Podcast AI
Wstęp
W raku odbytnicy najważniejsza jest… decyzja. Nie chodzi wyłącznie o wybór “A vs. B” (radioterapia, chemioterapia, operacja), lecz o konsekwentne, oparte na danych podejmowanie decyzji na kolejnych etapach leczenia. Na starcie liczą się objawy, obrazowanie, patomorfologia, biomarkery oraz preferencje chorego. Po uzyskaniu definitywnej kontroli miejscowej (operacja lub podejście bezoperacyjne) wachlarz czynników decyzyjnych zawęża się: w drodze do wyleczenia i w obserwacji kluczowe stają się obrazowanie i biomarkery. W tym artykule podsumowujemy wnioski z ostatnich lat (ESMO 2025) oraz omawiamy opcje, które realnie “są za horyzontem”, ale w wielu ośrodkach już wyznaczają nową praktykę.
Rozpoznanie wstępne i decyzja o leczeniu przedoperacyjnym (neoadiuwantowym)
MRI miednicy z oceną pięciu elementów to kręgosłup planowania: (1) kategoria T i rozmiar guza, (2) węzły chłonne – ze szczególnym uwzględnieniem bocznych węzłów miedniczych (LPLN), (3) powięź mezorektum (MRF/CRM), (4) EMVI (naciekanie żył poza ścianą), (5) odległość od zwieraczy/poziomu anatomicznego. MERCURY/MERCURY II wykazały, że MRI trafnie przewiduje ryzyko dodatniego CRM i z tym związane rokowanie; EMVI w MRI jest silnym predyktorem ryzyka przerzutów odległych. W LPLN wartości graniczne wielkości (np. ~7 mm krótkiej osi) wiążą się z istotnie wyższym ryzykiem nawrotu. (PubMed)
Ramę decyzyjną porządkują wytyczne ESMO 2025 i NCCN 2024/2025. W górnej trzeciej odbytnicy intensywność leczenia przedoperacyjnego dyktuje TNM i CRM: w chorobie wczesnej dopuszczalna jest operacja od razu (TME lub częściowa mezoresektomia). W dolnej/środkowej trzeciej pierwszym filtrem jest intencja zachowania narządu (organ preservation) vs. resekcja: to wymaga rozmowy z pacjentem o LARS, o realiach postępowania “watch-and-wait” oraz o wpływie leczenia na płodność i funkcje seksualne. Dla chorych z czynnikami wysokiego ryzyka (T4, N2, LPLN, CRM+, EMVI+) wytyczne preferują TNT (total neoadjuvant therapy). W nowym standardzie chorzy z MSI-H/dMMR powinni rozpoczynać leczenie od immunoterapii – nie od chirurgii ani standardowej radiochemioterapii. (annalsofoncology.org)
Strategie przedoperacyjne: co, kiedy i dla kogo?
1) Wstępna chemioterapia z możliwym pominięciem radioterapii w wybranej grupie
Badanie PROSPECT (NEJM 2023) wykazało, że u chorych z guzem środkowej/górnej części odbytnicy i ograniczonym zajęciem węzłów, 6 cykli FOLFOX przed operacją, z selektywnym zastosowaniem radioterapii tylko przy słabej odpowiedzi, jest nie gorsze od standardowej radiochemioterapii pod względem DFS, OS i kontroli miejscowej. W ~90% przypadków radioterapię udało się pominąć. To realna opcja dla ściśle dobranych chorych, szczególnie młodszych, u których redukcja ekspozycji na miedniczą RT może poprawić jakość życia. (PubMed)
2) TNT – wszystko przed operacją, ale nie dla każdego i z dbałością o sekwencję
- RAPIDO (SCRT→chemioterapia→TME) obniża ryzyko przerzutów odległych i zwiększa pCR, lecz w 5-letnim uzupełnieniu odnotowano więcej nawrotów miejscowo-regionalnych niż po standardowej długiej RT-ChT (różnice niewielkie, ale istotne klinicznie). Wynik podpowiada, by skrupulatnie dobierać chorych i technikę oraz zwracać uwagę na jakość TME i wybór RT. (ScienceDirect)
- PRODIGE-23 (indukcyjny mFOLFIRINOX → długotrwała RT-ChT → TME) przyniósł trwałą poprawę DFS/MFS i – w uaktualnieniu 2024 – OS, stając się jedną z najlepszych opcji dla chorych wysokiego ryzyka (szczególnie T4, młodzi, dobra wydolność). (PubMed)
- Sekwencja ma znaczenie: w OPRA i w niemieckim CAO/ARO/AIO-12 konsolidacja (CRT→chemioterapia) dawała wyższe odsetki pCR i zachowania narządu niż indukcja (chemioterapia→CRT), bez pogorszenia przeżyć. To praktyczna wskazówka, gdy naszym celem jest NOM. (PMC)
3) Immunoterapia najpierw w MSI-H/dMMR
Przełomowe badanie dostarlimabu w miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy dMMR/MSI-H (MSK, NEJM 2022) pokazało 100% klinicznych odpowiedzi całkowitych (cCR) w pierwszych 12 przypadkach, umożliwiając NOM bez operacji i RT. W rozszerzeniu programu (prezentacje 2024/2025) 49/49 chorych osiągnęło cCR; 2-letnie RFS ~96%, a oczyszczanie ctDNA następowało wcześnie (mediana ~1,4 mies.). W praktyce klinicznej immunoterapia jest obecnie zalecanym leczeniem pierwszej linii u chorych z MSI-H/dMMR. (New England Journal of Medicine)
4) Dodawanie immunoterapii w MSS/pMMR – obiecujące, ale wciąż badane
W MSS liczne programy łączą ICI z RT lub TNT. NRG-GI002 z pembrolizumabem nie spełniło punktu końcowego (NAR), choć pojedyncze nie-randomizowane serie (np. VOLTAGE z nivolumabem po CRT) sugerują wzrost pCR. Odpowiedź najpewniej zależy od składu TNT i kolejności. Trwa m.in. KEYNOTE-977 (pembrolizumab + długotrwała RT-ChT). Na dziś – poza badaniami – immunoterapia w MSS nie jest standardem. (PMC)
5) Inne biomarkery “na horyzoncie”
- HER2 (ok. 4–6% przerzutowego CRC): w chorobie zaawansowanej skuteczne są tucatynib + trastuzumab (MOUNTAINEER) oraz trastuzumab derukstekan (DESTINY-CRC02). Prowadzone są próby włączenia terapii anty-HER2 wcześniej (neoadiuwant), by zwiększyć odsetek NOM u wybranych chorych – jeszcze poza standardem. (PubMed)
- POLE/POLD1 (rzadkie): bardzo wysoka immunowrażliwość w chorobie zaawansowanej; w kontekście wczesnym – kierunek badań klinicznych, a nie rutyna. (Praktyczna implikacja: zawsze raportujmy MMR/MSI, rozważmy poszerzony panel w nietypowej biologii). (PMC)
Zachowanie narządu (watch-and-wait): kiedy można, jak oceniać?
W WW kluczowa jest poprawna ocena cCR w oparciu o DRE, endoskopię (z oceną blizny, teleangiektazji, brakiem owrzodzenia/masy) oraz MRI z DWI – to standard, który coraz szerzej akceptują wytyczne i rejestry. Dane z OPRA oraz międzynarodowych analiz wskazują, że przy prawidłowej kwalifikacji większość chorych z cCR osiąga utrzymaną zachowawczość; nawroty lokalne (“regrowth”) pojawiają się głównie w pierwszych 2 latach i są zwykle skutecznie “ratowane” TME. Ścisły harmonogram kontroli (częste endoskopie + MRI) jest warunkiem bezpieczeństwa tej strategii. (PMC)
Szczególnym wyzwaniem są guzy śluzowe – pozostałość mucyny może na MRI udawać aktywny nowotwór. W takich sytuacjach większy nacisk kładziemy na endoskopię i DWI, a w wybranych ośrodkach rozważa się uzupełniające PET-CT – podejście nadal badane. (PMC)
Rola ctDNA: obiecujący kompas, jeszcze nie “samoster”
W LARC ctDNA dynamicznie odzwierciedla obciążenie chorobą: w badaniach prospektywnych i real-world widać, że klarowanie ctDNA (niewykrywalność po leczeniu) w trakcie TNT/RT-ChT koreluje z głęboką odpowiedzią, a utrzymywanie dodatniości po leczeniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu. Czułość i standaryzacja nadal jednak ograniczają zastosowanie “samodzielne”; najlepiej traktować ctDNA jako element wspierający decyzje o NOM/eskalacji, obok endoskopii i MRI. (PMC)
Płodność i długoterminowe skutki leczenia – o czym pamiętać u młodych chorych?
Wraz ze wzrostem odsetka młodych dorosłych z rakiem odbytnicy coraz większe znaczenie ma ochrona płodności i funkcji seksualnych. Wytyczne ASCO zalecają wczesną, proaktywną rozmowę i zastosowanie dostępnych metod zachowania płodności (np. kriokonserwacja gamet/zarodków), a także modyfikację planu leczenia, gdy to możliwe (np. paradygmat PROSPECT zamiast RT u selekcjonowanych chorych). (PubMed)
Podsumowanie najważniejszych lekcji praktycznych
- MRI prowadzi grę. CRM/MRF, EMVI i LPLN wyznaczają intensywność strategii. Nie przegapmy LPLN. (PubMed)
- Nie każdy potrzebuje TNT ani RT. PROSPECT pozwala bezpiecznie pominąć RT u dobrze wybranych chorych – korzyści jakości życia są realne. (PubMed)
- Gdy TNT – wybierajmy mądrze. PRODIGE-23 poprawia przeżycia w wysokim ryzyku średnio o ok. 4 miesiące; RAPIDO redukuje przerzuty, ale wymaga czujności co do nawrotów miejscowych; sekwencja CRT→chemo sprzyja NOM. (PubMed)
- MSI-H/dMMR = immunoterapia najpierw. To już rekomendacja wytycznych i dane o długotrwałej skuteczności z programów klinicznych. (annalsofoncology.org)
- MSS + ICI pozostaje domeną badań – wyjątki wymagają ścisłej selekcji. (PMC)
- ctDNA pomaga “kalibrować” decyzje o NOM/eskalacji, ale nie zastępuje kolonoskopii i MRI. (PMC)
Wnioski dla pacjentów
Dzisiaj leczenie raka odbytnicy jest coraz bardziej indywidualizowane. Dla części chorych możliwe jest zachowanie odbytnicy bez operacji; dla innych – krótsze, lepiej ukierunkowane leczenie przedoperacyjne. Kluczowe jest, aby już na początku znać status MSI/MMR i przejść wysokiej jakości MRI. W wybranych sytuacjach nowoczesne biomarkery (np. ctDNA) pomagają ocenić, czy odpowiedź jest wystarczająco głęboka, by bezpiecznie zrezygnować z zabiegu. Rozmawiajcie o płodności i długoterminowych skutkach – u części osób można zaplanować terapię tak, by je zminimalizować. (annalsofoncology.org)
Wnioski dla lekarzy
W centrum decyzji stawiajmy biologię i obrazowanie. Stratyfikacja ryzyka oparta na MRI (CRM/EMVI/LPLN) i biomarkerowa (MSI/dMMR, rozważenie HER2/POLE/POLD1 w nietypowych przypadkach) powinna prowadzić do: (a) PROSPECT-like u chorych pośredniego ryzyka (gdy chcemy unikać RT), (b) TNT z mFOLFIRINOX/FOLFOX u wysokiego ryzyka, (c) ICI (immunoterapia) w dMMR/MSI-H z intencją NOM, (d) rozważnego stosowania SCRT-TNT z uwagą na lokalne ryzyko nawrotu. W WW trzymajmy się rygorystycznej oceny cCR (DRE/endoskopia/MRI-DWI) i ścisłej kontroli; ctDNA traktujmy jako wspierający, nie samodzielny, kompas. (PubMed)
Wybrane źródła (PubMed / pełne teksty)
- ESMO Clinical Practice Guideline: Rectal cancer (2025). (annalsofoncology.org)
- NCCN Insights: Watch-and-Wait (2024). (PubMed)
- MERCURY / MERCURY II; EMVI w MRI. (PubMed)
- LPLN – znaczenie prognozy w JCO. (PMC)
- PROSPECT – FOLFOX vs. RT-ChT. (PubMed)
- RAPIDO – 5-letnie wyniki. (PubMed)
- PRODIGE-23 – mFOLFIRINOX (długoterminowo OS/DFS). (PubMed)
- OPRA / CAO-ARO-AIO-12 – konsolidacja sprzyja NOM. (PMC)
- dMMR/MSI-H – dostarlimab (NEJM 2022) i uaktualnienia MSK. (New England Journal of Medicine)
- MSS + ICI – NRG-GI002; VOLTAGE; KEYNOTE-977 (w toku). (PMC)
- ctDNA w LARC – NEORECT i inne badania. (PMC)
- HER2 w mCRC – MOUNTAINEER; DESTINY-CRC02. (PubMed)
- ASCO 2025 – zachowanie płodności. (PubMed)
Konkluzja: Rak odbytnicy nie jest dziś chorobą “jednego schematu”. Dobre decyzje wynikają z właściwej stratyfikacji (MRI + biomarkery), indywidualizacji intensywności leczenia przedoperacyjnego oraz z gotowości do zachowania narządu tam, gdzie odpowiedź to umożliwia – szczególnie u chorych z MSI-H/dMMR dzięki immunoterapii. Konsylia MDT, świadomy wybór chorego oraz mądre korzystanie z nowych narzędzi (ctDNA) sprawiają, że możemy leczyć skuteczniej i z mniejszym obciążeniem długofalowym. (annalsofoncology.org)