Polski, dwugłosowy przegląd współczesnej radioterapii onkologicznej: od intencji leczenia i konstrukcji objętości tarczowych, przez leczenie radykalne i oligoprzerzuty, po paliację, ponowne napromienianie oraz łączenie radioterapii z leczeniem systemowym.

Odcinek koncentruje się na praktycznych decyzjach klinicznych, doborze dawki i frakcjonowania, bezpieczeństwie narządów krytycznych, najważniejszych badaniach oraz polskich realiach technologicznych i refundacyjnych w 2026 roku.

Materiał ma charakter edukacyjny. Przed zastosowaniem klinicznym należy zweryfikować dawki, ograniczenia, wyniki badań i zalecenia w aktualnych protokołach narządowych, atlasach konturowania oraz źródłowych wytycznych.

Wersja polska

Rozdziały filmu

0:00 Intencja leczenia przed technologią
2:07 Dostęp do stereotaksji w Polsce
4:00 CTV opisuje biologię, PTV — niepewność
6:34 Margines PTV trzeba mierzyć
8:04 Radioterapia radykalna — architektura dawki
9:59 Nodal CTV — sekwencja decyzyjna
11:03 Radioterapia adaptacyjna — dowody kliniczne
13:26 Polski kontekst technologiczny
13:58 Oligoprzerzuty i oligoprogresja
15:29 SABR-COMET i Gomez
16:56 Rak prostaty — baza dowodowa MDT
17:47 WOLVERINE 2026
18:43 ARTO 2026
19:36 GROUQ-PCS 9
20:15 Polski kontekst raka prostaty
20:57 CURB i biologia oligoprogresji
22:24 SBRT płuca i śródpiersia
24:39 Wątroba, nadnercze i węzły brzuszne
26:28 SBRT kości pozakręgosłupowych
27:30 Spine SBRT — objętości przedziałowe
29:47 Nieoperowane przerzuty do mózgu
31:30 SRS jamy pooperacyjnej
32:39 Radioterapia paliatywna — dobór kursu
33:13 Bolesne przerzuty kostne
34:21 Zmiany kostne wysokiego ryzyka
35:04 Przerzuty kręgosłupowe — SC.24 i RTOG 0631
36:01 Ucisk rdzenia kręgowego
37:36 Deksametazon w polskiej praktyce
39:15 Radioterapia po stabilizacji kości długiej
39:50 WBRT, hipokampy i memantyna
40:57 Schemat memantyny
42:15 Paliacja klatki piersiowej i krwawienia
43:26 Reirradiacja — rekonstrukcja dawki
44:53 Ponowne SBRT kręgosłupa
45:55 Protonoterapia w Polsce
47:19 Leczenie systemowe i refundacja od lipca 2026
47:56 Rak płuca
49:03 Rak jelita grubego, HCC i endometrium
50:01 Prostata, szpiczak i nosogardło
50:57 RDTL — gdy program lekowy nie wystarcza
52:22 Łączenie SBRT z lekami
53:40 Planowanie, ograniczenia i nowe technologie
54:58 Biomarkery i obrazowanie molekularne
55:48 FLASH, protony i sztuczna inteligencja
56:54 Polska checklista przed leczeniem
58:36 Najważniejsze wnioski

Pełna transkrypcja

Adam: Witamy w Radioonkolog kropka pe el Podcast. Dzisiejszy odcinek to przekrojowe odświeżenie radioterapii onkologicznej na rok dwa tysiące dwudziesty szósty. Omówimy leczenie radykalne, konsolidację choroby oligometastatycznej, ablację oligoprogresji, postępowanie paliatywne i ponowne napromienianie. Nie będziemy wyjaśniać, czym jest IMRT, IGRT czy SBRT. Interesuje nas to, co rzeczywiście zmienia decyzję kliniczną: wskazanie, przeciwwskazanie, objętość tarczowa, dawka, frakcjonowanie i jakość dowodów.

Marta: Zacznijmy od najczęstszego błędu koncepcyjnego: definiowania leczenia przez nazwę technologii. CyberKnife, Gamma Knife, MR-Linac, protony czy SBRT nie są wskazaniami. Najpierw określamy cel kliniczny.

Adam: W praktyce mamy cztery zasadnicze cele. Po pierwsze, wyleczenie albo trwała kontrola lokoregionalna. Po drugie, konsolidacja biologicznie ograniczonej choroby przerzutowej. Po trzecie, ablacja kilku klonów opornych, aby przedłużyć skuteczność leczenia systemowego. Po czwarte, złagodzenie objawu albo zapobieżenie przewidywalnemu powikłaniu.

Marta: I warto podkreślić, że pięć frakcji może oznaczać każde z tych czterech podejść. Sama liczba frakcji nie określa intencji. Podobnie wysoki BED nie dowodzi, że leczenie ma sens kliniczny. Przed SBRT w chorobie oligometastatycznej pytamy, czy napromienienie wszystkich istotnych ognisk może zmienić naturalny przebieg choroby. Przed paliacją pytamy, jaki objaw chcemy poprawić, jak szybko i czy szybsza nie będzie stabilizacja, dekompresja, stent, embolizacja albo leczenie endoskopowe.

Adam: A kiedy należy zatrzymać planowanie leczenia radykalnego?

Marta: Gdy nie ma wiarygodnego punktu końcowego, nie można zdefiniować celu, nie da się odtwarzalnie ułożyć chorego, narząd krytyczny uniemożliwia podanie skutecznej dawki mimo zmiany frakcjonowania lub techniki, choroba rozsiewa się tak szybko, że długi kurs nie wpłynie na los pacjenta, albo w polu wysokiej dawki znajduje się aktywne zakażenie, perforacja, przetoka czy niestabilna rana. W ponownym napromienianiu czerwonym światłem jest brak pełnego poprzedniego planu leczenia.

Marta: Kolejny temat to dostęp do stereotaksji w Polsce. Wyjaśnijmy, co oznacza on w praktyce.

Adam: Zróbmy od razu polski przypis organizacyjny. Pacjenci często pytają, czy CyberKnife jest refundowany albo czy NFZ refunduje Gamma Knife.

Marta: W języku systemowym lepiej mówić o finansowaniu świadczenia teleradioterapii stereotaktycznej, a nie konkretnej marki aparatu. W taryfikacji znajdują się między innymi procedury 92.27, stereotaktyczna radioterapia gamma z wielu mikroźródeł, 92.312, obrazowo monitorowana stereotaktyczna i cybernetyczna mikroradioterapia, 92.261, stereotaktyczna radioterapia z modulacją intensywności oraz 92.263, stereotaktyczna radioterapia konformalna. Praktyczny wniosek jest taki, że publiczny płatnik finansuje określone świadczenie, natomiast wybór platformy zależy od wyposażenia ośrodka i kwalifikacji klinicznej.

Adam: Czyli nie istnieje odrębne kliniczne wskazanie do refundowanego CyberKnife.

Marta: Dokładnie. Dostęp zależy od tego, czy ośrodek ma umowę, odpowiednią technologię, zespół, procedurę jakościową, możliwość realizacji wymaganej kontroli ruchomości i wolny termin. Aktualne terminy i listę realizatorów warto weryfikować w wyszukiwarce NFZ Gdzie się leczyć, ale w pilnych przypadkach bardziej skuteczny jest bezpośredni kontakt lekarz lekarz z ośrodkiem stereotaktycznym.

Adam: Co powinno znaleźć się w skierowaniu do polskiego ośrodka SBRT lub SRS?

Marta: Nie tylko rozpoznanie i prośba o konsultację stereotaktyczną. Potrzebne są: wynik histopatologiczny, aktualny stan sprawności, pełna historia leczenia systemowego, pytanie kliniczne, na przykład konsolidacja, oligoprogresja czy palliation, oraz obrazy w formacie DICOM. Przy reirradiacji należy przekazać poprzedni CT planistyczny, RTSTRUCT, RTPLAN i RTDOSE, a nie wyłącznie kartę wypisową z napisem 30 grejów w 10 frakcjach.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: CTV opisuje biologię, PTV, niepewność. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Jedno zdanie, które powinno otwierać każdy przegląd konturów?

Marta: CTV jest decyzją biologiczną i anatomiczną, a PTV, decyzją dotyczącą niepewności. Mały PTV nie naprawia złego CTV. Duży PTV nie naprawia złej kontroli ruchomości.

Adam: I drugie zdanie?

Marta: Nie wolno fałszować CTV, żeby spełnić ograniczenie narządu krytycznego. Najpierw konturujemy rzeczywistą objętość kliniczną. Jeżeli konfliktuje ona z rdzeniem, pniem mózgu, drogą wzrokową, przełykiem, centralnymi drogami oddechowymi, żołądkiem czy jelitem, zmieniamy frakcjonowanie, technikę, margines, sposób kontroli ruchomości, modalność albo intencję. Ewentualne niedopokrycie powinno być świadome i zapisane, a nie ukryte przez nieanatomiczne przycięcie struktury.

Adam: Po leczeniu neoadiuwantowym?

Marta: Współczesna pozostałość jest GTV, ale CTV wysokiego ryzyka zwykle musi pamiętać o zasięgu sprzed leczenia. Regresja radiologiczna nie dowodzi sterylizacji każdego wcześniej zajętego przedziału. Zakres utrzymania pierwotnej objętości jest narządowo i protokołowo zależny, ale automatyczne obrysowanie wyłącznie pozostałości prowadzi do ryzyka pominięcia mikroskopowego.

Adam: A w radioterapii pooperacyjnej?

Marta: Blizna nie jest automatycznie CTV, podobnie jak sam zbiornik płynowy. Odtwarzamy zasięg guza sprzed operacji, lożę, klipsy, opis operacyjny, naruszone płaszczyzny, umiejscowienie marginesu dodatniego i drogę operacyjną, jeżeli jest istotna onkologicznie. Przy R1 warto podbić rzeczywisty obszar dodatniego marginesu, a nie symetrycznie całą lożę. Przy R2 pozostałość jest GTV, nie obszarem wysokiego ryzyka.

Adam: Co z węzłami?

Marta: GTVn powinien obejmować węzeł oraz widoczny naciek pozawęzłowy. CTV powinien respektować anatomiczny poziom lub przedział węzłowy. Sąsiednie piętra elektywne dodajemy tylko wtedy, gdy uzasadnia to ryzyko utajonego zajęcia w danej lokalizacji. Jeden dodatni węzeł nie jest automatycznym wskazaniem do napromieniania wszystkich możliwych spływów chłonnych.

Adam: A drogi szerzenia łatwe do pominięcia?

Marta: Przy klinicznym szerzeniu wzdłuż dużego nerwu obejmujemy przebieg nerwu do właściwego otworu, kanału podstawy czaszki lub zwoju. Przy nacieku kostnym uwzględniamy rzeczywiście zajęty szpik, korę i komponent tkanek miękkich, a nie z automatu całą kość. Przy szerzeniu podśluzówkowym lub w ścianie narządu CTV powinien podążać za drogą anatomiczną, a nie rosnąć izotropowo przez powietrze czy niezmienioną kość.

Marta: Następny temat to: margines PTV: trzeba go znać, a nie deklarować. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Wzór van Herka, 2,5 sigma plus 0,7 sigma, jest nadal cytowany prawie rytualnie.

Marta: Jest użytecznym modelem populacyjnym opracowanym dla określonych założeń frakcjonowania konwencjonalnego. Nie jest uniwersalnym przepisem dla SRS i SBRT. Nie obejmuje automatycznie rotacji, deformacji, niepewności konturowania, nieregularnego oddychania ani ruchu śródfrakcyjnego. Margines ma wynikać z lokalnych danych dla konkretnego unieruchomienia, lokalizacji, systemu obrazowania i czasu trwania frakcji.

Adam: Podajmy praktyczne przedziały, ale z zastrzeżeniem, że są to wartości startowe.

Marta: Dla ramowej SRS śródczaszkowej często zero do jednego milimetra. Dla bezramowej SRS z korekcją sześciu stopni swobody i kontrolą śródfrakcyjną zwykle jeden do dwóch milimetrów. Dla spine SBRT zero do dwóch, czasem trzy milimetry. Dla pozaczaszkowego SBRT zwykle trzy do pięciu milimetrów po rzeczywistym opanowaniu ruchomości. Dla sztywnej anatomii w konwencjonalnej radioterapii z codziennym obrazowaniem często trzy do pięciu milimetrów. Dla anatomii ruchomej i deformującej się, pięć do dziesięciu milimetrów albo, lepiej, strategia adaptacyjna.

Adam: Jeden milimetr skopiowany z publikacji dotyczącej MR-Linac nie staje się bezpieczny na zwykłym akceleratorze.

Marta: Margines można zmniejszyć dopiero wtedy, gdy mniejsza jest również pozostała niepewność. Technologia sama w sobie nie jest walidacją.

Marta: Kolejny temat to: radioterapia radykalna. Teraz omówimy: ogólna architektura dawki. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Podajmy przekrojowe ramy dawkowania dla guzów litych, ale bez udawania, że zastępują protokół narządowy.

Marta: W licznych nowotworach dorosłych obszary elektywne lub niskiego ryzyka otrzymują orientacyjnie 45 do 54 greje w 1,8 do 2 greje. Pooperacyjne regiony wysokiego ryzyka, około 50 do 60 grejów. Zogniskowany dodatni margines, często 60 do 66 grejów. Makroskopowy guz leczony konwencjonalnie, zwykle 60 do 74 greje, najczęściej po 1,8 do 2,2 greja.

Adam: Ale te zakresy nie mogą być przenoszone na chłoniaki, guzy pediatryczne, nowotwory germinalne, naciekowe guzy OUN, brachyterapię ani szczególnie promieniowrażliwe histologie.

Marta: Nie obejmują również prawidłowo zwalidowanej umiarkowanej hipofrakcjonacji w raku piersi, prostaty, pęcherza, odbytnicy, płuca czy skóry. w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku właściwa zasada brzmi: wybierz najkrótszy schemat z dojrzałymi danymi dla konkretnego nowotworu, który nie pogarsza kontroli ani bezpieczeństwa.

Adam: Kiedy bardziej frakcjonować?

Marta: Przy dużym albo naciekowym celu, konieczności leczenia elektywnego, równoczesnej chemioterapii uwrażliwiającej, sąsiedztwie rdzenia, pnia mózgu, dróg wzrokowych, przełyku, centralnych oskrzeli, żołądka, dwunastnicy lub jelita, niestabilnym interfejsie cel OAR oraz w znacznej części reirradiacji.

Adam: A kiedy umiarkowana hipofrakcjonacja jest racjonalna?

Marta: Kiedy istnieją dane fazy III albo przynajmniej bardzo dojrzałe dane prospektywne, anatomia jest powtarzalna, ograniczenia są zwalidowane dla wybranej liczby frakcji, a skrócenie leczenia poprawia dostępność lub przestrzeganie zaleceń. Nie tworzymy nowego schematu tylko dlatego, że kalkulator EQD2 daje podobną liczbę.

Marta: Kolejny temat to: nodal CTV, praktyczna sekwencja decyzyjna. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Bez atlasu narządowego nie podamy konkretnych pięter szyi, śródpiersia czy miednicy. Możemy jednak podać proces decyzyjny.

Marta: Najpierw ustalamy dominującą drogę szerzenia: limfatyczną, krwiopochodną, nerwową, surowicówkową czy przedziałową. Potem identyfikujemy rzeczywisty poziom węzłowy, a nie wyłącznie środek geometryczny węzła. Oceniamy przekraczanie linii pośrodkowej i obustronny spływ. Obejmujemy poziom zajęty i kolejne piętra tylko wtedy, gdy ryzyko utajonej choroby przekracza klinicznie uzasadniony próg.

Adam: Po limfadenektomii?

Marta: Mapujemy zajęte węzły do wyciętych poziomów i rekonstruujemy obszar pozawęzłowego szerzenia. Selektywne pominięcie piętra powinno mieć oparcie w atlasie, protokole, badaniu prospektywnym albo bardzo dobrej dokumentacji wyników ośrodka.

Adam: I nie stosujemy elektywnego napromieniania całego łańcucha wokół pojedynczego oligoprzerzutowego węzła tylko dlatego, że na tomografii łatwo go narysować.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: radioterapia adaptacyjna, co rzeczywiście udowodniono. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Radioterapia adaptacyjna jest jednym z dominujących haseł dwa tysiące dwudziestego szóstego roku. Badań dozymetrycznych jest wiele, ale dowodów klinicznych znacznie mniej.

Marta: Dobrym przykładem jest MIRAGE. Porównano stereotaktyczną radioterapię prostaty prowadzoną pod kontrolą MRI z marginesem 2 mm z leczeniem prowadzonym pod kontrolą CT z marginesem 4 mm. Ostra toksyczność moczowo-płciowa stopnia co najmniej drugiego wyniosła około 24 procent wobec 43 procent, a żołądkowo-jelitowa 0 procent wobec około 11 procent. To nie dowodzi, że każdy pacjent potrzebuje MR-Linac. Dowodzi, że zmniejszenie marginesu może poprawić tolerancję, jeżeli towarzyszy mu rzeczywiście dokładniejsze pozycjonowanie i kontrola śródfrakcyjna.

Adam: Trzustka jest kolejnym atrakcyjnym zastosowaniem adaptacji z powodu codziennego ruchu żołądka i dwunastnicy.

Marta: W prospektywnym badaniu SMART stosowano najczęściej 50 grejów w pięciu frakcjach z codzienną adaptacją MR. Wyniki kontroli i przeżycia były obiecujące, a ciężka toksyczność ograniczona, ale była to wyspecjalizowana strategia fazy II w doświadczonych ośrodkach, często po indukcyjnym FOLFIRINOX. Najważniejsza zasada praktyczna: przy ruchomym jelicie nominalne pokrycie PTV nie może być ważniejsze niż bezpieczeństwo ściany przewodu pokarmowego.

Adam: DARTBOARD jest natomiast dobrym hamulcem dla nadmiernego entuzjazmu.

Marta: W tym randomizowanym badaniu fazy II w nowotworach głowy i szyi codzienna adaptacja pozwalała stosować margines 1 mm poprzecznie i 2 mm czaszkowo-ogonowo, wobec 5 mm w ramieniu standardowym. Obniżono dawki w części gruczołów ślinowych i zmniejszono ostre zapalenie skóry, ale nie poprawiono głównego punktu końcowego, zgłaszanej przez pacjentów kserostomii po roku. Lepszy plan nie zawsze przekłada się na klinicznie uchwytną korzyść.

Adam: Kiedy więc adaptować?

Marta: Gdy utrata masy ciała powoduje luz maski; niedodma, płyn lub udrożnienie oskrzela zmienia anatomię klatki piersiowej; regresja guza przesuwa jelito albo inny narząd szeregowy do obszaru wysokiej dawki; pęcherz i odbytnica są systematycznie nieodtwarzalne; jama pooperacyjna istotnie się zmienia; albo dawka akumulowana wskazuje na niedopokrycie celu czy przekroczenie narządu krytycznego. Nie adaptujemy tylko po to, żeby zmniejszyć CTV do aktualnej pozostałości.

Marta: Następny temat to: polski kontekst technologiczny. Omówmy go krok po kroku. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Dostęp do online adaptive RT w Polsce pozostaje skoncentrowany.

Marta: Według informacji Centrum Onkologii w Bydgoszczy działający tam MR-Linac jest obecnie jedynym takim aparatem w Polsce. To dostępność bardzo ograniczona geograficznie, a sam MR-Linac nie tworzy nowego wskazania NFZ. Pacjenta kwalifikuje się do radioterapii zgodnie z potrzebą kliniczną, a aparat jest sposobem jej realizacji.

Marta: Kolejny temat to: choroba oligometastatyczna i oligoprogresja. Teraz omówimy: definicja nie jest wskazaniem.

Adam: Konsensus ESTRO ASTRO przyjął pragmatycznie od jednego do pięciu przerzutów, pod warunkiem możliwości bezpiecznego leczenia wszystkich ognisk. Kontrola guza pierwotnego nie jest bezwzględnym elementem definicji.

Marta: Ale liczba pięć jest ramą operacyjną, a nie biomarkerem. Klasyfikacja EORTC rozróżnia między innymi synchroniczną chorobę de novo, oligowznowę, oligoprogresję i stan oligometastatyczny indukowany leczeniem systemowym. Każdy z tych fenotypów ma inną biologię i inny cel leczenia.

Adam: Co przemawia za MDT?

Marta: Kontrolowany albo możliwy do opanowania guz pierwotny, ECOG 0 do 2, mała całkowita objętość choroby, ograniczona liczba zajętych narządów, długi czas wolny od choroby, wolna kinetyka, skuteczne leczenie systemowe dla choroby subklinicznej i możliwość objęcia wszystkich istotnych ognisk.

Adam: A w oligoprogresji?

Marta: Najważniejsze pytanie brzmi: czy ablacja kilku opornych ognisk pozwoli utrzymać linię leczenia, która nadal skutecznie kontroluje pozostałą chorobę?

Adam: Co przemawia przeciwko?

Marta: Szybkie pojawianie się nowych zmian, rozsiew surowicówkowy, szpikowy, prosówkowy lub leptomeningealny, brak możliwości leczenia całej istotnej choroby, krótka odpowiedź na aktualną linię, niestabilność kręgosłupa, wysoki stopień ucisku nadtwardówkowego oraz anatomia uniemożliwiająca podanie biologicznie znaczącej dawki.

Marta: Kolejny temat to: SABR-COMET i Gomez, dowód zasady, nie uniwersalny nakaz. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: SABR-COMET pozostaje badaniem założycielskim. W długiej obserwacji mediana OS wyniosła około 50 miesięcy po SABR i 28 miesięcy w grupie kontrolnej, pięcioletnie OS około 42 procent wobec 18 procent, a mediana PFS 11,6 wobec 5,4 miesiąca.

Marta: Ale było to niewielkie, heterogeniczne badanie fazy II. Ponad 90 procent pacjentów miało od jednego do trzech przerzutów, a trzy osoby w ramieniu SABR zmarły z powodu zdarzeń uznanych co najmniej za potencjalnie związane z leczeniem. Badanie dowodzi, że kompleksowa ablacja może zmienić los dobrze wyselekcjonowanego pacjenta. Nie dowodzi, że każdy chory z pięcioma ogniskami powinien otrzymać wielonarządowe SBRT.

Adam: W badaniu Gomez u chorych na oligometastatycznego NDRP bez progresji po wstępnym leczeniu systemowym konsolidacja miejscowa poprawiła medianę PFS z około 4,4 do 14,4 miesiąca, a medianę OS z 17 do około 41 miesięcy.

Marta: To mocny sygnał fazy II, ale populacja była leczona w dużej mierze przed współczesną pierwszą linią immunoterapii i terapii ukierunkowanych molekularnie. Badanie wspiera konsolidację u wybranych chorych na NDRP, lecz nie odpowiada wprost na wszystkie pytania dotyczące nowoczesnych podgrup EGFR, ALK, KRAS czy immunoterapii.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: rak prostaty, najbardziej dojrzała baza MDT. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W STOMP mediana czasu bez konieczności rozpoczęcia ADT wyniosła 21 miesięcy po MDT wobec 13 miesięcy przy obserwacji.

Marta: W ORIOLE sześciomiesięczna progresja wystąpiła u około 19 procent chorych po SABR i 61 procent w obserwacji. Dodatkowo pacjenci, u których pozostawiono nieleczone ogniska widoczne w PSMA PET, mieli gorszy przebieg. To ważny wniosek: oligometastatyczność zależy także od czułości obrazowania.

Adam: EXTEND w strategii przerywanej hormonoterapii pokazał poprawę PFS i czasu bez progresji przy odzyskanym testosteronie po dodaniu MDT.

Marta: A więc MDT i leczenie systemowe nie powinny być stawiane jako konkurencyjne alternatywy. W wielu korzystnych badaniach efekt uzyskiwano przez ich właściwe połączenie.

Marta: Następny temat to: WOLVERINE dwa tysiące dwadzieścia sześć. Omówmy go krok po kroku.

Adam: w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku otrzymaliśmy metaanalizę indywidualnych danych WOLVERINE.

Marta: Włączono siedem badań fazy II i 574 mężczyzn; główna analiza sześciu badań obejmowała 472 chorych. MDT poprawiało PFS, HR około 0,44 do 0,45, radiologiczne PFS, HR około 0,59 do 0,60, oraz czas do oporności na kastrację, HR 0,58. Dla OS HR wyniósł około 0,63 do 0,64, ale wynik nie przekroczył klasycznego progu istotności statystycznej. To bardziej wiarygodny sygnał kontroli choroby niż pojedyncze małe badanie, ale nadal nie jest dowodem, że MDT leczy rozsianego raka prostaty.

Marta: Teraz omówimy temat: ARTO dwa tysiące dwadzieścia sześć. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W lipcu dwa tysiące dwudziestego szóstego roku opublikowano długą obserwację ARTO w oligometastatycznym raku prostaty opornym na kastrację.

Marta: Stu pięćdziesięciu siedmiu pacjentów z maksymalnie trzema przerzutami otrzymywało ADT i octan abirateronu 1000 mg na dobę z SBRT do wszystkich ognisk albo bez SBRT. Po medianie obserwacji 53 miesięcy mediana OS wyniosła 50 miesięcy w grupie kontrolnej i nie została osiągnięta po SBRT; HR 0,55. Biochemiczne i radiologiczne PFS również wyraźnie się poprawiły. Trzeba jednak zachować właściwą hierarchię dowodu: była to nieplanowana analiza OS w badaniu fazy II. Wynik jest ważny i praktycznie informujący, ale nie jest równoważny prospektywnie zaplanowanemu punktowi końcowemu fazy III.

Marta: Kolejny temat to: GROUQ-PCS 9. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Drugi sygnał pochodzi z badania GROUQ-PCS 9.

Marta: Chorych z oligometastatycznym CRPC leczono ADT i enzalutamidem z kompleksowym SBRT albo bez niego. Mediana radiologicznego PFS wyniosła 4,6 wobec 2,3 roku, HR 0,48. To istotne wydłużenie kontroli, ale badanie dotyczyło pacjentów wcześniej nieleczonych nowoczesnym inhibitorem szlaku receptora androgenowego w tym ustawieniu. Dzisiejszy pacjent bywa znacznie intensywniej przeleczony, co ogranicza prostą ekstrapolację.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: polski kontekst raka prostaty. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Od lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku polska lista refundacyjna obejmuje również darolutamid z ADT u dorosłych chorych na przerzutowego raka prostaty wrażliwego na kastrację.

Marta: Praktycznym identyfikatorem handlowym darolutamidu jest Nubeqa. Najważniejszy wniosek dla radioterapeuty jest taki, że dostęp do MDT nie powinien opóźniać wskazanej intensyfikacji systemowej. Ostateczne kryteria programu, wcześniejsze leczenie, stan kliniczny, zakres wymaganych badań i zasady kontynuacji, trzeba sprawdzić w aktualnym załączniku programu lekowego, a nie jedynie w prezentacji MZ lub ChPL.

Marta: Następny temat to: CURB, oligoprogresja nie jest jednym zjawiskiem biologicznym. Omówmy go krok po kroku.

Adam: CURB jest jednym z najważniejszych badań ostrzegawczych. Włączano pacjentów z maksymalnie pięcioma ogniskami oligoprogresji raka piersi lub NDRP.

Marta: W całej grupie mediana PFS wyniosła 7,2 wobec 3,2 miesiąca po dodaniu SBRT, HR 0,53. W NDRP było to około 10 wobec 2,2 miesiąca, HR 0,41. W raku piersi, 4,4 wobec 4,2 miesiąca, bez istotnej korzyści. Toksyczność stopnia co najmniej drugiego przypisana SBRT wystąpiła u około 16 procent leczonych.

Adam: Wyniki translacyjne były równie interesujące.

Marta: W NDRP SBRT ograniczało progresję w istniejących ogniskach i wiązało się ze spadkiem ctDNA. W raku piersi częściej dominowały nowe ogniska, a ctDNA nie zachowywało się analogicznie. Możliwa interpretacja jest taka, że część NDRP reprezentowała przestrzennie ograniczone klony oporne, natomiast oligoprogresja raka piersi była radiologiczną manifestacją choroby już biologicznie rozsianej.

Adam: Nie oznacza to, że przerzutów raka piersi nie należy leczyć SBRT.

Marta: Nadal istnieją wskazania do kontroli objawów, zabezpieczenia strukturalnego, trwałej kontroli pojedynczej groźnej lokalizacji albo bardzo starannie wybranej biologii. Nie mamy jednak podstaw, by każdej chorej z kilkoma zmianami przedstawiać SBRT jako udowodnioną strategię poprawiającą przebieg całej choroby.

Marta: Teraz omówimy temat: praktyczne SBRT: płuco i śródpiersie. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Przejdźmy do dawek i objętości. Obwodowy przerzut płucny.

Marta: Typowe schematy to 54 greje w trzech frakcjach, 48 grejów w czterech albo 50 grejów w pięciu. GTV konturujemy w cienkich warstwach CT w oknie płucnym, z korelacją PET i obrazowania diagnostycznego. CTV bywa równy GTV albo obejmuje zero do dwóch milimetrów. Ruchomość oceniamy w 4DCT, przy wstrzymaniu oddechu, bramkowaniu, śledzeniu albo przez ITV. PTV najczęściej trzy do pięciu milimetrów po zwalidowanym opanowaniu ruchomości.

Adam: Szeroki kontakt ze ścianą klatki?

Marta: Częściej cztery lub pięć frakcji, aby ograniczyć ból ściany, złamanie żebra i toksyczność skórną. Frakcjonowanie zmieniamy dla poprawy indeksu terapeutycznego, nie dlatego, że cel biologiczny jest inny.

Adam: Zmiana centralna lub ultracentralna?

Marta: Często 50 grejów w pięciu albo około 60 grejów w ośmiu frakcjach. Kluczowe jest rozróżnienie dotykania od nakładania PTV na tchawicę, główne oskrzela, przełyk, tętnicę płucną, aortę czy serce. Rutynowe trzy frakcje w prawdziwie ultracentralnej anatomii są trudne do obrony. Ograniczenie OAR ma pierwszeństwo przed nominalną dawką ablacyjną.

Adam: Węzeł śródpiersiowy lub szyjny?

Marta: Najczęściej 35 do 50 grejów w pięciu frakcjach. Leczymy węzeł, nie cały łańcuch elektywny. CTV zero do trzech milimetrów może być uzasadniony w zależności od jakości obrazowania i spodziewanego szerzenia. Więcej frakcji wybieramy przy kontakcie z przełykiem, drogami oddechowymi, dużymi naczyniami lub splotem ramiennym.

Adam: NRG-BR001 podaje użyteczny zestaw dawek protokołowych.

Marta: W badaniu stosowano 50 grejów w pięciu frakcjach dla zmian centralnych w płucu i węzłów śródpiersiowych lub szyjnych, 45 grejów w trzech dla obwodowego płuca, wątroby i zmian brzuszno-miednicznych oraz 30 grejów w trzech dla kości i kręgosłupa. Nie stwierdzono protokołowej toksyczności ograniczającej dawkę ani zgonów związanych z leczeniem, ale występowały późne zdarzenia stopnia trzeciego. Schematy mają sens tylko razem z kryteriami kwalifikacji, zasadami ruchomości i kompletnymi ograniczeniami OAR.

Marta: Kolejny temat to: wątroba, nadnercze i węzły jamy brzusznej. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Wątroba.

Marta: Dla małej zmiany oddalonej od przewodu pokarmowego typowe jest 45 do 50 grejów w trzech frakcjach. W sąsiedztwie żołądka, dwunastnicy, jelita, wnęki lub centralnych dróg żółciowych częściej stosuje się pięć frakcji, orientacyjnie 40 do 60 grejów, zależnie od ograniczeń. GTV definiujemy na podstawie wielofazowej CT, MRI wątroby i właściwego PET. W wielu protokołach CTV wynosi zero; w wybranych sytuacjach do pięciu milimetrów z powodu niepewności obrazowej albo naciekowej biologii.

Adam: Kontrola ruchomości nie jest opcjonalna.

Marta: Wstrzymanie oddechu, kompresja, bramkowanie, śledzenie albo dobrze wykonany ITV. Metoda powinna odpowiadać zachowaniu konkretnego pacjenta. Przy sąsiedztwie przewodu pokarmowego lepiej zwiększyć liczbę frakcji, obniżyć dawkę, adaptować albo zaakceptować niedopokrycie PTV niż przekroczyć zwalidowane ograniczenie jelita.

Adam: Nadnercze?

Marta: Zwykle 40 do 50 grejów w pięciu, u wybranych 45 grejów w trzech. Należy ocenić żołądek, dwunastnicę, trzustkę, nerkę, jelito, pień trzewny i sploty nerwowe. Ruch nadnercza bywa znaczący i asymetryczny.

Adam: Węzły brzuszne lub miedniczne?

Marta: Często 30 do 45 grejów w trzech albo 35 do 50 grejów w pięciu. GTV obejmuje widoczny węzeł, CTV zwykle zero do trzech milimetrów. Bez rutynowego napromieniania całego łańcucha. Przy codziennie zmiennym interfejsie z jelitem online adaptive RT może być klinicznie wartościowsza niż próba wygrania statycznego planu.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: SBRT do kości pozakręgosłupowych. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Typowe schematy ablacyjne?

Marta: 24 greje w jednej frakcji, 27 do 30 grejów w trzech albo 30 do 35 grejów w pięciu. GTV obejmuje widoczny naciek szpiku, kory i komponent tkanek miękkich w CT, MRI oraz właściwym PET. CTV bywa małym, anatomicznie ograniczonym rozszerzeniem, zwykle około dwóch do pięciu milimetrów w obrębie zajętej kości lub drogi szerzenia tkanek miękkich.

Adam: Nie rozszerzamy automatycznie przez niezmieniony staw.

Marta: I nie napromieniamy całej kości, jeżeli nie ma ku temu powodu. Szczególnie w szyjce kości udowej, panewce, kościach długich i w pobliżu powierzchni stawowej należy najpierw ocenić mechaniczne ryzyko złamania. Dobra kontrola miejscowa po SBRT nie kompensuje braku stabilizacji zmiany, która pęknie po kilku tygodniach. Zalecenia ISRS podkreślają właśnie selekcję anatomiczną, ocenę złamania i właściwe obrazowanie.

Marta: Następny temat to: spine SBRT, objętości przedziałowe. Omówmy go krok po kroku.

Adam: To obszar, w którym prosty izotropowy margines jest szczególnie niewłaściwy. Zacznijmy od GTV.

Marta: GTV obejmuje widoczną chorobę szpikową, korową, nadtwardówkową i przykręgosłupową. Fuzja MRI jest praktycznie obowiązkowa, jeśli nie ma przeciwwskazania. PET może uzupełnić ocenę biologiczną, ale nie zastępuje MRI w ocenie przestrzeni nadtwardówkowej.

Adam: CTV?

Marta: Jest oparty na przedziałach anatomicznych. Jeżeli zajęty jest trzon, obejmujemy odpowiedni przedział trzonu; wiele implementacji konsensusu obejmuje cały trzon. Jeżeli zajęta jest nasada łuku, wyrostek poprzeczny, blaszka albo wyrostek kolczysty, obejmujemy cały zajęty element. Dodajemy sąsiednie elementy, gdy choroba przekracza ich połączenie. Obejmujemy makroskopowe szerzenie nadtwardówkowe i przykręgosłupowe.

Adam: Czego nie robimy automatycznie?

Marta: Nie dodajemy profilaktycznego marginesu nadtwardówkowego, jeśli nie ma tam choroby. Nie tworzymy obwodowego donuta wokół kanału dla każdej zmiany. Taki CTV ma sens przy odpowiednio rozległym zajęciu trzonu, elementów tylnych lub przestrzeni nadtwardówkowej.

Adam: Po operacji?

Marta: Rekonstruujemy zasięg przedoperacyjny, obejmujemy zajęte przedziały kostne oraz pozostałość nadtwardówkową lub przykręgosłupową. Instrumentarium i cięcie skórne nie są automatycznie częścią CTV w pooperacyjnym spine SBRT.

Adam: Dawki?

Marta: 24 greje w dwóch frakcjach jest bardzo użytecznym współczesnym schematem. U starannie wybranych chorych z dobrym odstępem od struktur nerwowych można rozważyć 24 greje w jednej frakcji. Alternatywy to 27 grejów w trzech lub 30 grejów w pięciu, przy większym celu, reirradiacji, kontakcie z kanałem albo większym ryzyku złamania. PTV zwykle zero do dwóch milimetrów, czasem trzy, ale tylko przy stereotaktycznym unieruchomieniu, korekcji rotacji i wiarygodnej kontroli śródfrakcyjnej.

Adam: Przed planem oceniamy SINS i stopień ucisku nadtwardówkowego.

Marta: Radioterapia nie stabilizuje mechanicznie niestabilnego kręgosłupa. Wysokiego stopnia ucisk może wymagać dekompresji lub separation surgery. Aktualne zalecenia ESTRO kładą nacisk na kwalifikację wielodyscyplinarną, ale znaczna część szczegółów nadal opiera się na danych nierandomizowanych i konsensusie.

Marta: Teraz omówimy temat: przerzuty do mózgu, zmiany nieoperowane. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku liczba zmian jest coraz mniej użyteczna jako jedyne kryterium.

Marta: Liczą się całkowita objętość wewnątrzczaszkowa, wielkość największej zmiany, lokalizacja, stan neurologiczny, kontrola pozaczaszkowa, przewidywane przeżycie i możliwość regularnego MRI. Wytyczne ASTRO silnie wspierają SRS dla ograniczonej liczby przerzutów i warunkowo dla wybranych pacjentów z pięcioma do dziesięciu zmian.

Adam: Praktyczne dawki?

Marta: Dla zmiany poniżej 2 cm, około 20 do 24 greje w jednej frakcji. Dla 2 do 3 cm, około 18 grejów w jednej albo 24 do 27 grejów w trzech. Dla 3 do 4 cm historycznie stosowano około 15 grejów w jednej, ale często korzystniejszy indeks terapeutyczny daje 24 do 27 grejów w trzech albo 30 grejów w pięciu. Powyżej około 4 cm, przy istotnym efekcie masy lub niepewnym rozpoznaniu, należy rozważyć operację.

Adam: Przy pniu mózgu albo drodze wzrokowej?

Marta: Zwykle trzy do pięciu frakcji. GTV to zmiana wzmacniająca po kontraście. Nie obejmujemy obrzęku naczyniopochodnego. CTV zwykle równe GTV albo zero do jednego milimetra. PTV od zera do dwóch milimetrów zależnie od platformy i kontroli ruchu.

Adam: Ryzyko radionekrozy zależy przede wszystkim od objętości prawidłowego mózgu otrzymującej dawki pośrednie, a nie od arbitralnej liczby zmian.

Marta: Dlatego frakcjonowana SRS jest często lepszą strategią dla większego celu niż wymuszanie jednej frakcji. Analizy HyTEC wspierają objętościowe podejście do oceny ryzyka.

Marta: Kolejny temat to: SRS jamy pooperacyjnej. Przyjrzyjmy mu się bliżej. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Jama pooperacyjna jest częstym miejscem niedokonturowania.

Marta: CTV obejmuje jamę oraz pozostałość wzmacniającą się po kontraście. Uwzględniamy drogę operacyjną, gdy ma znaczenie. Przy przedoperacyjnym kontakcie z oponą twardą dodajemy anatomiczny margines oponowy, najczęściej 5 do 10 mm. Obejmujemy zajętą kość lub płat kostny. Przy kontakcie z zatoką żylną można objąć kilka milimetrów wzdłuż jej powierzchni, zwykle do około 5 mm. Nie włączamy niepowikłanego obrzęku.

Adam: Schematy?

Marta: Dla małej, korzystnie położonej jamy 15 do 20 grejów w jednej frakcji. Dla większej, nieregularnej albo blisko struktur krytycznych, 24 do 27 grejów w trzech lub 30 grejów w pięciu. PTV zwykle jeden do dwóch milimetrów.

Adam: Pooperacyjna SRS lepiej chroni funkcje poznawcze niż WBRT, bez pogorszenia OS, ale gorzej kontroluje odległe nowe przerzuty w mózgu.

Marta: Czyli częścią leczenia jest harmonogram MRI i możliwość szybkiej terapii ratunkowej. Sama realizacja SRS nie zamyka strategii.

Marta: Kolejny temat to: radioterapia paliatywna. Teraz omówimy: najkrótszy kurs, który osiągnie cel.

Adam: W paliacji leczymy objaw albo zagrożoną strukturę, nie wszystkie nieprawidłowości w badaniach obrazowych.

Marta: I nie pozwalamy, żeby radioterapia opóźniła zabieg dający szybszy efekt mechaniczny. Niestabilna kość wymaga stabilizacji. Krytyczna niedrożność oskrzela może wymagać bronchoskopii. Zespół żyły głównej górnej może wymagać stentu. Aktywne krwawienie, embolizacji lub endoskopii. Ropień, drenażu.

Marta: Następny temat to: niepowikłane bolesne przerzuty kostne. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Aktualne wytyczne ASTRO nadal rekomendują 8 grejów w jednej frakcji, 20 grejów w pięciu, 24 greje w sześciu i 30 grejów w dziesięciu.

Marta: Ulga przeciwbólowa jest zasadniczo podobna. Po jednej frakcji częściej potrzebne jest ponowne napromienianie, ale obciążenie pacjenta jest mniejsze. Dlatego 8 grejów w jednej frakcji powinno być domyślnym punktem rozmowy w niepowikłanym bólu kostnym.

Adam: Kiedy więcej frakcji?

Marta: Przy dużym komponencie tkanek miękkich, leczeniu pooperacyjnym, bólu neuropatycznym, zagrożeniu rdzenia lub ogona końskiego, potrzebie długiej kontroli miejscowej, trudności przyszłej reirradiacji albo długim przewidywanym przeżyciu.

Adam: Objętość?

Marta: GTV obejmuje zmianę obrazową. CTV obejmuje zajętą kość i komponent tkanek miękkich z anatomicznie ograniczonym marginesem, w leczeniu konwencjonalnym często około 1 do 2 cm. PTV zwykle 5 do 10 mm zależnie od lokalizacji i IGRT. Nie obejmujemy automatycznie całej kości.

Marta: Teraz omówimy temat: profilaktyczne napromienianie bezobjawowej zmiany wysokiego ryzyka. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Małe randomizowane badanie fazy II zakwestionowało prostą zasadę, że bezobjawowych przerzutów nigdy nie napromieniamy.

Marta: U wybranych pacjentów napromienienie bezobjawowych, ale anatomicznie wysokiego ryzyka zmian zmniejszyło częstość zdarzeń kostnych i hospitalizacji. Badanie obejmowało tylko 78 chorych i heterogeniczne schematy, więc nie uzasadnia leczenia każdego PET-dodatniego ogniska. Uzasadnia natomiast aktywną ocenę znacznego zajęcia kory, połączenia kręgów, elementów tylnych, szyjki kości udowej czy innych lokalizacji o wiarygodnym ryzyku złamania lub ucisku.

Marta: Kolejny temat to: bolesne przerzuty kręgosłupowe, SC.24 i RTOG 0631. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: SC.24 porównało 24 greje w dwóch frakcjach z 20 grejów w pięciu.

Marta: Całkowita odpowiedź przeciwbólowa po trzech miesiącach wyniosła około 35 procent wobec 14 procent, na korzyść SBRT, u starannie wybranych pacjentów.

Adam: Natomiast RTOG 0631 nie wykazało przewagi jednofrakcyjnej radiochirurgii 16 do 18 grejów nad konwencjonalnym 8 grejów w jednej frakcji. Trzymiesięczna odpowiedź przeciwbólowa wynosiła około 41 procent wobec 61 procent.

Marta: To nie są sprzeczne wyniki. 24 greje w dwóch nie jest równoważne 16 do 18 grejów w jednej, a populacje i kryteria kwalifikacji były inne. Wniosek brzmi: SBRT do kręgosłupa działa najlepiej jako starannie dobrana strategia trwałej kontroli, nie jako technologiczny zamiennik każdej prostej paliacji.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: ucisk rdzenia kręgowego. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Algorytm pozostaje pilny: ocena neurologiczna, MRI całego kręgosłupa, dokumentacja chodu, siły mięśniowej i funkcji zwieraczy, ocena stabilności, stopnia ucisku nadtwardówkowego i natychmiastowa konsultacja chirurgiczna u właściwego chorego.

Marta: Badanie Patchella wspiera bezpośrednią dekompresję z następową radioterapią u starannie wybranych pacjentów z rozsądnym rokowaniem i możliwością operacji. Nie należy ekstrapolować go na każdego chorego z wielopoziomową chorobą, nowotworem wybitnie promieniowrażliwym, bardzo krótkim przeżyciem czy prohibicyjnym ryzykiem operacyjnym.

Adam: Schematy nieoperacyjne?

Marta: 8 grejów w jednej frakcji, 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu. W SCORAD stan chodzenia po ośmiu tygodniach utrzymano u około 69 procent po 8 grejów i 73 procent po 20 grejów w pięciu. Jedna frakcja minimalnie nie spełniła założonego kryterium non-inferiority, choć różnica bezwzględna była niewielka. Dla sprawniejszego pacjenta, u którego liczy się trwała kontrola neurologiczna, częściej wybiorę 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu. Przy krótkim rokowaniu, 8 grejów.

Adam: CTV?

Marta: Zajęty kręg, komponent nadtwardówkowy i przyległe szerzenie przykręgosłupowe. Przy współczesnym planowaniu nie ma obowiązku automatycznego dodawania jednego kręgu powyżej i poniżej. Dodajemy sąsiedni poziom tylko wtedy, gdy jest zajęty lub wymaga tego prosta geometria pilnego pola.

Marta: Następny temat to: deksametazon, praktycznie w Polsce. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Przejdźmy do konkretnego leku. Przy objawowym ucisku rdzenia zalecenia NICE wskazują na szybkie podanie 16 mg deksametazonu doustnie lub równoważnej dawki pozajelitowej i kontynuację 16 mg na dobę podczas oczekiwania na operację lub radioterapię, z następową redukcją zgodną z sytuacją kliniczną. Należy unikać historycznych megadawek, które zwiększają toksyczność bez dobrze udokumentowanej przewagi.

Marta: W polskich warunkach do leczenia pozajelitowego dostępny jest między innymi Dexaven 4 mg/ml. Jego ChPL dla obrzęku mózgu podaje 10 mg dożylnie, następnie 4 mg co 6 godzin do poprawy, z redukcją po dwóch czterech dniach i stopniowym zakończeniem po pięciu siedmiu dniach. To przykład schematu z ChPL, nie uniwersalny protokół dla każdego przerzutu do mózgu.

Adam: W kontynuacji doustnej można spotkać między innymi Dexamethasone Zentiva 4 mg i 8 mg, Demezon 1 mg i 4 mg oraz Pabi-Dexamethason 0,5 mg i 1 mg. Dostępność konkretnego opakowania zmienia się, więc receptę i zaopatrzenie oddziału trzeba planować na podstawie aktualnego rynku i apteki szpitalnej.

Marta: Dawkę dobieramy do nasilenia objawów, nie do samego obrazu MRI. Stosujemy najmniejszą skuteczną dawkę i możliwie szybko redukujemy. Monitorujemy glikemię, zakażenie, zaburzenia psychiczne, osłabienie mięśni, krwawienie z przewodu pokarmowego i interakcje z immunoterapią. Wielotygodniowe utrzymywanie 16 mg na dobę bez ponownej oceny jest błędem.

Marta: Teraz omówimy temat: radioterapia po stabilizacji kości długiej. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Tu objętość różni się od pooperacyjnego spine SBRT.

Marta: Obejmujemy zmianę sprzed operacji, lożę operacyjną oraz, o ile technicznie możliwe, całe instrumentarium ortopedyczne. Dane retrospektywne wskazują na mniejsze ryzyko nawrotu przy pokryciu całego implantu niż jego fragmentu, prawdopodobnie z powodu możliwości rozsiewu w kanale śródszpikowym. Nie napromieniamy całej kończyny. Typowe schematy to 8 grejów w jednej, 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu frakcjach.

Marta: Kolejny temat to: WBRT, oszczędzanie hipokampów i memantyna. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: WBRT nadal ma miejsce przy rozsianej chorobie wewnątrzczaszkowej, szybkim pojawianiu się licznych nowych ognisk, braku możliwości regularnego MRI i terapii ratunkowej albo w wybranych sytuacjach leptomeningealnych.

Marta: Typowo 30 grejów w dziesięciu frakcjach dla pacjenta z rozsądnym rokowaniem i 20 grejów w pięciu, gdy należy ograniczyć obciążenie leczeniem. U chorego z bardzo krótkim przewidywanym przeżyciem sama opieka objawowa i steroidy mogą być lepsze niż automatyczne WBRT.

Adam: Jeśli pacjent kwalifikuje się do WBRT, ma dobry stan sprawności i nie ma przerzutu w obszarze hipokampalnym, standardem powinno być HA-WBRT z memantyną.

Marta: W NRG-CC001 stosowano 30 grejów w dziesięciu frakcjach, z obszarem unikania utworzonym przez rozszerzenie obu hipokampów o 5 mm. Oszczędzanie hipokampów zmniejszyło ryzyko niepowodzenia poznawczego bez pogorszenia kontroli wewnątrzczaszkowej ani OS. Korzyść staje się szczególnie istotna u pacjentów przeżywających co najmniej kilka miesięcy.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: memantyna, konkretny schemat. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Schemat badania dla preparatu dwudawkowego był następujący: w pierwszym tygodniu 5 mg rano, w drugim 5 mg dwa razy na dobę, w trzecim 10 mg rano i 5 mg wieczorem, a od czwartego do dwudziestego czwartego tygodnia 10 mg dwa razy na dobę.

Marta: W Polsce zarejestrowane są między innymi tabletki Memantine Orion 10 mg i 20 mg, tabletki Polmatine 10 mg i 20 mg oraz roztwór doustny Polmatine zawierający 5 mg w dawce. Trzeba jednak pamiętać, że wskazaniem rejestracyjnym tych preparatów jest choroba Alzheimera o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Neuroprotekcja podczas WBRT jest więc zastosowaniem poza wskazaniem rejestracyjnym.

Adam: To ma konsekwencje organizacyjne.

Marta: Ośrodek powinien z góry ustalić sposób zapewnienia leku, zamiast zakładać, że refundacja apteczna w chorobie Alzheimera automatycznie obejmie zastosowanie przy WBRT. Należy sprawdzić funkcję nerek, interakcje, przeciwwskazania i odpowiednio zmodyfikować dawkę zgodnie z ChPL. Jeżeli ośrodek wykonuje HA-WBRT, ale rutynowo pomija memantynę bez przeciwwskazania i bez rozwiązania problemu dostępu, realizuje tylko część interwencji badanej w NRG-CC001.

Marta: Następny temat to: paliacja klatki piersiowej i leczenie hemostatyczne. Omówmy go krok po kroku.

Adam: W objawach klatki piersiowej, krwiopluciu, kaszlu, bólu, zwężeniu oskrzela czy ucisku przełyku, typowe są 20 grejów w pięciu lub 30 grejów w dziesięciu.

Marta: Przy krótkim rokowaniu można rozważyć 10 grejów w jednej albo 17 grejów w dwóch frakcjach. CTV obejmuje chorobę odpowiedzialną za objaw, a nie całe elektywne śródpiersie. Przy krytycznej niedrożności dróg oddechowych najpierw rozważamy bronchoskopię lub stent. Przy zespole żyły głównej górnej stent może przynieść poprawę szybciej niż radioterapia.

Adam: Krwawiący guz?

Marta: Najczęściej 8 grejów w jednej, 20 grejów w pięciu albo 30 grejów w dziesięciu. Nie ma jednego schematu wyraźnie najlepszego dla wszystkich krwawień z żołądka, płuca, pęcherza, odbytnicy, narządów ginekologicznych czy zmian fungujących. Wybór zależy od stabilności hemodynamicznej, objętości celu, rokowania, prawdopodobieństwa ponownego krwawienia i możliwości reirradiacji.

Adam: Przy powierzchownej zmianie pamiętajmy o bolusie, ale też o organizacji opatrunków i leczeniu zapachu, wysięku oraz zakażenia przed rozpoczęciem kursu.

Marta: Kolejny temat to: reirradiacja. Teraz omówimy: najpierw rekonstrukcja, później recepta. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Ponowne napromienianie powinno mieć ustandaryzowaną ścieżkę.

Marta: Pobieramy poprzedni CT, struktury, plan i rozkład dawki w DICOM. Potwierdzamy, czy cały kurs rzeczywiście wykonano. Rejestrujemy starą i nową anatomię, a deformable registration oceniamy wizualnie. Następnie analizujemy przestrzenny obszar nakładania, nie tylko sumaryczny DVH.

Adam: Przeliczamy BED lub EQD2 z jawnie podanym alfa/beta.

Marta: Ale nie udajemy, że liczba ma większą dokładność niż biologia. Nie istnieje uniwersalna zasada, że po określonym czasie rdzeń odzyskuje 50 procent tolerancji. Regeneracja zależy od narządu, dawki, objętości, frakcjonowania, czasu i czynników pacjenta.

Adam: Objętość?

Marta: Najmniejszy biologicznie uczciwy CTV. W reirradiacji stereotaktycznej często zero do pięciu milimetrów albo przedział anatomiczny, bez szerokich obszarów elektywnych. PTV orientacyjnie jeden do trzech milimetrów dla stereotaksji i trzy do pięciu dla leczenia konwencjonalnego z dobrym IGRT, ale wyłącznie po lokalnej walidacji.

Adam: Priorytetem są narządy szeregowe.

Marta: Tak. Niedopokrycie celu może być uzasadnione i powinno zostać jawnie opisane. Konsensus ESTRO EORTC porządkuje definicje, wybór chorych i raportowanie, ale nie zwalnia z indywidualnej analizy rozkładów.

Marta: Kolejny temat to: ponowne SBRT kręgosłupa, zalecenia dwa tysiące dwadzieścia sześć. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Adam: Zalecenia ESTRO ISRS z dwa tysiące dwudziestego szóstego roku podsumowały dane ponad 1500 pacjentów.

Marta: Mediana schematu ratunkowego wynosiła 24 greje w dwóch frakcjach, często po wcześniejszych 30 grejów w dziesięciu. Łączna kontrola miejscowa po roku wynosiła około 81 procent, po dwóch latach około 70 procent. Raportowane skumulowane częstości złamania kompresyjnego, uszkodzenia korzenia i mielopatii wynosiły odpowiednio około 5 procent, 5,6 procent i 1,7 procent.

Adam: Dane są zachęcające, ale pochodzą głównie z badań nierandomizowanych.

Marta: Dlatego 24 greje w dwóch nie może być automatycznym schematem powtórnym. Decydują skumulowana dawka do worka oponowego lub rdzenia, geometria nadtwardówkowa, odstęp czasowy, stabilność, wcześniejsze frakcjonowanie i możliwość separation surgery.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: protonoterapia w Polsce. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: W Polsce protonoterapia jest prowadzona w Krakowie jako jedynym ośrodku realizującym tę metodę, a kwalifikacja odbywa się na podstawie wskazań Ministra Zdrowia.

Marta: Refundowane wskazania obejmują między innymi struniaki i chrzęstniakomięsaki podstawy czaszki lub okolicy przykręgosłupowej po niedoszczętnej operacji albo nieoperacyjne; wybrane nowotwory zatok, w tym czerniaka, esthesioneuroblastoma, raka gruczołowo-torbielowatego, śluzowo-naskórkowego i niezróżnicowanego; glejaki WHO G1 do 2, gdy przewiduje się istotną korzyść oszczędzenia OAR; wybrane mięsaki okołooponowe, podstawy czaszki i przykręgosłupowe; raka gruczołowo-torbielowatego ślinianek wymagającego napromieniania podstawy czaszki; oraz radykalną reirradiację miejscowej wznowy części nowotworów głowy i szyi. Lista obejmuje również określone wskazania pediatryczne, czaszkogardlaki, guzy oczodołu i wybrane chłoniaki śródpiersia u młodszych pacjentów.

Adam: Nie ma natomiast szerokiego, refundowanego wskazania do protonowego leczenia każdej choroby oligometastatycznej.

Marta: To praktyczny wniosek z zamkniętej listy wskazań. Korzystny plan dozymetryczny sam nie wystarcza do finansowania. Ośrodek wymaga pełnej dokumentacji, obrazów i histopatologii, a przy reirradiacji także poprzedniego planu. Samo skierowanie nie oznacza kwalifikacji.

Marta: Kolejny temat to: leczenie systemowe i realia refundacyjne w Polsce. Teraz omówimy: co zmieniło się od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku.

Adam: Ministerstwo Zdrowia podało, że od 1 lipca dwa tysiące dwudziestego szóstego roku na listę weszło 25 nowych terapii, w tym 10 onkologicznych. Łącznie od początku roku wprowadzono 66 nowych terapii, z czego 34 onkologiczne.

Marta: Dla radioterapeutów szczególnie istotne są zmiany dotyczące płuca, raka prostaty, nosogardła, endometrium i nowotworów, w których planujemy leczenie miejscowe w kontekście aktywnej immunoterapii lub leczenia ukierunkowanego.

Marta: Teraz omówimy temat: rak płuca. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: W materiałach MZ wskazano okołooperacyjne leczenie niwolumabem z chemioterapią platynową u dorosłych z NDRP i ekspresją PD-L1 co najmniej 1 procent. Nazwa handlowa niwolumabu to Opdivo.

Marta: Dodano również okołooperacyjny durwalumab, czyli Imfinzi, niezależnie od statusu PD-L1, a także konsolidujący durwalumab u dorosłych z ograniczoną postacią DRP. Pojawił się adagrasib, nazwa handlowa Krazati, dla NDRP z mutacją KRAS G12C. Szczegółowe wymagania molekularne, etap choroby, wcześniejsze leczenie i moment rozpoczęcia trzeba sprawdzać w programie, a nie wyłącznie na slajdzie informacyjnym.

Adam: Dla radioterapeuty konsolidacja durwalumabem po chemioradioterapii oznacza konieczność bardzo dobrej dokumentacji wyjściowego obrazu płuc, terminowej oceny po leczeniu i odróżniania zapalenia popromiennego od immunologicznego. Przy planowaniu oligoprogresji w trakcie immunoterapii trzeba ustalić, czy intencją SBRT jest rzeczywiście utrzymanie skutecznej linii.

Adam: Kolejny temat to: rak jelita grubego, HCC i endometrium. Przyjrzyjmy mu się bliżej.

Marta: Od lipca dwa tysiące dwadzieścia sześć materiały MZ wskazują także niwolumab z ipilimumabem, Opdivo plus Yervoy, w pierwszej linii zaawansowanego raka jelita grubego MSI-H lub dMMR; durwalumab z tremelimumabem, Imfinzi plus Imjudo, u dorosłych z HCC; oraz dostarlimab, czyli Jemperli, w pierwszej linii pierwotnie zaawansowanego lub nawrotowego raka endometrium pMMR/MSS.

Adam: To ma znaczenie dla MDT. W HCC nie można oddzielić decyzji o SBRT od rezerwy wątroby i sekwencji immunoterapii. W raku endometrium coraz częściej będziemy rozważać miejscową terapię pojedynczej progresji u pacjentki, której pozostała choroba jest kontrolowana dostarlimabem lub inną immunoterapią. To jednak kliniczna hipoteza wymagająca selekcji, a nie automatyczne wskazanie.

Adam: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: prostata, szpiczak i nosogardło. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Marta: Lista wskazuje ponadto darolutamid z ADT w mCSPC, belantamab mafodotin, identyfikowany handlowo jako Blenrep, od drugiej linii nawrotowego lub opornego szpiczaka oraz toripalimab, czyli Loqtorzi, w raku nosowej części gardła.

Adam: W nosogardle dostęp do toripalimabu nie zmienia zasad prawidłowej radykalnej radioterapii pierwotnego guza i obustronnych regionów węzłowych. W szpiczaku belantamab nie eliminuje wskazań do krótkiej radioterapii bólu, zabezpieczenia złamania, leczenia plazmocytoma ani pilnego ucisku rdzenia.

Marta: Ministerstwo samo podkreśla, że celem polityki jest finansowanie terapii, a nie konkretnego produktu handlowego. Dlatego nazwa marki jest użyteczna w rozmowie klinicznej, lecz dostępny preparat i warunki realizacji zależą od aktualnej decyzji refundacyjnej, programu oraz zamówienia ośrodka.

Marta: Następny temat to: RDTL, kiedy program lekowy nie wystarcza. Omówmy go krok po kroku.

Adam: Ratunkowy dostęp do technologii lekowych jest często przedstawiany pacjentom jako ostatnia furtka, ale trzeba rozumieć jego ograniczenia.

Marta: RDTL dotyczy sytuacji, w której wyczerpano dostępne, finansowane publicznie opcje w danym wskazaniu. Umożliwia zastosowanie terapii nieobjętej standardowym finansowaniem bez obciążania pacjenta jej kosztem. Nie jest jednak automatycznym prawem do wybranego produktu. Procedurę prowadzą określone szpitale, decyzję inicjuje lekarz, a rozpoczęcie wymaga pozytywnej opinii konsultanta wojewódzkiego lub krajowego; kontynuacja, wykazania skuteczności.

Adam: Skala mechanizmu nie jest marginalna.

Marta: Do końca maja dwa tysiące dwadzieścia sześć zgodę na finansowanie w RDTL uzyskało 113 świadczeniodawców. Sfinansowano 269 produktów zawierających 222 substancje lub kombinacje, za około 133,9 miliona złotych. Pomoc objęła 3184 pacjentów; 183 spośród niemal 500 kodowanych wskazań miały charakter onkologiczny.

Adam: Praktycznie?

Marta: Najpierw sprawdzamy aktualny program lekowy i chemioterapię katalogową, następnie aktualny wykaz RDTL oraz listę technologii, których finansowanie zostało wyłączone. Pytamy dział programów lekowych i aptekę szpitalną, czy ośrodek może prowadzić procedurę. RDTL nie powinien opóźniać radioterapii, jeżeli pacjent wymaga pilnej kontroli bólu, krwawienia, ucisku czy niestabilnej zmiany.

Marta: Teraz omówimy temat: łączenie SBRT z lekami, nie wystarczy hasło immunoterapia. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku potrzebujemy polityki lekowo-lokalizacyjnej, a nie jednej ogólnej zasady odstawić leczenie systemowe na trzy dni.

Marta: Przed napromienianiem sprawdzamy konkretny lek, okres półtrwania, miejsce napromieniania i dominujące ryzyko. Leki antyangiogenne budzą szczególną ostrożność w sąsiedztwie przełyku, centralnych dróg oddechowych, żołądka, dwunastnicy, jelita, owrzodzonej śluzówki i wcześniej wysoko napromienianych tkanek z powodu krwawień oraz przetok.

Adam: Inhibitory kinaz mogą zwiększać toksyczność skórną, śluzówkową, płucną, wątrobową czy naczyniową. Leczenie mielosupresyjne ma znaczenie przy dużych objętościach szpiku.

Marta: Immunoterapia nie jest automatycznym przeciwwskazaniem do SBRT. Trzeba jednak uwzględnić wyjściowe ryzyko pneumonitis, wcześniejszą radioterapię klatki piersiowej, objętość płuc i możliwość diagnostycznego rozróżnienia toksyczności. W OUN czasem większe znaczenie niż dokładny dzień wlewu ma konieczność długiego stosowania wysokich dawek steroidu.

Adam: Jeżeli celem leczenia oligoprogresji jest utrzymanie skutecznego leku, onkolog kliniczny powinien być zaangażowany przed symulacją. Czas do zmiany leczenia systemowego powinien być świadomym punktem końcowym, a nie założeniem po fakcie.

Marta: Kolejny temat to: planowanie, ograniczenia i nowe technologie. Teraz omówimy: nie wybieramy ograniczeń metodą zakupów.

Adam: Celowo nie podajemy jednej uniwersalnej tabeli ograniczeń dla SBRT.

Marta: Ponieważ nie istnieje tabela niezależna od liczby frakcji, sposobu konturowania OAR, definicji punktowego maksimum, objętości pomiarowej i wcześniejszego leczenia. Należy wybrać jeden spójny system, protokół NRG, badanie narządowe, lokalny standard oparty na TG-101 albo HyTEC, i stosować jego definicje.

Adam: Nie bierzemy najbardziej liberalnej wartości dla rdzenia z jednego dokumentu, dla jelita z drugiego i dla splotu z trzeciego.

Marta: To jest protocol shopping. Trzeba również odróżniać prawdziwy OAR od PRV, Dmax od D0,03 cm3 czy D0,1 cm3 oraz dawkę fizyczną od EQD2. Liczba bez definicji struktury i metryki jest potencjalnie niebezpieczna.

Adam: W narządach szeregowych najważniejsze jest maksimum lub mała objętość wysokiej dawki. W równoległych, dawka średnia i zachowana objętość funkcjonalna.

Marta: U pacjenta oligometastatycznego, który może przeżyć wiele lat, późna toksyczność ma pełne znaczenie kliniczne. Brak ostrej toksyczności ograniczającej dawkę nie oznacza braku późnego uszkodzenia.

Marta: Przejdźmy teraz do kolejnego zagadnienia: biomarkery i obrazowanie molekularne. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Selekcja do MDT jest nadal głównie kliniczno-obrazowa. Co może ją zmienić?

Marta: ORIOLE pokazało znaczenie pozostawionych ognisk PSMA-dodatnich. CURB sugeruje, że dynamika ctDNA może rozróżniać przestrzennie ograniczoną oligoprogresję NDRP od biologicznie rozsianej choroby raka piersi. EXTEND i inne badania generują hipotezy dotyczące klonalności limfocytów i odpowiedzi immunologicznej.

Adam: Żaden z tych markerów nie jest jeszcze samodzielnym testem kwalifikującym.

Marta: Prawdopodobny kierunek jest jednak jasny: liczba zmian zostanie uzupełniona lub częściowo zastąpiona przez całkowitą objętość, liczbę zajętych narządów, kinetykę, podtyp molekularny, krążące DNA, wzorzec oporności i możliwość kompleksowego leczenia.

Marta: Następny temat to: FLASH, protony i sztuczna inteligencja. Omówmy go krok po kroku.

Adam: FAST-01 wykazało kliniczną wykonalność protonowego FLASH w paliacji bolesnych przerzutów kończyn, z dawką 8 grejów w jednej frakcji.

Marta: Nie wykazało przewagi nad konwencjonalną radioterapią pod względem bólu, toksyczności czy przeżycia. FLASH pozostaje technologią badawczą.

Adam: Protony mogą zmniejszać dawkę integralną i być szczególnie wartościowe w wybranych guzach podstawy czaszki, u dzieci, w śródpiersiu i reirradiacji.

Marta: Ale w ruchomym SBRT klatki piersiowej lub jamy brzusznej niepewność zasięgu, zmiany gęstości i interplay mogą redukować przewagę planu nominalnego. Plan protonowy wymaga oceny odporności, nie tylko porównania kolorowych DVH.

Adam: A sztuczna inteligencja?

Marta: Autokonturowanie, synthetic CT, knowledge-based planning, automatyczna kontrola planu i rejestracja obrazów przyspieszają pracę. Nie przenoszą odpowiedzialności. Drogi wzrokowe, splot ramienny i krzyżowy, pętle jelita, worek oponowy, nerwy nazwane i loże pooperacyjne muszą być sprawdzone przez eksperta.

Marta: Teraz omówimy temat: polska checklista przed skierowaniem i rozpoczęciem leczenia. Zobaczmy, jakie ma to znaczenie w praktyce.

Adam: Zakończmy główną część praktyczną checklistą.

Marta: Przed symulacją: jednoznacznie określ intencję. Sprawdź histopatologię. Przejrzyj całe poprzednie napromienianie. Wybierz obrazowanie definiujące zasięg sprzed leczenia. Ustal, czy potrzebne są 4DCT, breath-hold, gating, tracking, implantacja markerów albo adaptacja. Oceń, czy wcześniej należy wykonać stabilizację, dekompresję, stent, embolizację lub drenaż.

Adam: Przy przeglądzie konturów?

Marta: Sprawdź, czy odtworzono pierwotny zasięg. Oceń komponent pierwotny, węzłowy, przerzutowy, nadtwardówkowy, nerwowy, kostny, naczyniowy i pooperacyjny. Zapytaj, dlaczego objętość elektywna jest napromieniana. Upewnij się, że CTV przycięto tylko na rzeczywistych barierach. W mózgu wyłącz obrzęk. W spine SBRT zweryfikuj właściwe przedziały kostne.

Adam: Przy ocenie planu?

Marta: Czy frakcjonowanie jest poparte danymi dla tej sytuacji? Czy ograniczenia tworzą jeden spójny zestaw? Czy oceniono hotspot w narządzie szeregowym i zachowaną funkcjonalną objętość narządu równoległego? Czy niedopokrycie celu jest jawne? Czy hotspot znajduje się tam, gdzie powinien? Czy kontrola obrazowa będzie wystarczająca? Czy uwzględniono poprzednią dawkę?

Adam: W trakcie leczenia?

Marta: Oceniaj jakość obrazowania, nie tylko wartości przesunięcia stołu. Monitoruj ruch śródfrakcyjny. Ponownie oceniaj ból, funkcję neurologiczną, krwawienie, duszność i zapotrzebowanie na steroidy. Replanuj, jeśli zmiana anatomii wpływa na rzeczywisty indeks terapeutyczny. Jeżeli stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, ponownie oceń intencję zamiast mechanicznie kończyć kurs.

Marta: Na koniec podsumujmy najważniejsze wnioski i ich praktyczne znaczenie. Zacznijmy od najważniejszych zasad.

Adam: Najważniejsze wnioski?

Marta: Po pierwsze: cel kliniczny wybieramy przed technologią i frakcjonowaniem.

Adam: Po drugie: CTV opisuje biologię i drogi szerzenia, a PTV, niepewność. Nie manipulujemy nimi, aby ukryć konflikt z OAR.

Marta: Po trzecie: w leczeniu radykalnym stosujemy narządowy atlas i najkrótszy zwalidowany schemat, który zachowuje kontrolę i bezpieczeństwo.

Adam: Po czwarte: oligometastatyczność nie kończy się na liczbie pięć. O wartości MDT decydują histologia, kinetyka, całkowita objętość, kontekst systemowy, jakość obrazowania i możliwość leczenia wszystkich istotnych ognisk.

Marta: Po piąte: najsilniejsze współczesne sygnały MDT dotyczą wybranych stanów raka prostaty i NDRP. Negatywne dane raka piersi przypominają, że radiologiczna oligoprogresja może być biologicznie rozsianą chorobą.

Adam: Po szóste: dla niepowikłanego bólu kostnego 8 grejów w jednej frakcji pozostaje znakomitym standardem. Spine SBRT należy dobierać, a nie jedynie posiadać.

Marta: Po siódme: u kwalifikujących się chorych wymagających WBRT stosujemy oszczędzanie hipokampów z memantyną. W Polsce memantyna w tym zastosowaniu jest off-label i wymaga organizacyjnego zapewnienia dostępu.

Adam: Po ósme: reirradiacja bez poprzedniego RTDOSE i RTSTRUCT jest decyzją opartą na przypuszczeniu, nie na dozymetrii.

Marta: Po dziewiąte: w Polsce stereotaksja jest finansowanym świadczeniem, a nie refundacją konkretnej marki aparatu. Protonoterapia ma zamknięty katalog wskazań, a dostęp do MR-Linac jest nadal wysoce skoncentrowany.

Adam: I po dziesiąte: w dwa tysiące dwudziestym szóstym roku najważniejszą umiejętnością radioterapeuty nie jest podanie bardzo wysokiej dawki. Jest nią rozpoznanie pacjenta, stanu biologicznego i anatomii, w których ta dawka przyniesie klinicznie istotną korzyść.

Marta: To był Radioonkolog kropka pe el Podcast. Dziękujemy za uwagę.

English version

A cross-site radiation oncology refresher covering radical treatment, target-volume logic, oligometastatic and oligoprogressive disease, stereotactic radiotherapy, palliation, and reirradiation.

The episode focuses on practical clinical reasoning: treatment intent, CTV and PTV decisions, fractionation, patient selection, landmark and recent trials, normal-tissue safety, systemic-therapy integration, and situations in which radiotherapy should not be offered.

This material is educational. Verify doses, constraints, trial results, and recommendations against current disease-specific protocols, contouring atlases, and primary guidance before clinical use.

Video chapters

0:00 Introduction
0:54 Start with treatment intent, not with technique
2:47 CTV is biology; PTV is uncertainty
5:36 PTV margins: measured, not aspirational
7:03 Radical radiotherapy: dose architecture
8:48 Adaptive radiotherapy: where is the clinical evidence?
11:21 Oligometastatic disease: definition is the beginning, not the indication
12:56 The foundational oligometastatic trials
14:22 Prostate cancer: the most mature metastasis-directed evidence
16:22 Oligometastatic castration-resistant prostate cancer
18:01 Histology matters: CURB and breast-cancer caution
19:50 Other histologies
20:43 Practical oligometastatic SBRT: lung and thorax
22:52 Liver, adrenal, and abdominal nodes
24:48 Nonspine bone SBRT
25:47 Spine SBRT: target volumes in detail
28:09 Brain metastases: intact lesions
29:57 Postoperative cavity SRS
31:11 Palliative radiotherapy: match the course to the endpoint
31:50 Uncomplicated painful bone metastases
33:05 Prophylactic treatment of asymptomatic high-risk bone lesions
33:48 Painful spine metastases: SC.24 versus RTOG 0631
35:20 Metastatic spinal cord compression
36:51 Postoperative long-bone radiotherapy
37:24 Brain palliation: SRS, postoperative treatment, and WBRT
38:52 Thoracic and hemostatic palliation
40:16 Reirradiation: reconstruct before prescribing
41:51 Spine reirradiation: new 2026 guidance
42:48 OAR constraints and the problem of protocol shopping
43:59 Systemic therapy integration
45:04 Molecular and imaging biomarkers
46:03 FLASH, protons, and AI
47:15 Practical pre-treatment checklist
49:00 Take-home message

Full transcript

Adam: Welcome to the Radioonkolog dot P L Podcast. Today’s episode is a cross site radiation oncology refresher, current to July 2026. We will move through radical treatment, oligometastatic and oligoprogressive disease, palliation, and reirradiation. We are deliberately skipping elementary definitions. The central questions are practical: when should we irradiate, when should we not, what exactly belongs in the target, what dose and fractionation make sense, and which recent trials genuinely alter practice?

Marta: And an important boundary condition: this is a framework, not a substitute for a disease specific contouring atlas. No cross site lecture can tell you whether a particular head and neck nodal level, pelvic subsite, mesorectal compartment, bronchopulmonary station, or para aortic region belongs in the C T V for every histology and stage. What we can do is define the underlying logic and then become much more specific for stereotactic metastasis directed and palliative treatments.

Adam: Let us begin with the most common conceptual error: defining treatment by technology. S B R T, I M R T, adaptive, or proton is not an indication. Treatment intent comes first.

Marta: Exactly. I divide the consultation into four possible endpoints. First, cure or durable locoregional control. Second, consolidation of a limited metastatic state. Third, ablation of a few resistant sites to prolong an effective systemic therapy. Fourth, symptom relief or prevention of a foreseeable complication. The prescription follows that endpoint.

Adam: So a lesion receiving five fractions may represent definitive treatment, oligometastatic ablation, palliation, or reirradiation. The number of fractions does not define the intent.

Marta: Nor does ablative looking dosimetry prove that the treatment is clinically useful. Before planning an oligometastatic course, ask whether treating every relevant active site could plausibly alter the disease trajectory. Before planning palliation, ask what symptom or complication we expect to improve, how quickly, and whether radiation is faster or more effective than surgery, stabilization, stenting, embolization, drainage, or systemic therapy.

Adam: For radical treatment, the principal indications remain definitive treatment in medically inoperable or nonsurgical disease, organ preserving chemoradiation, neoadjuvant or postoperative treatment supported by disease specific evidence, salvage treatment, and selected consolidative approaches. What should stop us?

Marta: No identifiable therapeutic endpoint; no reproducible target; inability to protect a critical serial organ even after changing modality or fractionation; rapidly disseminating disease that makes a burdensome radical course irrelevant; an untreated infection, perforation, fistula, or unstable wound within the high dose region; or an unknown prior dose distribution in a proposed reirradiation field. Those are not always absolute contraindications, but each should force a new multidisciplinary discussion.

Adam: Give us the one contouring sentence that listeners should retain.

Marta: C T V is a biological and anatomical decision. P T V is an uncertainty decision. A smaller P T V does not compensate for an inadequate C T V, and a larger P T V does not compensate for poor motion management.

Adam: And the second sentence?

Marta: Do not falsify the C T V to make an organ at risk constraint pass. Contour the true clinical target. If the target conflicts with bowel, cord, brainstem, optic apparatus, central airway, or another serial organ, resolve the conflict through fractionation, motion control, adaptive treatment, modality, surgery, prescription modification, or an explicitly accepted area of target undercoverage.

Adam: Rather than silently cropping the C T V and congratulating ourselves on meeting the constraint.

Marta: Precisely. The same applies to postoperative treatment. The postoperative fluid collection is not automatically the tumor bed. The scar is not the C T V. The bed should reconstruct the pretreatment extent, operative findings, clips, involved anatomical compartment, pathological margin location, surgical tract where relevant, and any violated tissue plane.

Adam: Let us make the pretreatment imaging point explicit. After neoadjuvant systemic therapy, should we simply contour the residual visible disease?

Marta: Usually not. Residual disease is the contemporary G T V, but the high risk C T V frequently needs to remember the pretreatment extent. Tumor regression does not prove that every previously involved microscopic compartment is sterilized. The extent to which we preserve the pretreatment volume is site- and protocol specific, but omitting it by reflex risks geographic miss.

Adam: How do you conceptualize nodal targets?

Marta: For clinically involved nodes, contour the actual nodal G T V, visible extranodal extension, and the involved anatomical nodal level or compartment according to the disease specific atlas. Elective next echelon levels are included only when their occult risk estimate justifies treatment. A positive node is not a reason to irradiate every possible regional basin. Conversely, a gross nodal contour without the anatomically appropriate high risk compartment may be too narrow.

Adam: For an R 1 margin?

Marta: Reconstruct the actual margin locus from pathology, orientation, operative notes, and clips. Do not automatically boost the whole postoperative bed symmetrically if the risk is focal. For R 2 disease, the residual tumor is G T V, not merely a high risk postoperative area.

Adam: What other routes are easy to forget?

Marta: Named nerve perineural spread should be followed toward the relevant foramen, skull base pathway, and ganglion according to the involved nerve. Bone invasion requires coverage of the involved cortex, marrow, and contiguous soft tissue extension, not automatically the entire skeletal structure. Intracavitary or submucosal spread should follow the involved wall and anatomical route rather than an isotropic expansion through air or uninvolved bone.

Adam: The van Herk expression, 2.5 sigma plus 0.7 sigma, remains quoted daily. How should it be used in 2026?

Marta: As a population margin framework derived under specific conventional fractionation assumptions, not as a universal stereotactic recipe. It also does not magically account for rotations, deformation, contour uncertainty, respiratory irregularity, or intrafraction drift. A department should know its systematic and random errors and validate margins for each immobilization, anatomical site, imaging workflow, couch correction system, and treatment duration.

Adam: Practical starting ranges?

Marta: For frame based cranial S R S, zero to one millimetre may be appropriate. For high quality frameless S R S with six degree of freedom correction and intrafraction monitoring, one to two millimetres is common. Spine S B R T commonly uses zero to two millimetres, occasionally three. Extracranial S B R T commonly starts around three to five millimetres after motion management. Conventionally fractionated rigid anatomy with daily volumetric imaging often falls around three to five millimetres. Mobile or deforming anatomy may require five to ten millimetres, but at some point adaptation is preferable to endlessly expanding the P T V.

Adam: Those are not transferable defaults.

Marta: Correct. A one millimetre margin copied from an M R linac publication is unsafe on a platform without equivalent intrafraction information. Technology justifies margin reduction only when the residual uncertainties are quantified.

Adam: Let us give listeners a cross site dose architecture, with the warning that these are not stand alone prescriptions.

Marta: For many adult solid tumors, elective or low risk microscopic regions commonly receive roughly 45 to 54 gray in 1.8- to 2 gray fractions. High risk postoperative regions often receive 50 to 60 gray. A positive margin locus often receives approximately 60 to 66 gray. Gross disease treated conventionally commonly falls between 60 and 74 gray, usually at 1.8 to 2.2 gray per fraction.

Adam: But lymphoma, pediatric tumors, C N S infiltrative disease, germ cell tumors, brachytherapy driven diseases, and several radiosensitive histologies do not fit that framework.

Marta: Nor do validated moderate hypofractionation schedules. In selected breast, prostate, rectal, bladder, lung, skin, and other diseases, the evidence based standard may sit outside the old 1.8- to 2 gray architecture. The rule is not conventional fractionation is safer. The rule is: use the shortest schedule with mature disease specific evidence that preserves tumor control and organ safety.

Adam: When should we remain more fractionated?

Marta: When the target is large or infiltrative; when elective regions require treatment; when concurrent radiosensitizing therapy is used; when the target abuts cord, brainstem, optic pathway, esophagus, central airway, stomach, duodenum, bowel, or another serial organ; when anatomy changes substantially from day to day; and in many reirradiation situations.

Adam: And when is hypofractionation attractive?

Marta: When prospective evidence exists, the target is reproducible, treatment burden matters, and the organ at risk constraints are validated for that schedule. Hypofractionation should not be generated by taking a conventional prescription, performing an E Q D two calculation, and assuming that every clinical and spatial feature remains equivalent.

Adam: Adaptive treatment has become a major 2026 discussion. The planning studies are abundant. The randomized clinical evidence remains much narrower.

Marta: MIRAGE is one of the more persuasive examples. Prostate S B R T was delivered with M R I guidance and a 2 millimeters margin versus C T guidance and a 4 millimeters margin. Acute grade 2 or greater genitourinary toxicity was approximately 24 percent versus 43 percent, and acute grade 2 or greater gastrointestinal toxicity was 0 percent versus roughly 11 percent. Two year follow up continued to favor the M R I guided, smaller margin strategy. The lesson is not that M R I is mandatory for every prostate patient; it is that margin reduction can improve toxicity when supported by genuinely superior localization and motion monitoring.

Adam: Pancreas is another attractive adaptive indication because the limiting anatomy changes daily.

Marta: The phase two SMART experience used M R guided online adaptation, typically 50 gray in five fractions, in patients with borderline resectable, locally advanced, or medically inoperable pancreatic cancer. Severe toxicity was limited and survival outcomes were encouraging, with many patients having received induction FOLFIRINOX and a subset proceeding to surgery. But this remains a specialized phase two strategy. It requires experienced contouring, daily reoptimization, high quality gastrointestinal O A R assessment, and the discipline to sacrifice nominal P T V coverage when the stomach or duodenum moves into the high dose region.

Adam: And DARTBOARD offers a useful counterweight to technological enthusiasm.

Marta: Yes. In that randomized phase two head and neck study, daily online adaptive treatment used a 1 millimeters radial and 2 millimeters craniocaudal margin, compared with a conventional 5 millimeters margin. Adaptive treatment lowered several salivary gland doses and reduced acute dermatitis, but it did not improve the primary endpoint of patient reported xerostomia at one year. The adjusted difference in xerostomia score was not significant. That is an important research message: superior daily dosimetry is not automatically a clinically meaningful late toxicity benefit.

Adam: So our adaptive trigger should be anatomical or dosimetric relevance, not the mere availability of an adaptive machine.

Marta: Exactly. Re scan or adapt when weight loss loosens immobilization, atelectasis or pleural effusion changes thoracic anatomy, tumor regression moves bowel or another serial organ into the high dose region, bladder or rectal geometry is persistently nonreproducible, a postoperative cavity changes materially, or accumulated dose suggests meaningful target undercoverage or organ overdose. Do not adapt simply to shrink the C T V around a responding tumor when the pretreatment compartment remains at microscopic risk.

Adam: The Estro Astro consensus uses a pragmatic definition of one to five metastases, with a controlled primary being optional, provided that all metastatic sites can be safely treated. But that does not mean every patient with five lesions is an S B R T candidate.

Marta: Correct. The E O R T C classification also reminds us to distinguish de novo oligometastatic disease, oligorecurrence, oligoprogression, and induced oligometastatic disease after systemic therapy. These are biologically and clinically different states.

Adam: What features make metastasis directed treatment more credible?

Marta: A controlled or controllable primary; good performance status; low total metastatic volume; limited number of involved organs; a long disease free interval or slow kinetics; effective systemic options for occult disease; and the ability to treat all relevant active sites. For oligoprogression, the key question is whether ablating the resistant lesions can preserve a systemic therapy that is controlling everything else.

Adam: And the unfavorable phenotype?

Marta: Rapid appearance of multiple new lesions; diffuse serosal, marrow, leptomeningeal, or miliary disease; inability to treat all clinically relevant active disease; a very short response to the current systemic line; high grade epidural compression or instability that first requires surgery; and target O A R anatomy that prevents a meaningful ablative dose.

Adam: We should also separate oligometastatic treatment from technically convenient lesion treatment.

Marta: Yes. Treating two peripheral lung nodules while leaving untreated active liver and nodal disease is not comprehensive metastasis directed therapy. It may still be reasonable palliation, but the endpoint must be stated honestly.

Adam: S A B R COMET established proof of principle. Ninety nine patients with a controlled primary and one to five metastases were randomized. Long term median overall survival was approximately 50 months with S A B R versus 28 months with standard care; five year overall survival was about 42 percent versus 18 percent, and median progression free survival 11.6 versus 5.4 months.

Marta: But the skepticism must remain visible. This was a small, heterogeneous phase two study. More than 90 percent of patients had one to three lesions. Three of 66 patients in the S A B R arm died from events considered at least possibly treatment related. S A B R COMET supports the biological proposition that comprehensive ablation can alter outcomes in selected patients; it does not authorize indiscriminate multi organ S B R T.

Adam: The Gomez trial was more disease specific. Patients with oligometastatic N S C L C who had not progressed after initial systemic therapy were randomized to local consolidative therapy or maintenance observation. Median progression free survival was approximately 14.4 versus 4.4 months, and median overall survival 41.2 versus 17 months.

Marta: Strong phase two evidence, but largely predating contemporary first line immunotherapy and molecularly targeted paradigms. It supports consolidation in selected N S C L C; it does not answer every question in an EGFR-, ALK-, KRAS-, or immunotherapy defined 2026 population.

Adam: Prostate cancer now has the densest randomized M D T literature. STOMP showed a median androgen deprivation therapy free survival of 21 months with metastasis directed treatment versus 13 months with surveillance.

Marta: ORIOLE then reported six month progression in 19 percent after S A B R versus 61 percent with observation. Importantly patients in whom all P S M A P E T positive disease was consolidated developed fewer new lesions than those with untreated P S M A positive sites. That is both a clinical and imaging biology lesson: apparent oligometastatic disease depends on the sensitivity of staging.

Adam: Intermittent ADT EXTEND strengthened the systemic integration concept. M D T plus intermittent hormone therapy improved progression free survival, with a hazard ratio around 0.25, and improved eugonadal progression free survival.

Marta: Which means M D T should not be framed simply as an alternative to systemic treatment. In many successful studies, the benefit comes from combining local ablation with an appropriate systemic framework.

Adam: The continuous ADT EXTEND basket, published in 2025, reported median progression free survival of approximately 47 months with M D T plus ADT versus 22 months with ADT alone, hazard ratio 0.50.

Marta: Again phase two, but concordant with the intermittent basket and supportive of integrating M D T earlier in selected hormone sensitive oligometastatic prostate cancer. The translational analyses linking T cell clonal changes with outcome are hypothesis generating rather than a current selection assay.

Adam: Then WOLVERINE arrived in 2026.

Marta: The individual patient data meta analysis pooled randomized oligometastatic prostate trials. M D T improved progression free survival, radiographic progression free survival, and castration resistance free survival. The overall survival estimate favored M D T but did not meet conventional statistical significance. That is more persuasive than any single small trial, but it still tells us more about disease control than definitive cure.

Adam: ARTO is particularly current. The original phase two study randomized 157 men with up to three oligometastatic castration resistant sites to abiraterone plus ADT with or without S B R T. Earlier analysis showed better biochemical response and progression free survival.

Marta: The July 2026 long term analysis reported median overall survival of 50 months in the control arm and not reached in the S B R T arm, hazard ratio 0.55. That is clinically important. However, the overall survival analysis was unplanned, the trial was phase two, and the statistical strategy was modified after the primary endpoint had been met. This is practice informing evidence, not the same epistemic category as a prespecified phase three survival endpoint.

Adam: GROUQ PCS 9 provides complementary evidence. Patients with oligometastatic CRPC received ADT and enzalutamide with or without comprehensive S B R T. Median radiographic progression free survival was 4.6 versus 2.3 years, hazard ratio 0.48. Time to subsequent antineoplastic treatment was 5.1 versus 2.9 years.

Marta: A substantial disease control signal with similar major toxicity profiles. But this population was ARPI naïve and treated within a particular systemic sequence. In modern practice, previous ARPI exposure is common, so external validity needs consideration.

Adam: The responsible conclusion is that comprehensive M D T should be discussed in carefully selected oligometastatic CRPC, particularly where every lesion is safely treatable and systemic therapy remains effective.

Marta: Not that every P S M A P E T focus requires radiation.

Adam: CURB is one of the most instructive trials because it challenges the idea that oligoprogression is a universal radiation sensitive state. Patients with up to five oligoprogressive lesions from metastatic N S C L C or breast cancer were randomized to standard systemic care with or without S B R T.

Marta: Across the whole cohort, median progression free survival was 7.2 versus 3.2 months, hazard ratio 0.53. In N S C L C, the difference was 10 versus 2.2 months, hazard ratio 0.41. In breast cancer, it was 4.4 versus 4.2 months, with no significant benefit. Grade 2 or worse adverse events occurred more frequently in the S B R T group, and 16 percent had grade 2 or worse toxicity attributed to S B R T.

Adam: The translational findings were equally interesting. In N S C L C, S B R T reduced progression in pre existing lesions and was associated with a decline in circulating tumor D N A. In breast cancer, new lesions dominated and ctDNA did not show the same response pattern.

Marta: That suggests two different biological situations. One is spatially limited resistant disease, where ablating visible clones can meaningfully reset disease control. The other is radiographically oligoprogressive but biologically disseminated disease, where new clones are already emerging elsewhere. That distinction is more important than lesion count.

Adam: The breast cancer EXTEND basket was also negative.

Marta: Yes. It was small, but adding M D T to systemic therapy did not improve progression free survival. These findings do not mean that breast metastases should never receive S B R T. They mean that a routine disease modifying indication for comprehensive M D T in unselected oligometastatic breast cancer remains unproven. Local treatment still makes sense for symptoms, structural risk, durable local control, or highly selected biology.

Adam: Pancreatic cancer produced a different signal in the EXTEND basket.

Marta: In oligometastatic pancreatic ductal adenocarcinoma, M D T added to systemic therapy improved median progression free survival from approximately 2.5 to 10.3 months, hazard ratio around 0.43. The study was small and phase two, but the magnitude is notable in a disease with limited durable systemic control. It supports further investigation rather than indiscriminate pancreatic oligometastatic S B R T.

Adam: For renal cell carcinoma, sarcoma, colorectal cancer, and other relatively radioresistant histologies, local control data are often strong, but randomized evidence for survival or systemic therapy prolongation is more variable.

Marta: Which is why the 2026 M D T board should discuss histology, driver status, systemic options, kinetics, total volume, number of organs, disease free interval, and the completeness of planned ablation, not merely count lesions on a scan.

Adam: Let us move into a practical site by site review. Start with peripheral lung metastases.

Marta: Common regimens include 54 gray in three fractions, 48 gray in four, or 50 gray in five. Contour the G T V on thin slice lung window C T with P E T and diagnostic imaging correlation. Many protocols use no C T V expansion or a very small zero- to 2 millimeters expansion. Motion should be characterized with four D C T, breath hold, gating, tracking, or an I T V. A three- to 5 millimeters P T V is common after quantified motion management.

Adam: Chest wall proximity changes the choice.

Marta: Yes. A lesion broad based against ribs or chest wall may be better treated in four or five fractions. The biological target remains the same; fractionation changes to manage chest wall pain, rib fracture, skin dose, and normal lung.

Adam: Central and ultracentral disease?

Marta: Common approaches include 50 gray in five fractions or approximately 60 gray in eight. The exact prescription depends on whether the P T V touches or overlaps proximal bronchial tree, trachea, esophagus, pulmonary artery, aorta, or another critical mediastinal structure. Routine three fraction ablation should be avoided in genuinely ultracentral anatomy. O A R constraints override the nominal ablative prescription.

Adam: Mediastinal or cervical nodes?

Marta: Treat the gross node rather than the entire elective chain. A C T V of zero to 3 millimeters may be considered where microscopic extension is plausible, edited anatomically. Common regimens are approximately 35 to 50 gray in five fractions. Use more fractions when the node abuts esophagus, airway, great vessels, or brachial plexus.

Adam: N R G BR001 remains useful as a protocolized safety reference.

Marta: It used 50 gray in five fractions for central lung and mediastinal or cervical nodes; 45 gray in three for peripheral lung, liver, and abdominopelvic disease; and 30 gray in three for bone and spine. It demonstrated feasibility for treating multiple sites under strict motion, image guidance, and O A R rules. It was a phase one safety study, not proof that those prescriptions are optimal for every lesion.

Adam: Liver metastases.

Marta: For small lesions away from gastrointestinal organs, 45 to 50 gray in three fractions is common. Near stomach, duodenum, bowel, central bile ducts, or porta hepatis, five fractions, often 40 to 60 gray depending on constraints, are more defensible. G T V should be based on multiphase C T, liver M R I, and relevant P E T. Many protocols use a zero millimetre C T V; some use up to approximately 5 millimeters when imaging uncertainty or infiltrative biology warrants it.

Adam: Motion management?

Marta: Mandatory. Breath hold, compression, gating, tracking, or a carefully constructed I T V. The technique should be selected according to the patient’s respiratory reproducibility, not departmental fashion. A three- to 5 millimeters P T V is common, but daily soft tissue localization must be reliable.

Adam: What is the frequent planning mistake?

Marta: Treating the nominal lesion dose as sacred while compromising stomach or duodenum. For bowel adjacent disease, adaptive treatment, more fractions, reduced prescription, or deliberate P T V undercoverage is preferable to exceeding validated serial organ constraints.

Adam: Adrenal metastases?

Marta: Forty to 50 gray in five fractions is common; selected lesions may receive 45 gray in three. Fuse contrast enhanced imaging and assess respiratory motion. The high risk structures include stomach, duodenum, bowel, kidney, pancreas, celiac region, and neural plexus.

Adam: Abdominopelvic nodes?

Marta: Approximately 30 to 45 gray in three fractions or 35 to 50 gray in five. Treat the gross node, with no routine elective lymphatic chain. Consider a zero- to 3 millimeters C T V depending on imaging certainty and biology. Daily bowel position can dominate safety, so online adaptation is particularly attractive when a nodal P T V repeatedly interfaces with small bowel.

Adam: For nonspine bone metastases, common ablative regimens include 24 gray in one fraction, 27 to 30 gray in three, and 30 to 35 gray in five.

Marta: The G T V includes visible marrow, cortical, and soft tissue disease on C T, M R I, and disease appropriate P E T. A small anatomy constrained C T V, often around 2 to 5 millimeters into the involved bone or adjacent soft tissue pathway, is frequently used. Do not expand through a clearly uninvolved joint or across an intact anatomical barrier without a reason.

Adam: Selection depends heavily on fracture mechanics.

Marta: Especially in the femoral neck, acetabulum, periarticular bone, and long bone cortex. Ablative local control is not useful if the patient subsequently fractures through an unstabilized lesion. Orthopedic assessment should precede S B R T where structural risk is material. The 2025 ISRS endorsed recommendations reported excellent pooled local control rates but also emphasized site specific simulation, delineation, and fracture risk assessment.

Adam: This is an area where imprecise contouring is dangerous. Start with the G T V.

Marta: Include visible marrow replacement, cortical destruction, epidural disease, and paraspinal soft tissue extension. M R I fusion is essential unless contraindicated. Diagnostic P E T may help but should not replace anatomical M R I assessment of epidural and neural involvement.

Adam: And the C T V is compartment based rather than a simple 3 millimeters expansion.

Marta: Correct. If the vertebral body is involved, include the relevant vertebral body anatomical compartment; many standard implementations include the entire vertebral body. If a pedicle, transverse process, lamina, or spinous process is involved, include the entire involved posterior element compartment. Include contiguous compartments where disease crosses their junction. Include gross epidural and paraspinal extension.

Adam: What should not be included automatically?

Marta: Do not add a prophylactic epidural margin when no epidural disease exists. Do not create a circumferential donut C T V for every metastasis. Circumferential coverage is reserved for sufficiently extensive vertebral body, posterior element, or epidural involvement.

Adam: Postoperative spine S B R T?

Marta: Reconstruct the preoperative extent of disease, include involved bony compartments, and include residual epidural or paraspinal tumor. Surgical hardware and the skin incision are not automatically C T V. That differs from postoperative long bone treatment, where whole hardware coverage is often appropriate.

Adam: Common spine S B R T regimens?

Marta: Twenty four Gy in two fractions has robust contemporary use. Twenty four Gy in one fraction may be appropriate for selected lesions with adequate neural separation. Twenty seven Gy in three or 30 gray in five is useful near the cord, in larger targets, after prior radiation, or where fracture and neural risk favor fractionation.

Adam: P T V?

Marta: Commonly zero to 2 millimeters, occasionally 3 millimeters, but only with stereotactic immobilization, volumetric image guidance, rotational correction, and an established intrafraction workflow.

Adam: Before any spine S B R T plan, we need an instability and epidural compression assessment.

Marta: Yes. Radiation does not mechanically stabilize an unstable spine, and high grade epidural compression may require separation surgery. The 2024 Estro guideline supports multidisciplinary selection but also notes that much of the evidence remains moderate level or expert consensus.

Adam: For intact brain metastases, the contemporary decision is increasingly driven by total intracranial volume, lesion size, location, performance status, and extracranial control, not simply whether there are four or five lesions.

Marta: Astro strongly supports S R S for limited brain metastases in appropriate patients and conditionally supports it for selected patients with five to ten lesions. Surgical assessment is particularly important for lesions over approximately 4 centimeters, symptomatic mass effect, uncertain pathology, or surgically accessible lesions causing major neurological compromise.

Adam: Practical prescription bands?

Marta: For lesions under 2 centimeters, approximately 20 to 24 gray in one fraction. For 2- to 3 centimeters lesions, approximately 18 gray in one fraction or 24 to 27 gray in three. For 3- to 4 centimeters lesions, historical single fraction dosing falls around 15 gray, but many clinicians favor 24 to 27 gray in three or 30 gray in five to reduce radionecrosis risk. Perioptic, brainstem adjacent, or otherwise eloquent lesions generally favor three to five fractions.

Adam: Target volume?

Marta: G T V is the contrast enhancing lesion. Do not include vasogenic edema. Some platforms use G T V directly as C T V; others add zero to 1 millimeters. P T V commonly ranges from zero to 2 millimeters, depending on immobilization, six degree of freedom correction, and intrafraction monitoring.

Adam: Normal brain dose volume matters more than a simplistic lesion count.

Marta: Exactly. HyTEC analyses show that radionecrosis risk depends strongly on the volume of normal brain exposed to intermediate stereotactic doses. Fractionated S R S is often the better therapeutic ratio strategy for larger lesions.

Adam: Postoperative cavity treatment is frequently under contoured.

Marta: The C T V should include the surgical cavity and residual enhancement. Include the surgical tract where clinically relevant. Where the preoperative tumor contacted dura, add an anatomically constrained dural margin, commonly 5 to 10 millimeters. Include involved bone flap or skull where appropriate. If there was venous sinus contact, include an appropriate margin along that interface, often up to approximately 5 millimeters.

Adam: How should we handle edema in target definition?

Marta: Exclude uncomplicated vasogenic edema. A one- to 2 millimeters P T V is common. Practical prescriptions include 15 to 20 gray in one fraction for small, favorable cavities; 24 to 27 gray in three; or 30 gray in five for larger, irregular, or critical structure adjacent cavities.

Adam: Postoperative S R S preserves cognition compared with W B R T but requires close M R I surveillance because distant intracranial failure is more common.

Marta: Correct. The N107C trial showed less cognitive deterioration with cavity S R S and no overall survival disadvantage, at the cost of inferior whole brain control. The treatment is not complete when the cavity plan finishes; surveillance and salvage capacity are part of the strategy.

Adam: Let us now move from disease modification to palliation. The guiding principle?

Marta: Treat the symptom generating or high risk anatomy with the shortest course likely to provide the intended benefit. Do not turn a palliative field into comprehensive elective oncological treatment unless there is a specific reason.

Adam: And do not allow radiotherapy to delay a more immediate intervention.

Marta: Exactly. Unstable fracture needs stabilization. Critical airway obstruction may need bronchoscopy or stenting. Active hemorrhage may require embolization or endoscopic control. Abscess needs drainage. High grade spinal compression may require surgery. Radiation is powerful, but it is not mechanically instantaneous.

Adam: The 2024 Astro guideline retains four conventional schedules: 8 gray in one fraction, 20 gray in five, 24 gray in six, and 30 gray in ten. Pain relief is broadly comparable; retreatment is more frequent after a single fraction.

Marta: Therefore, 8 gray in one fraction should be the default conversation for uncomplicated painful bone metastases, especially when prognosis is limited, travel is difficult, systemic therapy should resume quickly, or retreatment remains feasible.

Adam: When do you favor multiple fractions?

Marta: When durable local control is particularly important; when there is a bulky soft tissue component; after surgery; with neuropathic symptoms; where cord or cauda risk exists; when retreatment will be difficult; or when the patient has a long expected survival and the target biology warrants more durable treatment.

Adam: Walk me through how you define the target.

Marta: Contour the radiographic lesion, the involved bone, and associated soft tissue extension. Add an anatomy constrained margin, often approximately 1 to 2 centimeters for conventional palliation, rather than irradiating an arbitrary entire bone. P T V commonly ranges from 5 to 10 millimeters depending on site, immobilization, and image guidance.

Adam: A phase two randomized trial has complicated the old rule that asymptomatic metastases should never be irradiated.

Marta: Yes. In selected high risk asymptomatic bone metastases, prophylactic radiation reduced one year skeletal related events dramatically compared with observation and also reduced hospitalization. The study enrolled only 78 patients and used heterogeneous dose schedules, so it is not a mandate to treat every asymptomatic lesion. But it supports proactive treatment of lesions with substantial cortical involvement, junctional spine risk, posterior element involvement, or other credible risk of fracture or cord compression.

Adam: The clinical implication is to identify high risk anatomy, not to irradiate all P E T positive bone disease.

Adam: We need to reconcile two trials that are sometimes presented as contradictory.

Marta: SC.24 compared 24 gray in two fractions with 20 gray in five in carefully selected patients. Complete pain response at three months was 35 percent versus 14 percent, favoring S B R T.

Adam: R T O G 0631 compared single fraction spine radiosurgery, 16 or 18 gray, with conventional 8 gray in one fraction. Three month pain response was 41.3 percent with radiosurgery versus 60.5 percent with conventional treatment; the stereotactic arm was not superior.

Marta: The interpretation is not S B R T works versus S B R T fails. It is that patient selection and fractionation matter. Twenty four Gy in two fractions is not biologically or dosimetrically equivalent to 16 to 18 gray in one. SC.24 selected patients with better prognosis, adequate performance status, and appropriate anatomy. R T O G 0631 demonstrates that simply replacing 8 gray with modest dose single fraction S R S does not guarantee better palliation.

Adam: Therefore, spine S B R T is most credible when durable local control matters, the patient has sufficient life expectancy, disease is relatively radioresistant, instability is absent or addressed, epidural disease permits safe neural dosing, and high quality stereotactic delivery is available.

Marta: For a frail patient with limited prognosis and straightforward pain, 8 gray in one fraction remains an excellent treatment.

Adam: The emergency workflow remains clinical examination, corticosteroids where appropriate, urgent whole spine M R I, assessment of ambulation and sphincter function, evaluation of stability and epidural compression, and immediate surgical discussion for suitable patients.

Marta: The Patchell trial supports decompressive surgery followed by radiotherapy in carefully selected patients, particularly those with a single dominant area of compression, reasonable prognosis, and surgical fitness. But its results should not be generalized to every patient with multifocal epidural disease, radiosensitive histology, profound systemic progression, or prohibitive operative risk.

Adam: For nonoperative treatment, practical schedules include 8 gray in one fraction, 20 gray in five, or 30 gray in ten.

Marta: SCORAD compared 8 gray once with 20 gray in five. Eight week ambulatory status was approximately 69 percent versus 73 percent. The single fraction narrowly failed the trial’s prespecified noninferiority criterion, although absolute differences were modest and several secondary outcomes were similar. I favor 20 gray in five or 30 gray in ten when durable neurological control matters and the patient is likely to live long enough to benefit; 8 gray in one remains reasonable when prognosis or treatment burden dominates.

Adam: Walk me through how you define the target.

Marta: Include the involved vertebral and epidural disease and contiguous paraspinal extension. Do not automatically add a vertebral level above and below with modern C T planning. Adjacent levels should be included only if involved or if a simple emergency field requires them for robust coverage.

Adam: Postoperative long bone treatment has a different target philosophy from postoperative spine S B R T.

Marta: Include the preoperative lesion, operative bed, and the entire orthopedic hardware when technically feasible. Retrospective data associate whole hardware coverage with lower local recurrence than partial coverage, probably because intramedullary instrumentation can seed tumor along the canal. Do not irradiate the entire limb. Common prescriptions are 8 gray once, 20 gray in five, or 30 gray in ten, selected according to prognosis, residual disease, wound status, and expected durability.

Adam: For patients with a manageable intracranial burden and reasonable prognosis, S R S is generally preferred over routine W B R T because it preserves cognition.

Marta: After resection, cavity S R S similarly preserves cognition compared with W B R T, but demands M R I surveillance and readiness to salvage distant intracranial relapse.

Adam: When W B R T remains appropriate?

Marta: Diffuse intracranial disease not reasonably treatable with S R S; rapid appearance of many new lesions; leptomeningeal patterns in selected circumstances; inability to undertake repeated M R I and salvage; or a clinical context in which comprehensive intracranial palliation is the most realistic goal.

Adam: Dose?

Marta: Thirty Gy in ten fractions for a patient with a reasonable prognosis; 20 gray in five when treatment burden should be reduced. In very poor prognosis disease, corticosteroids and supportive care may be preferable to automatic W B R T.

Adam: Hippocampal avoidance?

Marta: For patients receiving W B R T who have favorable enough prognosis and no metastases in the hippocampal avoidance region, use hippocampal avoidance W B R T with memantine. Contour both hippocampi according to the atlas and create a 5 millimeters avoidance region. N R G CC001 showed a lower risk of cognitive failure without compromising intracranial progression free or overall survival. Astro and Asco SNO Astro guidelines strongly endorse the approach in eligible patients.

Adam: For thoracic symptoms, hemoptysis, cough, chest pain, airway narrowing, or esophageal compression, common schedules include 20 gray in five or 30 gray in ten.

Marta: Ten Gy in one or 17 gray in two may be appropriate when prognosis is short and logistics dominate. Treat the gross lesion responsible for the symptom, including the relevant airway or chest wall extension. Do not add comprehensive elective mediastinal coverage in a purely palliative course.

Adam: Critical airway or superior vena cava compromise?

Marta: Stabilize first. Airway intervention or vascular stenting can provide relief much faster than radiation. Once the immediate mechanical problem is controlled, 20 gray in five or 30 gray in ten is often used for local tumor control; a single 8- to 10 gray fraction may be reasonable for very limited prognosis.

Adam: Hemostatic radiotherapy?

Marta: Eight Gy once, 20 gray in five, or 30 gray in ten are common across bleeding gastric, pelvic, pulmonary, rectal, gynecological, genitourinary, and fungating tumors. There is no universally superior schedule. Choose according to hemodynamic stability, target size, expected survival, rebleeding risk, and O A R proximity. The literature is heterogeneous but consistently supports clinically useful bleeding control.

Adam: For fungating superficial disease, remember bolus and dressing logistics.

Marta: And coordinate skin care before the first fraction rather than after moist desquamation develops.

Adam: Reirradiation is now frequent enough that it should have a standardized workflow.

Marta: First, retrieve the actual prior planning C T, structures, dose, and treatment plan in DICOM format. A prescription summary is insufficient. Confirm whether the patient completed the intended course. Register the old and new anatomy, and visually validate any deformable registration.

Adam: Then examine the spatial overlap, not merely a composite DVH.

Marta: Correct. Convert relevant dose distributions to B E D or E Q D two using a stated alpha beta assumption, but remember that the apparent numerical precision exceeds the biological certainty. Inspect where the old and new high dose regions actually overlap.

Adam: There is no universal rule that the spinal cord recovers 50 percent after a particular interval.

Marta: Exactly. Recovery depends on organ, dose, fractionation, interval, irradiated volume, and patient factors, and it remains incompletely characterized. Do not apply a generic recovery percentage as if it were a physical constant.

Adam: What about target volume?

Marta: Use the smallest biologically honest C T V. In many stereotactic reirradiation settings that may be a zero- to 5 millimeters expansion or an anatomical compartment rather than broad elective coverage. P T V commonly falls around one to 3 millimeters for stereotactic treatment and three to 5 millimeters for conventionally image guided treatment, but only if the local workflow supports it.

Adam: Serial O A R constraints should generally take priority over complete P T V coverage.

Marta: Yes. Document the compromise explicitly. The Estro E O R T C consensus provides a common framework for reirradiation classification, decision making, and reporting.

Adam: The 2026 Estro ISRS recommendations are particularly relevant for spine salvage S B R T.

Marta: Their systematic review included more than 1,500 reirradiated spinal metastases. The median salvage schedule was 24 gray in two fractions after a common prior course of 30 gray in ten. Pooled one- and two year local control estimates were approximately 81 percent and 70 percent. Reported pooled vertebral compression fracture, nerve root damage, and myelopathy rates were approximately 5 percent, 5.6 percent, and 1.7 percent, respectively.

Adam: Those results are clinically encouraging, but the evidence base consists mainly of nonrandomized studies.

Marta: Therefore, the recommendations support reirradiation S B R T in appropriately selected patients, not casual repetition of 24 gray in two. Cumulative thecal sac or cord dose, epidural geometry, interval, instability, prior fractionation, and the possibility of separation surgery remain decisive.

Adam: We have deliberately not recited a universal S B R T constraint table.

Marta: Because there is no safe universal table detached from fractionation, contouring definitions, prior treatment, and measurement conventions. Select one internally coherent system, an N R G protocol, disease specific trial, TG 101 derived institutional standard, or HyTEC informed framework, and use its associated organ definitions and dose metrics.

Adam: Do not take the most permissive spinal cord value from one publication, the bowel value from another, the plexus value from a third, and claim protocol compliance.

Marta: Exactly. That is constraint shopping. Also distinguish true O A R from P R V, point maximum from small volume maximum, and physical dose from E Q D two. The numerical limit is meaningless if the structure definition differs.

Adam: For serial organs in S B R T, Dmax or a small volume metric often dominates. For parallel organs, mean dose and preserved functional volume are usually more relevant.

Marta: And in long surviving oligometastatic patients, late toxicity matters. N R G BR001 showed that multisite treatment can be delivered safely under strict conditions, but late grade 3 events still occurred. No acute dose limiting toxicity is not synonymous with no long term harm.

Adam: Radiation oncologists increasingly need a drug specific rather than generic hold systemic therapy policy.

Marta: Yes. Review the agent, half life, anatomical target, and dominant toxicity. Antiangiogenic therapy is particularly concerning around central airway, esophagus, bowel, stomach, ulcerated mucosa, and previously irradiated tissues because of bleeding and fistula risk. Some TKIs increase skin, mucosal, hepatic, pulmonary, or vascular toxicity. Myelosuppressive therapy matters for large marrow volumes.

Adam: Immunotherapy is not automatically contraindicated with S B R T.

Marta: But timing should consider baseline pneumonitis risk, prior thoracic treatment, target volume, and the clinical need to distinguish radiation pneumonitis from immune toxicity. For C N S treatment, corticosteroid dependence may be more biologically relevant than the exact day of immunotherapy administration.

Adam: In oligoprogression, continuity of the effective systemic agent is often the purpose of radiation.

Marta: Therefore, involve the medical oncologist before simulation. The M D T endpoint may be delay systemic switch, and that should be measured prospectively rather than assumed.

Adam: Current M D T selection is still largely clinicoradiographic. Which translational findings could change that?

Marta: ORIOLE suggests that untreated P S M A P E T positive disease predicts worse outcome, reinforcing comprehensive molecular imaging. CURB suggests that ctDNA dynamics may distinguish spatially limited N S C L C progression from biologically disseminated breast cancer progression. EXTEND reported immune and T cell receptor correlates. RAVENS found that high risk alterations involving genes such as ATM, BRCA1 or 2, RB1, TP53, and related pathways were associated with poorer outcomes, although the addition of radium 223 to S A B R itself did not improve progression free survival.

Adam: None of those are validated stand alone clinical selection tools.

Marta: Correct. But they indicate the likely future: lesion count will be replaced by a composite of total volume, anatomic distribution, growth kinetics, molecular subtype, circulating disease burden, immune context, and treatment sensitive versus treatment resistant clones.

Adam: FLASH remains scientifically active.

Marta: FAST 01 demonstrated the clinical feasibility of delivering 8 gray in one fraction with ultra high dose rate proton treatment for painful extremity bone metastases. It did not establish superior pain control, toxicity, or survival over conventional radiotherapy. FLASH remains investigational.

Adam: Protons?

Marta: Their value remains case specific. They can reduce integral dose or protect selected organs in large, complex, pediatric, skull base, mediastinal, or reirradiation targets. For moving thoracic and abdominal S B R T, range uncertainty, density change, interplay, and robustness can offset nominal dosimetric advantages. Proton S B R T requires rigorous motion and robustness evaluation.

Adam: Artificial intelligence?

Marta: Auto segmentation, synthetic C T, knowledge based planning, automated plan checking, adaptive workflow, and image registration are becoming routine. They improve consistency and speed; they do not transfer clinical responsibility. Small structures with major consequences, optic pathway, brachial or sacral plexus, bowel wall, thecal sac, named nerves, postoperative beds, still require expert review.

Adam: Let us finish the main discussion with an audio checklist. Before simulation?

Marta: Confirm treatment intent. Confirm pathology where necessary. Review all prior radiation. Select the imaging that defines pretreatment disease. Decide whether motion assessment, breath hold, gating, compression, tracking, fiducials, or adaptive treatment are required. Assess whether surgery, stabilization, stenting, embolization, drainage, or decompression should precede radiation. Review systemic agents and the proposed timing.

Adam: At contour review?

Marta: Verify that pretreatment extent is represented. Check gross primary, nodal, metastatic, epidural, neural, osseous, vascular, and postoperative components. Ask why every elective region is included. Confirm that the C T V was edited only at genuine anatomical barriers. For brain metastases, exclude edema. For spine disease, verify the correct bony compartments. For postoperative treatment, reconstruct the surgical bed rather than contouring the scar.

Adam: At plan review?

Marta: Verify that fractionation is evidence based for the clinical state. Use a coherent O A R constraint framework. Inspect serial organ hotspots and parallel organ functional volume. Make target compromise explicit. Check where hotspots sit, whether motion interplay matters, whether accumulated prior dose has been considered, and whether the planned image guidance workflow can actually reproduce the geometry.

Adam: During treatment?

Marta: Review image quality, not merely couch shifts. Monitor intrafraction motion. Reassess pain, neurological function, bleeding, airway symptoms, and steroid needs. Replan when anatomy materially changes the delivered therapeutic ratio. If the patient deteriorates significantly, reassess intent rather than mechanically completing the course.

Adam: Let us close with the concise take home.

Marta: First, choose the clinical endpoint before choosing the technology or fractionation.

Adam: Second, C T V represents disease biology and anatomical spread; P T V represents uncertainty. Do not manipulate either to hide a planning conflict.

Marta: Third, for radical treatment, use disease specific atlases and the shortest validated schedule that preserves tumor control and O A R safety.

Adam: Fourth, oligometastatic radiotherapy is not defined by five lesions alone. Histology, systemic context, kinetics, total volume, molecular imaging, and the ability to treat all relevant disease determine whether M D T is credible.

Marta: Fifth, the strongest contemporary M D T signals are in selected N S C L C and prostate cancer states. Negative breast cancer data remind us that oligoprogression is biologically heterogeneous.

Adam: Sixth, for uncomplicated painful bone metastases, 8 gray in one fraction remains a standard default. Spine S B R T should be selected, not merely available.

Marta: Seventh, use hippocampal avoidance W B R T plus memantine in eligible patients who require W B R T, and use postoperative or intact lesion S R S when appropriate with close M R I surveillance.

Adam: Eighth, reirradiation requires the actual prior dose distribution, spatial cumulative dose review, and explicit documentation of target O A R compromise.

Marta: And finally, the defining skill of radiation oncology in 2026 is not delivering a high dose. It is identifying the patient, disease state, anatomical target, and fractionation in which that dose produces a clinically meaningful benefit.

Adam: This was the Radioonkolog dot P L Podcast. Thank you for listening.

Rozdział podręcznika — wersja angielska

Poniżej znajduje się pełny rozdział podręcznika odpowiadający temu odcinkowi. Materiał pozostaje widoczny w całości.

Chapter 1. Cross-Site Radiation Oncology

Book section: Part I – Foundations and Treatment Strategy Clinical-use notice: AI-generated educational material. Verify every recommendation, dose, contour, constraint, regulatory statement, and citation against current primary sources, product information, and local protocols.

Radiation Oncology 2026 Refresher

Cross-site practical guide: radical, oligometastatic, and palliative radiotherapy

Scope: No tumor site was specified, so this is a cross-cutting adult solid-tumor framework. It is most useful for treatment selection, contouring logic, stereotactic treatment, palliation, and reirradiation.

Important limitation: Definitive total dose, elective nodal levels, and organ-specific microscopic spread are disease-, histology-, and stage-specific. The broad radical dose bands below must not replace a current site-specific protocol or contouring atlas. They are particularly inappropriate as stand-alone prescriptions for lymphoma, pediatric malignancy, infiltrative CNS tumors, germ-cell tumors, total-body irradiation, or brachytherapy.

1. The 2026 treatment-intent framework

Intent	Primary objective	Disease that should usually be treated	Target philosophy	Preferred course
Radical/curative	Durable locoregional control, cure, or organ preservation	Gross disease plus evidence-based microscopic and elective-risk regions	GTV → biologic/anatomic CTV → motion envelope → PTV	Shortest phase III-validated schedule that preserves tumor control and OAR safety
Oligometastatic/oligoprogressive	Delay progression/systemic escalation or achieve long remission in selected patients	Usually all active sites that can be treated safely; primary controlled or controllable	Lesion-directed; normally no elective nodal irradiation	Ablative SBRT/SRS where safe; fractionate more near serial OARs
Palliative	Rapid symptom relief, prevention of imminent morbidity, minimum burden	Symptom-generating or high-risk anatomy—not every radiographic lesion	Gross symptomatic target plus limited anatomy-constrained margin	Shortest course likely to meet the clinical endpoint
Reirradiation	Salvage, control, or symptom relief despite prior dose	Gross recurrent disease and only strongly justified microscopic regions	Minimal honest CTV; highly verified PTV; cumulative OAR assessment	Individualized after prior-plan reconstruction and EQD2/BED review

Core 2026 principles

CTV is a biological and anatomical decision. PTV is an uncertainty decision.
Do not crop a true CTV simply to make an OAR constraint pass. Preserve the true CTV and explicitly accept/document PTV undercoverage or alter fractionation, modality, immobilization, or intent.
Do not add elective nodal chains to oligometastatic or palliative fields by habit.
Do not reduce PTV solely because the linac is modern. Margin reduction must be supported by measured setup, motion, and intrafraction performance.
In SBRT/SRS, validated OAR constraints override the nominal ablative prescription.
Lesion number alone does not define a patient who benefits from metastasis-directed therapy. Histology, systemic options, disease kinetics, total volume, distribution, and ability to treat all active disease matter.
For uncomplicated painful bone metastases, 8 Gy in one fraction remains a standard default.
Spine SBRT is not synonymous with “better palliation.” The benefit depends strongly on patient selection, fractionation, epidural disease, stability, and competing risk.
Use hippocampal-avoidance WBRT plus memantine for eligible favorable-prognosis patients who require WBRT.
Reirradiation requires review of the actual prior dose distribution; a prescription summary alone is inadequate.

2. Simulation, imaging, and target-volume construction

2.1 Volume definitions

Structure	Practical definition
GTVp	Gross primary tumor on examination and fused diagnostic/planning imaging
GTVn	Radiographically or pathologically involved nodes, including extracapsular soft-tissue extension where visible
GTVm	Gross metastatic lesion
CTV-HR	Gross disease plus regions at highest risk of microscopic extension, edited to true anatomical barriers
CTV-IR/LR	Intermediate- or low-risk microscopic regions where supported by disease-specific evidence
CTV-elective	Clinically/radiographically uninvolved nodal basin or compartment with sufficient occult-risk justification
ITV	Envelope accounting for internal physiological motion or multiple respiratory phases
PTV	CTV or ITV plus setup, localization, residual motion, and intrafraction uncertainty
PRV	OAR plus a margin representing localization/motion uncertainty; not a substitute for contouring the true OAR
Optimization structure	Planning-only structure used to shape dose; should not silently replace the true clinical target or OAR

The van Herk population-margin approximation,

$M \approx 2.5\Sigma + 0.7\sigma$

was developed to provide at least 95% CTV dose to 90% of patients under its stated conventional-fractionation assumptions. It is a framework—not a universal SBRT margin recipe—and requires local estimates of systematic and random error. PubMed

2.2 Practical sequence for contouring

Register the best pretreatment diagnostic imaging, not merely the most recent simulation scan.
Contour gross disease before looking at the dose distribution.
Identify microscopic routes of spread: organ wall, fascial plane, neurovascular bundle, marrow compartment, named nerve, nodal drainage, operative bed, or surgical tract.
Create CTVs based on biology and anatomy.
Add an ITV only where motion exists and is not otherwise controlled.
Derive the PTV from local immobilization, image guidance, residual motion, and intrafraction data.
Contour true OARs and relevant PRVs.
Resolve target–OAR conflict by changing technique, fractionation, prescription, or intent—not by making the clinical structures anatomically false.

2.3 Common starting PTV margins

These are operational starting points, not mandatory standards.

Technique	Common starting range	Requirements before using the lower end
Frame-based intracranial SRS	0–1 mm	Verified stereotactic localization and minimal intrafraction motion
Frameless mask-based SRS/SRT	1–2 mm	Six-degree-of-freedom correction and intrafraction monitoring
Spine SBRT	0–2 mm; occasionally 3 mm	High-quality immobilization, CBCT or stereoscopic imaging, rotational correction
Extracranial SBRT	3–5 mm	Daily volumetric IGRT and quantified motion management
Conventional daily-IGRT treatment	3–5 mm for rigid anatomy	Reproducible anatomy and local setup-error audit
Deformable/mobile anatomy without robust control	5–10 mm or individualized	Consider adaptive treatment rather than enlarging indefinitely

A smaller PTV does not correct an inadequate CTV. Conversely, enlarging a PTV does not correct poor motion management.

2.4 “Which regions exactly?”—cross-site contouring rules

Clinical situation	Include	Usually omit or avoid
Definitive, localized cN0 tumor	Gross primary; contiguous organ wall or compartment at risk; microscopic extension according to histology; elective nodes only where site/stage risk warrants	Uninvolved distant nodal chains without a disease-specific indication
Definitive node-positive disease	GTVn; visible extranodal extension; involved nodal level/compartment; appropriate next-echelon regions according to the disease-specific drainage pattern	Treating every bilateral nodal basin merely because one node is positive
Postoperative R0	Pretreatment extent fused to planning CT; operative bed; clips; violated tissue planes; involved anatomical compartments; pathologically involved nodal levels	Contouring only the scar or only the postoperative fluid cavity
Close or positive margin	R0 bed components plus the identified close/positive-margin locus; boost volume based on pathology and operative orientation	A blind symmetric boost around the entire bed when the risk locus is known
Gross residual/R2	Residual GTV plus high-risk microscopic CTV; dose-paint residual disease where appropriate	Treating residual disease as if it were only microscopic
After neoadjuvant therapy	Pretreatment gross extent where microscopic risk persists, mapped onto current anatomy; residual disease as GTV	Shrinking the high-risk CTV to the post-treatment residual alone without evidence
Large-nerve perineural spread	Involved named nerve from tumor toward the relevant foramen, skull-base pathway, or ganglion; distal extension where clinically/radiographically involved	Irradiating all regional nerves for incidental microscopic PNI without disease-specific justification
Bone invasion	Imaging-defined marrow, cortex, and contiguous soft-tissue disease; anatomy-constrained region at risk	Automatically treating the entire long bone or entire skeletal structure
Organ-wall or cavity spread	Involved wall segment and contiguous submucosal/compartmental route where biologically plausible	Blind isotropic expansion through air, uninvolved bone, or other true barriers
Oligometastatic lesion	Visible lesion, motion envelope, and small site-specific microscopic margin where justified	Elective nodal chains or uninvolved organ compartments
Palliative lesion	Symptom-generating gross disease plus only the margin needed for robust coverage and local extension	Comprehensive oncologic coverage that increases burden without improving the palliative endpoint

CTV editing

A CTV may be edited at a true barrier, such as air, an uninvolved intact cortical boundary in an appropriate tumor, or a surgically removed compartment. It should not be edited merely because it overlaps bowel, cord, brainstem, or another OAR. Where the true CTV and OAR conflict:

consider more fractions;
improve image guidance or motion control;
use adaptive planning, brachytherapy, protons, or surgery where appropriate;
reduce prescription dose;
accept explicitly documented PTV or CTV undercoverage only after multidisciplinary risk–benefit review.

3. Radical or curative-intent radiotherapy

3.1 Indications

Radical radiotherapy is appropriate when there is a plausible durable-control or cure endpoint and the necessary target can be treated safely. Common settings include:

definitive treatment instead of surgery;
definitive organ-preservation chemoradiation;
definitive treatment of medically inoperable disease;
neoadjuvant treatment where randomized evidence supports it;
postoperative treatment for positive margins, nodal involvement, extranodal extension, adverse pathological features, or high locoregional recurrence risk;
consolidative treatment after systemic therapy;
selected salvage treatment;
selected reirradiation with a meaningful probability of long-term control.

3.2 Contraindications and “stop/rethink” conditions

Absolute contraindications to all radiotherapy are uncommon. The following should prompt reconsideration of dose, technique, fractionation, or intent:

Situation	Practical response
No definable target or no meaningful local-treatment endpoint	Obtain better imaging/pathology or change to observation/systemic/palliative management
Critical serial OAR cannot be protected even with altered fractionation or modality	Consider surgery, systemic treatment, decompression, stenting, lower dose, or no RT
Patient cannot be immobilized or localized reproducibly	Address pain, airway, anxiety, delirium, positioning, anesthesia, or use simpler palliation
Disease is rapidly disseminating and locoregional treatment will not influence survival or symptoms	Avoid burdensome radical treatment
Expected survival is too short to complete or benefit from the course	Use a shorter palliative schedule
Active infection, wound breakdown, fistula, or perforation in the high-dose region	Multidisciplinary stabilization; high-dose treatment may be unsafe
Prior RT with uncertain cumulative dose	Retrieve prior DICOM plan before prescribing
Concurrent systemic agent with uncertain radiosensitization or fistula/bleeding risk	Review agent, half-life, anatomical site, and institutional hold policy
Pregnancy	Individual fetal-dose calculation and multidisciplinary risk assessment; not automatically an absolute contraindication in every setting

3.3 Cross-site radical dose architecture

These broad ranges describe common adult solid-tumor practice but do not constitute a prescription.

Disease compartment	Common broad range	Typical fraction size	Comments
Elective or low-risk microscopic disease	45–54 Gy	1.8–2 Gy	Highly site-dependent; some validated regimens use lower or hypofractionated doses
High-risk microscopic postoperative disease	50–60 Gy	1.8–2 Gy	Depends on margin, pathology, systemic therapy, and OAR
Positive margin or very high-risk microscopic focus	60–66 Gy	1.8–2 Gy	Usually a focused boost rather than uniform escalation of the entire elective volume
Gross conventionally fractionated disease	60–74 Gy	1.8–2.2 Gy	Histology and concurrent systemic therapy determine dose
Moderately hypofractionated radical treatment	Approximately 40–60 Gy	2.2–4 Gy	Use only a site-specific validated regimen
Ablative extracranial treatment	1–8 fractions	Often ≥5 Gy	Prescription is determined by target size, serial-OAR proximity, and validated constraints
Intracranial SRS/SRT	1–5 fractions	Size/OAR dependent	Normal-brain dose-volume often matters more than nominal lesion count

BED and EQD2

$BED = nd\left(1+\frac{d}{\alpha/\beta}\right)$ $EQD2 = \frac{nd(d+\alpha/\beta)}{2+\alpha/\beta}$

Common heuristic values are $\alpha/\beta=10$ Gy for many tumors/acute effects and 2–3 Gy for many late-responding tissues. These are approximations: tumor-specific biology, incomplete repair, very high fraction dose, treatment time, and prior RT can make simple linear-quadratic conversion unreliable.

Fractionation selection

Favor conventional or more fractionated treatment when:

the target is large or infiltrative;
elective regions require treatment;
the tumor abuts cord, brainstem, central airway, esophagus, stomach, duodenum, bowel, optic pathway, or another serial OAR;
concurrent radiosensitizing chemotherapy is used;
the target–OAR interface changes daily;
repair uncertainty or reirradiation makes high fraction dose unsafe.

Favor moderate hypofractionation when:

randomized or mature prospective evidence exists for that disease;
shorter treatment improves access or adherence;
target motion and anatomy are reproducible;
OAR constraints are validated for the selected regimen.

Favor SBRT/SRS when:

the target is discrete and image-defined;
elective treatment is unnecessary;
motion can be controlled;
all relevant high-dose OAR constraints can be met;
the expected benefit justifies the risk of radionecrosis, fracture, ulceration, bleeding, fistula, or stenosis.

3.4 Radical nodal coverage: practical decision logic

Because exact levels differ dramatically among head and neck, thoracic, breast, gastrointestinal, gynecological, genitourinary, and skin cancers, use this sequence:

Establish whether the disease spreads primarily through lymphatic, hematogenous, neural, serosal, or compartmental routes.
Identify the involved nodal level—not merely the nodal centroid.
Determine whether the primary crosses a midline or drains bilaterally.
Include the involved nodal level and any adjacent echelon whose occult-risk threshold is supported by the site-specific literature.
In postoperative treatment, map pathological nodes back to the dissected nodal level and include extranodal soft-tissue risk where appropriate.
Do not create an elective chain around an isolated oligometastatic node unless the disease-specific pattern justifies it.
Use selective nodal omission only when supported by an atlas, protocol, prospective study, or strong institutional outcome data.

3.5 Adaptive radiotherapy

Re-scan or adapt when

the GTV, CTV, or critical OAR is repeatedly outside its intended geometric envelope;
a mask becomes loose after weight loss;
atelectasis, pleural effusion, or airway reopening changes thoracic anatomy;
tumor regression moves bowel, stomach, duodenum, optic structures, or spinal cord into the high-dose region;
bladder or rectal anatomy is persistently non-reproducible;
postoperative cavities change substantially;
the target–OAR interface differs enough that the accumulated dose may violate a constraint;
a replanning scan shows clinically meaningful target undercoverage.

Do not adapt simply because the tumor has become smaller if the original pretreatment extent remains at microscopic risk.

The randomized MIRAGE trial showed that MRI-guided prostate SBRT with smaller margins reduced acute toxicity relative to CT-guided treatment, with subsequent follow-up supporting durable patient-reported benefit. The relevant lesson is not that every patient requires MR guidance; it is that margin reduction can be beneficial when paired with demonstrably superior localization and intrafraction control. PubMed+1

MR-guided online adaptive treatment for pancreatic cancer has produced promising prospective phase II results, especially where daily adaptation permits ablative dosing near mobile gastrointestinal OARs. It remains a specialized strategy rather than a universal pancreatic standard. PubMed

4. Oligometastatic and oligoprogressive radiotherapy

4.1 Definition and classification

The ESTRO–ASTRO consensus defines oligometastatic disease pragmatically as a state with approximately one to five metastatic lesions in which all sites can be safely treated, with or without a controlled primary. The EORTC framework further distinguishes de novo/synchronous oligometastatic disease, oligorecurrence, oligoprogression, and induced oligometastatic states after systemic therapy. PubMed+1

Favorable selection features

All known active disease can be treated safely.
ECOG performance status 0–2.
Controlled or controllable primary.
Low total metastatic volume.
Long disease-free interval or slow progression kinetics.
Limited number of involved organs.
Effective systemic therapy exists for occult disease.
Expected survival is long enough to benefit from durable local control.
Progression is confined to a few resistant clones while the remaining disease is controlled.
The treatment can prevent loss of an effective systemic line.

Unfavorable features or relative contraindications

Rapid progression at multiple new sites.
Diffuse serosal, leptomeningeal, marrow, or miliary disease.
Inability to treat all relevant active lesions.
Critical target invasion that prevents meaningful ablative dosing.
High-grade epidural compression or instability requiring surgical management.
Very short systemic treatment response.
Severe competing morbidity or limited life expectancy.
Treatment of one or two convenient lesions while substantial uncontrolled disease remains untreated, unless the explicit endpoint is symptom relief.

4.2 Oligometastatic SBRT: practical dose and volume table

General rule: Fuse the best available contrast CT, MRI, and disease-appropriate PET. In most oligometastatic SBRT, CTV is either zero or very small. Do not irradiate elective nodal chains unless there is a specific disease-based rationale.

Extracranial disease

Site	Common regimens	Target definition	Motion/PTV	Major cautions
Peripheral lung	54 Gy/3; 48 Gy/4; 50 Gy/5	GTV on lung-window CT with PET correlation; CTV commonly 0–2 mm	4DCT, gating, breath-hold, tracking, or ITV; PTV commonly 3–5 mm	Chest wall, ribs, brachial plexus, lung dose, prior RT
Central or ultracentral lung	50 Gy/5 or approximately 60 Gy/8	GTV; CTV 0–3 mm if used	Motion-managed PTV 3–5 mm	Avoid routine 3-fraction ablation near proximal bronchial tree, esophagus, great vessels, or overlapping central airway
Mediastinal/cervical node	35–50 Gy/5; NRG-BR001 used 50 Gy/5	Gross node only; CTV 0–3 mm; no elective chain by default	PTV 3–5 mm; account for respiration	Airway, esophagus, great vessels, plexus
Liver	45–50 Gy/3 when safely achievable; 40–60 Gy/5 near GI OARs	GTV on multiphase CT/MRI/PET; CTV 0 mm in many protocols, up to approximately 5 mm for uncertainty/infiltrative biology	Breath-hold, compression, gating, tracking, or ITV; PTV 3–5 mm	Functional liver reserve, stomach, duodenum, bowel, central biliary tract
Adrenal	40–50 Gy/5; selected 45 Gy/3	GTV; CTV commonly 0–3 mm	Respiratory assessment; PTV 3–5 mm	Stomach, bowel, kidney, pancreas, plexus
Abdominopelvic node/soft tissue	30–45 Gy/3 or 35–50 Gy/5	GTV; CTV 0–3 mm; consider anatomy-constrained extension if infiltrative	PTV 3–5 mm	Bowel motion and cumulative dose; daily adaptation may be valuable
Nonspine bone	24 Gy/1; 27–30 Gy/3; 30–35 Gy/5	GTV on CT/MRI/PET; CTV commonly 2–5 mm into involved bone/soft tissue, edited to barriers	PTV 3–5 mm	Weight-bearing fracture risk, articular surface, plexus, skin
Multiple sites in one course	NRG-BR001 used 45 Gy/3 for peripheral lung, liver, and abdominopelvic disease; 50 Gy/5 for central lung and mediastinal/cervical nodes; 30 Gy/3 for bone/spine	Treat each lesion independently unless an anatomical compartment requires otherwise	Image-guidance strategy must work for every lesion	A single isocenter or convenient geometry must not compromise localization or OAR assessment

NRG-BR001 established the feasibility and initial safety of protocolized multisite SBRT dose levels, but its prescriptions should be used with the associated eligibility, planning, and OAR rules rather than copied in isolation. PubMed+1

HyTEC summarizes normal-tissue dose-volume evidence for hypofractionated and stereotactic treatment. Use a single internally consistent constraint system—such as a disease protocol, NRG protocol, TG-101-derived institutional standard, or HyTEC-informed standard—rather than mixing the most permissive constraints from unrelated sources. PubMed

4.3 Spine SBRT

Common dose regimens

24 Gy in 2 fractions.
24 Gy in 1 fraction for carefully selected lesions with adequate cord/thecal-sac separation.
27 Gy in 3 fractions.
30 Gy in 5 fractions when the target is large, previously irradiated, or close to neural structures.
Lower dose may be appropriate after separation surgery or in heavily pretreated patients when cumulative constraints dominate.

Spine GTV

Include:

visible marrow and cortical disease;
epidural extension;
paraspinal soft-tissue extension;
residual postoperative gross disease.

Spine CTV: compartment-based approach

Using the International Spine Radiosurgery Consortium framework:

If a portion of the vertebral body is involved, include the relevant vertebral-body compartment; many standard implementations encompass the entire vertebral body.
If a pedicle, transverse process, lamina, or spinous process is involved, include the entire involved anatomical compartment.
Include contiguous involved posterior elements when disease crosses their anatomical junction.
Include visible epidural and paraspinal extension.
Do not add a prophylactic epidural margin where no epidural disease exists.
A circumferential “donut” CTV is reserved for sufficiently extensive body/posterior-element or epidural involvement—not for every vertebral metastasis.
For postoperative SBRT, include the preoperative extent of disease, involved bony compartments, and residual epidural/paraspinal disease.
Surgical hardware and skin incision are not automatically postoperative spine CTV unless involved or contaminated.

PTV is commonly 0–2 mm, occasionally 3 mm, with high-quality stereotactic immobilization and six-degree-of-freedom correction. PubMed+2ResearchGate+2

Assess instability and epidural spinal cord compression before SBRT. Mechanical instability and high-grade compression generally require spine-surgical evaluation; radiation does not mechanically stabilize an unstable spine. Contemporary ESTRO guidance supports a multidisciplinary, anatomy- and prognosis-based approach. PubMed

4.4 Brain metastases

Intact metastasis

Maximum lesion diameter	Common approach
<2 cm	Approximately 20–24 Gy in 1 fraction
2–3 cm	Approximately 18 Gy in 1 fraction or 24–27 Gy in 3 fractions
3–4 cm	Approximately 15 Gy in 1 fraction, but often 24–27 Gy/3 or 30 Gy/5
>4 cm, marked mass effect, or symptomatic accessible lesion	Surgical assessment; postoperative SRS/SRT often preferred
Adjacent to optic pathway, brainstem, or other critical structure	Fractionated SRT, commonly 3–5 fractions

The historical RTOG 90-05 single-fraction framework used 24 Gy for lesions ≤20 mm, 18 Gy for 21–30 mm, and 15 Gy for 31–40 mm; contemporary practice often favors fractionation for larger lesions to improve therapeutic ratio. PubMed

CTV: Contrast-enhancing lesion; do not include vasogenic edema. A 0–1 mm CTV expansion may be used according to platform and institutional policy.

PTV: Commonly 0–2 mm according to immobilization, localization, and intrafraction monitoring.

Current ASTRO guidance strongly supports SRS for patients with limited brain metastases and good performance status and conditionally supports SRS for selected patients with five to ten metastases. Total intracranial tumor volume, lesion size/location, extracranial status, and expected survival should supplement lesion count. Practical Radiotherapy Oncology

Postoperative cavity SRS/SRT

Common regimens:

15–20 Gy in 1 fraction for small, well-separated cavities;
24–27 Gy in 3 fractions;
30 Gy in 5 fractions for larger, irregular, or eloquent/critical-structure-adjacent cavities.

CTV should include:

the postoperative cavity;
residual enhancing tumor;
the surgical tract where appropriate;
a 5–10 mm dural margin where the preoperative tumor contacted dura;
adjacent involved bone flap or skull where appropriate;
up to approximately 5 mm along an involved venous sinus interface when there was preoperative sinus contact.

Exclude uncomplicated vasogenic edema. PTV is commonly 1–2 mm. These are consensus-based contouring principles rather than randomized comparisons of every margin component. PubMed+1

4.5 Practice-changing oligometastatic trials

Trial	Population	Main finding	2026 interpretation
SABR-COMET	Mixed histologies, controlled primary, 1–5 metastases	Long-term median OS approximately 50 vs 28 months; 5-year OS approximately 42% vs 18%, but with treatment-related deaths	Established proof of principle; phase II, small, heterogeneous, and not a mandate to ablate every patient with ≤5 lesions PubMed+1
Gomez et al.	Oligometastatic NSCLC without progression after initial systemic therapy	Local consolidative therapy improved PFS and OS	Supports consolidation in selected NSCLC; conducted largely before modern first-line immunotherapy/targeted-therapy paradigms PubMed
STOMP	Oligorecurrent hormone-sensitive prostate cancer	MDT delayed initiation of ADT	Supports MDT as an ADT-sparing strategy in carefully staged recurrence PubMed
ORIOLE	One to three hormone-sensitive prostate metastases	Six-month progression approximately 19% with SABR vs 61% with observation	Supports comprehensive MDT; untreated PSMA-PET-positive disease predicted worse outcome PubMed
EXTEND	Oligometastatic prostate cancer receiving intermittent hormone therapy	MDT plus hormone therapy improved PFS and eugonadal PFS	Supports integration rather than viewing MDT and systemic therapy as competing approaches PubMed+1
ARTO	Oligometastatic castration-resistant prostate cancer treated with abiraterone	SBRT improved biochemical response and PFS; later follow-up strengthened the disease-control signal	Supports MDT in a selected oligoprogressive/oligometastatic CRPC context, not universal CRPC ablation PubMed+1
CURB	Oligoprogressive NSCLC or breast cancer	Strong PFS benefit in NSCLC; no meaningful benefit in the breast-cancer cohort	A key demonstration that oligoprogression benefit is histology- and systemic-context-specific PubMed+1
NRG-BR001	Multiple metastases treated with multisite SBRT	Demonstrated feasibility and dose-limiting-toxicity framework	Important for safe multi-organ SBRT implementation, not proof of universal survival benefit PubMed

Practical conclusion

The 2026 question is no longer simply, “Are there five or fewer lesions?” It is:

Is this a biologically limited or limited-progressing state in which comprehensive local treatment is likely to alter the patient’s clinically meaningful disease trajectory?

5. Palliative radiotherapy

5.1 General indications

Pain.
Bleeding.
Neurological compromise or impending compromise.
Airway, esophageal, ureteric, biliary, vascular, or bowel obstruction.
Tumor-related cough, dyspnea, hemoptysis, or chest pain.
Pathological fracture or high fracture risk.
Symptomatic brain metastases.
Fungating, ulcerating, malodorous, or discharging masses.
Prevention of morbidity from a specifically identified high-risk lesion in a patient likely to benefit.

Palliative treatment should not delay

urgent surgical decompression;
orthopedic stabilization;
airway intervention;
endovascular stenting;
embolization;
endoscopic control;
antibiotics or drainage for infection;
corticosteroids and emergency imaging for neurological compromise.

5.2 Dose and target table

Clinical scenario	Common regimens	Practical target definition	Key selection points
Uncomplicated painful bone metastasis	8 Gy/1; 20 Gy/5; 24 Gy/6; 30 Gy/10	GTV = radiographic lesion; CTV = involved bone plus soft-tissue extension and commonly 1–2 cm anatomy-constrained margin; PTV often 5–10 mm according to IGRT	8 Gy/1 provides comparable pain relief with more retreatment; preferred when convenience is important
Selected painful spine metastasis suitable for SBRT	24 Gy/2; selected 16–24 Gy/1; 27 Gy/3 or 30 Gy/5	Compartment-based spine CTV as above	Good performance status, no major instability, no high-grade untreated compression, adequate neural constraints
Metastatic spinal cord compression—nonoperative	8 Gy/1; 20 Gy/5; 30 Gy/10	Involved vertebral/epidural/paraspinal disease; adjacent level only if involved or needed for robust conventional field design	Prognosis, ambulation, radioresistance, disease extent, stability, and prior RT determine schedule
After decompression/stabilization for cord compression	Commonly 20 Gy/5 or 30 Gy/10; postoperative SBRT in selected cases	Preoperative extent, residual disease, involved compartments; postoperative strategy depends on conventional vs stereotactic intent	Coordinate with wound healing and hardware; MRI fusion is essential for SBRT
Postoperative long-bone metastasis	8 Gy/1, 20 Gy/5, or 30 Gy/10	Surgical bed and involved bone; cover the entire orthopedic hardware when feasible	Distinguish this from postoperative spine SBRT, where hardware is not automatically CTV
Intact brain metastases	SRS/SRT as above	Enhancing lesion; no edema; PTV 0–2 mm	Preferred over WBRT where feasible and prognosis supports intracranial surveillance/salvage
Diffuse or numerous brain metastases requiring WBRT	30 Gy/10; 20 Gy/5 for shorter-prognosis settings	Whole brain including meninges, skull-base recesses, and cribriform region; hippocampal avoidance when eligible	Add memantine where appropriate; consider supportive care alone in very poor prognosis
Thoracic symptoms	20 Gy/5; 30 Gy/10; 10 Gy/1 or 17 Gy/2 for limited prognosis	Symptomatic gross thoracic disease, airway, or chest-wall component; no elective nodal RT	Higher dose may modestly improve durability in fitter patients but increases esophagitis burden
Bleeding tumor	8 Gy/1; 20 Gy/5; 30 Gy/10	Bleeding mass and involved organ wall plus limited margin	No universally superior regimen; choose according to bleeding urgency, prognosis, and retreatment probability
Pelvic pain, mass effect, or obstruction	20 Gy/5; 30 Gy/10; selected 36 Gy/12; 8 Gy/1 for very short prognosis	Symptomatic gross mass and contiguous extension; CTV commonly 0.5–1.5 cm anatomy-constrained; PTV 0.5–1 cm	Consider stent, diversion, surgery, or embolization where faster mechanical relief is needed
SVC or major airway compromise	Commonly 20 Gy/5 or 30 Gy/10; 8–10 Gy/1 if prognosis is very limited	Gross compressive thoracic target	Stabilize airway/circulation and consider stenting first when compromise is critical
Fungating/ulcerating mass	8 Gy/1; 20 Gy/5; 30 Gy/10	Visible and palpable disease with limited skin/subcutaneous margin	Bolus where superficial dose is required; plan wound and dressing logistics

5.3 Painful bone metastases

ASTRO’s updated guideline continues to support 8 Gy in one fraction, 20 Gy in five fractions, 24 Gy in six fractions, and 30 Gy in ten fractions for symptomatic bone metastases. Pain response is broadly similar; retreatment is more common after a single fraction, while longer courses increase treatment burden. Practical Radiotherapy Oncology+1

Choose 8 Gy in one fraction when

uncomplicated painful lesion;
limited prognosis;
travel or treatment burden is substantial;
rapid systemic therapy resumption is desirable;
retreatment remains feasible.

Consider a multifraction course when

local durability is particularly important;
there is a large soft-tissue component;
postoperative treatment is required;
neuropathic symptoms or cord/cauda risk exist;
retreatment options will be limited;
the patient has a long expected survival.

Prophylactic treatment of asymptomatic high-risk bone metastases

A randomized phase II trial suggested that prophylactic RT to selected high-risk asymptomatic bone metastases reduced skeletal-related events and hospitalization. The cohort was small and heterogeneous, so this is promising but not a blanket indication to irradiate every asymptomatic bone lesion. PubMed

5.4 Painful spine metastases: conventional RT versus SBRT

The SC.24 randomized trial showed a higher complete pain-response rate with 24 Gy in two fractions than with 20 Gy in five fractions in carefully selected patients with painful spine metastases. PubMed

By contrast, NRG/RTOG 0631 did not show superior three-month pain response for single-fraction spine radiosurgery at 16–18 Gy compared with 8 Gy in one conventional fraction. PubMed

Interpretation

Spine SBRT should not be selected simply because it is technologically available. Favor it when:

the patient has good performance status and sufficient expected survival;
durable local control matters;
disease is relatively radioresistant;
there is no major mechanical instability;
epidural disease permits safe neural dosing or has been surgically separated;
vertebral compression-fracture risk is acceptable;
high-quality MRI fusion, immobilization, and IGRT are available.

Favor conventional palliation when:

prognosis is limited;
the target is extensive;
urgent simple treatment is needed;
instability or high-grade compression is not yet addressed;
prior RT or anatomy prevents safe SBRT.

5.5 Metastatic spinal cord compression

This is an oncological emergency.

Immediate workflow

Start urgent neurological assessment and appropriate corticosteroid management.
Obtain whole-spine MRI where feasible.
Document ambulation, motor strength, sphincter function, level and duration of deficit.
Assess mechanical stability and epidural compression.
Obtain urgent spine-surgical opinion for suitable patients.
Start RT rapidly when surgery is not indicated or after postoperative recovery.

The Patchell randomized trial supports direct decompressive surgery followed by RT in carefully selected patients, but its population was highly selected and the result should not be generalized to every patient with cord compression. PubMed

In SCORAD, 8 Gy in one fraction did not formally satisfy the prespecified noninferiority criterion against 20 Gy in five fractions for ambulatory status at eight weeks, although absolute differences were modest and several secondary outcomes were similar. A practical approach is 20 Gy/5 or 30 Gy/10 for fitter patients when durable ambulation/local control matters and 8 Gy/1 for limited prognosis or major treatment burden. PubMed

5.6 Postoperative long-bone radiotherapy

For a long-bone metastasis treated with intramedullary fixation or another orthopedic implant:

include the gross preoperative disease;
include the operative bed;
cover the entire hardware when technically feasible;
avoid unnecessarily irradiating an entire limb;
coordinate timing with wound healing and systemic therapy.

Retrospective evidence associates whole-hardware coverage with a lower risk of local recurrence than partial-hardware coverage. PubMed

5.7 Brain metastases requiring WBRT

Standard WBRT

30 Gy in 10 fractions for patients with a reasonable prognosis.
20 Gy in 5 fractions when treatment burden should be reduced.
Very poor-prognosis patients may be better served by corticosteroids and supportive care rather than automatic WBRT.

Hippocampal-avoidance WBRT

For patients requiring WBRT who have a favorable enough prognosis and no metastasis within the hippocampal avoidance region:

contour both hippocampi according to the protocol atlas;
create a hippocampal avoidance region with a 5 mm expansion;
prescribe HA-WBRT with memantine where clinically appropriate;
ensure target coverage of the remaining whole-brain CTV.

NRG-CC001 demonstrated better preservation of cognition and patient-reported symptoms with hippocampal-avoidance WBRT plus memantine compared with conventional WBRT plus memantine, without compromising intracranial control or overall survival. PubMed+1

After resection of a brain metastasis, NCCTG N107C/CEC.3 established postoperative cavity SRS as a cognition-preserving alternative to WBRT, with similar overall survival but higher distant intracranial recurrence requiring surveillance and salvage. PubMed

5.8 Thoracic palliation

Common clinically useful regimens include:

30 Gy/10 for fitter patients needing more durable control;
20 Gy/5 as a widely applicable balance;
17 Gy/2 or 10 Gy/1 where prognosis or logistics favor very short treatment.

Treat the gross lesion responsible for hemoptysis, cough, airway narrowing, chest pain, or esophageal compression. Comprehensive elective mediastinal coverage is usually unnecessary in a purely palliative course. ASTRO’s thoracic-palliation guideline and subsequent update support short regimens for symptom relief, with higher-dose courses considered in patients with better performance status. PubMed+1

5.9 Hemostatic radiotherapy

Common schedules are:

8 Gy in one fraction;
20 Gy in five fractions;
30 Gy in ten fractions.

The literature is heterogeneous across gastric, gynecological, genitourinary, pulmonary, rectal, and fungating tumors, and no single schedule is uniformly superior. Choose according to bleeding severity, hemodynamic stability, expected survival, target size, OAR proximity, and anticipated retreatment. PubMed

6. Reirradiation

6.1 Minimum reirradiation workflow

Obtain the prior planning CT, structure set, dose, and plan in DICOM format.
Confirm whether the prior course was completed as planned.
Register prior and current imaging, using deformable registration only with careful visual validation.
Inspect spatial overlap of high-dose regions; do not rely solely on summed DVH numbers.
Convert relevant dose distributions to BED or EQD2 using an explicitly stated $\alpha/\beta$.
Record interval since prior RT and any existing toxicity.
Define the recurrent GTV from current imaging.
Use the smallest biologically defensible CTV.
Use highly reproducible immobilization and daily volumetric IGRT.
Prioritize serial OARs and document intentional target undercoverage.
Peer-review the contouring and cumulative-dose assumptions.
Consent specifically for increased risk of necrosis, myelopathy, plexopathy, fracture, ulceration, bleeding, fistula, or organ failure as relevant.

6.2 Reirradiation target philosophy

Volume	Practical approach
GTV	All demonstrable recurrent disease
CTV	Commonly 0–5 mm or compartment-based; omit elective regions unless strongly justified
ITV	Only for measured motion
PTV	Often 1–3 mm for stereotactic treatment and 3–5 mm for conventionally image-guided treatment; validate locally
OAR/PRV	Contour current anatomy and reconstruct previously irradiated subvolumes

Important cautions

There is no universal “50% spinal-cord recovery” or equivalent rule that is safe across all intervals and fractionations.
Adding the reported maximum doses from two plans does not necessarily identify the true cumulative maximum because the locations may differ.
Conversely, a deformable composite can create false precision when anatomy has changed substantially.
Cumulative serial-OAR constraints should generally take priority over full PTV coverage.
A longer interval may support treatment but does not erase the prior dose.
Do not mix cumulative EQD2 values calculated with different $\alpha/\beta$ assumptions.

HyTEC provides an evidence-based framework for evaluating high-dose-per-fraction OAR effects, but site-specific reirradiation data and the spatial relationship of the two courses remain essential. PubMed

7. Treatment-planning and delivery checklist

Before simulation

Confirm intent: cure, consolidation, systemic-therapy prolongation, symptom relief, or prevention of morbidity.
Confirm pathology unless the imaging/clinical context makes biopsy unnecessary or unsafe.
Review all prior RT.
Identify required diagnostic imaging and timing.
Decide whether motion assessment, breath-hold, compression, gating, tracking, or fiducials are required.
Assess surgery, stabilization, stenting, embolization, or decompression before RT.
Review systemic agents with potential radiosensitizing, bleeding, fistula, pulmonary, cardiac, marrow, or skin toxicity.

At contour review

Is the pretreatment extent visible?
Are gross primary, nodal, metastatic, postoperative, epidural, neural, or vascular components represented?
Is every elective region justified?
Was the CTV edited only at real anatomical barriers?
Is edema appropriately excluded from brain-metastasis GTV/CTV?
For postoperative disease, are the surgical bed, tract, clips, violated planes, and preoperative extent accounted for?
For spine disease, are the correct vertebral compartments included?
Are OARs and PRVs anatomically true?

At plan review

Is the chosen fractionation supported for the disease and site?
Is the constraint set internally consistent?
Are serial-OAR hot spots assessed using Dmax or appropriate small-volume metrics?
Are parallel-organ mean dose and preserved functional volume adequate?
Is target undercoverage explicit rather than hidden by structure manipulation?
Is the prescription based on an appropriate isodose and normalization?
Are hotspots located within appropriate target tissue?
Is motion interplay relevant?
Is accumulated prior dose considered?
Is the plan deliverable with the intended image-guidance workflow?

During treatment

Review daily image quality, not merely couch-shift values.
Monitor intrafraction motion for SRS/SBRT.
Reassess pain, neurological function, bleeding, airway symptoms, and steroid requirements.
Trigger re-simulation when anatomy or target–OAR relationships change materially.
Do not continue a burdensome course automatically after major clinical deterioration; reassess intent.

8. Practice-changing trends through 2026

8.1 Oligometastatic treatment is becoming disease-state specific

The strongest direction from SABR-COMET, Gomez, STOMP, ORIOLE, EXTEND, ARTO, and CURB is not universal SBRT for every patient with a small lesion count. It is selection by:

tumor biology;
systemic treatment context;
imaging sensitivity;
disease kinetics;
total treatable volume;
completeness of lesion treatment;
clinically meaningful endpoint.

The negative breast-cancer cohort and positive NSCLC cohort in CURB are especially important: the same oligoprogressive geometry does not imply the same treatment benefit across diseases. PubMed+1

8.2 Functional imaging increasingly defines the treatable state

PSMA PET, high-quality MRI, and disease-appropriate PET can uncover lesions that change a patient from apparently comprehensive MDT to incomplete treatment. ORIOLE demonstrated poorer outcomes when PSMA-PET-positive disease was left untreated, supporting comprehensive modern staging before prostate MDT. PubMed

8.3 Margin reduction is moving from convention to measurement

Daily MRI, intrafraction tracking, surface guidance, six-degree-of-freedom correction, and online adaptation can justify smaller margins—but only where their performance is quantified. MIRAGE is a leading randomized example of a technology improving clinical toxicity through a smaller-margin, MRI-guided workflow. PubMed+1

8.4 Brain SRS is increasingly selected by total burden rather than count alone

SRS may be appropriate for selected patients with more numerous small metastases when total volume is low, performance status is good, and close surveillance is feasible. Large lesions, mass effect, eloquent location, leptomeningeal disease, and poor prognosis remain more important than a simplistic count threshold. Practical Radiotherapy Oncology

8.5 Fractionated SRS/SBRT is increasingly favored near serial OARs

Rather than forcing every lesion into a one- or three-fraction regimen, five- and eight-fraction schedules are increasingly used for:

ultracentral thoracic disease;
perioptic or brainstem-adjacent lesions;
large brain metastases/cavities;
bowel-adjacent abdominal disease;
reirradiation;
extensive epidural or paraspinal targets.

This is a therapeutic-ratio strategy, not de-escalation.

8.6 Prophylactic RT to high-risk asymptomatic bone lesions is promising

The phase II signal supports identifying lesions at high risk of fracture, cord compression, or hospitalization, but phase III confirmation and better risk definitions are needed before routine treatment of asymptomatic disease. PubMed

8.7 FLASH remains investigational

FAST-01 demonstrated the clinical feasibility of proton FLASH delivery for painful extremity bone metastases using 8 Gy in one fraction. It did not establish superiority over conventional RT or justify routine clinical FLASH outside trials and controlled programs. PubMed+1

8.8 AI and automation require physician ownership

Auto-segmentation, knowledge-based planning, synthetic CT, adaptive planning, and automated QA are increasingly useful workflow tools. They do not transfer clinical responsibility. High-risk structures—such as optic pathways, brachial plexus, bowel loops, sacral plexus, spinal cord/thecal sac, and postoperative beds—require expert review.

9. High-yield “do and do not” summary

Do	Do not
Define the clinical endpoint before choosing a dose	Start with a favorite fractionation and search for an indication
Fuse pretreatment imaging	Contour only the simulation-day residual after systemic therapy
Make the CTV anatomically honest	Crop the CTV merely to meet an OAR constraint
Derive PTV from measured uncertainty	Copy a margin from another institution or body site
Treat all relevant active disease in true MDT	Treat only technically convenient lesions and call it comprehensive MDT
Use 8 Gy/1 for uncomplicated bone pain	Default every patient to 30 Gy/10
Evaluate instability and epidural compression before spine SBRT	Use SBRT as a substitute for stabilization or decompression
Use HA-WBRT plus memantine when eligible	Use conventional WBRT automatically in favorable-prognosis patients
Retrieve prior DICOM for reirradiation	Rely on a prior prescription line alone
Use one validated SBRT constraint framework	Combine permissive constraints from multiple unrelated protocols
Adapt when anatomy changes the delivered therapeutic ratio	Replan solely because a tumor has shrunk
Document deliberate target compromise	Hide compromise by altering the clinical structure

10. Selected PubMed-indexed references

van Herk M, et al. The probability of correct target dosage: dose-population histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. PMID: 10863086. PubMed
Lievens Y, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: an ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020. PMID: 32388150. PubMed
Guckenberger M, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: an ESTRO/EORTC consensus recommendation. Lancet Oncol. 2020. PMID: 31908301. PubMed
Palma DA, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard palliative treatment in oligometastatic cancers: SABR-COMET. Lancet. 2019. PMID: 30982687. PubMed
Palma DA, et al. Long-term results of the SABR-COMET phase II randomized trial. J Clin Oncol. 2020. PMID: 32484754. PubMed
Gomez DR, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for oligometastatic NSCLC: long-term randomized results. J Clin Oncol. 2019. PMID: 31067138. PubMed
Ost P, et al. Surveillance or metastasis-directed therapy for oligometastatic prostate-cancer recurrence: STOMP. J Clin Oncol. 2018. PMID: 29240541. PubMed
Phillips R, et al. Observation versus stereotactic ablative radiation for oligometastatic prostate cancer: ORIOLE. JAMA Oncol. 2020. PMID: 32215577. PubMed
Tang C, et al. Addition of metastasis-directed therapy to intermittent hormone therapy for oligometastatic prostate cancer: EXTEND. JAMA Oncol. 2023. PMID: 37022702. PubMed
Francolini G, et al. SBRT plus abiraterone for oligometastatic castration-resistant prostate cancer: ARTO. J Clin Oncol. 2023. PMID: 37733977. PubMed
Tsai CJ, et al. Systemic therapy with or without SBRT for oligoprogressive breast cancer or NSCLC: CURB. Lancet. 2024. PMID: 38104577.

Radiation Oncology Refresher 2026 — Odcinek 1: podstawy radioterapii w 2026 roku