Podcast
Wstęp
Inwazyjny rak pęcherza moczowego (MIBC) pozostaje chorobą o dużym ryzyku nawrotu miejscowo-regionalnego i przerzutów odległych, niezależnie od wybranego postępowania – radykalnej cystektomii (RC) czy terapii trójmodalnej (TMT: TURBT + jednoczesna radio-chemioterapia). Dane prezentowane na kongresie ASTRO 2025 oraz ostatnie publikacje wnoszą ważne, praktyczne odpowiedzi w trzech obszarach: (1) rola radioterapii adiuwantowej po RC, (2) optymalne objętości napromieniania w TMT, (3) miejsce nowych biomarkerów (zwłaszcza ctDNA) w monitorowaniu chorych oraz (4) nowe strategie łączące radioterapię z lekami ukierunkowanymi. Poniżej syntetyzujemy ustalenia poparte źródłami naukowymi i wskazujemy, co one realnie znaczą dla lekarzy i pacjentów. Tam, gdzie dowody pochodzą z abstraktów konferencyjnych (a nie z pełnotekstowych publikacji), wyraźnie to zaznaczamy.
Radioterapia adiuwantowa po cystektomii (BART): mniej nawrotów w miednicy przy zachowanym profilu bezpieczeństwa
BART to wieloośrodkowe randomizowane badanie III fazy, porównujące obserwację z adiuwantową radioterapią miednicy po radykalnej cystektomii u chorych wysokiego ryzyka (m.in. pT3–4, pN+ i/lub dodatnie marginesy). W prezentacji na ASTRO 2025 wykazano istotne zmniejszenie ryzyka nawrotu w miednicy: 2-letnie LRFS (locoregional failure-free survival) wyniosło 91,2% w ramieniu radioterapii vs 76,4% w ramieniu obserwacji; odsetek nawrotów miejscowo-regionalnych: 8% vs 26%. Korzyści były wyraźne w podgrupach pT3–4 i pN+. (PubMed)
Komplementarna publikacja BART w Int J Radiat Oncol Biol Phys (skupiona na toksyczności) potwierdza brak wzrostu ciężkiej późnej toksyczności (G≥3: 10,5% obserwacja vs 8,4% ART; NS). Wyższa była częstość ostrej toksyczności żołądkowo-jelitowej G2 po ART (ok. 17,5% vs 1–1,4%), ale bez istotnego wpływu na ukończenie leczenia.
Co to znaczy w praktyce? U chorych po RC z niekorzystnymi czynnikami ryzyka adiuwantowa radioterapia miednicy istotnie ogranicza ryzyko nawrotu w miednicy przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa. W EAU 2025 zasygnalizowano aktualizację zaleceń dot. przed- i pooperacyjnej radioterapii (szczegóły w pełnym dokumencie), co jest spójne z powyższymi wynikami. (PubMed)
TMT: napromienianie całej miednicy (WP-RT) czy tylko pęcherza (BO-RT)?
Na ASTRO 2025 przedstawiono systematyczny przegląd i metaanalizę porównującą WP-RT vs BO-RT u chorych z cN0 poddawanych TMT. W analizie wykazano korzyści przeżyciowe na rzecz WP-RT: istotną poprawę OS i CSS w porównaniu z napromienianiem samego pęcherza (szczegóły efektu w streszczeniu konferencyjnym i zarysie artykułu). Profil toksyczności ostrej GI nieznacznie faworyzował BO-RT, bez różnic w późnej toksyczności GI/GU. Należy podkreślić, że są to dane oparte głównie na badaniach nierandomizowanych. (redjournal.org)
Biomarkery i precyzyjna onkologia
(1) Podpisy transkryptomiczne w TMT – sygnał z ASTRO 2025
Na ASTRO 2025 zaprezentowano wczesne analizy paneli transkryptomicznych (15 genów) pozwalających stratyfikować ryzyko niepowodzenia TMT. Doniesienia wskazują, że profile „wysokiego ryzyka” wiążą się z gorszym PFS i przewagą szlaków proliferacyjnych, a „niskiego ryzyka” – z sygnaturami odpornościowymi. To obiecujące, ale wstępne dane (abstrakty konferencyjne, brak recenzowanych publikacji pełnotekstowych). (renalandurologynews.com)
(2) ctDNA po TMT – mocny, wczesny sygnał nawrotu przerzutowego
W badaniu zaprezentowanym na ASTRO 2025 (oraz omówieniach pokonferencyjnych) pozytywny ctDNA po zakończeniu TMT silnie wiązał się z progresją odległą. W małej kohorcie (n≈42) 5/6 pacjentów ctDNA(+) rozwinęło przerzuty, podczas gdy 0/36 ctDNA(–) pozostało wolnych od przerzutów; czułość 100%, swoistość ~97%. Co kluczowe – ctDNA wyprzedzało obrazowanie o medianę 57 dni (maks. 139 dni). W analizie jednoczynnikowej status ctDNA był jedynym istotnym predyktorem gorszego RFS (HR ~6,36). Należy zaznaczyć: to retrospektywne, wstępne dane wymagające walidacji w większych seriach. (GU Oncology Now)
Wcześniejsze prace w MIBC po cystektomii (i w zaawansowanej chorobie urotelialnej) konsekwentnie pokazywały, że ctDNA wykrywa nawroty wcześniej niż standardowe obrazowanie, często o kilka tygodni do kilku miesięcy, co wspiera jego potencjał jako markera MRD i wczesnej progresji. (aacrjournals.org)
Nowe połączenia: radioterapia + enfortumab vedotin (CONSOLIDATE)
CONSOLIDATE (NCT06434350) to jednoramienne badanie I/II fazy, które ocenia jednoczasowe podanie enfortumab vedotin (EV) z radioterapią u chorych z miejscowo zaawansowanym MIBC (T4N0 lub T1–4N2–3). Protokół przewiduje 20 frakcji w 4–5 tygodniach z równoległymi wlewami EV; punkty końcowe obejmują bezpieczeństwo/tolerancję i PFS vs dane historyczne. Rekrutacja rozpoczęła się w październiku 2024 r. (MD Anderson). Składnik EV ma udokumentowaną aktywność w opornym raku urotelialnym (po platynie i anty-PD-(L)1). Dane skuteczności dla kombinacji RT+EV są jeszcze przed publikacjami wynikowymi. (National Cancer Institute)
Co pozostaje bez zmian? – miejsce TMT vs cystektomia
Duże, wieloośrodkowe analizy dopasowane (propensity/IPTW) pokazują, że u odpowiednio dobranych chorych TMT zapewnia wyniki onkologiczne porównywalne do RC, przy zachowaniu pęcherza, a OS bywa niekiedy korzystniejszy dla TMT. Decyzja powinna zapadać w zespole wielodyscyplinarnym z uwzględnieniem preferencji chorego i cech guza. (PubMed)
Gdzie jesteśmy w wytycznych?
- EAU 2025: zasygnalizowano istotne aktualizacje zaleceń dotyczących radioterapii przed- i pooperacyjnej oraz zarządzania kandydatami do TMT; szczegóły w pełnym dokumencie i „Summary of the 2025 Guidelines”. (PubMed)
- NCCN: aktualne wersje wytycznych nadal akcentują indywidualizację – TMT jako alternatywę dla RC u wybranych pacjentów; adiuwantowe RT można rozważyć w wybranych sytuacjach wysokiego ryzyka po RC (zapisy w szczegółowych panelach, dostęp za logowaniem). (NCCN)
Wnioski dla lekarzy
- Po RC u chorych wysokiego ryzyka rozważ adiuwantową radioterapię miednicy – w BART istotnie poprawiła 2-letnie LRFS (ok. 91% vs 76%) bez wzrostu ciężkiej późnej toksyczności; ostra toksyczność GI G2 częstsza, ale zwykle przemijająca. (PubMed)
- W TMT i cN0 rośnie ilość danych (głównie obserwacyjnych), że WP-RT może poprawiać OS/CSS względem BO-RT – włączanie pól węzłowych może ograniczać „utajoną” chorobę węzłową. Decyzję zostaw w gestii MDT, biorąc pod uwagę tolerancję jelitową, technikę IMRT/VMAT oraz doświadczenie ośrodka. (redjournal.org)
- ctDNA po TMT to najbardziej obiecujący, wcześnie reagujący biomarker nawrotu przerzutowego (lead-time ~2 miesiące); obecnie dane są wstępne i wymagają standaryzacji oraz walidacji prospektywnej, ale już teraz mogą wspierać strategię intensyfikacji nadzoru u ctDNA(+). (GU Oncology Now)
- Kombinacje RT + leki ukierunkowane (np. EV w CONSOLIDATE) są w toku oceny; poza badaniami klinicznymi nie ma jeszcze podstaw do rutynowej implementacji. (National Cancer Institute)
Wnioski dla pacjentów
- Po operacji usunięcia pęcherza i chemioterapii, jeśli guz był bardziej zaawansowany lub węzły chłonne zajęte, napromienianie miednicy może zmniejszyć ryzyko nawrotu w miednicy, zwykle bez zwiększania poważnych, późnych powikłań. (PubMed)
- Jeśli kwalifikujesz się do leczenia oszczędzającego pęcherz (TMT), w niektórych przypadkach napromienianie całej miednicy (a nie tylko pęcherza) może poprawiać szanse długotrwałego przeżycia. Decyzja wymaga oceny indywidualnej. (redjournal.org)
- Badanie krwi na ctDNA po zakończeniu TMT może sygnalizować nawrót wcześniej niż badania obrazowe. To wciąż narzędzie eksperymentalne, ale potencjalnie pozwala wdrożyć leczenie ratunkowe szybciej. (GU Oncology Now)
Sprawdzenie poprawności i uwagi metodologiczne
- BART: w tym tekście przytaczamy dane z prezentacji ASTRO 2025 (LRFS 91,2% vs 76,4%; nawroty miednicy 8% vs 26%) oraz opublikowaną analizę toksyczności w IJROBP; wczesne relacje medialne podają zbliżone wielkości efektu także w analizach per protocol. Ostateczne wartości HR mogą się różnić między ITT a analizami zgodności protokołu – czekamy na pełną publikację wyników skuteczności. (PubMed)
- WP-RT vs BO-RT: efekty OS/CSS pochodzą głównie z badań retrospektywnych i metaanalizy streszczonej na ASTRO 2025 – wniosek jest wiarygodny kierunkowo, ale poziom dowodu niższy niż w RCT. (redjournal.org)
- ctDNA po TMT: bardzo obiecujące, ale małe kohorty; przedstawione liczby (w tym lead-time 57 dni, czułość/swoistość i HR) pochodzą z abstraktów i raportów konferencyjnych/serwisów naukowych, wciąż przed pełną recenzją. (ScienceDirect)
Wybrane źródła i dalsza lektura
- BART – wyniki skuteczności (ASTRO 2025, komunikat): Radiation therapy after surgery safely reduces pelvic relapse risk (ASTRO). (PubMed)
- BART – toksyczność (publikacja): Bladder Adjuvant Radiotherapy (BART): Acute and Late Toxicity… Int J Radiat Oncol Biol Phys 2025.
- TMT WP-RT vs BO-RT (ASTRO 2025 / Red Journal – abstract): Granda AAE i wsp., 2025. (redjournal.org)
- ctDNA po TMT (ASTRO 2025 – abstract/omówienia): Zhao D i wsp., Red Journal (oral abstracts) + omówienia kliniczne. (ScienceDirect)
- RC vs TMT (porównania wieloośrodkowe): Zlotta AR i wsp., Lancet Oncol 2023. (PubMed)
- Immunoterapia adiuwantowa po RC (dla kontekstu): CheckMate-274 (Bajorin DF i wsp., NEJM 2021). (New England Journal of Medicine)
- RT + EV (CONSOLIDATE, TiP): wpis NCI / BCAN, NCT06434350. (National Cancer Institute)
Podsumowanie: Po ASTRO 2025 adiuwantowa radioterapia po RC u chorych wysokiego ryzyka uzyskała solidne wsparcie danych III fazy (mniej nawrotów w miednicy, bez wzrostu ciężkiej późnej toksyczności). W TMT rośnie poparcie (choć głównie obserwacyjne) dla napromieniania całej miednicy u cN0. ctDNA po TMT wyłania się jako najczulszy, wczesny marker nawrotu przerzutowego (lead-time ~2 mies.), lecz wymaga dalszej walidacji. Trwa również ocena połączeń RT z lekami ukierunkowanymi (np. enfortumab vedotin). Wszystko to sprzyja personalizacji leczenia i nadzoru w MIBC – przy zachowaniu krytycznej oceny poziomu dowodów oraz pracy w ramach MDT.