Czy powinienem zrobić sobie PSA?

Podcast

Badanie ERSPC: 23-letnia obserwacja potwierdza skuteczność screeningu PSA w redukcji śmiertelności z powodu raka prostaty

W październiku 2025 roku w New England Journal of Medicine ukazały się przełomowe wyniki 23-letniej obserwacji Europejskiego Randomizowanego Badania Screeningu Raka Prostaty (ERSPC)[1,2]. To najbardziej dojrzałe dane dotyczące wpływu oznaczania PSA (antygenu swoistego dla prostaty) na długoterminową śmiertelność z powodu raka prostaty. Wyniki te, obejmujące ponad 162 000 mężczyzn z ośmiu krajów europejskich, dostarczają kluczowych informacji dla klinicystów i pacjentów podejmujących decyzje dotyczące wczesnego wykrywania tego nowotworu.

Kontrowersje wokół screeningu PSA

Screening raka prostaty pozostaje jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów w onkologii. W przeciwieństwie do innych powszechnie akceptowanych programów przesiewowych (cytologia, mammografia, kolonoskopia, niskodawkowe tomografie klatki piersiowej u palaczy), badanie PSA od prawie czterech dekad budzi gorące dyskusje[2]. Większość starszych mężczyzn w krajach wysokorozwiniętych miała wykonane badanie PSA, mimo braku zorganizowanych, populacyjnych programów screeningowych.

Główną wątpliwością było pytanie, czy screening PSA w ogóle przynosi jakiekolwiek korzyści. Hipoteza była następująca: PSA może wykrywać jedynie wolno rosnące nowotwory, które nigdy nie zagrażają zdrowiu ani życiu pacjenta, podczas gdy bardziej agresywne guzy mogą być pominięte, prowadząc mimo screeningu do zgonów z powodu raka[2].

Metodologia badania ERSPC

Badanie ERSPC rozpoczęto w 1993 roku w Holandii i Belgii, a następnie dołączyły do niego centra w Szwecji, Finlandii, Włoszech, Hiszpanii, Szwajcarii i Francji[1]. Do analizy włączono 162 236 mężczyzn w wieku 55-69 lat w momencie randomizacji. Uczestników losowo przydzielono do grupy screeningowej (72 888 mężczyzn) lub kontrolnej (89 348 mężczyzn).

Protokół screeningu:

• Większość centrów używała poziomu PSA ≥3,0 ng/ml jako wskazania do biopsji
• Interwały między badaniami: przeważnie 4 lata (Szwecja i Francja: 2 lata, Belgia: 7 lat)
• Minimalna liczba badań screeningowych: 2, maksymalna: 8
• Mediana obserwacji: 23 lata dla osób żyjących

Kluczowe wyniki badania

Redukcja śmiertelności z powodu raka prostaty

Po 23 latach obserwacji śmiertelność z powodu raka prostaty była o 13% niższa w grupie screeningowej (współczynnik ryzyka 0,87; 95% CI 0,80-0,95)[1]. Kumulatywna śmiertelność wyniosła 1,4% w grupie screeningowej wobec 1,6% w grupie kontrolnej.

Choć relatywna redukcja zmniejszyła się z 20% obserwowanej po 16 latach do 13% po 23 latach, absolutna redukcja ryzyka wzrosła z 0,14% do 0,22% (95% CI 0,10-0,34)[1]. Jest to kluczowa obserwacja pokazująca, że korzyści ze screeningu narastają z czasem.

Poprawa wskaźników harm-benefit

Wraz z wydłużeniem obserwacji poprawiły się kluczowe wskaźniki oceniające stosunek korzyści do szkód:

• Number Needed to Invite (NNI): zmniejszył się z 628 do 456 (95% CI 306-943) – oznacza to, że aby zapobiec jednemu zgonowi z powodu raka prostaty, trzeba zaprosić do screeningu 456 mężczyzn[1]
• Number Needed to Diagnose (NND): zmniejszył się z 18 do 12 (95% CI 8-26) – oznacza to, że aby zapobiec jednemu zgonowi, trzeba zdiagnozować raka prostaty u 12 mężczyzn[1]

Dla porównania, redukcja śmiertelności w screeningu raka prostaty (13%) jest wielkością porównywalną do innych programów screeningowych – mammografia wykazuje względną redukcję śmiertelności z powodu raka piersi rzędu 15-20%, a kolonoskopia rzędu 10-25% dla raka jelita grubego[2]. Należy jednak podkreślić, że te porównania są orientacyjne i pochodzą z różnych badań o odmiennej metodologii, więc nie stanowią ścisłych porównań head-to-head.

Problem nadrozpoznawalności

Kumulatywna zachorowalność na raka prostaty była wyższa w grupie screeningowej: 14% vs 12% w grupie kontrolnej (współczynnik ryzyka 1,30; 95% CI 1,26-1,33)[1]. Absolutna nadwyżka diagnoz wyniosła 27 przypadków na 1000 mężczyzn.

Szczególnie niepokojący jest dwukrotny wzrost wykrywalności raków niskiego ryzyka w grupie screeningowej (współczynnik ryzyka 2,14; 95% CI 2,04-2,25)[1]. Z drugiej strony, screening skutecznie redukował wykrywalność zaawansowanych raków (współczynnik ryzyka 0,66; 95% CI 0,60-0,74).

Efektywność procesu screeningowego

Analiza wykazała, że tylko niewielka część badań prowadziła do diagnozy raka:

• 83% mężczyzn z grupy screeningowej uczestniczyło w przynajmniej jednym badaniu
• Tylko 16% wszystkich testów PSA było pozytywnych (28% uczestników miało przynajmniej jeden pozytywny wynik)
• 89% pozytywnych wyników prowadziło do biopsji
• Tylko 24% biopsji potwierdziło obecność raka prostaty[1]

Analiza trwałości korzyści po zakończeniu screeningu

Ważnym elementem badania była analiza podgrupy mężczyzn, którzy przeszli screening, ale nie otrzymali diagnozy raka do czasu osiągnięcia górnej granicy wieku screeningowego (mediana 72 lata). W tej grupie:

• 72% grupy screeningowej i 75% kontrolnej było żywych bez diagnozy raka
• Po 12 latach od zakończenia screeningu kumulatywna śmiertelność z powodu raka prostaty wynosiła 0,71% (screening) vs 0,87% (kontrola)[1]
• Współczynnik ryzyka zgonu stopniowo wzrastał, a górna granica przedziału ufności przekroczyła 1,0 około 6 lat po zakończeniu screeningu

Te dane sugerują, że korzyści ze screeningu stopniowo maleją po jego zakończeniu. Co ważne, w tej starszej grupie śmiertelność z innych przyczyn była bardzo wysoka (~45%), co podkreśla ograniczoną możliwość zyskania lat życia przy kontynuowaniu screeningu w starszym wieku[1].

Ograniczenia badania i prawdziwa skuteczność screeningu

Korzyści prawdopodobnie niedoszacowane

Jak wskazuje Andrew Vickers w towarzyszącym edytorialu, rzeczywiste korzyści screeningu mogą być większe niż zaobserwowane w ERSPC z kilku powodów[2]:

1. Wiek rozpoczęcia screeningu: W ERSPC rozpoczynano badania w losowym wieku 55-69 lat, podczas gdy obecne wytyczne zalecają rozpoczęcie od 50. roku życia lub wcześniej. Wczesne rozpoczęcie screeningu jest szczególnie istotne – u mężczyzn rozpoczynających badania w wieku 50 lat redukcja ryzyka jest ponad dwukrotnie większa niż u tych zaczynających w wieku 60 lat[3]

2. Jakość leczenia: Leczenie stosowane w latach 90. i wczesnych 2000. było dalekie od obecnego standardu – dawki radioterapii były niższe, a zabiegi chirurgiczne wykonywali chirurdzy o małym doświadczeniu[2]

Szkody prawdopodobnie przeszacowane

Jednocześnie szkody screeningu w ERSPC mogą być przeszacowane:

1. Polityka biopsji: Niemal wszyscy mężczyźni z podwyższonym PSA przechodzili biopsję, podczas gdy obecne wytyczne zalecają dodatkowe testy (rezonans magnetyczny, markery molekularne) przed wykonaniem biopsji[2,4,5]

2. Nadleczenie: Niemal wszyscy mężczyźni z rozpoznaniem raka otrzymywali leczenie radykalne, podczas gdy obecnie dla nowotworów niskiego ryzyka zaleca się aktywną obserwację[2,6]

Porównanie z innymi badaniami

Badanie PLCO (USA)

Amerykańskie badanie Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) nie wykazało istotnej redukcji śmiertelności, mimo podobnego projektu do ERSPC[7]. Główną przyczyną była wysoka kontaminacja grupy kontrolnej – ponad 80% mężczyzn z grupy kontrolnej wykonywało badania PSA poza protokołem badania[8]. Ta kontaminacja dramatycznie osłabiła kontrast między ramionami badania, co zaniżyło szacowaną skuteczność screeningu.

Modelowanie matematyczne uwzględniające rzeczywistą intensywność diagnostyki w obu ramionach sugeruje, że przy niższej kontaminacji badanie PLCO byłoby zgodne z 27-32% redukcją śmiertelności[9,10]. To pokazuje, jak ważna jest czystość metodologiczna w badaniach screeningowych.

Badanie CAP (Wielka Brytania)

Brytyjskie badanie Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer oceniało skuteczność pojedynczego zaproszenia do badania PSA. Po 15 latach obserwacji wykazało jedynie skromną 8% relatywną redukcję i 0,09% absolutną redukcję śmiertelności[11]. Niska adherencja (40%) i pojedyncze badanie sugerują, że wymagana jest większa kompliantność i powtarzane testy dla osiągnięcia istotnej korzyści.

Perspektywy: screening oparty na ryzyku

Obecne wyzwanie polega na maksymalizacji korzyści przy minimalizacji szkód. Kluczowe strategie obejmują:

1. Zastosowanie rezonansu magnetycznego

Badania takie jak STHLM3-MRI[12] i ProScreen[13] pokazują, że włączenie MRI do algorytmu diagnostycznego może znacząco zmniejszyć liczbę niepotrzebnych biopsji i wykrywalność raków niskiego stopnia złośliwości, przy zachowaniu wykrywalności klinicznie istotnych nowotworów. Badanie GÖTEBORG-2 wykazało, że strategia PSA + MRI z biopsją tylko celowanych obszarów jest wykonalna i skuteczna[5].

2. Markery molekularne

Dodatkowe testy, takie jak stosunek wolnego PSA do całkowitego PSA, PHI (Prostate Health Index) czy testy genetyczne, mogą pomóc w lepszej stratyfikacji ryzyka przed wykonaniem biopsji[2,14].

3. Optymalizacja interwałów screeningowych

Częstość badań powinna być dostosowana do profilu ryzyka. Mężczyźni z bardzo niskim PSA w wieku 60 lat (≤1 ng/ml) mają bardzo niskie ryzyko zgonu z powodu raka prostaty i mogą nie wymagać dalszych badań lub mogą być badani w dłuższych odstępach czasu[15,16].

4. Określenie górnej granicy wieku

Dane z ERSPC sugerują, że kontynuowanie screeningu po 70. roku życia przynosi ograniczone korzyści, szczególnie u mężczyzn z krótszą przewidywaną długością życia (<10-15 lat). Absolutne ryzyko zgonu z powodu raka prostaty w starszym wieku jest niskie, podczas gdy konkurencyjne ryzyko zgonu z innych przyczyn jest wysokie[1]. Wytyczne EAU 2024 zalecają indywidualne podejście oparte na ocenie ryzyka i oczekiwanej długości życia[4].

Problem obecnej polityki screeningowej

Jak wskazuje Vickers, obecna polityka „shared decision making” (wspólnego podejmowania decyzji) ma paradoksalny efekt[2]:

• Nadmierne testowanie starszych mężczyzn: Znaczący odsetek mężczyzn ≥75 lat jest nadal poddawanych screeningowi[17], mimo że to grupa, która zyskuje najmniej
• Niedostateczne testowanie młodszych mężczyzn: Wskaźniki badań PSA są niskie u mężczyzn w 5. dekadzie życia, którzy zyskaliby najwięcej

Polityka pozostawiająca decyzję pacjentom prowadzi do nierówności w dostępie do korzyści ze screeningu i pogłębia szkody z nadrozpoznawalności.

Globalne obciążenie rakiem prostaty

Światowa śmiertelność z powodu raka prostaty ma podwoić się do 2040 roku z powodu wzrostu długości życia i przyrostu populacji[18]. To sprawia, że pytanie o optymalną strategię wczesnego wykrywania staje się coraz bardziej palące.

Wnioski dla lekarzy

1. Długoterminowe dane potwierdzają skuteczność: 23-letnia obserwacja ERSPC definitywnie potwierdza, że screening PSA redukuje śmiertelność z powodu raka prostaty o 13%, przy poprawiającym się z czasem stosunku korzyści do szkód (NNI: 456, NND: 12)

2. Wiek rozpoczęcia ma znaczenie: Screening powinien być rozpoczynany w wieku 50 lat lub wcześniej u mężczyzn z podwyższonym ryzykiem. Rozpoczęcie badań w młodszym wieku znacząco zwiększa korzyści

3. Wykorzystaj nowoczesne narzędzia diagnostyczne: Przed biopsją należy rozważyć wykonanie MRI prostaty i/lub zastosowanie dodatkowych markerów molekularnych, co zmniejsza nadrozpoznawalność i liczbę niepotrzebnych biopsji

4. Aktywna obserwacja dla niskiego ryzyka: U pacjentów z rakiem niskiego ryzyka należy preferować aktywną obserwację nad natychmiastowym leczeniem radykalnym

5. Rozważ zaprzestanie screeningu po 70. roku życia: U mężczyzn >70 lat, szczególnie z ograniczoną przewidywaną długością życia (<10-15 lat), korzyści ze screeningu są marginalne. Wytyczne EAU 2024 zalecają podejście zindywidualizowane

6. Indywidualizuj interwały badań: U mężczyzn z bardzo niskim PSA (≤1 ng/ml w wieku 60 lat) można rozważyć rzadsze badania lub ich zaprzestanie

7. Potrzeba zorganizowanych programów: Zamiast pozostawiać decyzję indywidualnym pacjentom, należy opracować zorganizowane, populacyjne programy screeningowe maksymalizujące korzyści i minimalizujące szkody

Wnioski dla pacjentów

1. Screening PSA ratuje życie: Długoterminowe dane pokazują, że badanie PSA może zapobiec śmierci z powodu raka prostaty. Na każde 456 mężczyzn zaproszonych do screeningu, jeden zgon zostaje zapobieżony

2. Wczesne rozpoczęcie zwiększa korzyści: Jeśli rozważasz screening, najlepiej rozpocząć w wieku około 50 lat (wcześniej, jeśli masz dodatni wywiad rodzinny). Rozpoczęcie screeningu w młodszym wieku daje największe korzyści

3. Podwyższony PSA nie zawsze wymaga biopsji: Obecnie dostępne są dodatkowe badania (MRI, markery krwi), które pomagają lepiej ocenić ryzyko przed podjęciem decyzji o biopsji

4. Nie każdy rak prostaty wymaga natychmiastowego leczenia: Jeśli zostanie u Ciebie rozpoznany rak prostaty niskiego ryzyka, aktywna obserwacja może być bezpieczną alternatywą dla natychmiastowego leczenia

5. Wiek ma znaczenie: Po 70. roku życia, szczególnie jeśli masz inne poważne choroby, korzyści ze screeningu mogą być ograniczone. Omów ze swoim lekarzem, czy kontynuowanie badań ma sens w Twoim przypadku

6. Screening to proces długoterminowy: Pojedyncze badanie PSA nie wystarczy. Korzyści wynikają z powtarzanych badań przez wiele lat

7. Ryzyko nadrozpoznania jest realne: Na każde 27 dodatkowych diagnoz raka w grupie screeningowej, zapobiegany jest jeden zgon. Oznacza to, że niektóre wykryte raki mogą nigdy nie zagrozić zdrowiu

Podsumowanie

Badanie ERSPC dostarcza najbardziej przekonujących dowodów na skuteczność screeningu PSA w redukcji śmiertelności z powodu raka prostaty. Po 23 latach obserwacji korzyści są jasne, a stosunek harm-benefit poprawia się z czasem. Jednak aby w pełni wykorzystać potencjał wczesnego wykrywania przy minimalizacji szkód, przyszłe programy screeningowe powinny:

• Stosować strategie oparte na ryzyku
• Wykorzystywać nowoczesne narzędzia diagnostyczne (MRI, markery molekularne)
• Rozpoczynać screening we właściwym wieku (około 50 lat)
• Kończyć screening w odpowiednim momencie (uwzględniając wiek i spodziewaną długość życia)
• Promować aktywną obserwację dla raków niskiego ryzyka

Jak podsumował Vickers: „Aby najlepiej wykorzystać wyniki tego monumentalnego badania dla poprawy życia naszych pacjentów, musimy działać lepiej niż abdykacja odpowiedzialności za decyzje dotyczące PSA do indywidualnych pacjentów i zamiast tego formułować polityki dotyczące screeningu PSA, które maksymalizują korzyści i minimalizują szkody”[2].

---

Referencje

1. Roobol MJ, de Vos II, Månsson M, et al. European Study of Prostate Cancer Screening – 23-Year Follow-up. N Engl J Med 2025;393:1669-80. DOI: 10.1056/NEJMoa2503223

2. Vickers A. Early Detection of Prostate Cancer – Time to Fish or Cut Bait. N Engl J Med 2025;393:1742-3. DOI: 10.1056/NEJMe2509793

3. Carlsson SV, Arnsrud Godtman R, Pihl CG, et al. Young age on starting prostate-specific antigen testing is associated with a greater reduction in prostate cancer mortality: 24-year follow-up of the Göteborg randomized population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2023;83:103-9. PMID: 36334968

4. Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer – 2024 update. Part I: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol 2024;86:148-63. PMID: 38614749

5. Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate cancer screening with PSA and MRI followed by targeted biopsy only. N Engl J Med 2022;387:2126-37. PMID: 36477032

6. National Comprehensive Cancer Network. Prostate cancer early detection. Version 2.2025. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=2&id=1460

7. Pinsky PF, Miller E, Prorok P, Grubb R, Crawford ED, Andriole G. Extended follow-up for prostate cancer incidence and mortality among participants in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian randomized cancer screening trial. BJU Int 2019;123:854-60. PMID: 30239139

8. Shoag JE, Mittal S, Hu JC. Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 2016;374:1795-6. PMID: 27144870

9. Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk EAM, et al. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials. Ann Intern Med 2017;167:449-55. PMID: 28869989

10. Tsodikov A, Gulati R, Etzioni R. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials. Ann Intern Med 2018;168:608-9. PMID: 29677262

11. Martin RM, Turner EL, Young GJ, et al. Prostate-specific antigen screening and 15-year prostate cancer mortality: a secondary analysis of the CAP randomized clinical trial. JAMA 2024;331:1460-70. PMID: 38652507

12. Eklund M, Jäderling F, Discacciati A, et al. MRI-targeted or standard biopsy in prostate cancer screening. N Engl J Med 2021;385:908-20. PMID: 34469645

13. Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T, et al. Prostate cancer screening with PSA, Kallikrein panel, and MRI: the ProScreen randomized trial. JAMA 2024;331:1452-9. PMID: 38652506

14. Van Poppel H, Hogenhout R, Albers P, van den Bergh RCN, Barentsz JO, Roobol MJ. Early detection of prostate cancer in 2020 and beyond: facts and recommendations for the European Union and the European Commission. Eur Urol 2021;79:327-9. PMID: 33293068

15. Remmers S, Bangma CH, Godtman RA, et al. Relationship between baseline prostate-specific antigen on cancer detection and prostate cancer death: long-term follow-up from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2023;84:503-9. PMID: 37088597

16. Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, et al. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ 2014;348:g2296. PMID: 24682399

17. Kensler KH, Mao J, Davuluri M. Frequency of guideline-discordant prostate cancer screening among older males. JAMA Netw Open 2024;7(4):e248487. PMID: 38662374

18. James ND, Tannock I, N’Dow J, et al. The Lancet Commission on prostate cancer: planning for the surge in cases. Lancet 2024;403:1683-722. PMID: 38583453