Podcast przygotowany z pomocą AI.
Na podstawie https://academic.oup.com/neuro-oncology/advance-article-abstract/doi/10.1093/neuonc/noaf247/8303919.
Podcast
https://open.spotify.com/episode/42F3tgP8RT2RM1x9xSvOEu?si=DN14L3IjSdeG1jhOXECExw
Opis
Wstęp
Glejaki wysokiego stopnia złośliwości (HGG), takie jak glejak wielopostaciowy (WHO Grade 4), stanowią jedno z największych wyzwań współczesnej onkologii, ponieważ niemal u wszystkich pacjentów dochodzi do nawrotu choroby pomimo zastosowania maksymalnej terapii. Zarządzanie nawracającymi HGG jest trudne, a obecnie brakuje powszechnie akceptowanego, uniwersalnego standardu leczenia ratunkowego. Chociaż chemioterapia systemowa jest często pierwszą linią leczenia ratunkowego, re-iradiacja miejscowa, w tym radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) oraz radiochirurgia hipofrakcjonowana (HFSRS), stanowi ważną, małoinwazyjną opcję terapeutyczną dla wybranych pacjentów.
Radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) jest techniką polegającą na dostarczeniu skoncentrowanego, wysokiego dawkowania promieniowania w pojedynczej frakcji na ognisko guza. Radiochirurgia hipofrakcjonowana (HFSRS), która jest coraz częściej stosowana, definiowana jest jako ogniskowe napromienianie dostarczane w 2 do 5 frakcjach. Celem publikacji Międzynarodowego Towarzystwa Radiochirurgii Stereotaktycznej (ISRS) jest dostarczenie zaleceń praktyki klinicznej dla lekarzy na podstawie systematycznego przeglądu literatury i konsensusu ekspertów.
Metodologia i Wyniki
Wytyczne ISRS zostały opracowane w oparciu o systematyczny przegląd literatury i metaanalizę przeprowadzoną zgodnie z wytycznymi PRISMA, a następnie sformułowane w drodze konsensusu metodologią DELPHI z udziałem ekspertów z komitetu wytycznych ISRS CNS. Analizie poddano sześćdziesiąt dwa badania (w większości retrospektywne), obejmujące łącznie 2640 pacjentów z nawracającymi HGG.
Kluczowe wyniki metaanalizy:
- Przeżywalność: Mediana całkowitego przeżycia (OS) mierzona od czasu re-iradiacji wynosiła 10.2 miesiąca. Roczne wskaźniki przeżycia (OS) wynosiły 43%.
- Toksyczność: Wskaźniki skumulowanej toksyczności neurologicznej były niższe po HFSRS (4%) w porównaniu do SRS (7%) ().
- Radiozmartwica/radionekroza (RN): Ryzyko radiozmartwicy, jednego z najbardziej palących problemów związanych z re-iradiacją, było istotnie niższe w przypadku HFSRS (3%) niż po SRS (9%) ().
- Dawka Skumulowana: Skumulowana dawka równoważna w 2 Gy (EQD2), uwzględniająca zarówno pierwszą radioterapię, jak i re-iradiację (dla Gy), powyżej 120–130 Gy była istotnie związana z większym ryzykiem radiozmartwicy ().
Kluczowe Zalecenia Kliniczne ISRS w Radiochirurgii Nawracających HGG
ISRS sformułowało 11 zaleceń dla praktyki klinicznej, z których większość uzyskała wysoki poziom zgody ekspertów (83%–100%).
| Obszar Zalecenia | Zalecenie ISRS | Poziom Zgody Ekspertów |
|---|---|---|
| Kryteria Kwalifikacji | Pacjenci kwalifikowani do re-iradiacji radiochirurgicznej powinni mieć wskaźnik Karnofsky Performance Status (KPS) wynoszący co najmniej 70. | 83% |
| Odstęp Czasowy | Należy zachować minimalny odstęp co najmniej 6 miesięcy od zakończenia pierwszej radioterapii, aby zmniejszyć ryzyko RN. | 83% |
| Obrazowanie do Planowania | Należy stosować T1-zależny MRI ze wzmocnieniem kontrastowym (grubość warstwy 1 mm) do konturowania objętości docelowej. | 83% |
| Objętość Guza (GTV) | Gross Tumour Volume (GTV) powinien być zdefiniowany jako obszar wzmacniający kontrast na obrazach T1-zależnych MRI. | 100% |
| Objętość Planowania (PTV) | Planning Target Volume (PTV) powinien składać się z GTV z marginesem 0–3 mm, zależnym od uwarunkowań technologicznych i instytucjonalnych. | 83% |
| Wybór Fraksjonowania | Biorąc pod uwagę ryzyko radiozmartwicy (RN), HFSRS jest preferowane w stosunku do SRS w pojedynczej frakcji. | 83% |
| Dawkowanie (HFSRS, 5 frakcji) | Całkowita dawka powinna wynosić od 25 do 30 Gy. | 100% |
| Dawkowanie (HFSRS, 3 frakcje) | Zalecana dawka powinna wynosić od 21 do 24 Gy. | 100% |
| Dawkowanie (SRS, 1 frakcja) | W przypadku pojedynczej frakcji SRS dawka powinna wynosić co najmniej 16 Gy. | 83% |
| Limit EQD2 | Całkowita skumulowana dawka EQD2 (pierwsza RT + re-iradiacja, Gy) nie powinna przekraczać 130–132 Gy. Preferowaną granicą bezpieczeństwa jest 120 Gy. | 100% |
Ważne Ustalenia Dotyczące Objętości i Toksyczności
Eksperci ISRS zauważyli, że HFSRS może być rozważane dla większych zmian nawrotowych, z objętością nawet do 280 ml (co jednak wymaga bardzo ostrożnej selekcji pacjentów i jest obarczone umiarkowanym poziomem dowodów).
Ponadto, w kontekście nowoczesnych terapii systemowych, eksperci ISRS zalecają stosowanie HFSRS (zamiast SRS w pojedynczej frakcji) dla pacjentów otrzymujących jednoczesną terapię systemową, taką jak terapie celowane (np. Bevacizumab) lub immunoterapia (np. inhibitory punktów kontrolnych), ze względu na historię badań klinicznych wykorzystujących schematy frakcjonowane (np. 21–24 Gy w 3 frakcjach lub 25–30 Gy w 5 frakcjach).
Ograniczenia i Kontekst Kliniczny
Należy podkreślić, że obecne zalecenia wynikają głównie z analizy danych retrospektywnych, co stanowi naturalne ograniczenie. Konkluzje mają charakter doradczy, a nie absolutny.
Dodatkowo, pacjenci w analizowanych badaniach byli klasyfikowani według starszych kryteriów WHO, bez systematycznej oceny markerów molekularnych, takich jak status mutacji IDH. Z tego powodu, obecne wytyczne są bardziej prawdopodobne do zastosowania w przypadku glejaków wysokiego stopnia złośliwości typu IDH wild-type, dopóki dalsze badania nie określą specyficznych rekomendacji leczenia dla innych podtypów molekularnych.
Wnioski dla Pacjentów i Lekarzy
Dla Lekarzy Radioonkologów i Neurochirurgów
Radiochirurgia stereotaktyczna, szczególnie w podejściu hipofrakcjonowanym (HFSRS), stanowi bezpieczną i skuteczną opcję re-iradiacji u pacjentów z nawracającymi HGG, którzy są w dobrym stanie ogólnym (KPS ).
Kluczowe jest:
- Preferowanie HFSRS: Podejście HFSRS (2–5 frakcji) jest zalecane ze względu na statystycznie istotnie niższe ryzyko martwicy i toksyczności neurologicznej w porównaniu do SRS w pojedynczej frakcji.
- Rygorystyczne Dawkowanie: Ściśle przestrzeganie limitów dawki jest niezbędne. Skumulowana dawka EQD2 musi być utrzymana poniżej 130–132 Gy, aby zminimalizować ryzyko radiozmartwicy.
- Multidyscyplinarne Decyzje: W kontekście dużej heterogeniczności nawrotów HGG oraz stosowania terapii skojarzonych (np. z bevacizumabem lub immunoterapią), indywidualna ocena pacjenta oraz konsensus w ramach zespołu multidyscyplinarnego pozostają kluczowe.
Dla Pacjentów
Radiochirurgia (SRS/HFSRS) jest nowoczesną, nieinwazyjną metodą, która może pomóc w kontrolowaniu lokalnego nawrotu glejaka.
Warto wiedzieć, że:
- Stan Ogólny jest Ważny: Im lepszy jest Pana/Pani stan ogólny (KPS ), tym większe są szanse na skorzystanie z tego leczenia.
- Bezpieczeństwo Leczenia: Lekarze będą dążyć do zastosowania hipofrakcjonowanej radiochirurgii (HFSRS), czyli leczenia w kilku krótkich sesjach (zwykle 3 lub 5 frakcji), ponieważ ten schemat jest zazwyczaj bezpieczniejszy dla zdrowej tkanki mózgu niż pojedyncza sesja.
- Indywidualne Planowanie: Leczenie jest zawsze dostosowane indywidualnie, z uwzględnieniem wcześniejszego napromieniania, aby zapewnić maksymalną skuteczność przy minimalnym ryzyku powikłań, takich jak radiozmartwica.
Należy pamiętać, że niniejsze wytyczne nie zastępują indywidualnej oceny klinicznej przez lekarza prowadzącego.
Materiał ma charakter edukacyjny. Przed zastosowaniem klinicznym należy zweryfikować dawki, ograniczenia, wyniki badań i zalecenia w aktualnych protokołach narządowych, atlasach konturowania oraz źródłowych wytycznych.