival.

• Metastasis-directed SBRT: reasonable in trials or structured prospective pathways; EAU remains more conservative than routine real-world practice regarding unrestricted MDT. Uroweb

---

5. Cervical carcinoma

FIGO 2018

• I: confined to cervix.

  • IA microscopic invasion \<5 mm: IA1 \<3 mm; IA2 3 to \<5 mm.

  • IB invasion ≥5 mm, confined to cervix: IB1 \<2 cm; IB2 2 to \<4 cm; IB3 ≥4 cm.

• II: beyond uterus, not lower-third vagina/pelvic wall.

  • IIA upper two-thirds vagina without parametria: IIA1 \<4 cm, IIA2 ≥4 cm.

  • IIB parametrial involvement.

• IIIA: lower-third vagina.

• IIIB: pelvic wall and/or hydronephrosis/nonfunctioning kidney.

• IIIC1: pelvic nodes; IIIC2: para-aortic nodes; append r or p.

• IVA: bladder/rectal mucosal involvement or extension beyond true pelvis.

• IVB: distant metastases. Always record the local T extent separately in IIIC disease: IIIC1r can range from a small cervical primary to pelvic-wall disease. bgcs.org.uk

Treatment and RT

• IA1 without adverse factors: conization/simple surgery. IA1 with LVSI and IA2 require nodal assessment; definitive RT is an alternative when surgery is contraindicated.

• IB1–IB2 and IIA1, node negative: radical surgery or definitive RT/CRT with brachytherapy. Choose the modality expected to avoid combined radical surgery plus postoperative RT.

• IB3/IIA2: usually definitive CRT plus brachytherapy; surgery only in carefully selected node-negative cases where adjuvant treatment is unlikely.

• IIB–IVA or any radiologically/pathologically involved nodes: definitive cisplatin-based CRT plus image-guided adaptive brachytherapy:

  • pelvic EBRT 45 Gy/25 or 46 Gy/23;

  • weekly cisplatin when feasible;

  • pathological nodes boosted to approximately 60 Gy EQD2;

  • para-aortic field for para-aortic nodes and selected high-risk pelvic-node patterns;

  • include groins for lower-third vaginal involvement;

  • brachytherapy is mandatory and must not be replaced by an EBRT primary boost;

  • total EBRT-plus-brachytherapy package should aim for ≤7 weeks.

• In the EU, pembrolizumab with CRT followed by maintenance is indicated for previously untreated FIGO 2014 stage III–IVA locally advanced disease.

• After surgery:

  • intermediate-risk combination of tumor size, stromal invasion and LVSI → pelvic RT may be considered;

  • pN+, positive margin or parametrial involvement → concurrent postoperative CRT; BT boost when residual-risk anatomy involves vagina/parametria.

• RT-naïve central/pelvic recurrence: definitive CRT plus image-guided brachytherapy when feasible.

• Recurrence after prior definitive RT: exenterative surgery if central and resectable; highly selected reirradiation only in expert centers. esgo.org

---

6. Endometrial carcinoma

FIGO 2023

• IA1: non-aggressive histology confined to polyp/endometrium.

• IA2: non-aggressive histology, \<50% myometrial invasion, no/focal LVSI.

• IA3: simultaneous low-grade endometrioid uterine and ovarian disease meeting strict favorable criteria.

• IB: non-aggressive histology, ≥50% myometrial invasion, no/focal LVSI.

• IC: aggressive histology without myometrial invasion.

• IIA: non-aggressive histology with cervical stromal invasion.

• IIB: non-aggressive histology with substantial LVSI.

• IIC: aggressive histology with any myometrial invasion.

• IIIA1: adnexa; IIIA2: uterine serosa/subserosa.

• IIIB1: vagina/parametria; IIIB2: pelvic peritoneum.

• IIIC1: pelvic nodes; IIIC2: para-aortic nodes; suffix i/ii for micro-/macrometastases.

• IVA: bladder or bowel mucosa.

• IVB: extrapelvic peritoneal metastases.

• IVC: distant metastases.

• Complete molecular classification is expected: POLEmut, MMRd, NSMP, p53abn. Stage I–II POLEmut becomes IAm_POLEmut; stage I–II p53abn with myometrial invasion becomes IICm_p53abn. PubMed

Treatment and RT

Adjuvant decisions now require integrated FIGO 2023 stage + molecular subtype + histology/grade + LVSI + ER status:

• Low risk: no adjuvant therapy.

• Intermediate risk: vaginal brachytherapy should be considered; observation remains acceptable in selected younger/low-grade patients.

• High-intermediate risk: pelvic EBRT is recommended for optimal pelvic control. VBT is an alternative, particularly after adequate nodal staging with pN0 disease; observation is reserved for carefully selected pN0, low-grade, no-substantial-LVSI cases.

• High risk: pelvic EBRT combined with chemotherapy—concurrent/adjuvant or sequential. Chemotherapy ± VBT is an alternative where distant-risk management predominates.

• POLEmut stage I–II: usually supports major de-escalation/no adjuvant therapy.

• Myoinvasive p53abn: generally enters a high-risk combined-modality paradigm.

• Stage IIIm–IVAm MMRd: chemotherapy plus an immune-checkpoint inhibitor, with or without EBRT, should be considered.

• Medically inoperable uterine-confined disease: definitive intrauterine image-guided brachytherapy alone for low-grade tumors without deep invasion; EBRT plus intrauterine brachytherapy for deep invasion or high-grade disease.

• Unresectable or gross residual pelvic/nodal disease: systemic therapy, EBRT with dose escalation to gross disease, or both, according to molecular subtype and resectability.

• RT-naïve vaginal-cuff recurrence: pelvic EBRT plus intracavitary/interstitial brachytherapy; very superficial isolated recurrences may occasionally receive brachytherapy alone.

• Reirradiation after prior pelvic RT should be centralized. esgo.org

---

7. Vulvar squamous-cell carcinoma

FIGO 2021 / UICC TNM9

• T1: confined to vulva/perineum.

  • T1a ≤2 cm and stromal invasion ≤1 mm.

  • T1b >2 cm and/or invasion >1 mm.

• T2: lower one-third urethra, vagina or anus.

• T3: upper two-thirds urethra/vagina or bladder/rectal mucosa.

• T4: fixed to pelvic bone.

• N1: non-fixed, non-ulcerated inguinofemoral nodes:

  • N1mi >0.2 to ≤2 mm;

  • N1a >2 to ≤5 mm;

  • N1b >5 mm;

  • N1c extracapsular spread.

• N2: fixed or ulcerated inguinofemoral nodes.

• M1: distant disease, including pelvic lymph nodes.

• FIGO: I T1; II T2N0; IIIA T3 and/or N1mi/N1a; IIIB N1b; IIIC N1c; IVA T4 or N2; IVB M1. rcpath.org

Treatment and RT

• T1a: local excision; no groin treatment.

• >T1a, unifocal \<4 cm, cN0: radical local excision plus sentinel-node procedure.

• ≥4 cm or multifocal invasive disease: inguinofemoral lymphadenectomy rather than SLN alone.

• Positive primary margin: re-excision preferred. If impossible, postoperative vulvar RT.

• Close but negative margin plus extensive LVSI, perineural invasion or nodal disease: consider adjuvant vulvar RT individually.

• SLN ITCs or micrometastasis ≤2 mm: groin RT can replace completion inguinofemoral dissection.

• SLN macrometastasis >2 mm: completion inguinofemoral dissection.

• After inguinofemoral dissection, adjuvant groin/pelvic RT is recommended for more than one positive node and/or extracapsular spread; concurrent radiosensitization should be considered.

• Unresectable disease or surgery requiring exenteration/stoma: primary chemoradiation is preferred. Assess response at approximately 12 weeks; operate on confirmed residual disease when feasible.

• RT-naïve local or nodal recurrence: surgery plus postoperative RT/CRT or definitive CRT, depending resectability. esgo.org

---

8. Primary vaginal carcinoma

TNM/FIGO

• T1 / FIGO I: confined to vaginal wall.

• T2 / FIGO II: invasion of paravaginal tissues, not pelvic wall.

• T3 / FIGO III: pelvic-wall extension.

• T4 / FIGO IVA: bladder or rectal mucosal invasion or beyond true pelvis.

• N1: regional nodes. Pelvic nodes are regional for upper/middle-vaginal tumors; inguinofemoral nodes are regional for lower-third tumors.

• Nodal disease is grouped as stage III; M1 = FIGO IVB. staging.seer.cancer.gov

Treatment and RT

• Stage I: surgery is limited to selected lesions ≤2 cm, sufficiently distant from urethra and anus to permit clear margins without major functional loss.

• For most stage I tumors, EBRT plus brachytherapy with concurrent cisplatin is the definitive treatment.

• T2–T4 N0 or any T N1: definitive platinum-based CRT plus brachytherapy is preferred.

• After surgery: adjuvant RT for positive margins or nodal metastases; add cisplatin for node-positive disease and consider it for a positive margin.

• Field selection follows tumor level: pelvic nodes for upper/middle lesions; include inguinofemoral nodes for lower-third disease.

• Selected oligometastatic presentation may receive definitive pelvic CRT/BT plus systemic therapy and ablation of metastatic sites.

• RT-naïve local recurrence: CRT plus brachytherapy. Prior-RT central recurrence: exenteration or highly selected image-guided adaptive brachytherapy reirradiation in experienced centers. esgo.org

---

9. Epithelial ovarian, fallopian-tube and primary peritoneal carcinoma

FIGO staging

• I: confined to ovaries/tubes.

  • IA one side, intact capsule, no surface tumor, negative washings.

  • IB both sides, otherwise IA criteria.

  • IC1 surgical spill; IC2 preoperative rupture or surface tumor; IC3 malignant ascites/washings.

• II: pelvic extension.

  • IIA uterus/tubes/ovaries.

  • IIB other pelvic intraperitoneal tissues.

• III: retroperitoneal nodes and/or extrapelvic peritoneal disease.

  • IIIA1 nodes only: i ≤10 mm, ii >10 mm.

  • IIIA2 microscopic extrapelvic peritoneal disease.

  • IIIB gross extrapelvic peritoneal disease ≤2 cm.

  • IIIC >2 cm, including liver/spleen capsular involvement without parenchymal invasion.

• IVA: pleural effusion with positive cytology.

• IVB: parenchymal organ metastases or extra-abdominal nodal disease. cancer.gov

Treatment and RT

• Primary treatment is cytoreductive surgery plus platinum-based systemic therapy—upfront surgery or interval surgery after neoadjuvant chemotherapy—followed by biology-directed maintenance where indicated.

• No routine adjuvant pelvic RT or whole-abdominal RT for epithelial ovarian/tubal/peritoneal carcinoma.

• RT roles:

  • palliation of bleeding, pain, bone disease, brain metastases or symptomatic pelvic/abdominal masses;

  • durable involved-field RT or SBRT for selected oligometastatic/oligoprogressive recurrences;

  • occasionally consolidation of an isolated nodal, vaginal-cuff or pelvic recurrence when surgery is undesirable.

• Local treatment choice in oligometastatic recurrence—surgery, in-field RT/SBRT or ablation—should be made by MDT according to disease-free interval, number/site of lesions, systemic options and expected morbidity. cancer.gov

---

RT hierarchy across pelvic cancers

Definitive/organ-preserving backbone: anal canal, cervix, vagina, prostate and selected muscle-invasive bladder cancer.

Neoadjuvant but increasingly selective: rectal cancer—mandatory for MRI-high-risk disease, omissible in carefully selected MRI-favorable disease.

Adjuvant risk-adapted: endometrial, vulvar, postoperative cervical and prostate cancers; selected post-cystectomy bladder cancer.

Predominantly focal, oligometastatic or palliative: epithelial ovarian/tubal/peritoneal carcinoma.

Poland-specific access and reimbursement annex

Uzupełnienie: programy lekowe i katalog chemioterapii w Polsce

Stan refundacji: 3 sierpnia 2026 r. Punktem odniesienia jest obwieszczenie MZ 83W z 17 czerwca 2026 r., obowiązujące od 1 lipca 2026 r., wraz z załącznikami „Programy lekowe 2026-07” i „Chemioterapia 2026-07”. TNM/FIGO oraz wskazania do RT pozostają jak w poprzednim zestawieniu; poniżej dodaję warstwę refundacyjno-organizacyjną. Gov.pl

Jak interpretować polską refundację

• Program B nie oznacza ogólnej refundacji leku w danym nowotworze. Konieczne jest spełnienie dokładnych kryteriów: ICD-10, linia leczenia, stadium, biomarker, wcześniejsze terapie, ECOG i leczenie w ośrodku mającym kontrakt.

• Katalog C obejmuje konkretną substancję i określony załącznik. Sama obecność kodu C nie gwarantuje możliwości rozliczenia w każdym nowotworze ani w każdym schemacie pozarejestracyjnym.

• Radioterapia jest rozliczana odrębnie. Cytostatyk uwrażliwiający podczas RT zwykle pochodzi z katalogu C. Bezpośrednie połączenie leku programu B z radykalną chemioradioterapią przewiduje przede wszystkim program B.159 w raku szyjki macicy. Gov.pl

---

1. Rak odbytnicy

Leczenie okołooperacyjne i RT w Polsce

W miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy TNT/CRT jest finansowane poza programem lekowym. Podstawowe składniki dostępne w katalogu C to:

• 5-fluorouracyl – C.26 albo kapecytabina – C.5.a/C.5.b jako radiosensytyzator;

• oksaliplatyna – C.46/C.46.b w FOLFOX/CAPOX;

• irynotekan – C.35 w wybranych schematach typu mFOLFIRINOX;

• folinian wapnia/lewofolinian w pozycjach wspomagających katalogu C.

Należy wybrać właściwy załącznik C i wskazanie ICD; nie rozlicza się TNT w ramach B.4. pytajolek.pl

Program B.4

B.4 „Leczenie chorych na raka jelita grubego”, ICD-10 C18–C20 dotyczy zaawansowanego raka jelita grubego, nie standardowej neoadjuwantowej terapii miejscowego raka odbytnicy. Aktualnie obejmuje:

• triflurydynę/typiracyl w monoterapii lub z bewacyzumabem;

• frukwintynib;

• pembrolizumab w I linii MSI-H/dMMR;

• niwolumab z ipilimumabem w odpowiednich liniach MSI-H/dMMR.

Klasyczna chemioterapia i część terapii celowanych zaawansowanego raka jelita grubego są rozliczane z katalogu C, m.in. oksaliplatyna, irynotekan, bewacyzumab, panitumumab, cetuksymab, aflibercept i regorafenib. B.4 nie zapewnia obecnie programowego dostępu do immunoterapii jako elementu rutynowego TNT lub CRT w zlokalizowanym raku odbytnicy. Onkologia

---

2. Rak kanału odbytu

Nie ma odrębnego programu lekowego B dla raka kanału odbytu. Definitive CRT jest realizowana z radioterapii i katalogu C:

• 5-FU – C.26;

• kapecytabina – C.5.b; wskazanie pozarejestracyjne obejmuje C21;

• ewentualna platyna: cisplatyna – C.11, gdy MDT wybiera schemat platynowy.

Kapecytabina w C.5.b była oceniana między innymi dla zlokalizowanego SCC kanału odbytu, a aktywna pozycja C.5.b pozostaje w wykazie 83W. AOTMiT

Problem praktyczny: mitomycyna

W aktualnym indeksie katalogu C opartym na wykazie 83W nie ma aktywnej pozycji C.42 — numeracja przechodzi z C.41 do C.43. Nie oznacza to, że mitomycyna jest klinicznie niezalecana; oznacza natomiast, że nie należy zakładać automatycznej dostępności i rozliczenia produktu z katalogu C. Przed rozpoczęciem schematu z mitomycyną konieczne jest potwierdzenie realnej dostępności w aptece szpitalnej i sposobu finansowania. Nie należy rutynowo zastępować mitomycyny cisplatyną wyłącznie z powodów rozliczeniowych bez decyzji klinicznej. Gov.pl

W chorobie przerzutowej również nie ma dedykowanego programu immunoterapii dla C21; leczenie systemowe wymaga rozliczenia w granicach właściwych załączników C, indywidualnej ścieżki dostępu lub badania klinicznego.

---

3. Rak urotelialny pęcherza moczowego

Leczenie trimodalne

Radykalne TMT nie jest realizowane przez program B.141.FM. Radiosensytyzatory po maksymalnym TURBT są finansowane z katalogu C:

• cisplatyna – C.11;

• gemcytabina – C.28;

• 5-FU – C.26;

• schemat 5-FU/mitomycyna jest ograniczony opisanym wyżej problemem braku aktywnej pozycji C.42.

Nie ma obecnie programowego finansowania immunoterapii równocześnie ze standardową radykalną RT zachowującą pęcherz. pytajolek.pl

Program B.141.FM

B.141.FM „Leczenie pacjentów z rakiem urotelialnym” obejmuje:

• awelumab jako leczenie podtrzymujące po braku progresji podczas paliatywnej chemioterapii platynowej;

• niwolumab adjuwantowo po cystektomii R0 u chorych wysokiego ryzyka, z ekspresją PD-L1 na komórkach guza ≥1%;

• niwolumab + gemcytabina + cisplatyna w I linii choroby miejscowo zaawansowanej poza możliwościami radykalnego leczenia lub przerzutowej;

• pembrolizumab po progresji podczas lub po chemioterapii platynowej;

• enfortumab wedotyny w II–III linii po wcześniejszej platynie i inhibitorze PD-1/PD-L1;

• erdafitynib przy podatnej zmianie FGFR3.

W aktualnym brzmieniu B.141.FM nie ma I-liniowego schematu enfortumab wedotyny + pembrolizumab. Programowy schemat niwolumabu zawiera gemcytabinę z cisplatyną, a nie z karboplatyną. Onkologia

Kolizja PORT–niwolumab

Program adjuwantowego niwolumabu wymaga, aby po cystektomii R0 nie zastosowano wcześniej adjuwantowego leczenia systemowego ani radioterapii. Dlatego u chorego pT3–4/pN+ lub z innymi przesłankami do pooperacyjnej RT należy przed rozpoczęciem PORT ustalić strategię i kolejność leczenia na MDT. Wykonanie PORT jako pierwszego może zamknąć możliwość kwalifikacji do adjuwantowego niwolumabu w B.141.FM. Onkologia

---

4. Rak gruczołu krokowego

ADT i radykalna RT

Standardowa ADT towarzysząca RT nie jest zasadniczo elementem B.56. Agoniści/antagoniści GnRH, między innymi goserelina, leuprorelina, tryptorelina, degareliks i relugoliks, są refundowani odpowiednimi ścieżkami katalogu otwartego/aptecznego. AOTMiT

Najważniejsza polska możliwość intensyfikacji wokół RT znajduje się w C.87.b, nie w B.56. Katalog obejmuje maksymalnie 2 lata abirateronu z ADT po radykalnej RT u chorych wysokiego ryzyka:

• N+, albo

• N0 i co najmniej dwa z trzech: T3–4, Gleason 8–10, PSA ≥40 ng/ml.

Wcześniejsze leczenie nowoczesnym inhibitorem szlaku androgenowego może wykluczać zastosowanie tej ścieżki. Kryteria C.87.b należy sprawdzić przed rozpoczęciem terapii, zwłaszcza przy planowaniu sekwencji ADT–RT–abirateron. AOTMiT

Program B.56

B.56 „Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego” finansuje tylko jedną linię hormonoterapii lekiem nowej generacji i jedną linię inhibitora PARP:

• mHSPC: apalutamid, darolutamid lub enzalutamid; darolutamid może być stosowany z docetakselem zgodnie z kryteriami;

• nmCRPC: apalutamid, darolutamid lub enzalutamid;

• mCRPC: enzalutamid, olaparyb, niraparyb z abirateronem albo talazoparyb z enzalutamidem — z wymaganiami molekularnymi i sekwencyjnymi.

B.56 nie jest ścieżką dla standardowego cN0/cN1M0 leczonego radykalną RT; w takim przypadku kluczowa jest ADT oraz, przy spełnieniu kryteriów, abirateron z C.87.b. Onkologia

Dodatkowe istotne pozycje katalogu C:

• docetaksel C.19/C.19.b;

• abirateron C.87.a/C.87.b;

• kabazytaksel C.97;

• rad-223 C.98;

• kwas zoledronowy C.68/C.68.b;

• denosumab C.109. pytajolek.pl

---

5. Rak szyjki macicy

B.159 — bezpośrednio zintegrowany z radykalną CRT

B.159 „Leczenie chorych na raka szyjki macicy” finansuje pembrolizumab równocześnie z radykalną chemioradioterapią, a następnie w monoterapii, u chorych z nowo rozpoznanym, miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki w stopniu III–IVA według FIGO 2014.

Program przewiduje:

• rozpoczęcie pembrolizumabu w ciągu 3 dni od rozpoczęcia CRT;

• 5 podań po 200 mg co 3 tygodnie;

• następnie 15 podań po 400 mg co 6 tygodni;

• 5 cykli cisplatyny 40 mg/m² z EBRT, z możliwością szóstego cyklu w uzasadnionym przypadku;

• następnie brachyterapię.

PD-L1 nie jest wymagane dla tej pierwotnej ścieżki CRT. Programowe stadium trzeba oceniać według FIGO 2014; samo IIIC według FIGO 2018 wynikające wyłącznie z zajęcia węzłów nie oznacza automatycznie spełnienia kryterium III–IVA FIGO 2014. Onkologia

Choroba przetrwała, nawrotowa lub przerzutowa

B.159 obejmuje również:

• pembrolizumab w I linii z paklitakselem i cisplatyną lub karboplatyną, z bewacyzumabem lub bez — dla PD-L1 CPS ≥1 i choroby niekwalifikującej się do radykalnej operacji lub RT;

• cemiplimab w II–III linii po chemioterapii platynowej, z bewacyzumabem lub bez.

Program dopuszcza jednorazową możliwość zastosowania immunoterapii. Cytostatyki i bewacyzumab są dostępne odpowiednio jako cisplatyna C.11, karboplatyna C.6, paklitaksel C.47 i bewacyzumab C.82.a–d. Onkologia

Praktycznie: B.159 nie zmienia wymogu prawidłowo wykonanej brachyterapii ani nie jest podstawą do zastępowania brachyterapii boostem z EBRT.

---

6. Rak endometrium

Leczenie miejscowe

Adjuwantowa VBT, EBRT lub chemioradioterapia w operacyjnym stadium I–III są realizowane poza B.148. Program nie jest ścieżką do rutynowego dodawania immunoterapii do pooperacyjnej RT w zlokalizowanym raku endometrium.

Program B.148

B.148 „Leczenie chorych na raka endometrium” obejmuje pierwotnie zaawansowaną lub nawrotową chorobę:

I linia:

• dostarlimab + karboplatyna/paklitaksel → dostarlimab podtrzymująco;

• pembrolizumab + karboplatyna/paklitaksel → pembrolizumab podtrzymująco;

• durwalumab + karboplatyna/paklitaksel, następnie:

  • durwalumab sam w dMMR/MSI-H,

  • durwalumab + olaparyb w pMMR/MSS.

Program posługuje się w kryteriach zaawansowania FIGO 2009, mimo że kliniczne raportowanie powinno obecnie uwzględniać FIGO 2023. Karboplatyna i paklitaksel są dostępne jako C.6 i C.47. Onkologia

Kolejna linia: dostarlimab albo pembrolizumab w monoterapii wyłącznie przy dMMR/MSI-H, po schemacie dwulekowym z platyną i przy braku możliwości radykalnej operacji lub radioterapii. Zatem izolowany nawrót w pochwie lub miednicy, możliwy do wyleczenia EBRT + brachyterapią, powinien najpierw zostać oceniony jako kandydat do leczenia radykalnego; nie spełnia automatycznie kryterium wejścia do późniejszej linii B.148. Onkologia

---

7. Rak sromu i pierwotny rak pochwy

W wykazie 83W nie ma odrębnego programu lekowego dla:

• raka sromu — ICD-10 C51;

• raka pochwy — ICD-10 C52.

Nie należy rozszerzać programu B.159 na raka pochwy ani programu dla skórnego SCC na raka sromu. Gov.pl

Definitywna lub pooperacyjna chemioradioterapia jest oparta głównie na:

• cisplatynie – C.11;

• w wybranych schematach 5-FU – C.26.

Przed zastosowaniem trzeba potwierdzić, czy dokładne wskazanie C.11/C.26 obejmuje C51 lub C52 w aktualnym załączniku i kontrakcie ośrodka. Nie ma rutynowego programu refundacyjnego umożliwiającego dodanie immunoterapii do radykalnej CRT sromu lub pochwy. pytajolek.pl

---

8. Rak jajnika, jajowodu i pierwotny rak otrzewnej

Program B.50

B.50 „Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej”, ICD-10 C56, C57, C48 obejmuje:

• jedną linię leczenia podtrzymującego inhibitorem PARP:

  • olaparyb,

  • niraparyb,

  • rukaparyb;

• olaparyb z bewacyzumabem przy mutacji BRCA1/2 lub HRD;

• mirwetuksymab sorawtanzyny w II–IV linii FRα-dodatniego, platynoopornego, wysokogradowego raka surowiczego po 1–3 wcześniejszych liniach leczenia.

Olaparyb w monoterapii w nowo rozpoznanej chorobie wymaga BRCA1/2; kryteria dla niraparybu i rukaparybu nie ograniczają się wyłącznie do mutacji BRCA, ale nadal wymagają spełnienia szczegółowych kryteriów stadium, odpowiedzi na platynę i wcześniejszego leczenia. Onkologia

Podstawowe leki katalogu C to:

• karboplatyna C.6;

• paklitaksel C.47;

• pegylowana liposomalna doksorubicyna C.22;

• gemcytabina C.28;

• topotekan C.57.1/C.57.2;

• bewacyzumab C.82.a–d.

B.50 nie zmienia roli RT: nadal nie ma wskazania do rutynowej adjuwantowej RT miednicy ani całej jamy brzusznej; stosuje się RT ogniskową w wybranych nawrotach, oligoprogresji lub paliacji. pytajolek.pl

---

Skrót najważniejszych pozycji katalogu C

Zastosowanie	Substancje i aktywne kody
Radiosensytyzacja / GI / GU	kapecytabina C.5.a/C.5.b, 5-FU C.26, cisplatyna C.11, gemcytabina C.28, oksaliplatyna C.46/C.46.b, irynotekan C.35. pytajolek.pl
Ginekologia	karboplatyna C.6, paklitaksel C.47, PLD C.22, topotekan C.57.1/C.57.2, bewacyzumab C.82.a–d. pytajolek.pl
Rak jelita grubego — terapie celowane	panitumumab C.94, cetuksymab C.95.a–c, regorafenib C.105.a/b, aflibercept C.110, bewacyzumab C.82.a–d. pytajolek.pl
Rak prostaty	docetaksel C.19/C.19.b, abirateron C.87.a/b, kabazytaksel C.97, rad-223 C.98, kwas zoledronowy C.68/C.68.b, denosumab C.109. pytajolek.pl

Najważniejsze polskie różnice praktyczne

1. B.159 jest obecnie kluczowym programem bezpośrednio włączającym immunoterapię do radykalnej chemioradioterapii miednicy.

2. B.4 nie finansuje TNT ani CRT zlokalizowanego raka odbytnicy.

3. B.141.FM nie finansuje TMT pęcherza; dodatkowo PORT po cystektomii może wykluczyć późniejszy adjuwantowy niwolumab.

4. Mitomycyna nie ma aktywnej pozycji C.42 w 83W, co wymaga wcześniejszego potwierdzenia sposobu pozyskania i rozliczenia w raku kanału odbytu oraz schematach pęcherzowych.

5. Abirateron po radykalnej RT wysokiego ryzyka jest dostępny przez C.87.b, a nie B.56.

6. W nawrotowym raku endometrium lub szyjki macicy programy wymagają braku możliwości radykalnego leczenia miejscowego; potencjalnie wyleczalnego nawrotu w miednicy nie należy automatycznie kierować do leczenia paliatywnego/programowego. Onkologia