Na podstawie https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(25)02571-1/abstract
Podcast
Wstęp: Nowa Era Spersonalizowanego Leczenia HCC
Leczenie raka wątrobowokomórkowego (HCC) przechodzi dynamiczną transformację, napędzaną przez postępy w terapiach systemowych (szczególnie immunoterapii) oraz rosnącą rolę nowoczesnych technik radioterapii, takich jak stereotaktyczna radioterapia celowana (SBRT). Międzynarodowe wytyczne (w tym NCCN, ESMO, ASTRO, ESTRO i EASL) zgodnie podkreślają konieczność niuansowanego, multidyscyplinarnego podejścia, które jest stratyfikowane pod kątem stadium guza, funkcji wątroby i specyficznych czynników pacjenta. Fundamentalny system klasyfikacji Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) pozostaje globalnym standardem, ale jego aktualizacja na rok 2025 wprowadza istotne uściślenia, a także formalizuje ramy wspierające podejmowanie indywidualnych decyzji klinicznych. Celem tego artykułu jest omówienie kluczowych zmian w algorytmach postępowania, ze szczególnym uwzględnieniem rozszerzonej roli terapii onkologicznej i radiologicznej.
Ramy Decyzyjne CUSE i Nowa Stratyfikacja Rokowania
Multidyscyplinarność i Indywidualizacja Leczenia
Multidyscyplinarne zespoły (MTB), obejmujące radiologów, chirurgów, hepatologów, onkologów klinicznych i radioonkologów, są niezbędne do integrowania wiedzy naukowej i zarządzania przypadkami HCC. Najważniejszą innowacją koncepcyjną w wytycznych BCLC 2025 jest formalna integracja ram decyzyjnych CUSE (Complexity, Uncertainty, Subjectivity, Emotion). Ramy te stanowią ustrukturyzowaną metodologię podejmowania spersonalizowanych decyzji w złożonych przypadkach, w których brakuje twardych dowodów (np. badań typu „head-to-head”) lub gdy należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta i czynniki psychospołeczne. Proces CUSE wymaga, aby zespół i pacjent wspólnie określili cele leczenia (np. wyleczenie, wydłużenie przeżycia, kontrola objawów) i regularnie rewidowali plan terapeutyczny w świetle zmieniającego się stanu klinicznego.
Ocena Funkcji Wątroby
Wytyczne BCLC 2025 nadal opierają rokowanie na triadzie: obciążenie guzem, funkcja wątroby i stan sprawności (ECOG PS). Ocenę rokowania uzupełniają wyniki skali Albumin-Bilirubin (ALBI), która jest bardziej obiektywnym i ciągłym wskaźnikiem rezerwy wątrobowej niż tradycyjna skala Child-Pugh (CP), i pozwala na dokładniejszą stratyfikację ryzyka we wszystkich stadiach BCLC. Alfa-fetoproteina (AFP) pozostaje kluczowym biomarkerem; jej stężenie powyżej 1000 ng/mL jest silnym negatywnym wskaźnikiem prognostycznym, często stanowiącym przeciwwskazanie do przeszczepu wątroby.
Zaawansowana Rola Radioterapii w HCC w Stadiach Wczesnych (BCLC 0–A)
SBRT i TARE jako Alternatywy Ablacyjne
Leczenie wczesnego HCC (BCLC 0 i A) jest ukierunkowane na intencję wyleczenia. Choć resekcja chirurgiczna i ablacja termiczna (RFA lub MWA) pozostają standardami, aktualizacja BCLC 2025 formalnie uznaje radioterapię zewnętrzną (EBRT), w szczególności SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), oraz Transarterial Radioembolization (TARE) za skuteczne opcje ablacyjne.
EBRT/SBRT jest obecnie włączane do wytycznych jako alternatywa dla pacjentów:
- Niekwalifikujących się do resekcji lub ablacji termicznej ze względu na niekorzystną lokalizację guza (np. bliskość dużych naczyń, przepony, dróg żółciowych).
- Z guzami o wielkości do trzech zmian ≤ 3 cm.
Potencjał ablacyjny SBRT jest wspierany przez wyniki badań. Na przykład, duża meta-analiza danych indywidualnych pacjentów (IPD) wykazała, że u pacjentów BCLC-0 przeżycie całkowite (OS) nie zostało osiągnięte, a u pacjentów BCLC-A mediana OS wyniosła 5,4 roku, co potwierdza potencjał kuracyjny tej modalności. Ponadto, badanie RCT z 2024 roku wykazało, że SBRT osiągnęła 92% wskaźnik kontroli miejscowej dla guzów <3 cm, co przewyższało RFA.
Również TARE, stosowane w technice „segmentektomii radiacyjnej” (ang. radiation segmentectomy), osiąga wysokie wskaźniki odpowiedzi i trwałe przeżycie w wybranych przypadkach. W związku z tym, SBRT i TARE powinny być aktywnie omawiane w ramach MTB jako ważne opcje terapeutyczne.
Rola Radioonkologii w Stadium Zaawansowanym (BCLC C) i Naciekach Naczyniowych (MVI)
Rewolucja w Leczeniu Systemowym
Leczenie zaawansowanego HCC (BCLC C, definiowanego przez inwazję makronaczyniową i/lub rozsiew pozawątrobowy przy zachowanej funkcji wątroby Child-Pugh A i ECOG PS 0-2) zostało zrewolucjonizowane przez immunoterapię.
Obecnie preferowanymi standardami pierwszej linii (dla pacjentów CP-A, PS 0–1) są kombinacje immunoterapii, które wykazują lepszą skuteczność w zakresie OS w porównaniu do sorafenibu:
- Atezolizumab plus Bewacyzumab (Atezo/Bev) (badanie IMbrave150): Wykazał znaczącą poprawę mediany OS (19,2 miesiąca vs 13,4 miesiąca dla sorafenibu) oraz wyższy wskaźnik odpowiedzi (ORR). Wymaga jednak ostrożności i wcześniejszej oceny endoskopowej w celu wykluczenia dużego ryzyka krwawienia z żylaków.
- Durwalumab plus Tremelimumab (STRIDE) (badanie HIMALAYA): Wykazał statystycznie istotną korzyść w zakresie OS (mediana 16,4 miesiąca vs 13,8 miesiąca dla sorafenibu) i imponujące wskaźniki długoterminowego przeżycia (30,7% po 36 miesiącach). Jest to preferowana opcja, gdy terapia anty-VEGF jest przeciwwskazana lub ryzykowna (np. z powodu niekontrolowanych żylaków lub wysokiego ryzyka krwawienia).
SBRT w Naciekach Naczyniowych (MVI)
Dla pacjentów ze stadium BCLC C, u których występuje makronaczyniowy naciek guza (MVI), pojawia się paradygmat „systemic plus”. Badanie fazy III RTOG 1112 (SBRT + Sorafenib vs Sorafenib) dostarczyło dowodów Poziomu 1, potwierdzając, że dodanie SBRT do leczenia systemowego znacznie poprawia przeżycie wolne od progresji (PFS) i całkowite przeżycie (OS). Zaobserwowano, że SBRT znacząco zwiększa odsetek odpowiedzi naczyniowej (38% w ramieniu kombinowanym vs 9% w ramieniu sorafenibu). To silnie sugeruje, że u wybranych pacjentów z MVI SBRT powinna być rozważana jako element konsolidacji leczenia locoregionalnego.
Szczegóły Techniczne Radioterapii (Dla Lekarzy)
Radioterapia celowana (SBRT) wymaga rygorystycznej techniki, aby bezpiecznie dostarczyć ablacyjne dawki, minimalizując ryzyko popromiennej choroby wątroby (RILD).
- Dozowanie i Fraksjonowanie: Typowe schematy SBRT dla HCC wynoszą 30–60 Gy w 3–5 frakcjach. Dla pacjentów z zachowaną funkcją wątroby (Child-Pugh A), często stosuje się schemat 45–50 Gy w 5 frakcjach. W przypadku pacjentów z gorszą rezerwą wątrobową (Child-Pugh B7) lub guzów blisko krytycznych narządów (OAR), zaleca się bardziej konserwatywne frakcjonowanie (np. 30–40 Gy/5–6 frakcji lub 50–60 Gy/10 frakcji), a w złożonych przypadkach rozważa się terapię protonową.
- Zarządzanie Ruchem Oddechowym: Kluczowe jest zarządzanie ruchem guza, często poprzez zastosowanie wstrzymania oddechu (BH) lub bramkowania oddechowego (ang. respiratory gating), wspierane przez codzienne naprowadzanie obrazowe (IGRT), takie jak CBCT, w celu zapewnienia precyzyjnego celowania.
- Krytyczne Ograniczenia Dawki na Wątrobę (OAR): W planowaniu izotoksycznym należy przestrzegać restrykcyjnych limitów:
- Należy zachować objętość co najmniej 700 cm³ normalnej (niezaatakowanej) wątroby, która otrzyma dawkę poniżej progów krytycznych (np. poniżej 15 Gy w schemacie 5-frakcyjnym dla pacjentów CP-A).
- Średnia dawka na wątrobę (MLD) powinna być utrzymywana na poziomie <13–15 Gy w typowym schemacie 5-frakcyjnym dla pacjentów CP-A.
Wnioski i Perspektywy
Wytyczne BCLC 2025 odzwierciedlają postęp w leczeniu HCC, koncentrując się na spersonalizowanych, opartych na dowodach strategiach, które integrują nowoczesne leczenie systemowe z precyzyjną radioterapią.
Wnioski dla Lekarzy
- CUSE jako Narzędzie Decyzyjne: Należy formalnie włączyć ramy CUSE do dyskusji w ramach MTB, aby w transparentny sposób nawigować w złożoności klinicznej i lukach dowodowych, zwłaszcza przy wyborze terapii pierwszej linii w BCLC C (Atezo/Bev vs STRIDE) oraz w przypadku decyzji o downstagingu/bridgingu.
- SBRT jako Opcja Kuracyjna i Konsolidacyjna: SBRT/EBRT powinna być traktowana jako uzasadniona i zalecana modalność ablacyjna dla wczesnego HCC (BCLC 0/A), gdy inne opcje kuracyjne są niewykonalne. W BCLC C (MVI) SBRT, w oparciu o wyniki RTOG 1112, ma udowodnioną rolę w konsolidacji leczenia systemowego.
- Nowe Standardy Systemowe: Kombinacje immunoterapii (Atezo/Bev lub STRIDE) są standardem pierwszej linii dla BCLC C. Należy przestrzegać protokołów zarządzania toksycznością immunologiczną (irAEs) oraz oceny ryzyka krwawienia przed wdrożeniem Atezo/Bev.
- Terapia Pośrednia (BCLC B): TACE pozostaje standardem, ale w przypadku pacjentów z chorobą rozlaną lub progresją, należy rozważyć przejście na terapię systemową lub alternatywne terapie locoregionalne (TARE, SBRT).
Wnioski dla Pacjentów
- Zawsze Pytaj o Opcje: Należy aktywnie uczestniczyć w procesie decyzyjnym (CUSE). Leczenie HCC jest wysoce spersonalizowane, a najlepszy plan zależy od wielu czynników, w tym od osobistych celów i preferencji.
- Radioterapia to Precyzyjna Ablacja: Jeśli operacja lub standardowa ablacja termiczna nie są możliwe, nowoczesne techniki radioterapii, takie jak SBRT i TARE, są teraz oficjalnie uznawane za metody o intencji wyleczenia we wczesnych stadiach HCC.
- Leczenie Zaawansowane Jest Coraz Skuteczniejsze: W zaawansowanym stadium HCC (BCLC C) leczenie pierwszego rzutu opiera się obecnie na nowoczesnych kombinacjach immunoterapii, które wykazują znaczącą poprawę w zakresie długoterminowego przeżycia w porównaniu do starszych terapii.
- Znaczenie Funkcji Wątroby: Stan wątroby (oceniany obiektywnie przez wskaźniki takie jak ALBI) jest kluczowy dla określenia, jakie terapie są bezpieczne i skuteczne. Nawet pacjenci w końcowym stadium (BCLC D) mogą potencjalnie odzyskać możliwość leczenia (rekompensacja wątroby), jeśli podstawowa przyczyna (np. HCV lub alkohol) zostanie skutecznie opanowana.